Организация частного здравоохранения в Западной Сибири в системе социальной политики государства в конце ХХ – начале XXI вв.

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата исторических наук

Организация частного здравоохранения в Западной Сибири в системе социальной политики государства в конце ХХ - начале XXI вв.

СОГРИН Сергей Вячеславович

Омск - 2012

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Омский государственный педагогический университет» на кафедре отечественной истории

Защита состоится 21 мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.177.04 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Омском государственном педагогическом университете по адресу: 644043, г. Омск, ул. Партизанская, 4а, ауд. 319.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского государственного педагогического университета по адресу: 644099, г. Омск, Набережная Тухачевского, 14, библиографический отдел.

Автореферат разослан «____»_____________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор исторических наук Т. А. Сабурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Процесс развития отечественной системы здравоохранения на современном этапе связан с ее реформированием в условиях недостаточной социально-экономической эффективности, ресурсной зависимости, бессистемности финансирования и низкой инвестиционной привлекательности. Одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли становится формирование условий для складывания отношений в области государственно-частного партнерства, вовлечение государственного (муниципального) и частного сектора во взаимовыгодное сотрудничество, опосредованное выполнением договорных обязательств.

Обращение к региональному историческому контексту обусловлено потребностью выявления общегосударственных и региональных тенденций в процессе развития частной системы здравоохранения в новейший период истории. Западно-Сибирский регион представляет собой типичную для российских условий территорию, на которой нашли отражение как общие, так и региональные особенности, характеризующие предпосылки развития, а также содержание и перспективы частного сектора здравоохранения. Обращение к истории становления и развития здравоохранения на отдельной территории дает реальную возможность не только оценить успешность социальной политики государства на местах и степень её влияния на становление частного рынка медицинских услуг, но и расширить сложившиеся научные представления об особенностях ее развития на конкретной территории, использовать исторический опыт организации медицинского обслуживания в частных лечебно-профилактических учреждений и работы медицинского персонала.

Степень научной разработанности темы.

Поскольку система здравоохранение является предметной областью нескольких наук, то наш историографический анализ исходит из проблемно-хронологического принципа классификации исследований.

Историографию проблемы можно разделить на два этапа: 1) 1960-1990-е гг.; 2) середина 1990-х - начало 2000-х гг.

Первый период связан с особенностями развития советской историографии и, в частности, региональным направлением ее исследований. Несмотря на то, что в работах, посвященных развитию здравоохранения, доминировала идеология успешности советской медицины по сравнению с медициной капиталистической, комплексный подход к оценке деятельности учреждений здравоохранения, использование большого объема статистической информации, привлечение документационных источников и архивных материалов стало несомненным достоинством работ М. К. Кузьмина, М. П. Карпушина, Н. А. Виноградова и др.

Фундаментальному исследованию история здравоохранения в Западно-Сибирском регионе впервые в советской историографии подверглась в 1950-1960-х гг. В этот период были изданы отдельные сборники статей и монографии, в частности, представителей Томской научной школы Н. П. Федотова, В. П. Березина и Г. И. Мендриной, которым удалось систематизировать основные проблемы охраны здоровья населения в дореволюционной и советской Сибири. Ключевой акцент авторы делали на периодизации истории здравоохранения и выявлении особенностей каждого этапа. Отличительным свойством исследований 1960-1970-х гг. явился их идеологизированный характер, социальная направленность и увлеченность формально-статистическими показателями деятельности.

С конца 1980-х гг. на смену идеологическому однообразию приходят различные научные школы, концепции, основанные на изложении авторских позиций и призванные отражать критический анализ источникового материала. Наибольший исследовательский интерес вызывают в этой ситуации работы С. С. Букина и Е. Дуплякиной, в которых дается оценка основополагающих принципов развития системы советского здравоохранения. При этом необходимо отметить сохранение социального подхода к изложению истории советского здравоохранения, стремление «приукрасить» реальное положение дел в отрасли здравоохранения.

Одной из первых комплексных работ, посвященных тенденциям развития системы советского здравоохранения на территории Сибири и на Дальнем Востоке, стало исследование С. Я. Чикина, А. В. Сергеева и К. И. Акуловой. Подчеркнуто статистическая направленность работы, стремление ограничиться констатацией формальных фактов, минимальное количество оценок и лаконичность изложения материала стали отличительными чертами данного исследования.

Научное изучение вопросов развития частной системы здравоохранения на территории Западной Сибири в историографии советского периода не нашло отражения, что было обусловлено отсутствием предмета исследования. В СССР не существовало частной собственности, а платные медицинские услуги допускались только в стоматологии.

В новейший период отечественной истории вместо изучения проблем становления и развития частной врачебной практики в дореволюционной и постсоветской России основное внимание исследователей сосредоточилось на разработке общих вопросов истории медицинского дела, управления системой здравоохранения. Помимо этого для работ данного периода была характерна узкорегиональная направленность, сконцентрированность на выявлении особенностей здравоохранения отдельной территории. Так, специальное диссертационное исследование этапов развития здравоохранения в Новосибирской области было проведено Я. В. Хмельницкой в аспекте практической составляющей деятельности сотрудников и учреждений сферы здравоохранения. Вопросы развития алтайской медицины оказались в центре внимания О. А. Гончаровой, которая предприняла попытку проследить параллельно и процесс становления государственной и народной медицины.

Среди комплексных работ, посвященных сибирским городам, а также динамике советского населения на протяжении 1960-1980-х гг., следует отметить исследования М. П. Дудкиной, которое стало своеобразным итогом в изучении особенностей развития здравоохранения в городах Западной Сибири в 1940-1960-х гг.

Среди специальных работ современного периода историографии в первую очередь необходимо отметить исследования, посвященные оценке состояния и перспектив развития рынка частных медицинских услуг. Так, в работах С. В. Шишкина предпринимается попытка оценить финансово-экономический потенциал частного сектора здравоохранения в новейший исторический период, в том числе и посредством анализа советского этапа его развития. А. С. Бронштейн рассматривает частную медицину как комплексное понятие, включающее деятельность медицинских учреждений частной формы собственности и реализацию основополагающих принципов, составляющих основу российского здравоохранения 1990-2000-х гг. Однако наличие отдельных научных публикаций, затрагивающих вопросы становления частной медицины в России начала 2000-х гг., не решает проблемы отсутствия полноценных работ, посвященных историческим аспектам развития частной медицины. Несмотря на то что в последнее десятилетие были изданы обобщающие работы по истории здравоохранения, в них не рассматриваются проблемы развития частной медицины на территории Западной Сибири. Отсутствие научных работ по проблеме при наличии ряда исторических исследований общего характера стало основанием для проведения самостоятельного авторского исследования.

Объект исследования - развитие медицинского обслуживания населения в конце XX - начале XXI вв.

Предмет исследования - организация частного здравоохранения в Западной Сибири в системе социальной политики государства в конце ХХ - начале XXI вв.

Цель диссертации - раскрыть процесс становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири в конце XX - начале XXI вв.

Достижение данной цели предполагает решение следующих задач:

- определить факторы и предпосылки создания частных медицинских учреждений в Западной Сибири в условиях кризиса системы здравоохранения; медицинский сибирь социальный политика

- выявить основные направления социальной политики;

- раскрыть формы и методы организации обслуживания населения частными медицинскими учреждениями в Западной Сибири;

- выявить этапы и характер государственного регулирования деятельности частных медицинских учреждениях Западной Сибири;

- определить источники формирования материально-технической базы, кадровый состав частных медицинских учреждений Западной Сибири;

- установить региональные и внутрирегиональные особенности развития частной медицины в Западной Сибири.

Территориальные рамки исследования охватывают территорию Западной Сибири в границах Новосибирской, Омской, Тюменской, Томской, Кемеровской областей и Алтайского края. Региональный подход позволил учесть специфические особенности становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири вследствие экономической и региональной политики центральной власти в отношении субъектов федерации в конце ХХ - начале XXI в.

Хронологические рамки исследования охватывают период с конца ХХ в. до начала XXI в.

Нижняя граница исследования обусловлена принятием Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и возникновением рынка частных медицинских услуг на протяжении 1990-х гг. на территориях крупных городов Западной Сибири.

Верхняя граница определяется 2005 г., когда был разработан национальный проект «Здоровье». Реализация проекта в Западно-Сибирском регионе позволила частично устранить неравенство в обеспечении дорогостоящим и уникальным медицинским оборудованием между муниципальными и частными лечебными учреждениям, что ослабило позиции частного здравоохранения в Западной Сибири.

В связи с тем что предпосылки становления частных медицинских учреждений начали складываться в регионе с 1960-х гг., мы были вынуждены в диссертации обратиться к эволюции состояния системы здравоохранения в конце 1960-х - начале 1990-х гг., чтобы на основании её анализа выявить те кризисные явления, которые и послужили причиной создания частных медицинских клиник.

Методологическая основа исследования. Работа выполнена в рамках социальной истории, предметная область которой включает в себя изучение социальных предпосылок экономических, политических, культурных явлений и занимается выявлением их связей с политическим, культурным и экономическим строем.

В качестве основополагающего подхода организации научного исследования выступил принцип историзма, который предполагает изучение любого общественного явления в его конкретно-исторической обусловленности и развитии. Применительно к данной работе принцип историзма позволил определить тенденции и предпосылки становления системы частных медицинских учреждений Западной Сибири в 1990-2000-х гг., оценить региональные особенности данного процесса, выделить его ключевые этапы.

Нами были применены специальные исторические методы: сравнительно-исторический, проблемно-хронологический и историко-типологический.

Системный метод позволил выявить особенности управления сферой здравоохранения, проанализировать материально-техническую базу, составившую основу развития частных медицинских учреждений, формы и методы обслуживания населения в качестве системы, состоящей из взаимосвязанных элементов, находящихся в постоянном взаимодействии как с внешней, так и с внутренней средой. Сравнительно-исторический метод помог выделить особенности становления и развития частных медицинских учреждений в Западной Сибири в целом, а также на отдельных ее территориях. Историко-типологический метод позволил классифицировать формы и методы частного медицинского обслуживания на территории Западной Сибири в последнем 10-летии XX - начале XXI в. С помощью проблемно-хронологического метода удалось определить основные этапы развития, выявить общие и особенные тенденции в развитии сферы частного здравоохранения Западной Сибири в новейший период, а также выявить сходства и различия процесса становления частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе. Статистический метод позволил выявить динамику медицинских учреждений частной формы собственности в регионе, оценить их количественное соотношение в различных субъектах Российской Федерации.

Источниковая база исследования была классифицирована исходя из содержания и структуры основных источников. В качестве основных групп источников выступают: нормативно-правовые акты, документы делопроизводственного характера, статистические и справочные издания, периодическая печать, интервью, результаты социологических опросов.

В группу нормативно-правовых источников вошли: Конституция (Основной закон) Союза Советских Социалистических Республик 1977 г., Основы гражданского законодательства Союза ССР и Союзных республик от 8 декабря 1961 г., Закон СССР «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г., Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 гг.), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38-ри. Данная группа источников содержит важную информацию о формировании правового поля российского здравоохранения, определившего в общих чертах тенденции развития частных медицинских учреждений.

Отдельную группу источников составляют нормативные акты высших центральных органов власти. Отличительным свойством данной группы источников стал прикладной характер основных положений, включающих как законодательные нормы, так и их толкование. Анализ ключевых положений данной группы источников позволяет сделать вывод о характере государственного регулирования рынка частных медицинских услуг.

В эту же группу включены и региональные нормативные акты, представленные преимущественно постановлениями и распоряжениями руководителей субъектов Западно-Сибирского региона, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития (управлений, комитетов, департаментов, министерств). Специфической особенностью нормативных источников периода 1990-2000-х гг. явилось их размещение в открытом доступе на официальных сайтах органов государственной власти. Анализ данной группы источников позволяет выявить механизм становления частной медицины на региональном уровне.

Делопроизводственные источники представлены перепиской, учетными и отчетными документами региональных и центральных органов здравоохранения. В ходе работы над диссертацией были использованы документы 9 фондов из 7 архивохранилищ федеральных и региональных архивов: Государственного архива Российской Федерации, Государственного архива Кемеровской области, Государственного архива Новосибирской области, Центра документации новейшей истории Омской области, Государственного архива Томской области, Центра документации новейшей истории Республики Алтай, Государственного архива Тюменской области.

В докладных и аналитических записках, подготовленных профильными управлениями и департаментами здравоохранения Омской и Томской областей, представлены сведения о численности и материально-технической базе частных медицинских учреждений Западной Сибири. В сводных годовых статистических отчетах департамента здравоохранения администрации города Омска можно проследить увеличение численности лечебно-профилактических учреждений в начале 2000-х гг. В фондах Отдела здравоохранения исполнительного комитета Томского городского совета народных депутатов сохранились сводные статистические отчеты о форме собственности и материальной базе государственных, муниципальных и частных учреждений города.

Самостоятельную группу источников составляют справочные издания, содержащие сводные статистические сведения о численности лечебно-профилактических учреждений на территориях Западной Сибири. Данные материалы позволяют произвести реконструкцию социально-экономического положения лечебно-профилактических учреждений Западно-Сибирского региона. Статистико-справочные издания также включают основные решения профильных медицинских учреждений по совершенствованию системы здравоохранения.

Материалы периодической печати представляют самостоятельную группу источников, поскольку содержат значительный комплекс оценочного и аналитического материала, связанного с проблемами частной медицины на территории Западной Сибири в период новейшей истории. Материалы центральных газет («Правда», «Российская газета») содержат информацию об официальных политических решениях органов государственной власти, партийных органов относительно развития как системы здравоохранения в целом, так и частного сектора здравоохранения в частности.

Наиболее содержательными и информационно значимыми оказались публикации региональных газет и журналов («Тюменские известия», «Эксперт. Сибирь», «Тюменская область сегодня», «Кемерово», «Тюменский курьер», «Омская правда», «Алтайская неделя», «Вечерний Новосибирск» и т. д.), включающие аналитические записки, статистические данные, сведения об открытии и деятельности частных лечебно-профилактических и диагностических учреждений, а также рассуждения специалистов в области здравоохранения и мнения простых людей о частных медицинских учреждениях.

Особую группу источников образуют интервью руководителей частных учреждений здравоохранения и пациентов, пользующихся услугами частных клиник. Они содержат оценку социально-экономических процессов, происходящих в системе здравоохранения в современный период наряду с попытками проанализировать причины и условия развития рынка частных медицинских услуг в российском государстве. Спецификой интервью является субъективный характер оценок и суждений их авторов.

При выявлении предпосылок и последствий становления частной медицины в Российской Федерации в 1990-2000-х гг. были использованы опросы населения, сотрудников государственных и частных учреждений здравоохранения, пациентов и т. д. Данные опросы проводились преимущественно «Росгосстрахом» и Всероссийским центром изучения общественного мнения. Данный источник позволил подтвердить ключевые выводы о преимуществах и недостатках частной системы здравоохранения, проследить динамику процессов перераспределения кадрового и материально-технического потенциала между государственным и частным секторами российского здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые определены общероссийские и региональные предпосылки формирования частных медицинских учреждений в рамках системы российского здравоохранения; выявлены факторы становления частной медицины в Российской Федерации; раскрыты направления социальной политики государства в сфере частного здравоохранения Западной Сибири в новейший период. Выделены этапы развития, региональные и внутрирегиональные особенности системы частных медицинских учреждений Западной Сибири в конце XX - начале XXI в.

Практическая значимость работы. Материал и результаты данного исследования могут быть использованы при разработки пособий, общих и специальных курсов по новейшей истории России и истории Сибири, создании обобщающих и специальных исследований по социальной истории Западно- Сибирского региона, а также при написании обобщающих работ по истории российского здравоохранения, становления и развития частных медицинских учреждений в Сибири и России в целом. Материалы диссертации могут быть включены в содержание специальных курсов: «История медицины», «История медицины Сибири»; использованы при разработке областных и муниципальных программ, направленных на совершенствование негосударственного сектора в здравоохранении, а также в практической деятельности медицинских учреждений частной формы собственности.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были апробированы на трех международных научных конференциях (Омск, 2009, Ставрополь, 2010, Волгоград, 2011) и всероссийской конференции (Сургут, 2011). Содержание и результаты диссертации отражены в 5 публикациях, в том числе в 1 статье, опубликованной в ведущем рецензируемом научном журнале.

Структура диссертации подчинена логике исследования, поставленным цели и задачам. Она состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и литературы.

Основные положения диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Во второй половине XX в. советской системе здравоохранения был присущ ряд существенных недостатков, главными из которых являлись: опора на жесткую иерархию и формально определенный перечень полномочий профильных министерств и ведомств, неэффективность бюрократизированной системы управления в сфере оказания качественных медицинских услуг, низкое финансирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, что, в свою очередь, вело к недостаточному материально-техническому обеспечению и дефициту квалифицированных кадров.

2. Становление негосударственного сектора здравоохранения стало одним из последствий системного кризиса, спровоцированного особенностями и приоритетами советской модели здравоохранения, к которым относились: бесплатность медицинской помощи и экстенсивный характер развития медицины и вследствие этого нерациональный, затратный характер медицинского обслуживания, падение престижа профессии.

3. В качестве ведущих предпосылок становления частного сектора здравоохранения в Западной Сибири выступили: децентрализация властных полномочий в сфере здравоохранения и их перераспределение между несколькими профильными министерствами и ведомствами; нерегулярность финансирования отрасли; введение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях; изменение ценностно-мировоззренческих приоритетов населения, обращающегося за помощью в медицинские учреждения; сокращение кадрового и социально-экономического потенциала государственных лечебно-профилактических учреждений Западно-Сибирского региона; превращение частной медицины в капиталоемкий сектор экономики, приносящий стабильную прибыль; территориальная дифференциация, провоцировавшая развитие частного сектора здравоохранения в крупных городах и населенных пунктах Западной Сибири.

4. Уровень и интенсивность развития частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе определялись несколькими факторами: прямой зависимостью уровня развития сферы частных медицинских услуг от уровня социально-экономического и демографического развития территории; ограниченностью предложений на рынке медицинских услуг преимущественно многопрофильными центрами (клиниками) или частными профильными медицинскими кабинетами наряду с постепенным расширением спектра услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями; социальной политикой, проводимой органами государственной власти и органами местного самоуправления в субъектах Российской Федерации.

5. Формы организации и деятельности частных медицинских учреждений Западной Сибири по оказанию медицинской помощи населению на протяжении 1990-2000-х гг. в значительной степени варьировались в зависимости от территориального и хронологического факторов. Первый период (1991-1999 гг.) - становление первых частных медицинских учреждений в городах Западной Сибири преимущественно в форме частных медицинских кабинетов (стоматологических) и профильных (специализированных) медицинских центров (клиник). Второй период (2000-2005 гг.) - расширение спектра медицинских услуг, оказываемых уже существующими частными учреждениями, увеличением количества частных медицинских учреждений как в городах, так и в сельских населенных пунктах, укрепление материально-технической базы учреждений, совершенствование кадрового потенциала частных учреждений здравоохранения.

6. Медицинские услуги населению подразделялись на амбулаторно-поликлинические и диагностические и предусматривали: оказание экстренной помощи средствами медицинского учреждения, оказание услуг по восстановительному и реабилитационному лечению, услуги стационара, санаторно-курортное обслуживание. Отличительные черты Западно-Сибирского региона заключались в использовании определенных форм и методов предоставления медицинских услуг (преимущественно диагностических и стоматологических, оказываемых непосредственно в самих клиниках), востребованных населением и соответствующих материально-техническим возможностям частных медицинских учреждений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются степень её изученности, объект, предмет, цель и задачи, обозначаются территориальные и хронологические границы работы, формулируются теоретико-методологические основы исследования, характеризуется источниковая база, отмечается научная новизна и практическая значимость работы, её апробация.

Первая глава «Социальная политика государства и предпосылки создания частных медицинских учреждений во второй половине ХХ века» состоит из двух параграфов.

В первом параграфе «Кризис советской системы здравоохранения и социальные предпосылки формирования частных медицинских учреждений в СССР» раскрываются особенности системы управления здравоохранения и предпосылки формирования частных медицинских учреждений на территории России в 1960-1980-е гг.

Концепция советского здравоохранения изначально (с момента создания Народного комиссариата здравоохранения РСФСР в 1918 г.) предусматривала реализацию следующих базовых принципов: плановость, государственное финансирование здравоохранения, бесплатность и общедоступность. В 1960-1968 гг. утверждается обновленная стратегия развития здравоохранения в СССР, введение которой объяснялось как большими успехами, достигнутыми в деле охраны и улучшения здоровья советских людей, так и проблемами, возникшими в сфере здравоохранения, главные из которых заключались в неудовлетворительном обеспечении городского и сельского населения медицинской помощью, медикаментами и изделиями медицинского назначения. Решать эти проблемы предполагалось путем разработки мероприятий, направленных на усиление охраны и укрепление здоровья населения, но с неукоснительным соблюдением базовых принципов советского здравоохранения.

В рамках указанных целей принимается целая серия нормативных актов, направленных на реформирование системы здравоохранения СССР, предусматривавших в числе прочего: улучшение планирования здравоохранения; повышение эффективности использования капитальных вложений при строительстве учреждений здравоохранения и предприятий медицинской промышленности, усиление контроля за ходом, качеством строительства и своевременностью ввода в действие указанных объектов; улучшение обеспечения лечебно-профилактических учреждений необходимым медицинским оборудованием, транспортом и средствами связи; совершенствование специализированной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной помощи, повышение культуры в работе медицинских учреждений и т. д. Итогом их реализации стало принятие Закона СССР «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г., закрепившего перечень полномочий союзных и республиканских органов здравоохранения, местных Советов народных депутатов и их исполнительных комитетов.

Попытка решить проблемы здравоохранения через создание многоступенчатой системы разграничения полномочий в управлении не привела к желаемым результатам, так как номенклатурный принцип распределения полномочий между функционально-исполнительными (министерства здравоохранения) и партийными организациями (учреждениями) приводил к рассогласованности их действий на местах, провоцируя межведомственные конфликты. Мешало решению проблем и постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое приобрело систематический характер с начала 1970-х гг. Кризис системы советского здравоохранения усугубился общим кризисом экономики страны. В середине 1980-х гг. были предприняты попытки разработать новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Однако эксперимент не получил дальнейшего развития. Изменение системы здравоохранения пошло по пути укрепления компетенции Министерства здравоохранения СССР, окончательно приобретя централизованный характер с преобладанием планово-расчетных показателей. Эта бюрократизированная система управления и оказания медицинских услуг оказалась неспособна работать эффективно и динамично, когда в начале 1990-х гг. произошло изменение структуры заболеваемости населения (на первое место вышли хронические заболевания, а не инфекционные). К тому же, как сохранение системы советского здравоохранения в её прежнем экстенсивном методе развития, так и её перестройка требовали дополнительных ресурсов, которых не хватало в государственном бюджете. Неспособность традиционного бюджетного источника восполнить эту нехватку спровоцировало внедрение элементов рыночных отношений. Здравоохранение СССР, опиравшееся на жесткую иерархию и формально определенный перечень полномочий профильных министерств и ведомств оказалось не способно адаптироваться к новым условиям конкурентной среды и рыночным отношениям.

Процесс реализации основных направлений государственной социальной политики в 1960-1980-х гг. в Западной Сибири соответствовал общим тенденциям развития советской системы здравоохранения. Однако он усугублялся проблемой географической рассредоточенности населенных пунктов, удаленных друг от друга тысячами километров непроходимых территорий, невозможностью создания единых медицинских центров, объединяющих несколько городских медицинских учреждений. Это порождало различия в обеспеченности медицинской помощью населения различных областей и краев Западной Сибири на фоне типичного для страны недостаточного финансирования, материально-технического обеспечения, дефицита квалифицированных кадров.

Система управления здравоохранением, сложившаяся в Западно-Сибирском регионе в 1960-1980-х гг., была призвана обеспечить реализацию ключевых направлений государственной социальной политики, но на практике способствовала формированию модели советского здравоохранения, находящейся в двойном подчинении исполнительно-распорядительных и партийных органов государственной власти. Сохранение централизованного характера управления региональными и местными медицинскими учреждениями со стороны профильных министерств и ведомств провоцировало дополнительные условия для развития рынка частных медицинских услуг.

Второй параграф «Условия организации частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе 1990-е гг.» дает представление о том, как законодательная база и экономическая ситуация в стране повлияли на процесс формирования частных медицинских учреждений.

В 1991 г. был принят Федеральный закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» Его цель заключалась в гарантировании гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств. Наряду с обязательным предусматривалось добровольное медицинское страхование, которое обеспечивало гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования и тем самым создавало необходимые условия для развития условий включения системы здравоохранения в канву рыночных отношений. По сути, закон направлял деятельность медицинских учреждений на получение прибыли от оказания медицинских услуг с целью получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинской помощи населению в рамках программы государственных гарантий.

Новацией федерального законодательства о здравоохранении стало введение понятий «частная система здравоохранения» и «право на занятие частной медицинской практикой», кардинальное изменение целевой установки системы российского здравоохранения с исключительно государственной формы на государственно-частную форму партнерских отношений в социальной сфере. К частной системе здравоохранения были отнесены лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществлялся федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входило осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения.

Так как на федеральном уровне новая концепция развития здравоохранения и медицинской науки не была подготовлена, в регионах начали формироваться различные модели здравоохранения. После децентрализации региональные системы здравоохранения и специалисты начали создавать региональные и межрегиональные медицинские ассоциации в рамках общественных объединений, целью которых было «выживание» в новых экономических условиях. Для обеспечения восстановления вертикали управления здравоохранением внутри субъектов Федерации, а также чёткого разграничения полномочий Минздрава и органов управления здравоохранением в регионах, восстановления финансового порядка в управлении отраслью в декабре 1996 г. были подписаны первые пять соглашений Минздрава с межрегиональными медицинскими ассоциациями. Через некоторое время были разработаны типовые соглашения Минздрава с территориями. Соглашения определили ответственность федеральных и местных структур за решение конкретных проблем. В Минздраве возрождается координационный совет по работе с регионами. Однако из-за нестабильности в управлении и функционировании системы здравоохранения субъекты Российской Федерации, в том числе и Западно-Сибирский регион, продолжали создавать структуру здравоохранения и строить взаимодействие ведомств по своему усмотрению, что привело к окончательной дезорганизации и разрушению целостности государственной системы управления сферой здравоохранения и медицинского обслуживания населения в регионе. Таким образом, развитие рынка частных медицинских услуг на территории Западной Сибири явились следствием конфликта между принципами развития системы управления и возможностями их реализации. Действующие в регионе государственные медицинские учреждения были лишены основных источников бюджетного финансирования и оказались не в состоянии привлечь иные ресурсы.

Изменение ценностных и практических приоритетов населения, обращающегося за помощью в медицинские учреждения, привело к тому, что частный сектор здравоохранения оказался более привлекательным в силу наличия устойчивой тенденции к внедрению в общественное сознание рыночных механизмов регулирования отношений в обществе - «если за деньги, то всегда гарантировано и качественно». Медицина становится капиталоемким сектором, приносящим устойчивую и стабильную прибыль.

В данных условиях органам государственной власти на местах, приходилось самостоятельно определять вектор своего развития и источники привлечения финансово-экономических ресурсов.

Особенностью регионального законодательства в области здравоохранения стало дублирование положений соответствующего федерального закона, отсутствие оригинальных норм, невысокое качество понятийного аппарата. Общие определения содержания и структуры системы здравоохранения в законах субъектов региона свидетельствуют об отсутствии готовности территорий к внедрению новой системы государственно-частного партнерства и о наличии значительного комплекса противоречий между положениями федерального и регионального законодательства.

По предмету и способам регулирования законы субъектов Российской Федерации о здравоохранении можно разделить на две основные группы: законы и подзаконные акты. Законы определяли основные полномочия органов государственной власти областей и краев Западной Сибири в сфере здравоохранения. Подзаконные акты дополняли общие законы о здравоохранении, и имели аналог в федеральном законодательстве. Самостоятельную группу составляют законы в сфере социальной защиты субъектов медицинских отношений, определяющие особенности экономической политики по отношению к медицинским учреждениям. Данные акты были приняты на территории нескольких субъектов Российской Федерации, расположенных в Западно-Сибирском регионе. Анализ данных документов свидетельствует об отсутствии специальных актов, регламентирующих деятельность частных медицинских учреждений Западной Сибири.

По времени принятия законов, регулирующих сферу здравоохранения, возможно разделить все субъекты на две группы: территории, на которых ключевые нормативные акты были приняты до появления соответствующего федерального закона, и субъекты, где акты были приняты после его вступления в силу. Акты второй группы более унифицированы и в большинстве случаев оригинальных норм почти не содержат (Омская область, Алтайский край).

На территории Западной Сибири в 1990-х гг. также отмечается тенденция к искусственному ограничению количества законов в сфере здравоохранения и восполнение их недостатка посредством подзаконных актов (Новосибирская, Томская, Омская области) при издании большого количества законов, касающихся бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования либо исполнения этих бюджетов (Новосибирская, Омская области, Алтайский край). Отсутствие актов политико-правового урегулирования проблемы создания и функционирования системы частных медицинских учреждений на региональном уровне осложняло процесс организации и деятельности данных учреждений, провоцируя социальные противоречия между неспособностью государственной системы здравоохранения обеспечить оказание населению качественной и своевременной медицинской помощи и отсутствием законодательных возможностей и социально-экономических условий для создания частных медицинских учреждений.

В конце XX в. в изучаемом регионе в связи с экономическим спадом стали закрываться или снижать объемы производства промышленные предприятия. Медсанчасти, больницы, поликлиники, находившиеся в хозяйственном ведении промышленных предприятий городов, были переданы в муниципальную собственность, что поставило муниципалитеты перед проблемой выделения дополнительных средств для финансирования их содержания. Введение обязательного медицинского страхования в 1993 г. не обеспечило дополнительного источника финансового обеспечения отрасли. Для частичного разрешения проблемы с недостаточным финансированием большинство муниципальных медицинских учреждений получило право оказывать платные услуги населению.

Тенденции развития системы здравоохранения 1990-х гг. в целом способствовали созданию благоприятных социально-экономических предпосылок для появления медицинских учреждений частной формы собственности, в первую очередь на территории крупнейших городов Западной Сибири (Омск, Новосибирск, Тюмень).

Вторая глава «Частные медицинские учреждения в Западной Сибири в 1990-е - начале 2000-х гг.» состоит из трех параграфов.

Первый параграф «Государственное регулирование и создание системы частных медицинских учреждений в Западно-Сибирском регионе в 1990-е - начале 2000-х гг.» посвящен реформированию структуры управления здравоохранения и её влиянию на становление системы частных медицинских учреждений.

Система управления лечебными учреждениями на территориях Томской, Омской, Новосибирской, Кемеровской и Тюменской областей, Алтайского края на рубеже 1990-2000-х гг. основывалась на общих принципах деконцентрации властных полномочий от федеральных к региональным и муниципальным органам исполнительной власти и учреждениям здравоохранения. Она свидетельствует о сохранении общероссийской тенденции на последовательную коммерциализацию медицинских учреждений с целью привлечения дополнительных источников финансирования при сохранении контроля со стороны органов исполнительной власти за деятельностью учреждений здравоохранения.

Объектами управления здравоохранением в начале 2000-х гг. являлись поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центры санитарно-эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станции скорой медицинской помощи, судебно-медицинские и другие учреждения здравоохранения. Они подразделялись на государственные (федеральные или субъектов Федерации), муниципальные и частные. В муниципальных образованиях Западной Сибири ответственными за организацию деятельности системы здравоохранения являлись органы местного самоуправления, действующие в соответствии с уставами муниципальных образований. К их ведению в области здравоохранения относились и создание условий для развития частной системы здравоохранения, и контроль за качеством оказываемой в ней медико-социальной помощи. Так, на территории Томской области полномочия по управлению системой здравоохранения с 2004 г. возлагались на Департамент здравоохранения, в Омской области с 2002 г. - на Главное управление здравоохранения. Аналогичная структура управления была создана и в других субъектах, входящих в состав Западной Сибири.

Главами администраций был определен перечень платных медицинских услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения региона (Томск в 2001 г., Омск в 2000 г.). Результатом официального закрепления перечня медицинских услуг, которые могут оказываться на платной основе государственными и муниципальными медицинскими учреждениями стало расширение перечня частных (коммерческих) учреждений в сфере регионального здравоохранения. На территории Томской области на начало 2000-х гг. действовало 982 медицинские организации, из которых 55 % были частной и иных форм собственности.

В отличие от муниципальных медицинских учреждений, частные целиком и полностью зависели от своих потенциальных пациентов, их отличительным свойством являлась специализация в определенной сфере оказания медицинских услуг, пользующихся наибольшим спросом у населения (косметология, офтальмология, психология и психотерапия, стоматология, хирургия, физиотерапия, рефлексотерапия, массаж). Например, в Омской области на 2005 г. было зарегистрировано порядка двухсот платных медицинских учреждений, около половины из которых - это стоматологические клиники и кабинеты. Спецификой частной медицины Омской области также можно назвать наличие развитой сети многопрофильных медицинских центров, которые могут предложить своим пациентам не только консультативные услуги, но также диагностические и лечебные. Некоторые направления деятельности частных медицинских учреждений оказались сильнее, чем государственных и муниципальных учреждений: стоматология, гинекология (лечение бесплодия и сексуальных проблем), пластическая хирургия, косметология. Данные направления не носили социального характера, поэтому государственные учреждения в силу ограниченных финансовых возможностей не могли уделять им должного внимания.

Мощным стимулом формирования субъектов частного, или негосударственного здравоохранения также стало низкое финансирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Однако без наличия социально-правовых форм защиты, способствующих развитию частного сектора медицины, государственные медицинские учреждения получили существенные преимущества по сравнению с частными, конкурируя с ними, при помощи административного ресурса и гарантированных бюджетных ассигнований через систему обязательного медицинского страхования.

Таким образом, процесс создания системы частных медицинских учреждений стал результатом противоречий между целями и задачами развития здравоохранения, закрепленными в нормативных актах и реальными возможностями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечить их реализацию.

Во втором параграфе «Частные медицинские учреждения Западной Сибири в условиях рыночной экономики в 1990-е - начале 2000-х гг.» говорится о региональных и внутрирегиональных особенностях сферы частного здравоохранения.

С социально-экономическими предпосылками для развития частного сектора здравоохранения на территории Омской, Томской, Новосибирской и Тюменской, Кемеровской областях и Алтайской крае на рубеже 1990-2000-х гг. выступали: недостаточное бюджетное финансирование, формирование условий для самореализации врачей, появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание, изменение отношения населения к платной медицине, развитие предпринимательского образа мышления во врачебной среде. Основным фактором, влияющим на развитие частной системы здравоохранения региона, являлась проблема инфраструктуры, которая выражалась в непредсказуемости арендных отношений субъектов частного здравоохранения и собственников недвижимости, отсутствии продуманной инвестиционной политики и государственной поддержки лизинга дорогостоящего медицинского оборудования. Подавляющее большинство учреждений функционировало на базе арендованных государственных и муниципальных учреждений, реже в собственных помещениях на праве частной собственности. Это вело к вытеснению с рынка небольших, с точки зрения объема оказываемых медицинских услуг и финансово-экономической состоятельности, учреждений. Развитие частного здравоохранения на территориях Западной Сибири происходило бессистемно. Доля государственных и иностранных инвестиций в частное здравоохранение была ничтожна. Ключевой проблемой развития частной системы здравоохранения на территории Западной Сибири являлось отсутствие возможностей приобретения дорогостоящего медицинского оборудования по льготному лизингу, что приводило к отставанию в техническом оснащении. Для того чтобы поставить бизнес на принципиально иной уровень (стационарное лечение и полное ведение клиента с выездом на дом и неотложной помощью), индивидуальному предпринимателю необходимо вложить средства в развитие материально-технической базы. Подобные инвестиции имеют весьма длительный срок окупаемости (до 9-10 лет), что ведет к повышению стоимость всех услуг клиники: от забора анализов до консультации врача. Это обстоятельство заставляло частные медицинские центры отказываться от развития наиболее ресурсоемких направлений и регулярно индексировать цены на свои услуги.

Еще одной особенностью сферы частного здравоохранения региона является кадровая обеспеченность учреждений. 70-75 % врачей и специалистов частных медицинских заведений - «совместители», основное место их работы - государственные учреждения.

Частное здравоохранение в основном сосредоточено в крупных городах Западной Сибири, где выше спрос на него и, соответственно, выше привлекательность бизнеса с точки зрения получения прибыли. Определяющими факторами, обусловившими сравнительно активное развитие рынка частных медицинских услуг в Новосибирской области, по сравнению с иными территориями Западной Сибири, выступили: высокий уровень жизни городского населения, устойчивые темпы социально-экономического развития региона, наличие «среднего класса» предпринимателей, способных обеспечить инвестиции в сферу здравоохранения. И наоборот, низкий уровень жизни населения, отсутствие поддержки со стороны органов государственной власти и местного самоуправления, незавершенность политико-правового статуса частных учреждений приводят к узости рынка частного здравоохранения (Алтайский край, Кемеровская область). То есть уровень развития сферы частных медицинских услуг напрямую зависит от уровня социально-экономического и демографического развития территории.

Определяющее значение для развития сферы частной медицины на территории Западной Сибири имела социальная политика, реализуемая органами государственной власти и местного самоуправления в конкретном субъекте Российской Федерации.

В третьем параграфе «Формы и методы организации обслуживания населения частными медицинскими учреждениями в Западной Сибири в 1990-е - начале 2000-х гг.» раскрываются факторы, повлиявшие на выбор форм и методов обслуживания населения частными медицинскими учреждениями региона.

Конкуренция между национальными рынками здоровья в соответствующем сегменте рынка медицинских услуг обусловила особенности подходов частных медицинских учреждений к организации обслуживания населения определенной территории, инвестиционную привлекательность системы частного здравоохранения, возможности объединения финансовых потоков. Однако освоив все возможные направлений оказания медицинских услуг, частные клиники отказались от идеи создания частных стационаров, родильных домов и перинатальных центров, экстренной неотложной помощи на дому, вследствие нестабильного спроса на рынке медицинских услуг из-за растущей конкуренции и усиления позиций бесплатной медицины. Частная медицина Западной Сибири оказалась поставлена в неравные условия по сравнению с государственной медициной и на протяжении 1990-х гг. оставалась на уровне консультационно-диагностических услуг, активно освоила лишь некоторые, наиболее прибыльные сегменты медицинского рынка. Ключевой причиной, сдерживающей развитие частных медицинских услуг в изучаемом регионе, явилось отсутствие развитой нормативно-правовой базы, низкий уровень жизни населения, ограниченность сфер применения данного направления социальной политики государства.

Формы организации и деятельности частных медицинских учреждений Западной Сибири по оказанию медицинской помощи населению на протяжении 1990-2000-х гг. варьировались в зависимости от субъекта Российской Федерации, а также социально-экономических особенностей отдельных предпринимательских структур.

Отличительные черты частного здравоохранения в регионе:

- большая гибкость управления частными учреждениям и персонифицированный характер управления;

- принятие управленческих решений диктовалось прежде всего экономическими параметрами, т. е. в частных организациях строго соблюдался принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами.

Это позволило частному сектору Западно-Сибирского региона удовлетворять индивидуальные запросы населения на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания. Именно в этом отношении частные медицинские учреждения составляли реальную конкуренцию государственному сектору.