Сучасні методи анестезіологічного забезпечення в онкопульмонології (огляд літератури)

Проведено пошук літературних джерел за архівами журналів, пошуковою електронною базою даних Medlineта наукометричними базами Scopusі WebofScienceза останні 7 років. Пошук проводили за ключовими словами: рак легенів, загальна анестезія, інгаляційна анестезія, епідуральна анестезія, параверте- бральна блокада, місцеві анестетики, небажані ефекти, мультимодальна аналгезія, FastTrackSurgery, післято- ракотомічний больовий синдром.

Результати та обговорення

Анестезіологічне забезпечення в торакальній хірургії визнане одним із найскладніших через специфічні особливості як на етапі передопераційної підготовки пацієнта й під час операції, так і на етапі післяопераційної реабілітації [6]. Цей високотехно- логічний процес має розв'язати проблеми моніторингу й підтримання життєво важливих функцій, забезпечуючи знеболювальний та лікувальний вплив на основі об'єктивного оцінювання стану кардіорес- піраторної системи, а також розуміння їх клінічної фізіології [7]. Одним із важливих завдань сучасної анестезіології, на думку В.Г. Шарипової (2015), є підвищення безпеки пацієнта під час операції. У сучасній спеціальній літературі подані роботи, присвячені різним методам загальної, регіональної та післяопераційної анестезії, а післяопераційна анестезія зазвичай розглядається як окрема проблема [8]. Жоден наявний в арсеналі анестезіолога метод анестезії не є ідеальним, питання щодо зв'язку методу анестезії з прогнозом хворих на злоякісні пухлини, а також вибору оптимального методу анестезії залишається спірним [9].

Загальна анестезія (ЗА). Попри те що, на думку дослідників із Китаю, тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВА) з використанням пропофолу досі була золотим стандартом відкритої хірургії легенів [3], ТВА не може забезпечити повну блокаду імпульсів із зони хірургічного втручання для торакотомії [3, 8]. Недостатня блокада аферентних імпульсів у разі загальної анестезії активізує різні ефекторні зв'язки соматичної та вегетативної нервової системи, що призводить до збудження гіпоталамо-гіпофізарної та симпатико-над- ниркових систем. Це, в свою чергу, призводить до виражених вегетативних зрушень, які найбільш яскраво виражені в післяопераційному періоді, коли хворий знаходиться у свідомості та спроможний оцінити свій стан [10].

Різні анестетики по-різному пригнічують відповідь пацієнта на больові чи ноцицептивні стимули. Наприклад, пропофол більше пригнічує свідомість і переводить больовий стимул у ноцицептивний, водночас дексмедетомідин менше пригнічує свідомість, але суттєво зменшує інтенсивність больових відчуттів. Крім анальгетичного ефекту, дексмедетомідин здатен знижувати негативне емоційне забарвлення больових відчуттів. Інакше кажучи, навіть за умови збереження свідомості препарат може певною мірою переводити больові відчуття в ноцицептивні. Останнім часом у літературі особлива увага приділяється застосуванню дексмедетомідину для зменшення пресорної реакції на серцево-судинну систему під час інтубації в процесі проведення ЗА. T.K. Ohetal. (2018) провели ретроспективне когортне дослідження, не виявши переваг ТВА на основі пропофолу, та не підтвердили суттєвої різниці в коефіцієнті небезпеки для рецидиву між групами довгострокового онкологічного результату після хірургічного лікування недрібноклітинного раку легенів проти інгаляційних препаратів [11]. Тіопентал натрію дуже схожий на пропофол, оскільки обидва препарати є агоністами тих же підтипів рецепторів у-аміномасляної кислоти (ГАМК). Бензодіазепіни теж діють через інші підтипи ГАМК-рецепторів. Імідазолам менше, ніж пропофол і тіопентал, пригнічує свідомість і певною мірою може поліпшувати сприйняття болю за збереження свідомості [12]. У результаті 37 рандомізованих клінічних досліджень (2240 пацієнтів) встановлено, що субанестезійні дози кетаміну вірогідно знижують потребу в аналгезії морфіном у ранньому післяопераційному періоді (перші 24 год після операції), а також призводять до зменшення післяопераційної нудоти та блювання. Побічні ефекти не відзначали, або вони були не виражені.

Тривала ЗА значно підвищує частоту післяопераційних ателектазів, пневмоній та серцево-судинної недостатності. Науковці Е.М. Шамаев і співавт. довели, що періопераційні зміни кислотно-лужного балансу були більш несприятливими в пацієнтів групи ТВА порівняно з групою інгаляційної анестезії (ІА): спостерігалося поступове повторне підвищення метаболічного ацидозу, який на 9-й день після операції набув складного клінічного перебігу [13].

Пацієнти з раком легенів часто стикаються з післяопераційною когнітивною дисфункцією. У хворих літнього віку тяжкі когнітивні порушення частіше виникають після ЗА. Це може бути пов'язано з комбінацією таких чинників, як запалення, спричинене хірургічною травмою, інфекцією, опіоїда- ми, стресом і порушеннями сну. Оскільки частота когнітивних порушень позитивно корелює з тривалістю анестезії, загальні анестетики вважаються однією з причин когнітивних порушень у пацієнтів літнього віку [14].

Дуже цікаві дані отримали ТМ. Аіі еї аі. (2019), які провели проспективне обсерваційне дослідження пацієнтів віком старше 20 років, яким було проведено ві- деоасистовану торакоскопічну хірургічну лобектомію через рак легенів під ЗА в Японії з жовтня 2016 р. до травня 2017 р. У майже 85 % пацієнтів перед операцією було зазначено гостре порушення сну. Дослідники виявили, що пацієнти з гострим порушенням сну мали низьку післяопераційну ефективність сну й порушення функціональної здатності через три місяці після операції [15].

Інгаляційна анестезія. За даними деяких вчених із різних країн світу, севофлуран наближається до ідеального анестетика через його властивості, а саме: відсутність різкого запаху, швидку індукцію анестезії, слабко виражену дозозалежну депресію міокарда, відсутність сенсибілізації до аритмогенної дії катехо- ламінів, незначне підвищення мозкового кровотоку. Низькопоточна анестезія севофлураном забезпечує статистично значущі більш стабільні параметри кровообігу, незначно впливає на систему гемостазу, має тенденцію до забезпечення більш адекватного захисту від стрес-реакцій, спричинених операційною травмою.

Цікавим є те, що фактор, викликаний гіпоксією, 1а (HIF-1a), відіграє ключову роль в опосередкуванні адаптації та толерантності ракових клітин у гіпоксичному мікросередовищі [16]. Встановлено, що севофлуран пригнічує спричинений гіпоксією індукований ріст і метастазування ракових клітин легенів унаслідок пригнічення фактора, індукованого гіпоксією, 1а [17]. Виявлено, що дефлуран і се- вофлуран пригнічують не тільки місцеву альвеолярну, але й системну запальну реакцію на однолегеневу вентиляцію легенів (ОЛВ) у торакальній хірургії. Е. DeConnoetal. і T. Shillingetal. виміряли концентрацію цитокінів у бронхоальвеолярному лаважі. Обидва дослідження показали, що севофлуран знижує концентрацію альвеолярних цитокінів [13]. Інше проспективне рандомізоване клінічне дослідження продемонструвало можливий протизапальний ефект севофлурану в пацієнтів, які зазнали відкритої операції на легенях з ОЛВ. Іншим важливим висновком стало те, що севофлуран продемонстрував системні протизапальні ефекти з меншою кількістю серйозних післяопераційних ускладнень [18]. У клінічній практиці вибір ізофлурану та севофлурану для ОЛВ не мав відмінностей із погляду артеріальної оксиге- нації крові. З обома агентами швидкість кровотоку підтримувалася під час ОЛВ [19].

Комбінована анестезія. Комбінована анестезія (КА) -- це поєднання регіонарних методів анестезії із ТВА або ІА. Таке поєднання дає змогу створити ефективну антиноцицепцію, багато в чому засновану на пригніченні надмірних симпатоадреналових реакцій, руйнівний ефект яких найбільш значущий у разі проведення травматичних операцій. Крім того, епідуральна аналгезія (ЕА) є найефективнішим способом анестезії, що створює можливість повністю усунути біль в операційній рані або зробити його незначним, не створює перешкод глибокому диханню й кашлю, що особливо важливо після операції на легенях. Метод показав зниження смертності й частоти найбільш серйозних післяопераційних ускладнень. Пошук оптимального методу, який зробив би його максимально безпечним, особливо в пацієнтів із початковою гіповолемією і кровотечею під час операції, змусив звернути увагу на методику, що ґрунтується на використанні невеликих доз місцевого анестетика (ропівакаїну), опіоїду (фентанілу) й адреналіну, що дає змогу забезпечити якісну пе- ріопераційну аналгезію з неглибокою симпатичною блокадою без опіоїдного пригнічення свідомості та дихання після операції. За таких умов зменшення глибини епідурального блоку можна компенсувати застосуванням потужного загального або інгаляційного анестетика на найбільш травматичних стадіях операції. КА, крім надійної антиноцицепції, має ще як мінімум дві переваги. Перша -- хороша керованість, друга -- плавний вихід з анестезії й перехід на якісну післяопераційну аналгезію. Істотна примітка: надійність і безпека комбінованого застосування високої ЕА та ІА ґрунтується на оптимальній побудові схеми анестезії та кваліфікації анестезіолога. Висока керованість може бути досягнута за умови вмілого маніпулювання невеликими дозами й концентраціями використовуваних препаратів [20].

ЕА є технічно складнішою у виконанні, але більш гнучкою за поширеністю, якістю та тривалістю. Вона сегментарна, більш упорядкована, встановлення пе- ридурального катетера дає змогу проводити тривалу післяопераційну аналгезію. ЕА має переваги м'язової релаксації та зниження тонусу кишечника, сприяє ранній активізації пацієнта. Як сегментарна анестезія, викликає анестезію певної кількості дерматомів, додатково забезпечує гнучкість глибини й інтраопераційної тривалості анестезії. Застосування ЕА створює можливість домогтися стійкого аналгезувального ефекту в інтраопераційному й післяопераційному періодах із позитивним впливом на основні показники гемодина- міки пацієнта.

Для запобігання індукованим змінам активності нейронів оптимальною є тривала ЕА, яку треба проводити безперервно в періопераційний і найближчий післяопераційний періоди [21]. Вона значно знижує частоту легеневих ускладнень, забезпечуючи хорошу аналгезію, покращуючи функцію діафрагми, знижуючи ймовірність розвитку й тяжкість післяопераційної гіпоксемії. Поліпшення респіраторних показників зумовлено не тільки блокадою сенсорних нервів, але й відновленням активності бронхіальних адренергічних рецепторів на тлі ЕА [22].

Qiang Хи еї аі. (2017) вивчали вплив ЗА з ЕА та ТВА на клітинний імунітет і прогноз у хворих на недрібно- клітинний рак легенів у Китаї. Вчені довели, що комбінована анестезія і ТВА впливали на клітинний імунітет, проте КА чинила менший вплив і покращувала післяопераційний знеболювальний ефект [23].

Треба зазначити, що одним із кращих методів усунення болю після торакальних операцій є введення опіоїдів в епідуральний простір поряд із місцевим анестетиком. КА, зокрема ТВА й висока торакальна ЕА, запобігає вегетативним порушенням і забезпечує достатню аферентну блокаду на сегментарному рівні. Аналгезія після операції є обов'язковою умовою ефективності післяопераційного лікування цієї групи пацієнтів, що насамперед полягає в профілактиці можливих респіраторних розладів [24]. Застосування грудної ЕА в торакальній хірургії призводить до значного зниження частоти легеневих інфекційних ускладнень, зменшення тривалості післяопераційної вентиляції та часу, проведеного у відділенні інтенсивної терапії [25].

Післяопераційна фібриляція передсердь залишається одним із найпоширеніших ускладнень, які виникають після некардіальної торакальної операції. Післяопераційна грудна епідуральна аналгезія суттєво знижує частоту післяопераційної фібриляції передсердь у пацієнтів, які зазнали тривалої операції на легенях, і є найефективнішою в пацієнтів, які перенесли лобектомію [26].

Крім того, грудна ЕА є одним із найдієвіших методів досягнення знеболювання після торакотомії. Xianzhang Zeng et al. (2017) висунули гіпотезу, що епіду- рально введений дексмедетомідин забезпечує корисні системні ефекти й краще післяопераційне полегшення болю, ніж у разі його внутрішньовенного використання [27].

Паравертебральна блокада (ПВБ) полягає у введенні місцевого анестетика в паравертебральний простір, який містить спинномозкові нерви, білі й сірі зв'язки, симпатичний ланцюг і міжреберні судини на боці операції. Відомі дослідження, які описують поширення ін'єкцій ПВБ передньозаднім шляхом через головки й шийки ребер у простори вище й нижче. Однак порівняно з ЕА ПВБ здатний повністю блокувати больові нервові сигнали. Повна блокада нервових сигналів може усунути стимул для «центральної сенсибілізації», що лежить в основі формування хронічних больових шляхів [25].

Pengfei Lei et al. (2018) довели, що в процесі використання КА (ЗА з ПВБ) отримані більш стабільні показники гемодинаміки, інтраопераційна доза загального анестетика була нижчою, час відновлення самостійного дихання й екстубації був суттєво коротшим, частота ажитації була нижчою, а оцінювання больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої та під час кашлю було кращим проти групи ЗА [28].

У процесі проведення рандомізованого контрольованого дослідження порівняння двох основних процедур знеболювання -- міжреберної нервової блокади й ЕА -- у пацієнтів, яким планували провести тора- коскопічну лобектомію та лімфаденектомію, Kazuhiro Ueda et al. (2020) встановили, що тривалість процедури анестезії була значно коротшою в групі міжреберної нервової блокади, ніж у групі ЕА. Післяопераційні болі в 0-7-й післяопераційні дні, що оцінювалися за ВАШ, суттєво не відрізнялися між групами. Аналогічно післяопераційна фізіологічна функція, яка була оцінена за життєвою ємністю й дистанцією ходьби, істотно не відрізнялася між групами [29].

У метааналізі 51 дослідження показано, що блокада переднього зубчастого м'яза і блокада грудних нервів вірогідно зменшують вираженість післяопераційного болю та застосування опіоїдів проти тільки системного знеболювання. Але цей ефект при однократному введенні не є тривалим. Тривалість можна збільшити, якщо застосувати катетерні техніки [33] та використати пролонговані ліпосомальні форми бупівакаїну [30--32].

CuijuanZhenget al. (2021) спостерігали за 100 пацієнтами від 52 до 75 років, яким була проведена лобектомія з приводу недрібноклітинного раку легенів. Післяопераційний біль у пацієнтів із зазначеною патологією був меншої інтенсивності, що вимагало використання меншої дози трамадолу гідрохлориду та покращило якість життя [34].

У рандомізованому багатоцентровому дослідженні встановлено, що ПВБ виявилася більш ефективною для запобігання післяторактомному болю проти ЕА, але, на думку авторів, це потребує більш масштабногодослідження (у цьому дослідженні проаналізовані результати лише 54 пацієнтів) [35].

У роботі R. Guptaetal. (2020) проведено оцінювання рівня знеболювання за ВАШ у хворих після торакотомії в стані спокою та під час кашлю. Але як у закордонній, так і у вітчизняній літературі немає даних щодо рівня болю під час дозованого напруження дихальної мускулатури (проведення спірометрії). У великому метааналізі, який був опублікований у 2016 р. і складався з 14 досліджень (загалом 698 хворих після торакотомії), пролонгована ПВБ за анальгетичною активністю була порівняна з ЕА, але в жодному дослідженні не оцінювали рівень болю під час спірометрії [36].

Лікування гострого болю після торакотомічної хірургії та запобігання розвитку хронічного після- торакотомічного больового синдрому (ХПБС) залишаються серйозними проблемами цієї хірургічної популяції пацієнтів. Водночас, коли гострий тора- котомний біль зникає, значна кількість пацієнтів страждає від ХПБС, причому до 65 % пацієнтів відчувають певний біль і 10 % страждають від виснажливого болю, що змінює життя. Нині дуже мало відомостей щодо конкретних молекулярних цілей або нових терапевтичних комбінацій, які ефективно запобігають ХПБС. Виявлення змінюваних клінічних чинників ризику (процедура, фізичне та психічне здоров'я, передопераційний біль у хірургії), здається, є зараз найбільш прагматичним підходом до профілактики. Ефективне лікування гострого болю внаслідок мультимодального підходу може призвести до зниження захворюваності на ХПБС. Деякі перспективні методи також мають інтервенційні методи, такі як ПВБ, міжреберна блокада. Подальші дослідження мають бути зосереджені на малоінвазивних операціях, а також на впливі протоколів ERAS, зокрема ранній мобілізації, харчуванні та ранньому видаленні дренажу, на розвитку ХПБС [37].

У процесі проведення проспективного рандомізо- ваного дослідження V. Khoronenkoetal. (2018) довели, що використання ПВБ у 300 пацієнтів, які зазнали то- ракотомію через рак легенів, сприяло значному зниженню частоти ХПБС [38].

Відомі дані, що використання ПВБ може цілюще впливати на загальне виживання пацієнтів із раком легенів [39]. K. Kangetal. (2020) встановили, що ПВБ може суттєво поліпшити післяопераційну реабілітацію пацієнтів, які перенесли торакоскопічну радикальну операцію на рак легенів, що сприяло їхньому швидкому одужанню [40].

Сучасні концепції періопераційного забезпечення.

Принцип швидкого хірургічного втручання застосовується до різних процедур, таких як абдомінальні, гінекологічні, ортопедичні та торакальні операції [41]. Концепцію швидкої хірургії (FastTrackSurgery-- FTS) можна визначити як координований періопераційний підхід до лікування пацієнта, який має за мету максимальне зменшення інтенсивності хірургічного стресу та якнайшвидше відновлення хворого після хірургічної операції [42].

Програми швидкої хірургії використовують комбінацію доказових стратегій для прискорення відновлення після операції -- кращі хірургічні методи, сучасні заходи анестезії та способи контролю болю під час реабілітації. Поєднання цих підходів спрямоване на зменшення періопераційної реакції на стрес і дисфункцію органів, частоту післяопераційних ускладнень та зниження вартості й тривалості перебування в лікарні [42--44].

З'явилися рекомендації Італійського консенсусу періопераційної анестезії в торакальній хірургії [45], згідно з якими пацієнтам з об'ємними торакальними втручаннями рекомендовано: застосувати відеоларин- госкопію для інтубації трахеї за допомогою трубки з подвійним просвітом, особливо за необхідності вентиляції однієї легені; застосовувати гнучкий бронхоскоп у разі ОЛВ, водночас торакальні анестезіологи мусять опанувати бронхоскопію та блокування бронхів для ОЛВ; контролювати артеріальний тиск інвазивними (внутрішньоартеріальними) методами, особливо в разі потенційної небезпеки різких змін гемодинаміки, концентрації гемоглобіну та газів у крові; використовувати гемодинамічний моніторинг із системами оцінювання серцевого викиду; у випадках ЗА для титрування анестетика застосовувати електроенцефалографію; інтра-операційний контроль температури та недопущення її зниження менше ніж 36 °С під час тривалих втручань; використовувати збалансовані кристалоїдні розчини, а не фізіологічний розчин (№С1 0,9 %), не рекомендують застосування гідроксіетилкрохмалю; цілеспрямований підхід до рідинної терапії з підтриманням практично нульового балансу рідини в пацієнтів із високим ризиком ускладнень; для оцінювання об'єму циркулюючої крові при відсутності кровотечі використовувати оцінювання концентрації гемоглобіну в сироватці крові; уникати рутинного застосування на- зогастрального зонда або раннє його видалення, якщо він застосовується; раннє видалення сечових катетерів для прискорення активації пацієнтів; використовувати превентивну локорегіональну аналгезію як частину мультимодального анальгетичного підходу. Автори вважають, що системні опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та парацетамол не мають користі як запобіжні анальгетики, а застосування га- бапентиноїдів у пацієнтів після торакальних втручань може бути ефективним у складі мультимодального знеболювання [45].

Запобіжна (ПА) та мультимодальна аналгезія (МА) як складові протоколу прискореного відновлення. Торакото- мія пов'язана з розвитком або загостренням легеневої дисфункції. Післяопераційна легенева дисфункція є однією з основних причин післяопераційної летальності, особливо в торакальній хірургії та в разі втручань на верхньому поверсі черевної порожнини. Порушення дихання після верхніх абдомінальних і торакальних операцій пов'язано з больовим синдромом, порушенням функції діафрагми, підвищеним тонусом нижніх міжреберних м'язів і м'язів черевної стінки під час видиху. Утруднення кашльового рефлексу, спричинене післяопераційним болем і парентеральним введенням наркотичних анальгетиків, порушує евакуацію бронхіальної секреції, що сприяє ателектазу з подальшим розвитком легеневої інфекції. Це призводить до порушення дихання, що виявляється зниженням функціональної залишкової здатності легенів, яке розвивається через 14--16 год після операції, досягаючи піку в інтервалі 24--72 год, і зберігається впродовж 7--14 днів. За таких умов порушуються нормальні вентиляційно- перфузійні коефіцієнти, підвищується еластична й не- еластична стійкість до дихання зі зміною відповідності легенів [46].

Принцип МА полягає в тому, щоб набути додаткові ефекти від різних форм контролю болю за умови мінімізації побічних ефектів опіоїдів. Встановлено, що в умовах МА прискорюється повноцінне відновлення функції зовнішнього дихання (внаслідок зменшення опору дихальних шляхів), стабілізація центральної ге- модинаміки, пришвидшується зменшення внутрішньочеревного тиску та зростання ефективного артеріального внутрішньочеревного тиску, зменшується опір ниркових судин, а саме тоді зростає нирковий кровотік [47-49].

Сучасні підходи до ПА включають: поєднання різних методів місцевої та регіональної анестезії; несте- роїдні протизапальні препарати, блокатори циклоок- сигенази-1 і -2 (КОКС-1, -2); габапентиноїди, кетамін. Інтраопераційним використанням НПЗП, багато з яких належить до інгібіторів ферменту циклооксигена- зи, досягається потужний протизапальний ефект, який потім, після операції, забезпечує суттєве зменшення тяжкості больового синдрому та значно скорочує його тривалість. Відповідно, розширюються можливості ранньої рухової активації хворих після хірургічного втручання. Завдяки зменшенню потреби в опіоїдах прискорюється відновлення когнітивних функцій, ефективного самостійного дихання [50, 51]. Найчастіше використовуються інгібітори ЦОГ-1 -- кетопрофен (кетонал) у дозі 50-100 мг, декскетопрофен (дексалгін) 25-50 мг або кеторолак 30 мг. У дослідженні І.К. Оеііг еї аі. (2016) передопераційне введення 50 мг декскето- профену зменшило післяопераційний біль за ВАШ на 4, 8, 12 [52]. Доказова база ефективності ПА з НПЗП щодо тяжкості післяопераційного болю та споживання опіоїдних анальгетиків подана в систематичному огляді 2016 р. [53]. Але вплив НПЗП на захворюваність ХПБС не був доведений у жодному серйозному дослідженні.

Для ПА застосовують субанестетичні дози кетаміну (10-15 мг). Ця доза достатня для блокування КМБЛ- рецепторів, але не спричиняє психотоміметичних ефектів, властивих кетаміну як загальному анестетику [54].

Ефективним методом післяопераційної анестезії є ЕА із застосуванням місцевих анестетиків і різних ад'ювантів. Результати метааналізу в кокранівській базі даних переконливо свідчать про більш високу ефективність ЕА порівняно із системним введенням опіоїд- них анальгетиків [55]. У Національних американських рекомендаціях із лікування післяопераційного болю 2016 р. провідне місце в комплексній післяопераційній анестезії відводиться ЕА. Відомі рекомендації з застосування місцевих анестетиків, опіатів і ад'ювантів для ЕА [56]. Кокранівський систематичний огляд трьох досліджень переконливо доводить ефективність пролонгованої ЕА для профілактики ХПБС після торако- мії [57]. Дані Е.А. Боишап еї аі. (2014) підтверджують зниження частоти ХПБС через 6 тижнів після абдомінальної операції в групі пацієнтів, де використовували пролонговану ЕА [58].

Основними препаратами для проведення пролонгованої ЕА є розчини місцевих анестетиків тривалої дії в низьких концентраціях, що забезпечують знеболювальний ефект, але не викликають рухового блоку. Як ад'юванти найчастіше використовують наркотичні анальгетики й адренергічні препарати. Застосування для пролонгованої ЕА 0,2 % розчину ропівакаїну в дозі 0,2--0,4 мг/кг/год у комбінації з фентанілом у дозі 0,6--1,5 мкг/кг/год забезпечує ефективне полегшення болю в пацієнтів старшої вікової групи після онкологічних операцій упродовж 3--5 діб. Неінвазивне оцінювання гемо- динамічних параметрів імпендансною реографією показує відсутність негативного впливу цієї методики на кровоносну систему, а також поліпшення параметрів доставлення кисню [54]. Відомі докладні вітчизняні рекомендації щодо застосування пролонгованої ЕА в онкології після торакотомії та абдомінальній хірургії. Застосовується інфузія суміші ропівакаїну (наропіну) 2 мг/мл (0,2 %), адреналіну 2 мкг/мл і фентанілу 2 мкг/мл із розрахунку 4-- 12 мл/год. Методика зменшує кількість післяопераційних ускладнень, забезпечує ранню активацію хворих, мінімальну кількість побічних ефектів [59].

Післяопераційний біль підсилює хірургічну реакцію стресу та дисфункцію органів і затримує відновлення. Тому травматичні хірургічні втручання, виконання яких асоційоване з інтенсивним болем, вимагають застосування інвазійних методів знеболювання, зокрема ЕА, ПВБ. Додатково для лікування болю можуть бути застосовані НПЗП, що забезпечують усунення болю в зонах, які не охоплені ЕА [60]. Додавання до складу розчину місцевого анестетика агоністів опіоїдних рецепторів або/та а₂-адренергічних агоніс- тів значно посилює ефект знеболювання внаслідок блокування центральних механізмів болю. Водночас доза опіоїдів для повного знеболювання суттєво зменшується та не спостерігаються такі негативні ефекти, як пригнічення перистальтики та виникнення нудоти та блювання через периферичну опіоїдну стимуляцію й антисеротонінову дію, спазмування сфінктерів гепатопанкреодуоденальної зони, сечового міхура, гістаміногенного ефекту. Агоністи а₂-адренергічних рецепторів, на відміну від опіоїдів, не створюють ризику пригнічення функції зовнішнього дихання та виникнення гіпоксичної гіпоксії через гіповентиляцію. Тривала ЕА сприяє суттєвому зменшенню постагре- сивної стресорної відповіді. Це виявляється зменшенням продукції та звільненням кортизолу, раннім пригніченням катаболічної реакції, втратою азоту, підвищенням чутливості до інсуліну, стимуляцією регенеративних процесів [61--63].

Висновки

На сьогодні оптимізація анестезіологічного забезпечення в періопераційному періоді є серйозною проблемою торакальної хірургії. Анестезіолог мусить обрати оптимальний метод анестезіологічного забезпечення на підставі оцінювання різноманітних чинників, які потенційно можуть впливати на безпосередні результати оперативного втручання (особливості перебігу основного захворювання, можливі короткочасні та тривалі побічні ефекти неоад'юватної променевої та хіміотерапії, супутня патологія, стан дихальної функції та серця, обсяг оперативного втручання та його тривалість тощо).

У сучасній спеціальній літературі подані роботи, присвячені різним методам загальної, регіональної та післяопераційної анестезії в торакальній хірургії, а післяопераційна анестезія зазвичай розглядається як окрема проблема. Аналіз наукових публікацій показує, що до ведення пацієнтів під час хірургічного лікування злоякісних новоутворень є низка питань, які вимагають додаткового рандомізованого вивчення, аналізу та висвітлення. Вибір методу періопераційної аналгезії та анестезії на підставі комплексного оцінювання всіх чинників є перспективним напрямом досліджень з оптимізації анестезіологічного забезпечення у хворих на онкопатологію легенів, що свідчить про актуальність подальших досліджень.

Список літератури

1. Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Titov V.A., AlekseevA.V. Actual respiratory technologies in thoracic surgery: traditional problems and innovative solutions. Khirurgiya. 2015. 8. 20-32. https://doi. org/10.17116/hirurgia20158220-32

2. Globocan 2018: Lung. http://gco.iarc.fr/today/data/fact- sheets/cancers/15-Lung-fact-sheet.pdf

3. Zhao N., Lu C., Liu L., Sun P, Han J. Intercellular adhesion molecule-1 and S-100Я in sevoflurane combined with epidural anesthesia for radical resection of lung cancer. Oncology letters. 2020. 19(2). 1544-1550. https://doi.org/10.3892/ol.2019.11245

4. The Order of MoH of Ukraine dated 04.06.2014 No.387 “On approval and implementation of medical and technological documents on standardization of medical care in lung cancer”.

5. Xu Z.Z., Li H.J., Li M.H., Huang S.M., Li X., Liu Q.H., Li J., Li X.Y., Wang D.X., Sessler D.I. Epidural Anesthesia-Analgesia and Recurrence-free Survival after Lung Cancer Surgery: A Ran - domized Trial. Anesthesiology. 2021. 135(3). 419-432. https://doi. org/10.1097/ALN.0000000000003873

6. Kammerer T., Speck E., von Dossow V. Anдsthesie in der Thoraxchirurgie [Anesthesia in thoracic surgery]. Der Anaesthesist. 2016. 65(5). 397-412. https://doi.org/10.1007/s00101-016-0173-4

7. Boyko V.V., PavlovA.A., Bogun Yu.V., GnedenkovaA.M. Improvement of perioperative anesthesia in thoracic of surgery. Kharkiv Surgical School. 2014. 5(50). 74-80.

8. Sharipova V.Kh. Clinical-pathogenetic reasoningof multimodal analgesia adequacy in peryoperative period in long-termed traumatic abdominal operative interventions. Bulletin of modern clinical medicine. 2015. 8(4). 42-49.

9.

10. Sen Y., Xiyang H., Yu H. Effect of thoracic paraspinal block-propofol intravenous general anesthesia on VEGF and TGF-f in patients receiving radical resection of lung cancer. Medicine. 2019. 98(47). e18088. https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000018088

11. Bobrinskaya I.G., Uklonskij A.N. Respiratory failure of the postoperative period in thoracic patients. KRSU Bulletin. 2014. 14(55). 35-38.

12. Oh T.K., Kim K., Jheon S., Lee J., Do S.H., Hwang J.W., Song I.A. Long-Term Oncologic Outcomes for Patients Undergoing Volatile Versus Intravenous Anesthesia for Non-Small Cell Lung Cancer Surgery: A Retrospective Propensity Matching Analysis. Cancer control: journal of the Moffitt Cancer Center. 2018. 25(1). 1073274818775360. https://doi. org/10.1177/1073274818775360

13. Pylypenko M., Mykhaylov B. Justification for the combined use of propofol and dexmedetomidine in elective procedural sedation: literature review and personal experience. Pain, Anaesthesia & Intensive Care. 2021. 3(96). 9-27. https://doi.org/10.25284/2519- 2078.3(96).2021.242135

14. Shamaev E.M., Kosonogov L.F., Pokhvisneva N.M., Bo- ganskaia O.A. Perioperative dynamics of the parameters of acid-base equilibrium in patients with lung cancer in relation to the type of anesthesia. Anesteziologiia i reanimatologiia. 1991. 1. 48-50.

15. Sun H., Zhang G., Ai B., Zhang H., Kong X., Lee W.T., Zheng H., Yan T., Sun L. A systematic review: comparative analysis of the effects of propofol and sevoflurane on postoperative cognitive function in elderly patients with lung cancer. BMC cancer. 2019. 19(1). 1248. https://doi.org/10.1186/s12885-019-6426-2

16. Ali J.M., Volpi S., Kaul P., Aresu G. Does the “non-in- tuba-ted” anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy? Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2019. 28(4). 555-558. https://doi.org/10.1093/ icvts/ivy312

17. Liang H., Yang C.X., Zhang B., Wang H.B., Liu H.Z., Lai X.H., Liao M.J., Zhang T. Sevoflurane suppresses hypoxia-induced growth and metastasis of lung cancer cells via inhibiting hypoxia-inducible factor-1a. Journal of anesthesia. 2015. 29(6). 821-830. https://doi.org/10.1007/s00540-015-2035-7

18. Potocnik I., Novak Jankovic V., Sostaric M., Jerin A., Stupnik T., Skitek M., Markovic-Bozic J., Klokocovnik T. Antiinflammatory effect of sevoflurane in open lung surgery with one-lung ventilation. Croatian medical journal. 2014. 55(6). 628-637. https:// doi.org/10.3325/cmj.2014.55.628

19. Shimizu T., Abe K., Kinouchi K., Yoshiya I. Arterial oxygenation during one lung ventilation. Canadian journal of anaesthesia -- Journal canadien d'anesthesie. 1997. 44(11). 1162-1166. https://doi. org/10.1007/BF03013338

20. Volchkov V.A., Kovalev S.V., Kubynin A.N. Contemporary aspects of postoperative analgesia (review). Vestnik of Saint Petersburg University. Medicine. 2018. 13(3). 245-270. https://doi. org/10.21638/11701/spbu11.2018.303

21. Shulman M., Sandler A.N., Bradley J.W., Young P.S., Brebner J. Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology. 1984. 61(5). 569-575. https://doi.org/10.1097/00000542- 198411000-00017

22. Roy R.C., Calicott R.W. Anesthesia Practice Models, Perioperative Risk and the Future of Anesthesiology. ASA Newsletter. 2007. 71. 14-17.

23. Xu Q., Shi N.J., Zhang H., Zhu Y.M. Effects of combined general-epidural anesthesia and total intravenous anesthesia on cellular immunity and prognosis in patients with non small cell lung cancer: A comparative study. Molecular medicine reports. 2017. 16(4). 44454454. https://doi.org/10.3892/mmr.2017.7144

24. Qiang Xu, Nian-Jun Shi, Hao Zhang et al. Effects of combined general-epidural anesthesia and total intravenous anesthesia on cellular immunity and prognosis in patients with non small cell lung cancer: A comparative study. Mol. Med. Rep. 2017. 16(4). 44454454. doi: 10.3892/mmr.2017.7144.

25. Бобринская И.Г., Уклонский А.Н. Дыхательная недостаточность послеоперационного периода у торакальных больных. Вестник КРСУ. 2014. 14(55). 35-38.

26. Avdeev S.V., Dubodelov E.L., Zavyalov A.A. Prevention of postoperative complications after radical surgeries on lungs depending on the method of perioperative analgesia. Siberian Journal of Oncology. 2011. 2(44). 20-26.

27. Aleksin A.A., Khoronenko V.E. Anesteziologiia i reanimatologiia. 2014. 59(6). 10-14.

28. Zeng X., Jiang J., Yang L., Ding W. Epidural Dexmedetomidine Reduces the Requirement of Propofol during Total Intravenous Anaesthesia and Improves Analgesia after Surgery in Patients undergoing Open Thoracic Surgery. Scientific reports. 2017. 7(1). 3992. https://doi.org/10.1038/s41598-017-04382-5

29. Lei P, Gao S., Wang P, Fan J., Ai X. Applications of nerve stimulator-guided thoracic paravertebral nerve block plus general anesthesia in small-incision lung cancer surgery. Journal of cancer research and therapeutics. 2018. 14(Supplement). S213-S217. https:// doi.org/10.4103/0973-1482.188031

30. Ueda K., Hayashi M., Murakami J., Tanaka T., Utada K., Hamano K. Intercostal block vs. epidural analgesia in thoracoscopic lung cancer surgery: a randomized trial. General thoracic and cardiovascular surgery. 2020. 68(3). 254-260. https://doi.org/10.1007/ s11748-019-01197-1

31. Jack J.M., McLellan E., Versyck B., Englesakis M.F., Chin K.J. The role of serratus anterior plane and pectoral nerves blocks in cardiac surgery, thoracic surgery and trauma: a qualitative systematic review. Anaesthesia. 2020. 75(10). 1372-1385. https://doi. org/10.1111/anae.15000

32. Khalil K.G., Boutrous M.L., Irani A.D., Miller C.C., 3^rd, Pawelek T.R., Estrera A.L., Safi H.J. Operative Intercostal Nerve Blocks With Long-Acting Bupivacaine Liposome for Pain Control After Thoracotomy. The Annals of thoracic surgery. 2015. 100(6). 2013-2018. https://doi.org/10.1016fj.athorac- sur.2015.08.017

33. Mehran R.J., Walsh G.L., Zalpour A., Cata J.P., Correa A.M., Antonoff M.B., Rice D.C. Intercostal Nerve Blocks With Liposomal Bupivacaine: Demonstration of Safety, and Potential Benefits. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 2017. 29(4). 531-537. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2017.06.004

34. Rice D.C., Cata J.P., Mena G.E., Rodriguez-Restrepo A., Correa A.M., Mehran R.J. Posterior Intercostal Nerve Block With Liposomal Bupivacaine: An Alternative to Thoracic Epidural Analgesia. The Annals of thoracic surgery. 2015. 99(6). 1953-1960. https://doi. org/10.1016/j.athoracsur.2015.02.074

35. Zheng C., Wang J., Xie S. Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Nerve Block on Postoperative Pain, Quality of Life, and Recovery in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer. BioMed research international. 2021. 2021. 6692815. https://doi. org/10.1155/2021/6692815

36. Yeung J., Middleton L., Tryposkiadis K., Kerr A., Daniels J., Naidu B., Melody T., Goebel A., Wilson M., Kumar S., Szentgyorgyi L., Flanagan S., Shah R., Worrall A., Gao F. Randomised controlled trial to investigate the effectiveness of thoracic epidural and paravertebral blockade in reducing chronic postthoracotomy pain (TOPIC): a pilot study to assess feasibility of a large multicentre trial. BMJopen. 2019. 9(7). e023679. https://doi. org/10.1136/bmjopen-2018-023679

37. Synytsyn M.M. Prolonged paravertebral analgesia for pain relief in patients after thoracotomy. Emergency medicine. 2017. 2(81). 150-157. https://doi.org/10.22141/2224- 0586.2.81.2017.99708

38. Gupta R., Van de Ven T., Pyati S. Post-Thoracotomy Pain: Current Strategies for Prevention and Treatment. Drugs. 2020. 80(16). 1677-1684. https://doi.org/10.1007/s40265-020-01390-0

39. Khoronenko V., BaskakovD., LeoneM., Malanova A., Ryabov A., Pikin O., Golovashchenko M. Influence of Regional Anesthesia on the Rate of Chronic Postthoracotomy Pain Syndrome in Lung Cancer Patients. Annals of thoracic and cardiovascular surgery: official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia. 2018. 24(4). 180-186. https://doi.org/10.5761/atcs. oa.18-00044

40. Lee E.K., Ahn H.J., Zo J.I., Kim K., Jung D.M., Park J.H. Paravertebral Block Does Not Reduce Cancer Recurrence, but Is Related to Higher Overall Survival in Lung Cancer Surgery: A Retrospective Cohort Study. Anesthesia and analgesia. 2017. 125(4). 13221328. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002342

41. Kang K., Meng X., Li B., Yuan J., Tian E., Zhang J., Zhang W. Effect of thoracic paravertebral nerve block on the early postoperative rehabilitation in patients undergoing thoracoscopic radical lung cancer surgery. World journal of surgical oncology. 2020. 18(1). 298. https://doi.org/10.1186/s12957-020-02071-8

42. Rodrigues G., Ravi Ch., Prabhu R. Fast-track surgery: A new concept of perioperative management of surgical patients. Journal of Health Specialties. 2013. 1(3). 114-121.

43. Kitching A.J., O'Neill S.S. Fast-track surgery and anaesthesia. Contin Educ Anesth Crit Care Pain. 2009. 9(2). 39-43. https:// doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkp006

44. Ansari D., Gianotti L., Schrцder J., Andersson R. Fast-track surgery:procedure-specific aspects and future direction. Langenbeck's archives of surgery. 2013. 398(1). 29-37. https://doi.org/10.1007/ s00423-012-1006-9

45. §im$ek T., §im$ek H.U., Cantьrk N.Z. Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism. Ulusal cerrahi dergisi. 2014. 30(3). 153-159. https://doi.org/10.5152/ UCD.2014.2653

46. Piccioni F., Droghetti A., Bertani A., Coccia C., Corcione A., Corsico A.G., Crisci R., Curcio C., Del Naja C., Feltracco P., Fontana D., Gonfiotti A., Lopez C., Massullo D., Nosotti M., Ragazzi R., Rispoli M., Romagnoli S., Scala R., Scudeller L. Recommendations from the Italian intersociety consensus on Perioperative Anesthesa Care in Thoracic surgery (PACTS) part 2: intraoperative and postoperative care. Perioperative medicine (London, England). 2020. 9. 31. https://doi.org/10.1186/s13741-020-00159-z

47. Hansdцttir V., Bake B., Nordberg G. The analgesic efficacy and adverse effects of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesthesia and analgesia. 1996. 83(2). 394-400. https://doi.org/10.1097/00000539-199608000-00033

48. Graff V., Grosh T. Multimodal Analgesia And Alternatives To Opioids For Postoperative Analgesia. APSF Journal (the Official

Journal of the Anesthesia Patient Safety Foundation). 2018. 33(2). 33-68.

49. McGlory G., Davis A., Kirksey K. Multimodal analgesia in critical care. Nursing Critical Care. 2018. 13(2). 18-23.

50. Wick E.C., Grant M.C., Wu C.L. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA surgery. 2017. 152(7). 691-697. https://doi. org/10.1001/jamasurg.2017.0898

51. Memtsoudis S.G., Poeran J., Zubizarreta N., Cozo- wicz. C., Morwald E.E., Mariano E.R., Mazumdar M. Association of Multimodal Pain Management Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization: A Population-based Study. Anesthesiology. 2018. 128(5). 891-902. https://doi.org/10.1097/ ALN.0000000000002132

52. De Jong R., Shysh A.J. Development of a Multimodal Analgesia Protocol for Perioperative Acute Pain Management for Lower Limb Amputation. Pain research & management. 2018. 2018. 5237040. https://doi.org/10.1155/2018/5237040

53. Gelir I.K., Guleq S., Ceyhan D. Preventive effect of dexketoprofen on postoperative pain. Agri: Agri (Algoloji) Demegi'nin Ya- yin organidir = The journal of the Turkish Society of Algology. 2016. 28(2). 67-71. https://doi.org/10.5505/agri.2015.08379

54. Nir R.R., Nahman-Averbuch H., Moont R., Sprecher E., Yarnitsky D. Preoperative preemptive drug administration for acute postoperative pain: A systematic review and meta-analysis. European journal of pain (London, England). 2016. 20(7). 1025-1043. https:// doi.org/10.1002/ejp.842

55. Volchkov V.A., Kovalev S.V., Kubynin A.N. Contemporary aspects of postoperative analgesia (review. Bulletin of St. Petersburg. un-that. Medicine. Ser. Eleven. 2018. 1. 84-90. https://doi. org/10.21638/11701/spbu11.2018.303

56. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Rosenberg J.M., Bickler S., Brennan T., Wu C.L. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The journal of pain. 2016. 17(2). 131-157. https://doi.org/10.1016/j. jpain.2015.12.008

57. Block B.M., Liu S.S., Rowlingson A.J., Cowan A.R., Cowan J.A. Jr, Wu C.L. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA. 2003. 290(18). 2455-2463. https://doi. org/10.1001/jama.290.18.2455

58. Andreae M.H., Andreae D.A. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia. 2013. 111(5). 711-720. https://doi.org/10.1093/bja/aet213

59. Bouman E.A., Theunissen M., Bons S.A., van Mook W.N., Gramke H.F., van Kleef M., Marcus M.A. Reduced incidence of chronic postsurgical pain after epidural analgesia for abdominal surgery. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2014. 14(2). E76-E84. https://doi. org/10.1111/papr. 12091

60. Gorobec E.S. Instructions for using the method of prolonged postoperative epidural analgesia in surgical departments of NIIKO. Regional anesthesia and pain management. 2012. VI(2). 67-71.

61. Rav P.R, Jaiswa P. Thoracic epidural analgesia for breast oncological procedures: A better alternative to general anesthesia. J. Mar. Med. Soc. 2017. 19. 91-5. https://doi.org/10.4103/jmms. jmms_57_17

62. Neerja Bharti, Shweta N. Pokale, Indu Bala & Vikas Gupta. Analgesic efficacy of dexmedetomidine versus fentanyl as an adjunct to thoracic epidural in patients undergoing upper abdominal surgery: a randomized controlled trial. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. 2018. 24(1). 16-21. https://doi.org/10.1080/222011 81.2018.1433599

63. Shaikh S.I., Mahesh S.B. The efficacy and safety of epidural dexmedetomidine and clonidine with bupivacaine in patients undergoing lower limb orthopedic surgeries. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2016. 32(2). 203-209. https://doi.org/10.4103/0970-9185.182104

64. Mercanoglu E., Alanoglu Z., Ekmekзi P, Demiralp S., Alkiз N. Comparison of intravenous morphine, epidural morphine with/without bupivacaine or ropivacaine in postthoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique. Brazilian journal of anesthesiology (Elsevier). 2013. 63(2). 213-219. https:// doi.org/10.1016/j.bjane.2012.05.003

Размещено на Allbest.ru