Особливості клініко-метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості клініко-метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку

14.01.15 - нервові хвороби

Невірковець АНАТОЛІЙ АНТОНОВИЧ

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Руденко Анатолій Юхимович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, зав. кафедрою неврології-2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор

Мачерет Євгенія Леонідівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, зав. кафедрою неврології і рефлексотерапії

доктор медичних наук, професор

Євтушенко Станіслав Костянтинович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

зав. кафедрою дитячої та загальної неврології

Провідна установа Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпоксичне ураження (ГУ) головного мозку у перинатальному періоді відноситься до поширеної патології у новонароджених з недостатньо вивченими патогенетичними механізмами і високою ймовірністю формування неспрятливих наслідків (Євтушенко С.К., 2003; Plessis A.J.,

Johnston M.V., 1997). В структурі всієї патології нервової системи дітей ГУ головного мозку у перинатальному періоді складає 70-80% (Суліма О.Г., 2003; Volpe J.J., 2001). Внутрішньоутробна гіпоксія плоду як фактор високого ризику ураження головного мозку зросла в Україні за період з 1995 по 2004 рік з 54% до 77%, а асфіксія в пологах - з 60% до 84%. В зв'язку з цим основна увага, як в профілактиці так і в лікуванні органічних та функціональних змін головного мозку, переміщується з раннього дитинства в анте- та перинатальний періоди.

Гіпоксія відноситься до універсального вражаючого фактору, і її вплив на незрілий розвиваючий мозок продовжує знаходитись у центрі уваги багатьох дослідників. Не дивлячись на це, у вивченні основних ланок патогенезу все ще залишається багато нез'ясованого (Барашнев Ю.І., 2000; Євтушенко С. К., 2001).

Роль вторинних метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку плода і новонародженого до кінця не визначена, а існуючі методи їх корекції недостатньо ефективні.

З'ясування характеру метаболічних порушень у новонароджених з гіпоксичними ураженнями головного мозку дозволить удосконалити критерії ранньої діагностики уражень головного мозку, що сприятиме оптимізації лікувальної тактики та попередженню важких інвалідизуючих захворювань у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним завершеним комплексним науковим дослідженням, що виконане в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Дисертаційне дослідження є фрагментом наукової програми „Здоров'я нації” по темі “Клініка, діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервової системи” (№ державної реєстрації 0103U001033) кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Мета роботи - удосконалення критеріїв ранньої діагностики та оптимізація лікувальної тактики на основі вивчення особливостей клініко-метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку.

Задачі дослідження:

1. Визначити структуру гіпоксичних перинатальних уражень головного мозку у доношених та недоношених новонароджених.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу перинатальних гіпоксичних уражень головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку.

3. Провести комплексне клініко-лабораторне обстеження новонароджених з перинатальним гіпоксичним ураженням головного мозку.

4. Дослідити вміст у плазмі крові вільного гістаміну, вільного серотоніну та вільного гепарину у динаміці лікування.

5. Проаналізувати та узагальнити результати комплексного дослідження біохімічних показників з визначенням діагностичної значущості метаболічних порушень, що виявлені.

6. Розробити підходи до оптимізації лікувальної тактики при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених з урахуванням виявлених клініко-метаболічних порушень.

Об'єкт дослідження - гіпоксичні ураження головного мозку.

Предмет дослідження - стан церебрального метаболізму у новонароджених та дітей грудного віку та його зміни при гіпоксичному ураженні головного мозку в перинатальному періоді.

Методи дослідження. В роботі використано загальноклінічні, біохімічні та спеціальні біохімічні методи. Для верифікації наявності супутньої патології, проведення диференційної діагностики та уточнення функціонального стану головного мозку застосовували інструментальні методи обстеження: нейросонографію (НС), магнітно-резонансну томографію (МРТ). Дослідження проводили поетапно. На підставі вивчення змін клініко-лабораторних даних здійсювали порівняльну оцінку ефективності лікування. Результати дослідження були статистично опрацьовані.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне клінічне, спеціальне біохімічне дослідження вільного гістаміну, вільного серотоніну і вільного гепарину в плазмі крові та нейровізуалізуюче (НСГ, МРТ) обстеження новонароджених з гіпоксичним ушкодженням головного мозку. Вперше дана оцінка вторинним метаболічним порушенням при гіпоксично-ішемічних і гіпоксично-геморагічних ушкодженнях головного мозку у доношених і недоношених новонароджених та визначена діагностична значимість виявлених показників. Удосконалені ранні діагностичні і прогностичні критерії ступеня важкості перебігу гіпоксично-ішемічних, гіпоксично-геморагічних ушкоджень головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку та обґрунтовані підходи до медикаментозної корекції виявлених вторинних метаболічних порушень.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз визначених вторинних метаболічних порушень у новонароджених і дітей грудного віку з гіпоксичним ушкодженням головного мозку дозволяє оцінювати ступінь важкості перебігу гіпоксичного ураження та здійснювати диференційований підхід до корекції дисметаболізму.

Результати наукового пошуку були впроваджені в діяльність Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1 та в педагогічний процес кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно склав та виконав програму дослідження, проаналізував та узагальнив дані літератури, зробив відповідні висновки. Клінічні дослідження, як і представлені результати експериментальних досліджень, дисертант проводив особисто. Спеціальні біохімічні методики були виконані дисертантом особисто в лабораторії аналізу біологічно-активних речовин кафедри судової медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ) за консультативною допомогою професора Михайличенка Б.В.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень доповідались та обговорювались на ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія” (Харків, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини” (Київ, 2003), другій науково-практичній школі-семінарі з гематології та трансфузіології (Київ, 2003), науковій конференції молодих вчених “Актуальні проблеми старіння”, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2005),

ІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2005), ювілейному VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15-річчю організації (Івано-Франківськ, 2005).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 21 роботу, з яких 9 статей у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, із них

3 - одноосібно. Видано 11 тез доповідей та 1 методичні рекомендації.

Структура дисертації та її обсяг. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальненя результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація викладена на 146 сторінках, містить 33 таблиць. Список використаних літературних джерел складається із 179 найменувань, в тому числі: українською мовою - 21, російською - 82, 76 - зарубіжних - англійською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 136 новонароджених з гіпоксичним ураженням головного мозку, які знаходились на обстеженні і лікуванні у відділеннях реанімації новонароджених, патології новонароджених та в неврологічному відділенні міської дитячої клінічної лікарні № 1 м. Києва на базі кафедрі неврології № 2 (зав. - д.м.н., професор А.Ю. Руденко) Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Із зазначених новонароджених недоношених було 82 (60,3%), доношених - 54 (39,7%) дитини.

Візуалізацію анатомічних структур головного мозку новонароджених та дітей грудного віку виконували за допомогою нейросонографії та магнітно-резонансної томографії. Нейросонографічне дослідження проводили на базі відділення променевої діагностики МДКЛ № 1 м. Києва на апараті “Sonoline-SL1” фірми Siemens (Німеччина). Використовували механічні секторні датчики з частотою 5 і 7,5 і 10 МГц. Сканування проводили в коронарній і сагітальній площинах в різних перерізах. В процесі сканування оцінювали: структури передньої, середньої та задньої черепної ямки, шлуночкову систему мозку. Магнітно-резонансну томографію проводили обстеженим дітям у відділенні променевої діагностики Київського діагностичного центру Мінського району на апараті “Gyroscan T5- T” (фірми Philips). Дослідження проводили за стандартними програмами “Cerebrum” з кроком 4 і 8 мм та базовим орбіто - меатальним зрізом.

Визначення вмісту ВГ і ВС проводили флюориметричним методом за методикою Б.В. Михайличенка, С.В. Видиборця (1999). Визначення вмісту ВГН у плазмі крові обстежених здійснювали фотоколориметричним методом на ФЕК 56-М після попереднього його виділення електрофоретичним шляхом за методикою

Б.В. Михайличенка, С.В. Видиборця (2000) на базі кафедри судової медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ).

У лікуванні новонароджених з гіпоксично-ішемічними та гіпоксично-геморагічними ураженнями головного мозку у гострому та ранньому відновному періодах дотримувались наступних принципів: лікування проводили згідно протоколів, затверджених МОЗ України; відійшли від прагмазії; для адекватного запуску адаптаційних механізмів новонароджених з гіпоксичним ураженням головного мозку зусилля направляли на респіраторну підтримку, підтримку артеріального тиску; призначалась базисна терапія. Для базисної терапії застосовували препарати, що прямо чи опосередковано впливають на метаболізм головного мозку, коригуючи, при цьому, гіпоксичні чи гіпоксично-ішемічні прояви. Критеріями ефективності лікування були: зменшення проявів загально-мозкової симптоматики або зникнення патологічних синдромів, покращання загального стану новонароджених та параклінічних показників, а також зменшення вмісту біологічно-активних речовин у плазмі крові, які є маркерами гіпоксичного стану організму.

Спостереження за дітьми проводили в динаміці. Після виписки із стаціонару обстеження призначали в 3, 6, 9, 12 місяців, звертаючи увагу на наявність загальномозкової та вогнищевої симптоматики. У разі її наявності - призначали відповідну терапію.

Результати проведених досліджень оброблені на персональному комп'ютері із застосуванням пакету прикладних програм “STATISTICA 5.5a” (фірми StartSoft Inc., USA).

Для визначення критеріїв достовірності різниці між отриманими результатами досліджень використовували критерії Ст'юдента (Student-test). Для оцінки достовірності різниці показників в динаміці лікування використовували парну методику варіаційної статистики.

Результати дослідження, їх аналіз та узагальнення. 136 дітей розподілили по групах, згідно нозологій гіпоксичного ураження головного мозку, що наведені у МКХ-10. Гіпоксично-ішемічні форми ураження виявили у 71 (52,2%) новонародженого, з них доношених було 47 (66,2%), а недоношених - 24 (33,8%). Гіпоксично-геморагічні ураження мали місце у 65 (47,8%) новонароджених (доношених 7 (10,8%), а недоношених - 58 (89,2%). Верифікацію нетравматичних крововиливів здійснено за допомогою нейросонографії та МРТ головного мозку. Оскільки у дітей з геморагічними формами (ВШК І-Ш ступенів, перивентрикулярний геморагічний інфаркт, паренхіматозні, субарахноїдальні крововиливи та крововиливи у мозочок) були відсутні дані в анамнезі щодо механічної травми в пологах, а також наявність крововиливів переважала у незрілих і недоношених новонароджених, генез їх оцінювали як гіпоксичний.

Діти з гіпоксично-ішемічними ураженнями головного мозку були розподілені за ступенем важкості змін в неврологічному стані. Згідно класифікації J. Aicardi (1997): з 136 новонароджених легкий ступінь важкості був у 46 (33,82%) дітей, у 18 (13,23%) дітей мав місце середній ступінь, а у 7 (5,15%) - тяжкий ступінь ішемії.

У 35 (25,74%) дітей з гіпоксично-геморагічними ураженнями головного мозку спостерігали внутрішньо-шлуночкові крововиливи І ступеня важкості, із них у 3 (8,57%) доношених та 32 (91,43%) недоношених. У 13 (9,56%) дітей спостерігали внутрішньо-шлуночкові крововиливи ІІ ступеня, із них у 2 (15,38%) доношених та 11 (84,62%) недоношених. У 7 (5,15%) дітей спостерігали внутрішньо-шлуночкові крововиливи ІІІ ступеня, із них у 1 (14,29%) доношених та 6 (85,71%) недоношених. У 6 (4,41%) дітей - субарахноїдальні крововиливи,

1 (16,67%) доношеного і 5 (83,33%) недоношених. У 4 (2,94%) недоношених спостерігали паренхіматозні (внутрішньомозкові) крововиливи.

Контрольну групу склали 30 здорових новонароджених, із них

15 доношених і 15 недоношених (аналогічного віку і статі).

У випадках гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку легкого ступеню спостерігався синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості у 32 (69,57%) доношених, а у 14 (30,43%) недоношених новонароджених - синдром пригнічення. При НСГ патологічних змін не зафіксовано. Вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН складав відповідно: 2,15±0,31 нмоль/г; 1,52±0,06 нмоль/г; 26,04±0,35 мкг/г. У дітей з середнім ступенем важкості гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку переважав синдром пригнічення у 10 (55,56%) доношених і у 8 (44,44%) недоношених немовлят. У 3 (16,67%) доношених і у 5 (27,78%) недоношених новонароджених мав місце синдром підвищення внутрішньочерепного тиску, що склало 44,45% від дітей із середнім ступенем ураження. У 2 (11,11%) доношених і у 3 (16,67%) недоношених мав місце судомний синдром, що склало 27,78% від дітей даної групи. Біохімічні дослідження показали, що у дітей з середнім ступенем важкості гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН складав відповідно: 2,45±0,29 нмоль/г;

1,65±0,05 нмоль/г; і 28,74±0,39 мкг/г.

Тяжкий ступінь важкості гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку мав місце у 7 (5,14%) дітей, відповідно у 5 (71,43%) доношених і у 2 (28,57%) недоношених новонароджених, який проявлявся у вигляді гіпертензійного синдрому у 4 (57,14%) доношених і у 2 (28,57%) недоношених, що склало 85,71% від дітей із тяжким ступенем ураження. У всіх хворих з тяжким ступенем гіпоксично-ішемічного ураження мав місце судомний синдром. Двоє (28,57%) недоношених дітей були у комі. У всіх 7 доношених і недоношених спостерігали дисфункцію стобурових відділів мозку, що проявлялася у вигляді порушення ритму дихання, окорухових розладів та зіничних реакцій, у 3 (42,86%) дітей - бульбарні порушення. Вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН становив відповідно: 2,89±0,27 нмоль/г; 1,68±0,05 нмоль/г; 36,49±0,47 мкг/г.

В групі дітей з гіпоксично-геморагічними ураженнями головного мозку, встановили наступне: у 35 (25,74%) дітей спостерігали внутрішньо-шлуночкові крововиливи І ступеня, із них у 3 (8,57%) доношених та 32 (91,43%) недоношених. У доношених переважали симптоми збудливості, спонтанний рефлекс Моро,

а у недоношених - переважав синдром пригнічення, мали місце судоми.

При нейросонографії виявляли гіперехогенні ділянки в талямокаудальній вирізці, в ділянці хвостатого ядра. В динаміці спостереження на 10-14-й день у означених ділянках виявили кісти у 30 недоношених дітей та у 3 доношених.

Вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН складав відповідно: 2,45±0,34 нмоль/г; 1,98±0,04 нмоль/г; 32,01±0,31 мкг/г у дітей з ВШК І ступеня.

У 13 (9,56%) дітей спостерігали внутрішньо-шлуночкові крововиливи

ІІ ступеня, із них у 2 (15,38%) доношених та 11 (84,62%) недоношених.

У доношених переважали синдроми підвищеної нервової збудливості та внутрішньочерепної гіпертензії (тремор при зміні положення тіла, спонтанний рефлекс Моро, симптом Грефе, зригування, підвищення сухожилкових рефлексів, ригідність потиличних м'язів, напруга тім'ячка, розбіжність стрілоподібного і вінцевого швів), а у недоношених - синдроми короткочасного гіперзбудження, який змінювався синдромом прогресуючого глибокого пригнічення, судомним синдромом, гіпотонією, гіпорефлексією і вогнищевими неврологічними симптомами (ністагмом, косоокістю, симптом Грефе).

Клінічна неврологічна симптоматика корелювала з даними нейросонографії. Виявлялись гіперехогенні ділянки в області гермінального матриксу, розширення Сільвієвої борозни та просторів між мозковою паренхімою і скроневою або потиличною кістками черепа. В динаміці спостереження на 10-14-й день у означених ділянках у 9 недоношених дітей та у 1 доношеного було виявлено патологічну вентрикулодилятацію, а внутрішньошлуночкові ехопозитивні утворення у 11 недоношених та у 1 доношеного. За даними МРТ у 5 дітей діагностували внутрішньошлуночкові крововиливи, а у 2 - поєднані - в паренхіму мозку та внутрішньошлуночкові.

Дослідження показали, що у дітей із ВШК ІІ ступеня вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН складав відповідно: 2,95±0,19 нмоль/г; 1,92±0,07 нмоль/г; 34,31±0,28 мкг/г.

7 (5,15%) дітей мали внутрішньо-шлуночкові крововиливи ІІІ ступеня, із них у 1 (14,29%) доношеного та 6 (85,71%) недоношених. Клінічна картина у доношеного характеризувалася синдромом пригнічення церебральної активності, розвитком ступору, коми, тонічними судомами, децеребраційною позою, стовбуровими і вегетативно-вісцеральними порушеннями (апное, гіповентиляція, аритмія, брадикардія, зниження тиску, розлади терморегуляції), метаболічними порушеннями, відсутністю реакції зіниць на світло, порушеннями рухливості очних яблук на вестибулярні подразники, а у недоношених - судомним синдромом переважно тонічного характеру, симптомами порушення вітальних функцій, окорухових порушень, синдромами прогресуючого пригнічення церебральної активності та бульбарного синдрому.

У 6 (4,41%) дітей (5 недоношених і 1 доношеного) з синдромом гіперзбудливості, судомним синдромом в формі парціальних клонічних нападів, гіперестезії, при НСГ констатували розширення Сільвієвої борозни і міжкулевої щілини, а за даними МРТ у означених дітей верифікували субарахноїдальні крововиливи в тім'яних ділянках.

У 4 (2,94%) недоношених дітей за даними нейросонографії спостерігали внутрішньо- паренхіматозні крововиливи, які в клініці проявлялись стовбуровими і вегетативно-вісцеральними порушеннями, судомним синдромом і прогресуючою внутрішньочерепною гіпертензією.

При нейросонографії виявляли поширені гіперехогенні ділянки перивентрикулярної локалізації, однобічні - у доношеного і двобічні перивентрикулярні геморагічні інфаркти в лобнотім'яних ділянках із деформацією бокового шлуночка на стороні ураження. В динаміці спостереження на 10-14-й день у означених ділянках виявляли на фоні вентрикулодилятації та оклюзійної внутрішньої гідроцефалії поренцефалічні постгеморагічні кісти у 6 дітей з групи недоношених та у 1 - з групи доношених. За даними МРТ у 7 дітей діагностували внутрішньошлуночкові крововиливи, а у 5 поєднані - в паренхіму мозку та внутрішньошлуночкові. В динаміці спостереження через 9 міс у 5 дітей виявили внутрішню гідроцефалію та вогнища посиленого сигналу в паренхімі мозку, що супроводжувалось деформацією лікворних просторів.

В контрольній групі новонароджених змін в неврологічному статусі не виявлено, НСГ показники - нормальні, МРТ не проводили.

Вміст в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН складав відповідно: 2,98±0,11 нмоль/г; 1,88±0,06 нмоль/г; 39,89±0,25 мкг/г у дітей з ВШК Ш ступеня.

Дискоординування метаболічних процесів при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС обумовлено комплексом порушень. Порушення функцій органів і систем при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС, зокрема, видільної, дезінтоксикаційної тощо, адаптаційно-пристосувальних реакцій призводить до підвищення концентрації природньо існуючих метаболітів, проміжних і кінцевих продуктів їх обміну в тканинах і біологічних рідинах організму, зокрема, у плазмі крові. Підвищення рівня означених сполук спричиняє токсичну дію, викликаючи ендогенну інтоксикацію. Клінічно вона проявляється чисельними симптомами,

по-різному, залежно від характеру і патогенезу захворювання. Метаболічні порушення, які мають загальне значення в розвитку патології, зокрема, активація перекисного окислення ліпідів, зрушення в антиоксидантній системі, зменшення енергетичного потенціалу, гіпоксія є складовими виникнення ендогенної інтоксикації в організмі. Зазначені порушення обміну взаємнопов'язані із імунними та мікроциркуляторними порушеннями. Накопичення ВГ, ВС, ВГН, що нами виявлено у хворих при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС, може відображувати і процес порушення метаболізму вцілому. Отримані нами дані свідчать, що гіпоксія, незалежно від чинників, що їх обумовлює, супроводжується певними біохімічними порушеннями, які є загальними і властиві для всіх захворювань, і специфічними - якісними або кількісними - при окремих із них. Накопичення природних метаболітів при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС спричинює ендогенну метаболічну інтоксикацію. Цілком очевидно, що провідна роль при цьому належить, зокрема, ВГ, ВС, ВГН. Аналізуючи отримані дані, ми відмітили, що достовірне підвищення показників вмісту в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН у хворих при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС та в залежності від ступеня важкості, порівняно із аналогічними параметрами у контрольній групі, може свідчити про наявність синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації у хворих з перинатальними гіпоксичними ураженнями ЦНС.

Таким чином, проведені нами дослідження дозволили встановити суттєві порушення вмісту у плазмі крові хворих при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС таких біологічно активних сполук як ВГН, ВС, ВГ. Виявлені нами зміни є вторинними і відображують розбалансування діяльності систем їх посиленого вивільнення, зниження активності ензимів, що їх інактивують, в умовах асфіксії і/або гіпоксії. Виявлені вторинні зміни вмісту сполук, що нами досліджувалися, вивчення їх динаміки в процесі лікування дозволяє стверджувати, що у хворих при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС має місце, окрім синдрому гіпоксії, ще один синдром - ендогенної метаболічної інтоксикації. Лабораторними критеріями його діагностики є комплексне біохімічне дослідження вмісту у плазмі крові хворих при перинатальних гіпоксичних ураженнях ЦНС таких біологічно активних сполук як ВГН, ВС, ВГ у плазмі крові.

гіпоксичний перинатальний метаболічний кров

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що полягає у виявленні механізмів розвитку вторинних метаболічних порушень, які супроводжують формування синдрому гіпоксії при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи у новонароджених та удосконаленні патогенетичного лікування даної патології на підставі проведених клініко-лабораторних досліджень.

Гіпоксичне ураження головного мозку у новонароджених обумовлене ішемічними та геморагічними ушкодженнями. У доношених новонароджених частіше зустрічаються гіпоксично-ішемічні, а у недоношених - гіпоксично-геморагічні ураження.

У доношених новонароджених із гіпоксично-ішемічними ушкодженнями при клінічному обстеженні виявляють наступні синдроми: підвищеної нервової збудливості, пригнічення, підвищення внутрішньо-черепного тиску, судомний, гіпертензійний, а при тяжкому ступені важкості перебігу ураження спостерігають ще і дисфункцію стовбурових структур. У недоношених новонароджених із гіпоксично-ішемічними ураженнями мозку виявляють синдром пригнічення з короткотривалим синдромом гіперзбудження, який може змінюватися синдромом прогресуючого пригнічення, а також судомний синдром з гіпотонією, гіпорефлексією та вогнищевою неврологічною симптоматикою. При гіпоксично-геморагічному ушкодженні головного мозку у недоношених новонароджених при клінічному обстеженні виявляють синдром пригнічення з прогресуючим пригніченням центральної активності, судомний синдром переважно тонічного характеру та бульбарний синдром, а у доношених новонароджених - синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, синдром внутрішньочерепної гіпертензії з прогресуючим пригніченням церебральної активності, а також судомний синдром з вогнищевою неврологічною симптоматикою.

Встановлено, що при гіпоксично-ішемічному та гіпоксично-геморагічному ураженні головного мозку у новонароджених спостерігаються глибокі вторинні метаболічні порушення обміну біологічно активних речовин, які обумовлюють наявність синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації, який пов'язаний із збільшенням вмісту вільного гепарину, вільного гістаміну, вільного серотоніну у плазмі крові.

Показники вмісту вільного гепарину, вільного гістаміну, вільного серотоніну у плазмі крові є діагностичними критеріями для оцінки ступеню важкості гіпоксично-ішемічних та гіпоксично-геморагічних ураженнях головного мозку у новонароджених і ефективності проведеного лікування.

Стратегія лікування хворих при гіпоксичних ураженнях центральної нервової системи у новонароджених повинна враховувати ступінь метаболічних порушень. Патогенетично обгрунтованими є призначення, засобів, що спричинюють антигіпоксичну, антиоксидантну і мембраностабілізуючу дію та одночасно здійснюють регулюючий вплив на обмін біологічно активних сполук.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вид гіпоксичного ураження рекомендуємо визначати з урахуванням гестаційного віку, наявності клінічних синдромів та результатів інструментального обстеження новонароджених.

В комплексі обстеження хворих при гіпоксичному ураженні центральної нервової системи у новонароджених з метою оцінки ступеня вторинних метаболічних порушень необхідно проводити визначення вмісту ВГН, ВС, ВГ

у плазмі крові.

Вміст ВГН у плазмі крові новонароджених - 21,28±0,51 мкг/г,

ВС 0,59±0,05 нмоль/г, ВГ 1,45±0,14 нмоль/г рекомендуємо використовувати як норму для оцінки ступеня вторинних метаболічних порушень та разом з урахуванням ступеня важкості гіпоксії - для встановлення ступеня важкості перебігу захворювання при гіпоксичному ураженні центральної нервової системи у новонароджених.

Для моніторингу ефективності лікування і оцінки стану компенсації вторинних метаболічних порушень у хворих при гіпоксичному ураженні центральної нервової системи у новонароджених необхідно проводити біохімічне дослідження вмісту ВГН, ВС, ВГ у плазмі крові.

Враховуючи дані біохімічного дослідження вмісту ВГН, ВС, ВГ у плазмі крові при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи у новонароджених для корекції вторинних метаболічних порушень в комплексі лікувальних заходів необхідно поєднання препаратів, що спричинюють антигіпоксичну, антиоксидантну і мембраностабілізуючу дію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Невірковець А.А. Фізіологічна роль і клінічне значення змін вмісту серотоніну в плазмі крові новонароджених з перинатальним гіпоксичним ураженням центральної нервової системи // Лікарська справа. - 2002. - № 3-4. - С. 67-71.

Невірковець А.А. Зміни вмісту вільного гепарину в плазмі крові новонароджених із перинатальним ураженням центральної нервової системи // Ліки України. - 2004. - № 7-8. - С. 105-106.

Невірковець А.А. Зміни вмісту вільного гістаміну в плазмі крові новонароджених з перинатальним ураженням центральної нервової системи // Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2004. - Вип. 13, кн. 3. - С. 418-423.

Незрілість та ураження нервової системи у недоношених / Мартинюк В.Ю., Невірковець А.А., Панасюк Л.О., Коноплянко Т.В., Макарова О.О., Брагіна Н.В. // Укр. вісник психоневрології. - 1995. - Т. 3, вип. 3 (7). - C. 118-120.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

Перший досвід роботи відділення перинатальної неврології Українського центру реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи / Якушева С.О., Бурлакова А.Г., Власова Г.Й., Мартинюк В.Ю., Панасюк Л.О., Невірковець А.А., Сливак О.А., Петрученко Н.В. // Укр. вісник психоневрології. - 1995. - Т. 3, вип. 3 (7). - С. 53-55.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, нейросонографії та статистична обробка матеріалу, написання статті.

Діагностика набряку головного мозку у недоношених дітей з метаболічною (діабетичною) фетопатією / В.Ю. Мартинюк, Л.О. Панасюк,

А.А. Невірковець, А.О. Столяренко // Укр. вісник психоневрології. - 1995. - Т. 3, вип. 3 (7). - C. 121-122.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

Комп'ютерно - томографічні та нейросонографічні обстеження у дітей раннього віку з органічними ураженнями нервової системи / Цимбалюк В.І., Мартинюк В.Ю., Майструк О.А., Робак О.П., Невірковець А.А. // Укр. вісник психоневрології. - 1995. - Т. 3, вип. 3 (7). - С. 204-206.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

До питання діагностики гіпоксичних уражень нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку / Панасюк Л.О., Коноплянко Т.В., Невірковець А.А., Макарова О.О., Копейкін І.І. // Укр. вісник психо-неврології. - 1997. - Т. 5, вип. 3 (15). - С. 102-103.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

Про шляхи покращення профілактики органічних уражень нервової системи у дітей / Т.В. Коноплянко, А.А. Невірковець, Л.О. Панасюк, Л.С. Чепіга // Укр. вісник психоневрології. - 1997. - Т. 5, вип. 3 (15). - С. 21.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

10. Panasjuk L., Nyverkovets A. Hypoxic-Iscemic Encephalopathy: Role in Neonatal Convulsions. Abstraсts from the 23^rd International Epilepsy Congress. Prague, Czech Republic, 1999. - Р. 159.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тезів.

11. Панасюк Л.О., Невірковець А.А., Стецюк Р.А. Неонатальні судороги при гіпоксично-ішемічному ушкодженні головного мозку у новонароджених // Соціальна педіатрія: V Міжнародний українсько-баварський симпозіум. - К.: Б.в., 2001. - Вип. 1. - С. 159-161.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.

12. Лечебно-диагностические технологии и методы прогнозирования исходов перинатальных поражений центральной нервной системы: метод. рекомендации / Катонина С.П., Сулима Е.Г., Макарова Е.А., Виноградов В.П., Шунько Е.Е., Гречень А.И., Подорожный А.А., Невирковец А.А. и др. // К., 1995. - 31 с.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання 1 розділу.

13. Мартинюк В.Ю., Панасюк Л.О., Невірковець А.А. Клінічні особливості перебігу набряку головного мозку у недоношених дітей з метаболічною (діабетичною) фетопатією // Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей: Мат. конф. - К.: Б.в., 1995. - С. 104-105.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних, лабораторних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тез.

Мартинюк В.Ю., Невірковець А.А., Панасюк Л.О. Прогностичні критерії неврологічного розвитку недоношених новонароджених // Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей: мат. конф. - К.: Б.в., 1995. - С. 105-106.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних, лабораторних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тез.

Клинико-томографическое сопоставление у детей с церебральным параличом / Мартинюк В.Ю., Бабий Я. С., Невірковець А.А., і співавтори. // Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата центральной и периферической нервной системы, респираторных алергозов у детей: Мат. юбилейной конф., посвященной 75-летию санатория. - Евпатория: Б.и., 1995. - С. 68.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних, лабораторних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тез.

Коноплянко Т.В., Невірковець А.А., Пелех О.Л. К дифференциальной диагностике гипотонических вариантов ДЦП // Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата центральной и периферической нервной системы, респираторных алергозов у детей: Мат. юбилейной конф., посвященной 75-летию санатория. - Евпатория: Б.и., 1995. - С. 65-66.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тез.

Михайличенко Б.В., Невірковець А.А. Перспективні методи дослідження вмісту серотоніну в біосубстратах // Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія: Тези доп. ІІІ Міжнародної науково-практичної конф. - Харків: Б.в., 2003. - Ч. 2. - С. 131.

Дисертантом проведено - набір матеріалу, проведення клінічних, лабораторних, спеціальних біохімічних досліджень, статистична обробка матеріалу, написання тезів.

Невірковець А.А. Клінічне значення змін вмісту вільного гепарину в плазмі крові новонароджених з перинатальним гіпоксичним ураженням центральної нервової системи // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: мат. науково-практичної конф. з міжнародною участю. - К.: Партнер, 2003. - С. 121-123.

Невірковець А.А. Комплексна оцінка метаболізму біогенних амінів у плазмі крові новонароджених з перинатальним гіпоксичним ушкодженням центральної нервової системи // Наук. конф. молодих вчених „Актуальні проблеми старіння”, присвячена пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 28 січня 2005 р.): тези доп. - К.: Інститут геронтології АМН України, 2005. - С. 122-123.

Невірковець А.А. Діагностичне та прогностичне значення визначення вмісту вільного гістаміну та вільного серотоніну в плазмі крові новонароджених з перинатальним гіпоксичним ушкодженням центральної нервової системи: Мат.

ІІ міжнародної медико-фармацевтичної конф. студентів та молодих вчених (Чернівці, 23-25 березня 2005 р.) // Хист. - 2005. - Вип. 7. - С. 50.

Невірковець А.А. Метаболічні порушення у плазмі крові новонароджених з перинатальним гіпоксичним ушкодженням центральної нервової системи / Мат. ювілейного VIII з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства (Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005 р.): Тези доп. // Укр. мед. вісті. - 2005. - Т. 6, № 1-2. - С. 173.

АНОТАЦІЯ

Невірковець А.А. Особливості клініко-метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що полягає у розкритті механізмів розвитку вторинних метаболічних порушень, які супроводжують формування клініко-метаболічних порушень при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку. На підставі комплексного біохімічного дослідження вмісту вільного гепарину, вільного серотоніну, вільного гістаміну у плазмі при перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку встановлено наявність вторинних метаболічних порушень, які формують синдром ендогенної метаболічної інтоксикації. Розроблено ряд нових способів діагностики вроджених вад головного мозку, які обумовлені гіпоксичним ушкодженням головного мозку в пренатальному періоді. Обгрунтовано застосування у комплексному лікуванні перинатальних гіпоксичних ураженнях головного мозку у новонароджених та дітей грудного віку лікарських засобів, які мають антигіпоксичну, мембраностабілізуючу і антиоксидантну дію, що сприяє більш ранньому усуненню вторинних метаболічних порушень.

Ключові слова: перинатальні гіпоксичні ураження головного мозку, новонароджені, діти грудного віку, метаболічні порушення, лікування.

Невирковец А.А. Особенности клинико-метаболических нарушений при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новые подходы к решению научной проблемы, которое заключается в раскрытии механизмов развития вторичных метаболических нарушений, которые сопровождают формирование перинатальных гипоксических поражений головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста.

Приоритетным в работе является комплексное биохимическое изучение содержания свободного гепарина, свободного серотонина, свободного гистамина в плазме периферической венозной крови, которое позволило встановить в них наличие вторичных метаболических нарушений, которые принимают участие в формировании синдрома эндогенной метаболической интоксикации.

Обследовано 136 новорожденных с гипоксическим поражением головного мозга (82 доношеных и 54 недоношеных), среди которых с гипоксически-ишемическим поражением было 71 (47 доношеных и 24 недоношеных). С гипоксически-геморрагическими повреждениями было обследовано 65 новорожденных, среди которых 7 доношеных и 58 недоношеных. Контрольную группу составили 30 здоровых новорожденных (15 доношеных и

15 недоношеных).

Изучали клиническую симптоматику проявления гипоксических повреждений у доношеных и недоношеных новорожденных, а также содержание в плазме крови свободных фракций гистамина, гепарина, серотонина. В результате обследования установлены синдромы, которые сопровождают гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические повреждения головного мозга. Показано изменение уровней свободных фракций гистамина, серотонина и гепарина у новорожденных в остром периоде в зависимости от степени тяжести гипоксического поражения и глубины гипоксии. У доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическими повреждениями при клиническом обследовании обнаруживают следующие синдромы: повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, угнетение, повышение внутричерепного давления, судорожный, гипертензионный синдромы, а при тяжелой степени тяжести исхода поражения наблюдается еще и дисфункция стволовых структур. У недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями мозга обнаруживается синдром угнетения с кратковременным синдромом гипервозбуждения, который может изменяться синдромом прогрессирующего угнетения, а также судорожный синдром с гипотонией, гипорефлексией и очаговой неврологической симптоматикой. При гипоксически-геморрагическом повреждении головного мозга у недоношенных новорожденных при клиническом обследовании наблюдается синдром угнетения с прогрессирующим угнетением церебральной активности, судорожным синдромом преимущественно тонического характера и бульбарными нарушениями, а у доношенных новорожденных - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром внутричерепной гипертензии с прогрессирующим угнетением церебральной активности, а также судорожный синдром с очаговой неврологической симптоматикой.

Указаны принципы лечения и критерии его эффективности

Ключевые слова: перинатальное гипоксическое поражение головного мозга, новорожденные, дети грудного возраста, метаболические нарушения, лечение.

Nevirkovets A.A. Peculiarities of clinical - metabolic damages under prenatal hypoxic defeats of cerebrum in newborns and infants. - Manuscript.

Thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in specialіty 14.01.15 - nervous diseases. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2006.

Theoretical summarizing and new solution of the scientific problem consisting in revelation of mechanisms of secondary metabolic damages development attendant clinical - metabolic damages under prenatal hypoxic defeats of cerebrum in newborns and infants are presented in research. Based on complex biochemical research of content of free heparin, free serotonin, free histamine in plasma under prenatal hypoxic defeats of cerebrum in newborns and infants the presence of secondary metabolic damages forming endogenic metabolic intoxication syndrome are determined. New ways of diagnostics of congenital defects of cerebrum caused by hypoxic defeats of cerebrum in prenatal period are worked up. Using medicaments with antihypoxic, membrane - stabilizing and antioxidant effect in complex treatment of prenatal hypoxic defeats of cerebrum in newborns and infants is based.

Key words: prenatal hypoxic defeats of cerebrum, newborns, infants, metabolic damages, treatment.

Размещено на Allbest.ru