2 206 239,8

-275 701,7

Оплата горюче-смазочных материалов

110340

236 257,0

236 257,0

0,0

Прочие расходные материалы

110350

26 711,6

16 229,7

10 481,9

Командировки и служебные разъезды

110400

18 320,0

18 320,0

0,0

Оплата услуг связи

110600

28 200,0

28 200,0

0,0

Оплата коммунальных услуг

110700

352 642,0

352 642,0

0,0

Оплата текущего ремонта оборудования

111020

811 190,0

902 554,8

-91 364,8

Приобретение непроизводственного оборудования

240120

1 825 700,0

1 825 700,0

0,0

Итого

38 375 588,3

39 033 653,0

-658 064,7

Анализ кассовых и фактических расходов Краснозерской ЦРБ за 2003 год показал, что практически по всем статьям имеется кредиторская задолженность, за исключением статей 110310 «Медикаменты и перевязочные средства», 110320 «Мягкий инвентарь и обмундирование», 240120 «Приобретение непроизводственного оборудование». Данная ситуация сложилась за счет централизованных поставок. Страховые медицинские организации перечислили финансовые средства в соответствующие организации по указанным статьям за Краснозерскую ЦРБ, но она фактически не выбрала положенное количество медикаментов и мягкого инвентаря по причине отсутствия требуемых наименований.

2.3 Цели и задачи деятельности Центральной районной больницы Краснозерского района

Чтобы развивать организацию и управлять ею, необходимо отчетливо понять ее главную цель, а также выбрать основные направления развития. В большинстве случаев это делается при составлении документа о предназначении. Таким документом является Устав Краснозерской ЦРБ.

Предназначением Краснозерской ЦРБ является оказание медицинской помощи гражданам Краснозерского района в рамках государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи взрослому и детскому населению.

Краснозерская ЦРБ обслуживает население в количестве 21516 человек, из них взрослое население - 16772 человек, детское - 4744 человек. Соответственно в структуру ЦРБ входят отделения для оказания всех видов медицинской помощи:

§ терапевтическое отделение на 60 коек;

§ хирургическое отделение на 50 коек;

§ гинекологическое отделение на 55 коек;

§ инфекционное отделение на 40 коек;

§ детское отделение на 35 коек;

§ родильное отделение на 25 коек;

§ отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии мощностью 6 коек;

§ неврологическое 50 коек;

§ офтальмологический кабинет;

§ дерматологический кабинет;

§ стоматологическое;

§ эндоскопический кабинет;

§ рентген кабинет;

§ кабинет функциональной диагностики;

§ детская консультация;

§ процедурный кабинет;

§ физио кабинет;

§ приемный покой.

При планировании финансовых средств на 2004 год ставятся следующие цели:

§ за год увеличить поступления на 20% за счет оказания платных медицинских услуг сверх установленных программой государственных гарантий, в частности от специализированной хирургии и оборудования палат повышенной комфортности;

§ проводить совместно со страховыми медицинскими организациями превентивные мероприятия с целью снижения рисков заболеваемости детского и взрослого населения (прививки против гриппа, клещевого энцефалита и т.п.);

§ сохранить коечный фонд и объемы муниципального заказа.

Учитывая, что Центральная районная больница является ведущим медицинским учреждением Краснозерского района, а главный врач является главным врачом всего района, перед ней ставится выполнение задач районного значения:

§ проведение государственной политики в сфере здравоохранения, включая обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения Краснозерского района, в целях создания необходимых условий для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

§ реализация системы мер по охране здоровья населения, включая организацию профилактических мероприятий и оказание медицинской помощи населению района;

§ совершенствование системы контроля качества медицинской помощи;

§ обеспечение функционирования фельдшерско - акушерских пунктов в селах Краснозерского района;

§ развитие системы профилактики заболеваний и активного сохранения здоровья населения района;

§ снижение уровня преждевременной смертности (от сердечно - сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований);

§ снижение детской и материнской смертности;

§ борьба с социально опасными заболеваниями (туберкулез, СПИД / ВИЧ, наркомания);

§ развитие и внедрение передовых медицинских технологий с обеспечением их доступности населению.

§ развитие материально - технической базы лечебно - профилактических учреждений района, эффективное использование медицинского оборудования, создание кадровых и ресурсных условий для максимальной реализации лечебно - диагностических возможностей;

§ развитие новых форм медицинского обслуживания, стимулирование добровольного медицинского страхования в целях расширения перечня медицинских услуг, оказываемых населению;

§ совершенствование и развитие системы охраны здоровья населения сельской местности, создание условий для оказания жителям отдаленных сел Краснозерского района квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Одним из наиболее важных стратегических решений является выбор маркетинговой стратегии учреждения. Есть четыре основных направления маркетинговой стратегии:

§ проникновение на рынок;

§ расширение товаров и услуг;

§ расширение рынка;

§ диверсификация.

В условиях дефицита финансовых средств Краснозерская ЦРБ придерживается оборонительной стратегии. Главным маркетинговым направлением является стремление удержать уже имеющихся пациентов и сохранить имеющийся ассортимент услуг, лишь усиливая интенсивность применения этих услуг. Эта стратегия наиболее безопасна, вероятность ее успеха составляет примерно 50%. При этом расходы относительно невелики, так как не требуется покупка дополнительного оборудования, ни переобучения специалистов, ни переоборудования помещения. Маркетинговые приемы достаточно просты: врач более интенсивно предлагает пациентам те или иные виды лечения, уже применяемые в ЦРБ.

Реклама необязательно сводится к объявлениям по радио или рекламным щитам. Гораздо эффективнее оказывается простое информирование врачей и пациентов своего и других лечебных учреждений об ассортименте оказываемых услуг и показаниях к их применению. В частности предложить пациенту, перенесшему хирургическую операцию, платное наблюдение на дому, осуществляемое оперировавшим его врачом, в течение некоторого времени после выписки из медицинского учреждения.

Недостаток стратегии состоит в том, что в этом случае ассортимент медицинских услуг не обновляется, происходит их старение, и потому существующие пациенты могут перейти к конкурентной организации, в данном случае Областной клинической больнице, обеспечивающей более прогрессивные медицинские технологии.

2.4 Финансовый план

Разработка финансового плана начинается с оценки ожидаемого объема услуг на каждый месяц предстоящего года. При этом необходимо разделить услуги, оказываемые в рамках муниципального заказа и платные услуги. Ассортимент и объем первых определяются договором ЦРБ со страховыми медицинскими организациями, тогда как планирование последних (ассортимент, объем, цены) остается в компетенции руководства медицинского учреждения.

Анализ предоставляемых услуг направлен на сохранение, а при возможности и на расширение муниципального заказа оказания медицинской помощи в системе ОМС. Из 321 коек Краснозерской ЦРБ 315 работает по муниципальному заказу, то есть 98% (315*321*100) коечного фонда обеспечено финансовыми средствами, что несомненно является очень хорошим показателем обеспеченности стабильности финансирования.

Медицинские учреждения до недавнего времени не занимались планированием количества коек - это было прерогативой вышестоящих органов управления. Количество коек определялось по нормативам, исходя из численности населения, и уже потом, исходя их количества коек устанавливались остальные плановые показатели. В настоящее время потребности медицинского страхования и развитие платных медицинских услуг ставят задачу определить какое количество коек необходимо медицинскому учреждению для решения поставленных перед ним задач. Таким образом, работа койки является одним из важнейших плановых показателей.

Число выбывших больных из стационара в 2003 году составило 8012 человек, из них по ОМС - 7891 человек. То есть, 98% (7891/8012*100), а это означает, что муниципальный заказ по стационару выполнен.

Среднее число дней работы койки в 2003 году можно определить из формулы:

КД = К * Д, где

КД - число койко-дней;

К - количество сметных коек;

Д - среднее число дней работы койки.

Отсюда можно вывести формулу расчета среднего числа работы койки:

Д = КД / Д = 100927 / 321 = 314 дней

Это означает, что из 365 дней простой койки составил: 365-314=51 дней или 14% (51/365*100), или 1,7 месяца (51/30). То есть, почти два месяца имеет место простой койки. При планировании целесообразно закладывать простой койки на ремонт, но не более 30 дней.

Средняя длительность пребывания больного на койке в 2003 году составил: 100927/8012 = 12,6 дней, где

100927 - проведено выбывшими больными койко-дней в 2003 году;

8012 - число выбывших больных из стационара в 2003 году.

С учетом проведенного анализа работы стационара за 2003 год, составляется план работы койки на 2004 год (таблица 2.4). При этом используются следующие формулы для расчета:

1) число госпитализируемых больных определяется по формуле:

М = К * Ф, где

М - плановое число госпитализируемых больных;

К - количество сметных коек;

F - плановый оборот койки.

2) расчет среднего числа работы койки в плановом периоде:

Д = F * Т, где

Д - среднее число дней работы койки;

Т - средняя длительность пребывания больного на койке в днях.

3) расчет числа койко-дней в планируемом периоде:

КД = М * Т, где

КД - число койко-дней.

Кроме того, при планировании в расчетах учитываются следующие данные:

§ 30 дней в течение года планируется на ремонт коек;

§ 1 день - среднее время простоя койки, необходимое для подготовки к приему очередного больного.

Таблица 2.4

Планирование показателей работы койки на 2004 год

Показатели	Расчет при планировании закрытия коек на ремонт (30 дней)	Плановые показатели	Показатели 2003 г.	Отклонения
1. Оборот койки (F)	365-30 12,6 + 1	24,6	12,6	12,0
2. Число госпитализируемых больных (М)	321 * 24,6	7897	8012	-115
3. Среднее число дней работы койки (Д)	24,6 * 12,6	310	314	-4
4. Число койко-дней (КД)	7897 * 12,6	99502	100927	-1425

Таким образом, в 2004 году планируется снизить число койко-дней и госпитализируемых больных за счет увеличения оборота койки. При этом преследуются следующие цели:

§ оборот койки позволит провести более качественное лечение больных, тем более, что согласно медико-экономическим стандартам средняя длительность лечения нозологий составляет 21 день;

§ уменьшение среднего числа работы койки позволит провести ремонт коек.

Финансовый план бюджетного медицинского учреждения - это финансово-плановый акт, определяющий объём, целевое направление и поквартальное распределение ассигнований, выделяемых из бюджета и внебюджетного фонда тому или иному бюджетному учреждению. Смета помимо этого является разновидностью финансово-правового акта, а с учетом этого смета имеет и юридическое значение. Её юридическое значение заключается в том, что она определяет права и обязанности руководителя бюджетного учреждения по целевому использованию средств, выделенных из соответствующего бюджета, а также обязанности финансовых органов по контролю за целевым использованием бюджетных средств. Существует алгоритм в соответствии с которым, если у бюджетного учреждения отсутствует смета, то поступившие ассигнования нельзя расходовать и любой кассовый расход может быть признан нецелевым. Составление смет является составной частью бюджетного процесса и имеет собственное наименование - сметный процесс.

Расходы осуществляются в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ (Приложение 1):

Виды смет бюджетных учреждений подразделяются на:

§ индивидуальные - составляются бюджетным учреждением и содержат только расходы этого бюджетного учреждения,

§ сводные - индивидуальные сметы объединяются в сводные. Обычно они формируются федеральными министерствами и ведомствами по своему ведомству, исполнительными органами субъектов федерации и органами местного самоуправления в территориальном размере. Сводные делятся на индивидуальные сметы бюджетных учреждений в качестве сводных и сметы расходов на централизованные мероприятия в качестве сводных.

§ сметы централизованных мероприятий - они составляются федеральными министерствами и ведомствами, органами исполнительной власти субъектов и органами местного самоуправления для централизованных мероприятий.

Сметы бюджетного учреждения составляются и подписываются руководителем и главным бухгалтером, и направляются в вышестоящую организацию, где включаются составной частью в сводную смету вышестоящей организации, в свою очередь сводные сметы включаются составной частью в расходную часть соответствующего бюджета. Сметы бюджетных учреждений утверждаются главными распорядителями бюджетных средств.

С принятием Бюджетного кодекса РФ кардинально возросло значение сметы. Особенно значение сметы возрастает с переходом на казначейскую систему исполнения бюджета. И поскольку для федерального уровня такая система юридически сложившийся факт, смета начинает проникать во все сферы государственной деятельности. Применительно к сметно-бюджетному финансированию это означает, что ни один расход не сможет быть осуществлен без обоснованной сметы (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Смета доходов Краснозерской ЦРБ на 2004 год

Наименование показателей	Код БКР	Средства ОМС, тыс. руб.	Бюджет, тыс. руб.	Платные услуги, тыс. руб.	Итого, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6
Остаток средств на 01.01.2004					69,8
Оплата труда	110100	15 314,00	4 153,60	264,0	19 731,6
Начисления на ФОТ	110200	5 436,00	1 487,50	94,5	7 018,0
Медикаменты, перевязочные средства	110310	6 711,00	49,60	25,0	6 785,6
Мягкий инвентарь и обмундирование	110320	275,8	20,00	12,0	307,8
Продукты питания	110330	2 206,20	0,00	0,0	2 206,2
Оплата горюче-смазочных материалов	110340	0,0	236,30	0,0	236,3
Прочие расходные материалы	110350	0,0	16,20	0,0	16,2
Командировки и служебные разъезды	110400	0,0	18,30	19,0	37,3
Оплата услуг связи	110600	0,0	28,20	0,0	28,2
Оплата коммунальных услуг	110700	0,0	352,60	0,0	352,6
Оплата текущего ремонта оборудования	111020	702,6	200,00	0,0	902,6
Приобретение непроизводственного оборудования	240120	1 825,70	0,00	52,0	1 877,7
Итого		32 471,3	6 562,3	466,5	39 500,1

Таким образом основным источником дохода Краснозерской ЦРБ в 2004 году по прежнему являются средства обязательного медицинского страхования (рис. 2), которые составляют 82 % от общего объема планируемых средств.

Рис. 2. Структура финансовых средств в 2004 году

Динамика доходов Краснозерской ЦРБ показывает неуклонный рост поступлений средств ОМС и от оказания платных услуг, и снижение бюджетных средств (табл. 2.6).

Таблица 2.6

Динамика доходов Краснозерской ЦРБ

Источники средств	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.
Средства ОМС	29 874,6	30 501,5	31 782,3	32 471,3
Бюджет	7 001,8	6 795,0	6 593,3	6 562,3
Платные услуги	184,1	293,3	388,8	466,5
Итого	37 060,5	37 589,8	38 764,4	39 500,1

На рис. 3 наглядно представлена динамика доходов Краснозерской ЦРБ

Рис. 3. Динамика доходов Краснозерской ЦРБ за 2001-2004 гг.

Что касается доли каждого источника в общем объеме доходов в период с 2001- 2004 гг., можно отметить снижение доли бюджетных средств с 19% в 2001 году до 17% в 2004 году, роста средств ОМС с 81% в 2001 году до 82% в 2004 году. Сумма средств от оказания платных услуг также имеет тенденцию к росту на 1% по отношению к 2001 году (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение источников доходов



Из рисунка 4 видно, что к 2004 году дефицит бюджетных средств восполнился средствами ОМС (1%) и доходами от оказания платных медицинских услуг (1%).

Таким образом, государство постепенно самоустраняется от финансирования бюджетных медицинских учреждений, переложив основной объем на средства обязательного медицинского страхования, которых вследствие низкого тарифа, равного 3,6% от фонда оплаты труда, явно не хватает на покрытие насущных проблем медицинских учреждений. Такая ситуация вынуждает медицинские учреждения неправомерно взимать с населения частичную оплату медицинских услуг, в частности на медикаменты.

2.6 Контроль за целевым использованием финансовых средств Краснозерской ЦРБ

Финансовый контроль обусловлен тем, что финансам как экономической категории присуща не только распределительная функция, но и контрольная, Финансовый контроль осуществляется в установленном правовыми нормами порядке всей системой органов государственной власти и органов местного самоуправления. В ходе финансового контроля проверяются:

§ соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;

§ экономическая обоснованность и эффективность осуществляемых действий по созданию, распределению и использованию финансовых ресурсов.

Основное содержание финансового контроля:

§ проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);

§ проверка правильности использования денежных ресурсов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные средства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);

§ проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учреждениями;

§ выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности;

§ устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины

Классификация видов финансовою контроля:

1. По времени проведения:

а) предварительный - проводится до совершения операций по образованию, распределению и использованию де нежных ресурсов;

б) текущий - контроль в процессе совершения денежных операций;
в) последующий - контроль, осуществляемый после совершения финансовых операций.

2. По степени обязательности:

а) обязательный - в силу требований законодательства, и также по решению компетентных государственных органов;

6) инициативный - осуществляется по самостоятельному решению хозяйствующих субъектов.

3. В зависимости от контролирующих органов:

а) контрольное управление администрации Президента;

б) представительные органы государственной власти и местного самоуправления;

в) исполнительные органы власти общей компетенции;

г) финансово-кредитные органы;

д) ведомственный и внутрихозяйственный контроль;

е) общественный;

ж) аудиторский.

Методы финансового контроля:

§ ревизии;

§ проверки документации, состояния учета и отчетности;

§ рассмотрение проектов финансовых планов, заявок, отчетов о финансово-хозяйственной деятельности;

§ заслушивание докладов, информации должностных лиц.

Наиболее актуальным методом является ревизия финансово-хозяйственной деятельности предприятий, учреждений.

Виды ревизий:

1. По объекту проверки - документальные, фактические, полные (смешанные), выборочные.

2. По организации - плановые, внеплановые, комплексные (проводимые несколькими контролирующими органами).

В настоящее время значительно повышается роль в системе управления финансами в здравоохранении территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Контроль за целевым использованием средств осуществляется:

§ страховыми медицинскими организациями в части обоснованности предоставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги;

§ Новосибирским ОФОМС, в структуру которого входит контрольно-ревизионный отдел, которым в плановом порядке проверяется использование средств ОМС;

§ Управлением здравоохранения Новосибирской области;

§ Управлением здравоохранения Краснозерского района;

§ Контрольно-ревизионным отделом Минфина РФ;

Новосибирский ОФОМС ежеквартально проводит камеральную проверку на основании формы №14 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением». Для этой цели в фонде функционирует отдел статистики, специалисты которого ежеквартально сверяют показатели формы с базой данных фонда и страховых медицинских организаций.

Страховые медицинские организации, в свою очередь, по окончании года составляют акт сверки взаиморасчетов с Краснозерской ЦРБ. В случае обнаружения не целевого использования средств ОМС медицинское учреждение обязывают в указанные сроки восстановить средства ОМС.

Выездные проверки проводятся по первичным учетным документам учреждения:

§ банковским выпискам;

§ платежным поручениям;

§ актам сверки взаиморасчетов;

§ счетам-фактурам;

§ договорам.

Глава 3. Пути повышения эффективности финансового планирования и контроля в медицинских учреждениях

3.1 Достоинства и недостатки планирования в медицинском учреждении на современном этапе

По оценкам специалистов, сложившаяся структура сети учреждений здравоохранения неэффективна. Мощность, оснащенность, профессиональный уровень кадров в стационарах выше, чем в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Затраты на стационарное обслуживание более высоки из-за дороговизны содержания учреждений. Следовательно, стационарная помощь должна оказываться в экстремальных случаях, сеть же амбулаторно-поликлинических учреждений следует развивать более интенсивно, поскольку за ними закреплены функции профилактики заболеваний, профилактического лечения.

Так, Краснозерской ЦРБ на оплату медицинских услуг, оказанных в стационаре получено 6867609,8 руб., в то время как на оказание амбулаторно-поликлинической помощи 3239476,2 руб. (таблица 2.2), то есть затраты на стационар оказались выше в 2,1 раза, чем на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Постановлением Главы администрации «Об основных задачах органов и учреждений здравоохранения и порядке финансирования отрасли в 2003 году» от 25 февраля 2003 г. принято приоритетное развитие менее дорогой амбулаторно - поликлинической помощи на основе создания института общей врачебной практики.

В Новосибирской области в соответствии с идеологией территориального фонда обязательного медицинского страхования и управления здравоохранением разработана и введена система медико-экономических стандартов (МЭС), на основе которых осуществляется расчет с лечебными учреждениями за фактически выполненный объем работ.

Медико-экономический стандарт -- это стандарт лечебной работы, определяющий нормативный круг процедур, манипуляций по группе диагнозов и состояний и цену. Расходы по МЭС сформированы из нормативов постатейного финансирования на койко-день в стационаре.

Подобная система оплаты медицинской помощи за фактически выполненный объем работ действует во многих странах (США, Великобритании и др.). Ее основное преимущество в том, что она создает экономические стимулы к расширению объемов лечебной и профилактической деятельности врачей в предоставлении пациентам необходимой помощи. Это способствует развитию общеврачебной практики, сокращению больничных коек и объемной дорогостоящей стационарной помощи. В России же пока не представляется возможным в полной мере использовать преимущества данной системы оплаты. Главная причина в том, что оплата врачебного труда осуществляется согласно нормативам ЕТС (единой тарифной ставки) бюджетных работников, а они очень низкие.

Тарифы не включают хозяйственные расходы, доля которых в общих расходах медицинских учреждений составляет сегодня около 37%, не учитываются амортизационные отчисления, хотя они должны формировать ресурсную базу воспроизводства основных фондов лечебных учреждений.

Недостаточная обоснованность расходов по статье «Медикаменты» и малая величина средств по этой статье не позволяют использовать при лечении современные лекарственные препараты, что значительно увеличивает продолжительность лечения болезни. Не предусмотрены в стандартах и расходы на профилактические мероприятия.

В ходе реформ медицинские учреждения не стали экономически самостоятельными, их деятельность регламентируется нормативными актами Минздрава, субъектов РФ, Территориальными фондами ОМС, Управлениями здравоохранением территорий. Отсюда и не заинтересованность в повышении медицинской и экономической эффективности.

Другими недостатками существующей системы планирования являются:

§ крайне низкая эффективность использования имеющихся ресурсов из-за жесткого регламентирования смет расходов, в том числе и оплаты труда;

§ отсутствие фактической экономической самостоятельности учреждений здравоохранения, эффективной системы стимулирования деятельности медицинских работников по конечным результатам их труда;

§ уравнительный и гарантированный характер оплаты труда, что в конечном результате приводит к снижению активности сотрудников медицинских учреждений, ухудшению творческой атмосферы в трудовых коллективах ЛПУ.

Существующая система формирования заработной платы в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе. При использовании новых способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинским учреждением, возникло объективное противоречие между стимулами деятельности учреждения в целом и конкретного работника в отдельности. Только изменение системы формирования оплаты труда работников здравоохранения может преодолеть указанное противоречие.

3.2 Рекомендации по повышению эффективности работы медицинского учреждения

В настоящее время жесткое подчинение медико-экономическим стандартам затрудняет выявление факторов повышения эффективности затрат. В связи с этим важной представляется разработка критериев оценки деятельности медицинского учреждения с учетом как затрат так и различных приоритетов.

Планирование финансовой деятельности медицинского учреждения необходимо осуществлять на основе сметы доходов и расходов. Смета - это финансовый документ, отражающий направления и порядок использования финансовых средств медицинского учреждения.

Такой подход позволяет:

§ избавиться от излишнего дорогостоящего коечного фонда;

§ развиваться менее ресурсоемкие и дорогостоящие медицинские технологии (дневные стационары, стационары на дому, амбулаторно-поликлиническую помощь);

§ использовать не обеспеченный бюджетными средствами коечный фонд под платные услуги;

§ сократить коечный фонд.

Недостаток планирования бюджетного финансирования медицинских учреждений заключается в том, что оно раздроблено, по сути на два бюджетных источника: государственный бюджет и средства государственных внебюджетных фондов. Учитывая, что закон о бюджете фонда принимается одновременно с областным бюджетом, администрация области знает, какие объемы запланированы на финансирование здравоохранения, и по своему усмотрению планирует расходы, как правило, в минимальном объеме, которых никак не хватает на оплату медицинскими учреждениями статей, не оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, медицинское учреждение не вправе, по своему усмотрению перераспределять средства по статьям расходов, иначе использование средств будет признано нецелевым. Получается парадокс: и те и другие средства по сути оба бюджетные, и в то же время, они разрознены по источникам поступления, по направлениям расходования.

В связи с этим самым оптимальным решением было бы увеличить тариф на обязательное медицинское страхование, и осуществлять финансирование здравоохранения исключительно за счет средств государственных внебюджетных фондов. Данный подход позволил бы обеспечить прозрачность всех распределяемых средств на финансирование здравоохранения. Кроме того, необходимо дать самостоятельность медицинским учреждениям в постатейном планировании расходов, в том числе и расходы на заработную плату.

Данный аспект также позволил бы усилить контроль за целевым использованием бюджетных средств медицинскими учреждениями. На сегодняшний день контроль носит бессистемный и несогласованный порядок. Одно и то же медицинское учреждение могут проверять, причем одновременно, управление финансов района, страховая медицинская организация, территориальный фонд ОМС, другое может не проверяться годами.

В современных условиях успешная деятельность медицинских учреждений во многом определяется деятельностью экономической службы. Это связано не только с недостаточным финансированием, но и с изменением условий хозяйствования. Не случайно, в последние годы в штатное расписание медицинских учреждений органами здравоохранения рекомендована должность заместителя главного врача по экономическим вопросам.

Первое, что необходимо отметить, это повышение значимости экономической службы в деятельности медицинских учреждений, связанное с повышением роли финансовых показателей.

Другой момент, на который следует обратить внимание, это существенное изменение в последние годы характера экономической работы, ее содержания, функций. На первый план выходят новые профессиональные качества. Если раньше высококлассным специалистом считался тот, кто хорошо знал нормативную базу, жестко следовал инструкциям, то теперь определяющее значение приобретает творческий характер, умение грамотно разрешать возникающие проблемы. Но одновременно возрастает и грамотность принятых -решений, ответственность за результаты своей работы. Экономическая работа становится более сложной и более трудоемкой.

Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в экономической работе медицинских учреждений, являются следующие:

изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвавшие необходимость коренной перестройки экономической работы;

внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской документации, обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объектов экономической работы;

компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.

Изменение статуса и организационно-правовой формы медицинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.

Одним из важнейших видов экономической работы традиционно является планирование. Вместо планирования затрат на содержание медицинских учреждений приоритетное значение начинает приобретать планирование затрат на оказание медицинской помощи, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (площадей, коек).

При этом изменяется и этапность планирования. Если традиционно сначала определялись производственные мощности, затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, предполагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т.д., то теперь, наоборот, исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой медицинской помощи определяются мощности, штаты и т.д.

К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Традиционно это было чисто медицинской задачей, которая по сути сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей заболеваемости на основе сложившейся ситуации за предшествующий период. С началом процесса внедрения медико-экономических стандартов, клинических минимумов встает проблема определения материальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов. Оборотной стороной этой проблемы является решение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах.

Совершенно новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, анализ финансового положения медицинского учреждения просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов, и, соответственно, размер упущенной выгоды.

Другой особенностью является углубление анализа, вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников, доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача, но и лечение конкретных заболеваний по нозологическим группам (длительность лечения, его стоимость и т.д.).

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых медицинских услуг, результаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов как вводить те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу.

Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, загрузка койки и т.д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы: количество пролеченных больных, законченных случаев.

При рассмотрении новых тенденций в подходах к анализу экономической деятельности медицинских учреждений принципиально важным является то, что меняется не только инструментарий экономического анализа, но и сама методологическая основа. Экономический анализ работы медицинского учреждения выступает анализом деятельности самостоятельного и полноправного хозяйствующего субъекта, а не простого потребителя ресурсов, как это было раньше.

Необходимо отметить, что психологически еще не все готовы к усилению роли и влияния экономической службы. Это касается не только медицинских работников, зачастую рассматривающих финансовые службы чуть ли не как обузу для учреждения, но и многих руководителей. Порой приходится с большим трудом преодолевать недопонимание роли экономической службы, в основе которого нередко лежит неумение организовать экономическую работу и использовать ее результаты.

Заключение

Основным принципом планирования здравоохранения субъекта РФ, муниципальных образований должно стать обеспечение соответствия реальных финансовых ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения из всех источников, и объема государственных гарантий предоставления населению бесплатной для него медицинской помощи.

Планирование осуществляется на основе системы финансовых н6ормативов, реально оценивающих затраты на оказание определенной единицы медицинской услуги (койко-дня, посещения, вызова скорой помощи). Необходимо, чтобы нормативы отвечали реальным затратам на оказание медицинской помощи в условиях рачительного хозяйствования. При заниженных нормативах невозможно обеспечить бесплатность помощи, завышенные нормативы приводят к неэффективному расходованию общественных средств.

В процессе планирования необходимо выявить зоны неэффективного расходования средств и разработать комплекс мер, обеспечивающих повышение эффективности здравоохранения. При этом базой для повышения эффективности является структурная перестройка системы оказания медицинской помощи населению.

Планирование носит двухуровневый характер. На уровне субъекта Федерации:

§ определяются единый объем гарантий;

§ устанавливаются финансовые нормативы;

§ планируются объемы помощи собственных учреждений, межобластных и межрайонных центров;

§ даются рекомендации по объемам помощи муниципальных образований.

На уровне муниципальных образований принимаются конкретная муниципальная программа, план ее финансирования, обеспечивающие планы. План доводится до каждого муниципального медицинского учреждения. Муниципальная программа согласовывается субъектом Федерации, после чего принимается органами местного самоуправления.

Таким образом, основными этапами планирования здравоохранения являются:

§ расчет финансовых нормативов;

§ определение на основе этих нормативов реальной потребности здравоохранения в финансовых средствах для оказания населению медицинской помощи при существующей ее структуре;

§ определение реального объема финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению;

§ изучение потребностей населения в медицинской помощи путем оценки ее сложившейся структуры. Планирование реорганизации системы оказания медицинской помощи с целью максимального обеспечения потребностей населения в условиях имеющихся ресурсных ограничений;

§ определение реального объема государственных и муниципальных гарантий;

§ планирование организационной, технологической, финансово-экономической поддержки этих гарантий;

§ обеспечение общественной поддержки намечаемой реформы оказания медицинской помощи.

Необходимо особо подчеркнуть, что задачей системы планирования является обеспечение потребностей населения в медицинской помощи в условиях финансовых ограничений путем оптимизации структуры ее оказания.

Библиографический список

Конституция РФ. Официальный текст. - Новосибирск: Сибирское Университетское издательство, 2003.

Бюджетный кодекс РФ. Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Указ Президента Российской Федерации 12 мая 1997 года N 477 «О мерах по усилению контроля за использованием средств федерального бюджета» Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.). Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 № 1499-1 (в редакции закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4742-1, с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.). Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон РСФСР «Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР», № 1734-1, от 10.10.91 Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2000 год» от 17.10.2002 №53-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2001 год» от 14.07.2003 №121-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2002 год» от 14.07.2003 №121-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Закон НСО «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год» от 30.12.2003 №160-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Приказ Федерального фонда ОМС от 24.06.2002 г. №32 «Об утверждении формы «Сведений о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением». Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 04.02.2002 N106 «Об основных мероприятиях по обеспечению жителей Новосибирской области бесплатной медицинской помощью и порядке финансирования ЛПУ в 2002 году». Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Постановление Новосибирского областного совета депутатов третьего созыва от 27.02.2003 «Об утверждении Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2003 год» Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФФОМС от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1. Электронная библиотека «Ваше право». - М.: ИСТ. - 2003.

Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3

Бюджетная система Российской Федерации: Учебник для вузов эконом. спец. / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. - М.: Юрайт, 1999.

Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов. - М.: Юнити, 2002.

Бежаев О.Г. Межбюджетные отношения: теория и практика реформирования. - М.: Экзамен, 2001

Годин А.М. Бюджет и бюджетная система Российской Федерации. - М., 2002.

Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС. Учебно-методическое пособие/ Под ред. Таранова А.М., Кравченко Н.А. М.: ФФОМС, 2000 г.

Жуков.//Метро. - 2003. - №14. - с. 7

Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ, 2000 г.

Страхование/ Под ред. Шахова В. В. - М.: Анкил, 2002

Финансы: учебник для вузов/Под ред. проф. Дробозиной Л. А. - М.: Юнити, 2001.

Шамхалов Ф.И. Государство и экономика: основы взаимодействия; учебник для вузов. - М.: ОАО «НПО «Издательство «Экономика», 2000.

Размещено на Allbest.ru