Патогенетические факторы развития и течения болезни крона и неспецифического язвенного колита у детей

Ассоциаций с полиморфным генотипом внекишечных проявлений при НЯК также не выявлено.

При изучении влияния полиморфного генотипа на характер ответа на проводимую терапию была установлена ассоциация гормонозависимого варианта течения БК с полиморфной аллелью -207 G/C гена OCTN2 (p<0,05), и риск развития гормонозависимости при данном варианте генотипа возрастал в 1,34 раза (95% ДИ 1,06-1,70; p<0,05). Нами не было выявлено ассоциации полиморфизма изучаемых генов с гормонорезистентным вариантом течения БК у детей. Однако не достаточная эффективность медикаментозной терапии и необходимость хирургических методов лечения при БК у детей была ассоциирована с полиморфными аллелями R702W (p<0,01) и c. 3020insC (p<0,05) гена NOD2/CARD15. Риск хирургического лечения БК при носительстве аллели R702W возрастал в 3,29 раза (95% ДИ 1,23-8,82; p<0,05), в то время как при носительстве полиморфной аллели c. 3020insC относительный риск хирургического лечения составлял 1,81 раза, но он был статистически не значимым (95% ДИ 0,95-3,47; p>0,05).

При изучении влияния полиморфного генотипа на характер ответа на проводимую терапию у детей с НЯК была установлена ассоциация гормонозависимого варианта с полиморфной аллелью -207 G/C гена OCTN2 (p<0,05), и риск развития гормонозависимости при данном варианте генотипа возрастал в 1,49 раза (95% ДИ 1,20-1,85; p<0,05). С гормонорезистентностью также была выявлено ассоциация полиморфного варианта -207 G/C гена OCTN2 (p<0,05), однако снижение риска гормонорезистентности в 0,62 раза статистически не значимо (95% ДИ 0,31-1,22; p>0,05).

При оценке риска хирургических методов лечения и недостаточной эффективности медикаментозной терапии у детей с НЯК было выявлено, что необходимость хирургического лечения была ассоциирована с полиморфными аллелями R702W гена NOD2/CARD15 (p<0,05) и -308 g/a гена TNFБ (p<0,05). Риск хирургического лечения НЯК при носительстве аллели R702W возрастал в 7,43 раза (95% ДИ 2,21-24,9; p<0,05), в то время как при носительстве полиморфной аллели -308 g/a гена TNFБ относительный риск хирургического лечения возрастал в 4,08 раза (95% ДИ 1,64-10,1; p<0,05), и оба значения относительного риска статистически значимы.

С целью оценки состояния иммунного ответа у детей исследуемых групп мы провели комплексное исследование системы продукции основных про- и противовоспалительных цитокинов, включающее в себя оценку их уровня в нативной сыворотке крови, спонтанную и стимулированную (LPS, MDP, LPS+MDP) продукцию этих цитокинов в культуре цельной крови и культуре изолированных моноцитов периферической крови. Также нами изучена экспрессия генов основных цитокинов (IL-1в, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-г, TNF-б, TNF-в) и паттерн-распознающих рецепторов (TLR4 NOD2) в клетках циркулирующей крови и биоптате слизистой оболочки кишечника.

У детей с НЯК в сыворотке крови (рис. 1) отмечается значимо повышенный уровень островоспалительных цитокинов: IL-8 (p<0,05), IL-6, TNF-б (p<0,01), IL-1в, а также повышены уровни IFN-г (p<0,01), IL-10 (p<0,01), IL-2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. По сывороточному уровню большинства исследуемых цитокинов, за исключением IL-1в и TNF-в, дети с НЯК превосходят пациентов с БК, а в случае TNF-б (p<0,01) и IL-10 (p<0,05) эти различия статистически значимы. В группе детей с БК также отмечается повышенный по сравнению с контролем уровень IL-1в, IL-4 (p<0,05), IL-8, IL-10 (p<0,05), IFN-г (p<0,01), TNF-б, TNF-в.

Рис. 1. Уровень цитокинов в нативной сыворотке крови у детей, исследуемых групп (пг/мл)

Рис. 2. Уровень цитокинов при спонтанной продукции в культуре цельной крови у детей, исследуемых групп (пг/мл)

При сравнении уровня спонтанной продукции цитокинов клетками периферической крови с их уровнем в нативной сыворотке крови (рис. 2) обращают внимание, что у детей с БК отмечается почти в 2 раза более высокая продукция IL-6, чем при НЯК, и в 25 раз выше, чем в контрольной группе (p<0,01). При БК также отмечается в 2 раза более высокий уровень IL-1в и TNF-б, чем при НЯК. При НЯК отмечался более высокий уровень (на 23%), чем при БК, IL-8, что было ранее отмечено и в сыворотке крови.

При анализе продукции отдельных цитокинов в зависимости от вида стимуляции (рис. 3) минимальные значения IL-1в, IL-6, TNF-б, как у детей с БК, так и НЯК, отмечаются в не стимулированной пробе, с более высокими значениями при стимуляции LPS, MDP, а максимальные значения выявлены в пробах с комплексной стимуляцией (LPS + MDP), эти различия для всех трех цитокинов статистически значимы (p<0,01). У детей с БК несколько выше значения IL-1в (на 22%) и IL-6 (19%), чем при НЯК. По уровню IL-6 в пробах стимулированных LPS и LPS+MDP были выявлены статистически значимые различия между группами с БК и НЯК. Показатели TNF-б у детей с БК и НЯК различаются минимально. У детей с НЯК спонтанная продукция IL-8 была выше на 23%, чем при БК. Стимуляция привела к повышению уровня на 39,4% (p<0,05). При БК изменения IL-8 были также статистически значимы (p<0,05). Более высокий уровень отмечен в пробе со стимуляцией LPS, а максимальное повышение (в 4 раза) при комплексной стимуляции. Продукция IL-4 была выявлена только у детей с БК и только в пробах со стимуляторами (p<0,05).

При анализе продукции цитокинов моноцитами спонтанная продукция IL-8 была отмечена только у детей с НЯК (p<0,01), а IL-4, как у детей с НЯК, так и при БК, но значение их было выше, чем в контрольной группе, в случае НЯК эти различия были статистически значимы (p<0,05). В группе детей с НЯК также отмечалась высокая продукция IL-8, которая имела максимальные значения в спонтанной пробе и при комплексной стимуляции LPS+MDP, на фоне изолированной стимуляции LPS и MDP продукция IL-8 была ниже, причем при стимуляции LPS в 2,3 раза. Данные изменения были статистически значимыми (p<0,01).

При анализе уровня mRNA в клетках крови и слизистой оболочки кишки было установлено, что дети с БК имеют в крови повышенную, по сравнению с контролем и детьми с НЯК, экспрессию IL-8 (p<0,05) и TNF-б, по сравнению с условно здоровыми детьми - уровень экспрессии TLR4. Дети с НЯК имели повышенные значения IL-1в и TLR4, как по сравнению с контролем, так и детьми с БК. В слизистой оболочке кишки и дети с НЯК, и дети с БК имели уровень экспрессии значительно ниже, чем у детей контрольной группы. У детей с БК уровень экспрессии в биоптате по сравнению с кровью был значительно выше: IL-6 в 7 раз, IL-8 в 7,1 раза (p<0,01), TNF-б в 1,3 раза и TLR4 в 22 раза, а экспрессия генов IL-1в и IFN-г была выявлена только в биоптате слизистой оболочки кишки.

Рис. 3. Уровень цитокинов в культуре цельной крови у детей исследуемых групп: спонтанная и стимулируемая продукция (пг/м)

У детей с НЯК преобладала экспрессия генов в крови: IL-1в, IFN-г, TLR4 и NOD2 экспрессировались только клетками крови, а IL-8 и TNF-б экспрессировались и клетками крови, и клетками слизистой оболочки кишечника. Уровень экспрессия TNF-б был в 4 раза выше в крови (p<0,05), а уровень IL-8 в 99 раз выше (p<0,01) в слизистой оболочке кишечника.

Рис. 4. Уровень цитокинов в нативной сыворотке крови у детей с болезнью Крона с различной локализацией (пг/мл)

Нами была выявлена связь активности иммунного воспаления с локализацией патологического процесса, как у детей с БК, так и у детей с НЯК. При БК наиболее выраженные изменения отмечались при изолированном поражении верхних отделов ЖКТ и изолированном илеите. Дети с данной локализацией БК (рис. 4) имели более высокий сывороточный уровень IL-1в, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б, TNF-в. Они также характеризовались более активной спонтанной и стимулированной продукцией IL-1в, IL-8, TNF-б, IL-2, IL-5, по сравнению с детьми с изолированным колитом и илеоколитом. При изучении уровня mRNA в клетках крови и слизистой оболочки кишки данной закономерности установить не удалось. У детей с НЯК зависимость иммунопатологического процесса от локализации была менее выражена, но наибольшая активность иммунного воспаления отмечалась при тотальном и левостороннем колите (рис. 5). Максимальный сывороточный уровень IL-8 был отмечен у детей с проктосигмоидитом.

Рис. 5. Уровень цитокинов в нативной сыворотке крови у детей с НЯК с различной распространенностью (пг/мл)

Также на активность иммунного воспаления оказывали влияние характер течения и наличие внекишечных проявлений. Дети со стенозирующим и / или пенетрирующем течением имели более высокие показатели спонтанной и стимулированной продукции клетками крови (рис. 6) IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-б, IL-5 и более низкие значения IL-4 и IL-10. Подобные изменения отмечались и при оценке уровня mRNA этих цитокинов в клетках крови и в клетках слизистой оболочки кишки. Хотя при исследовании сывороточного спектра цитокинов результаты были противоречивыми: уровень IL-1в, IFN-г, TNF-б был выше при стенозировании и / или пенетрировании, а уровень IL-6 и IL-8 - при неосложненном воспалительном течении. Была выявлена сильная прямая корреляционная связь наличия стенозов и свищей со спонтанной продукцией IL-1в (R_S=0,85 p<0,01) и обратная сильная связь перианального поражения с LPS-стимулированной продукцией IL-10 (R_S=-0,89 p<0,01).

У детей с БК наличие внекишечных проявлений является показателем более активного иммунного воспаления. Эти дети имели более высокие сывороточные значения IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8, IFN-г (p<0,05), IL-10, IL-12, IL-5, при их отсутствии - повышенный уровень TNF-б, TNF-в, IL-4. При оценке спонтанной и стимулированной продукции клетками крови при наличии внекишечных проявлений отмечена высокая продукция IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8, IFN-г, IL-5. У детей без внекишечных проявлений выявлены максимальные значения IL-4 и LPS+MDP-стимулируемой продукции IL-10. Больные БК с внекишечными проявлениями имели более высокие значения экспрессии клетками крови и тканей TNF-б, а также тканевой экспрессии IL-8, значения которой при внекишечных проявлениях было в 1,29 раза выше, чем у детей без этих проявлений. Эти закономерности подтверждены выявленными сильными корреляционными связями наличия внекишечных проявлений со спонтанной продукцией IL-1в (R_S=0,8 p<0,05) и с LPS-стимулированной продукцией IL-10 (R_S=-0,8 p<0,05). При исследовании моноцитарной продукции для внекишечных проявлений также было характерным более высокие значения IL-8.

Рис. 6. Продукция цитокинов культурой цельной крови у детей с болезнью Крона с различным течением (пг/мл), (* - p<0,05)

У детей с НЯК наличие внекишечных проявлений также указывало на большую агрессивность иммунного воспаления. Дети с внекишечными проявлениями имеют более высокие сывороточные значения всех цитокинов за исключением IL-1в, который был выше при отсутствии внекишечных проявлений. Дети с внекишечными проявлениями НЯК также имели высокие значения спонтанной продукции IL-1в и IL-8, при стимуляции клеток цельной крови данная закономерность не прослеживалась. Дети без внекишечных проявлений имели высокие значения спонтанной и стимулированной продукции IL-12 клетками цельной крови. При исследовании моноцитарной продукции для внекишечных проявлений было характерным более высокие значения IL-8 и IL-4. При оценке уровня mRNA экспрессия TNF-б клетками крови была в 3,5 раза выше при внекишечных проявлениях.

Пристеночная микрофлора в связи со своей непосредственной близостью к пораженным тканям, играть важную роль в патогенезе ВЗК, в связи с этим мы исследовали ее состав и возможную иммуногенную роль у детей с ВЗК.

Анализируя количественный состав пристеночной микрофлоры, было выявлено, что суммарная бактериальная плотность (количество бактерий, которые были идентифицированы методом ПЦР в каждом исследуемом биоптате) у детей с НЯК, БК и группе сравнения не имеет статистически значимых отличий. У детей с ВЗК была выявлена более низкая бактериальная плотность B. fragilis и Prevotella и повышенное количество Lactobacillus по сравнению с группой сравнения. При оценке бактериальной обсемененности пристеночной микрофлоры у детей исследуемых групп было выявлено, что для детей с НЯК характерны более высокие значения C. coccoides. Полученные отличия не были статистически значимыми, за исключением B. fragilis, которые были статистически ниже у пациентов с БК по сравнению с группой сравнения (р<0,05), что возможно связано с особенностями данной нозологии. Полученные результаты представлены в табл. 8.

С целью изучения особенностей пристеночной микрофлоры кишечника у детей с разными нозологическими формами ВЗК, ее связи с клинической и эндоскопической активностью и распространенность поражения нами проанализирован состав микробиоты отдельно у детей с НЯК и БК.

Для детей с НЯК характерно относительно повышенная бактериальная плотность C.coccoides и Lactobacillus, при некотором снижении Bifidobacterium, B. fragilis и Prevotella. В период обострения у детей с НЯК отмечается тенденция к повышению бактериальной плотности до log10 8,950,38, в то время как в период ремиссии она составляет log10 8,650,28. Максимальная бактериальная плотность отмечается у детей с низкой клинической активностью (log10 8,650,28). По мере повышения клинической активности отмечалась тенденция к снижению показателей бактериальной плотности (log10 8,460,63), что вероятно связано с усилением агрессивности проводимой терапии, в том числе антибактериальной. При высокой клинической активности было снижено содержание представителей всех исследуемых групп, за исключением Lactobacillus, уровень которого был максимальным у детей с высокой активностью НЯК.

Таблица 8. Результаты ПЦР состава пристеночной микрофлоры ректосигмоидного отдела кишечника у детей, исследуемых групп, (M±у)

* - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск развития БК в 2,84 раза;

- полиморфизм c. 3020 insC гена NOD2/CARD15 повышает риск развития БК в 2,74 раза;

- полиморфизм L503F гена OCTN1 повышает риск развития БК в 1,58 раза;

- полиморфизм -207 G/C гена OCTN2 повышает риск развития БК в 1,61 раза;

- сочетание 2 ПВ гена NOD2/CARD15 повышает риск развития БК в 12,5 раза;

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1 и -207 G/C гена OCTN2 повышает риск развития БК в 2,23 раза;

- сочетание ПВ 1 ПВ NOD2/CARD15 и L503F гена OCTN1 повышает риск развития БК в 2,23 раза;

- сочетание 1 ПВ NOD2/CARD15 и -207 G/C гена OCTN2 повышает риск развития БК в 2,66 раза;

- сочетание 1 ПВ NOD2/CARD15, L503F гена OCTN1 и -207 G/C гена OCTN2 повышает риск развития БК в 5,5 раза;

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1, -207 G/C гена OCTN2 и R30Q гена DLG5 повышает риск развития БК в 3,14 раза;

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1 и VNTR-полиморфизма гена IL-1RA повышает риск развития БК в 1,97 раза (p<0,05);

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1, -207 G/C гена OCTN2 и VNTR-полиморфизма гена IL-1RA повышает риск развития БК в 2,14 раза.

Факторы прогноза неблагоприятного клинического течения БК у детей:

- полиморфизм R30Q гена DLG5 повышает риск манифестации БК у детей в возрасте старше 4 - 6 лет в 2,85;

- полиморфизм c. 3020insC гена NOD2/CARD15 повышает риск изолированного илеита при БК в 2,2 раза;

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск изолированного колита при БК в 5,81 раза;

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск перианального поражения при БК в 7,14 раза;

- полиморфизм повышает риск стенозирующее течение БК ассоциировано с полиморфной аллелью c. 3020insC гена NOD2/CARD15 (p<0,01), риск развития стенозов возрастает в 7,14 раза (p<0,05);

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск пенетрирующее течение БК в 2,81 раза;

Факторы прогноза высокой активности иммуно-воспалительного процесса при БК у детей:

- полиморфизмы генов NOD2/CARD15, -207 G/C гена OCTN2;

- изолированное поражение верхних отделов ЖКТ при БК;

- изолированный илеит при БК;

- наличие спенозирующего и / или пенетрирующего течения при БК;

- наличие внекишечных проявлений при БК.

Факторы прогноза благоприятного клинического течения БК у детей:

- полиморфизм L503F гена OCTN1 снижает риск перианального поражения при БК в 0,66 раза.

Факторы прогноза низкой активности иммуно-воспалительного процесса при БК у детей:

- полиморфизм D299G гена TLR4.

Факторы прогноза неэффективности лечения при БК у детей:

- полиморфизм -207 G/C гена OCTN2 повышает риск гормонозависимость при БК в 1,34 раза;

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск хирургического лечения при БК в 3,29 раза.

Наиболее неблагоприятные варианты течения БК у детей ассоциированы с ПВ R702W гена NOD2/CARD15 и -207 G/C гена OCTN2. При носительстве полиморфной аллели высок риск расзвития осложненного течения БК с высокой степенью активности иммуно-воспалительного процесса в сочетании с неэффективностью медикаментозной терапии и повышенным риском хирургического лечения. У носителей полиморфного генотипа 207 G/C гена OCTN2 при БК высока вероятность развития высоко активного иммунного воспаления в сочетании с гормонорезистентностью.

Факторы прогноза развития НЯК у детей:

- полиморфизм L503F гена OCTN1 повышает риск развития НЯК в 1,9 раза (p<0,05):

- гомозиготный генотип L503F гена OCTN1 (повышает риск развития НЯК в 2,16 раза;

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1 и -207 G/C гена OCTN2 повышает риск развития НЯК в 2,32 раза;

- сочетание ПВ L503F гена OCTN1 и VNTR-полиморфизма гена IL-1RA повышает риск развития НЯК в 1,97 раза.

Факторы прогноза неблагоприятного клинического течения НЯК у детей:

- полиморфизм L503F гена OCTN1 повышает риск проктосигмоидита при НЯК в 1,31 раза;

- полиморфизм D299G гена TLR4 повышает риск проктосигмоидита при НЯК в 3,11 раза;

- полиморфизм G908R гена NOD2/CARD15 повышает риск перианального поражение при НЯК в 8,5 раз;

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск перианального поражение при НЯК в 4,9 раза;

- полиморфизм -308 g/a гена TNFБ повышает риск перианального поражение при НЯК в 3,0 раза;

Факторы прогноза высокой активности иммуно-воспалительного процесса при НЯК у детей:

- полиморфизмы генов NOD2/CARD15, D299G гена TLR4;

- тотальный колит при НЯК;

- наличие внекишечных проявлений при НЯК;

- высокие значения Lactobacillus в составе пристеночной микрофлоры, риск высокой активности НЯК повышается в 2,92 раза;

- повышенный уровень IgG-антител к лакто- и бифидобактериям, риск с высокой клинической активностью НЯК возрастает в 2,33 раза, а риск панколита повышается в 2,33 раза.

Факторы прогноза благоприятного клинического течения НЯК у детей:

- полиморфизм L503F гена OCTN1 снижает риск тотальный колит при НЯК в 0,79 раза.

Факторы прогноза низкой активности иммуно-воспалительного процесса при НЯК у детей:

- полиморфизм -207 G/C гена OCTN2;

- высокие значения Bifidobacterium в составе пристеночной микрофлоры, вероятность низкой клинической активности повышается в 1,32 раза.

Факторы прогноза неэффективности лечения при НЯК у детей:

- полиморфизм -207 G/C гена OCTN2 повышает риск гормонозависимости при НЯК в 1,49 раза (p<0,05);

- полиморфизм R702W гена NOD2/CARD15 повышает риск хирургического лечения при НЯК в 7,43 раза;

- полиморфизм -308 g/a гена TNFБ повышает риск хирургического лечения при НЯК в 4,08 раза.

Учет полученных нами прогностических факторов риска крайне важен для построения прогноза течения заболевания у детей и подбора адекватной программы терапии.

Выводы

1. Особенности развития и течения воспалительных заболеваний кишечника определяются комплексным взаимодействием патогенетических факторов: генетических, иммунологических и микробиологических, среди которых генетическая предрасположенность является ведущей, определяющей степень активности иммуно-воспалительных реакций и клинических проявлений и прогрессирования патологического процесса у детей.

2. Развитие болезни Крона у детей ассоциировано с полиморфными вариантами R702W (p<0,01, OR=2,84), c. 3020insC (p<0,01, OR=3,00) гена NOD2/CARD15, L503F (p<0,05, OR=1,58) гена OCTN1, -207 G/C (p<0,05, OR=1,61) гена OCTN2, VNTR-полиморфизмом с длиной фрагмента 488 гена IL-1RA (p<0,05). Риск развития болезни Крона возрастает при сочетанных полиморфных генотипах и максимален при сочетании двух полиморфных аллелей гена NOD2/CARD15 (OR=12,5 p<0,05).

3. Развитие неспецифического язвенного колита у детей ассоциировано с полиморфным вариантом L503F (p<0,01, OR=1,90) гена OCTN1. Повышенный рис развития неспецифического язвенного колита отмечен при сочетании L503F гена OCTN1 с -207 G/C гена OCTN2 (OR=2,32 p<0,05) и L503F гена OCTN1 с VNTR-полиморфизмом гена IL-1RA (OR=1,97 p<0,05).

4. Активность иммуно-восполительной реакции определяет развитие клинические формы и течения воспалительных заболеваний кишечника у детей. Показателями высокой активности при болезни Крона является изолированный илеит, поражение верхних отделов ЖКТ, стенозирующее и / или пенетрирующеей течение и наличие внекишечных проявлений. При неспецифическом язвенном колите высокая активность проявляется тотальным колитом и наличием внекишечных проявлений.

5. Популяционные уровни отдельных представителей пристеночной микрофлоры кишечника (Bacteroides fragilis, Lactobacillus, Clostridium leptum, Clostridium coccoides, Atopobium, Bifidobacterium) отличаются при разных формах воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Наиболее информативны изменения микрофлоры при неспецифическом язвенном колите. Повышение уровня Lactobacillus ассоциировано с высокой клинической активностью (RR=2,92 p<0,05), а повышенные значения Bifidobacterium - с низкой клинической активностью (RR=1,32 p<0,05) неспецифического язвенного колита.

6. У детей с неспецифическим язвенным колитом отмечается нарушение иммунологической толерантности к представителям облигатной микрофлоры кишечника. Повышение уровеня IgG-антител к лактобациллам и бифидобактериям у них повышает риск развития высокой клинической активности (RR=2,07 p<0,05) и тотального колита (RR=2,33 p<0,05).

7. Наличие в генотипе полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15, -207 G/C гена OCTN2 у детей с болезнью Крона и полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15, D299G гена TLR4 у детей с неспецифическим язвенным колитом сочетаются с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и угнетением противовоспалительной активности. Генотипы с D299G гена TLR4 при БК и 207 G/C гена OCTN2 при НЯК вызывают низкую активность иммунного воспаления.

8. Носительство полиморфной аллели -207 G/C гена OCTN2 ассоциировано с гормонозависимостью и повышает ее риск у детей с болезнью Крона (RR=1,34 p<0,05) и неспецифическим язвенным колитом (RR=1,49 p<0,05). Повышенный риск хирургического лечения ассоциирован с полиморфизмом R702W гена NOD2/CARD15 у детей с болезнью Крона (RR=3,29 p<0,05) и полиморфизмами R702W гена NOD2/CARD15 (RR=7,43 p<0,05) и -308 g/a гена TNFБ (RR=4,08 p<0,05) у детей с неспецифическим язвенным колитом.

Практические рекомендации

1. Для определения особенностей клинических форм и течения воспалительных заболеваний кишечника у детей необходимо исследование полиморфных вариантов G908R, R702W, c. 3020insC гена NOD2/CARD15, R30Q гена DLG5, L503F гена OCTN1, -207 G/C гена OCTN2, D299G гена TLR4, VNTR-полиморфизм гена IL-1RA, -308 g/a гена TNFБ, имеющих важное значения для прогноза прогрессирования заболеваний и эффективности терапии.

2. Детям с болезнью Крона, носителям полиморфных аллелей R702W, c. 3020insC гена NOD2/CARD15 и -207 G/C гена OCTN2, и больным с неспецифическим язвенным колитом, носителям полиморфных аллелей G908R, R702W гена NOD2/CARD15, L503F гена OCTN1, D299G гена TLR4, VNTR-полиморфизм гена IL-1RA, показана тактика ведения с более интенсивной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией из-за риска высокой активности иммунного воспаления и необходимости хирургического лечения.

3. Для прогнозирования эффективности стероидной и иммуносупрессивной терапии у детей с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендовано исследование полиморфного варианта -207 G/C гена OCTN2.

4. Лица, имеющим отягощенную наследственность по воспалительным заболеваниям кишечника, показано исследование полиморфных вариантов R702W, c. 3020insC гена NOD2/CARD15, R30Q гена DLG5, L503F гена OCTN1, -207 G/C гена OCTN2, D299G гена TLR4, VNTR-полиморфизм гена IL-1RA с целью определения риска развития болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Макаров В.Л. Применение лактулозы у детей с аномалиями развития толстой кишки // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3, приложение №1, С. 297.

2. Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Дегтярева М.В., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Чубарова А.И. Возрастные особенности микрофлоры кишечника и особенности диетической коррекции. // Пособие для врачей. - Москва, 2005. - 50 с.

3. Мухина Ю.Г., Косицкая О.Г., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Михеева А.А., Чечельницкая С.М. Результаты диспансеризации подростков с жалобами на боли в животе. Признаки соматического неблагополучия // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №2 - С. 9-14.

4. Шумилов П.В., Нетребенко О.К., Мухина Ю.Г., Дубровская М.И. Возможности нутрититивной коррекции окислительного стресса у детей с патологией толстой кишки // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №6 - С. 5-9.

5. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Кафарская Л.И., Шумилов П.В. Современные представления о механизмах формирования иммунного ответа слизистой оболочки кишечника у детей раннего возраста // Трудный пациент. - 2006. - Т.4, №6 - С. 9-14.

6. Шумилов П.В., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Тертычный А.С. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6, №4. - С. 43 - 53.

7. Хандамирова О.О., Шумилов П.В., Ипатова М.Г., Цимбалова Е.Г., Цветков П.М., Осипова Е.Ю., Карпина Л.М. // Индукция цитокинов под влиянием белков бактериальных оболочек у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008.? Т. XVIII, №5.? Приложение №32 «Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 октября 2008 г., Москва. ? С. 64.

8. Шумилов П.В., Малахинова Н.А., Сапрыкина Е.А., Цимбалова Е.Г., Степанова Е.В., Щагина О.А., Поляков А.В., Потапов А.С. Особенности генотипа при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008.? Т. XVIII, №5.? Приложение №32 «Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 октября 2008 г., Москва. ?С. 65.

9. Ипатова М.Г., Шумилов П.В., Хандамирова О.О., Цимбалова Е.Г., Осипов Г.А., Хромова С.С., Бобрынина В.О., Щиголева Н.Е. Микробный фактор при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2008. - Т.18. - №5. - стр. 58.

10. Хандамирова О.О., Шумилов П.В., Ипатова М.Г., Цимбалова Е.Г., Цветков П.М., Румянцев С.А., Мухина Ю.Г. Особенности экспрессии цитокинового профиля при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Сборник материалов Седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2008 г. - С. 65.

11. Дубровская М.И., Шумилов П.В., Мухина Ю.Г. Запоры у детей. Современные подходы и тактика лечения // Лечащий врач. - 2008. - №7. - С. 43-48.

12. Малахинова Н.А., Шумилов П.В., Поляков А.В., Перепанова Т.С., Карпина Л.М. Влияние полиморфизмов гена NOD2 на течение воспалительных заболеваний кишечника у детей // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - Москва. - 2009. - С. 168-169.

13. Ипатова М.Г., Шумилов П.В., Ястребова Н.Е., Потапов А.С. Нарушение иммунного ответа к индигенной микрофлоре при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // журнал Педиатрия им. Г.Н. Спиранского. - 2009. - Т. 88, №6. - С. 55-59.

14. Шумилов П.В., Хандамирова О.О., Малахинова Н.А., Ипатова М.Г., Румянцев С.А., Потапов А.С. Роль иммунных нарушений и микробного фактора в развитии воспалительных заболеваний кишечника у детей // Вопросы детской диетологии. - 2009. - Т.7, №4. - С. 13-19.

15. Ипатова М.Г., Шумилов П.В., Осипов Г.А., Ястребова Н.Е., Цимбалова Е.Г. Особенности пристеночной микробиоты при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Сборник материалов 2-ого международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики-2009», Санкт-Петербург 28-30 октября 2009 г. - 2009. - С. 16.

16. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В. Глава 42. Воспалительные заболевания кишечника. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 1024 с. - С. 771-781.

17. Шумилов П.В., Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г. Иммунная система желудочно-кишечного тракта. Лекции по педиатрии том 9 «Иммунология». Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова Москва 2009 400 с. - С. 72-83.

18. Хандамирова О.О., Шумилов П.В., Румянцев С.А. Особенности неспецифической иммунной реакции на микробные антигены у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Российский иммунологический журнал. - 2009. - Т. 3 (12), №3-4. - С. 318-325.