Перспективы развития и финансирования сферы здравоохранения

Статья 300 «Поступление нефинансовых активов» поданным сметы сумма 3402 тыс. руб., а израсходовали 3740,8 тыс. руб., т.е. израсходовали на 338,8 тыс. руб. больше. Разница видна по статье 340 «Увели-чение стоимости материальных запасов» израсходовано на 322,2 тыс. руб. больше, чем по сметным данным.

По отчетным данным в 2005 г. было израсходовано 17011,49 тыс. руб., а по сметным данным сумма составляет 17118,0 тыс. руб., т.е. израсходовали меньше на 106,51 тыс. руб., но больше чем израсходовано в2004г.на 6389,89 тыс. руб. Анализируя статью 200 «Расходы» видно, что израсходовано больше на 438,52 тыс. руб., по отчетным данным сумма 9685,52 тыс. руб., а по сметным данным 9247,0 тыс руб. По статье 210 «Оплата труда и начисление на оплату труда» израсходовано больше на 731,8 тыс. руб.

Было израсходовано 2640,8 тыс. руб., а по сметным данным 1909,0 тыс. руб. По статье 220 «Приобретение услуг» было израсходовано меньше на 256,28 тыс. руб. По сметным данным 7263,0 тыс. руб. а по отчетным данным 7006,72 тыс. руб. Статья 300 «Поступление нефинансовых активов» по сметным данным сумма составляет 7871,0 тыс. руб., а по отчетным данным 7325,97 тыс. руб., израсходовано меньше на 545,03 тыс. руб.

В 2006 г. по отчетным данным сумма составляет 12318,37 тыс. руб., а по сметным данным 12054,5 тыс. руб., т.е.израсходовано больше на 263,87 тыс. руб.

Статья 200 «Расходы» имеет незначительное различие 56,77 тыс. руб. А статья 210 «Оплата труда и начисления на оплату труда» по сметным данным составила сумму 1162,0 тыс. руб., а по отчетным данным 818,2 тыс. руб., т.е. израсходовано меньше на 343,8 тыс. руб. По статье 220 «Приобретение услуг» израсходовано больше на201,05 тыс. руб., по сметным данным 8353,5 тыс. руб., а по отчетным данным 8554,55 тыс. руб. По статье 290 «Прочие расходы» разница составляет 199,52 тыс. руб., изрвсходовано 274,52 тыс. руб., а по сметным данным 75 тыс. руб. По статье 300 «Поступление нефинансовых активов» израсходовано больше, чем по сметным данным на 207,1 тыс. руб. Израсходовано 2647,1 тыс. руб., а запланировано 2440,0 тыс. руб.

В 2007 г.по отчетным данным сумма составляет 21468,09 тыс. руб., а по сметным данным 18919,5 тыс. руб., израсходовано больше на 2548,59 тыс. руб. Статья 200 «Расходы» сумма по сметным данным составляет 8136 тыс. руб., а по отчетным данным 8308,94 тыс. руб., т.е. израсходовано больше на 172,94 тыс. руб.

Статья 210 «Оплата труда и начисление на оплату труда» сумма по сметным данным составляет 522,0 тыс. руб., по отчетным данным 1581,4 тыс. руб., израсходовано больше на 1059,4 тыс. руб. Сумма данных сметы по статье 220 «Приобретение услуг» составляет 7122,0 тыс. руб., отчетных данных 6383,24 тыс. руб., т.е. израсходовано меньше на 738,76 тыс. руб. По статье 290 «Прочие услуги» израсходовано меньше на 147,7 тыс. руб. Данные сметы 464,0 тыс. руб., израсходовано 316,3 тыс. руб.

По статье 300 «Поступление нефинансовых активов» израсходовано больше на 2375,65 тыс. руб. По данным сметы 10783,5 тыс. руб., израсходовано 13159,15 тыс. руб.

3. Перспективы развития и финансирования сферы здравоохранения

3.1 Современные проблемы развития и финансирования здравоохранения в РФ

Нам выпало жить в эпоху перемен в социальном, политическом, экономическом устройстве в обществе, в стране, в мире. Хотим мы этого или нет, проклятье это или везенье, но, если уж перемен не избежать, хотелось бы, по крайней мере, проводить их разумно.

Россия, конечно, и тут идет своим «особым» путем. Но мировой опыт - положительный или отрицательный - надо, как минимум, знать или, как максимум, использовать.

Медицинская помощь оказана качественно, если она соответствовала ожиданиям потребителя (внутреннего и внешнего), и ее результатом стало ожидаемое изменение состояния здоровья. Внутренний потребитель - это медработник, внешний - пациент.

Это определение качества позволяет правильно подойти к его оценке: качество соответствует своей стоимости. То бишь, господа, пропорционально финансовым и материальным ресурсам, выделяемым на здравоохранение, будет качество последнего. При этом проблема управления качеством превращается в проблему управления имеющимися ресурсами для улучшения состояния здоровья пациента или нации, если рассматривать проблему глобально.

«Управление качеством медицинской помощи» - понятие многогранное. Врачи, пациенты, администрация ЛПУ, комитеты здравоохранения территорий, территориальные фонды ОМС, финансисты, экономисты подразумевают под управлением качеством совершенно различные вещи - контроль качества, обеспечение качества, управление ресурсами, управление финансами и т.д. В этом есть рациональное зерно, т.к. действительно управление качеством - достаточно широкое понятие и касается всех перечисленных аспектов:

управление качеством включает оценку качества, обеспечение качества и контроль качества, основанные на сравнении со стандартами;

управление качеством возможно на различных уровнях - ЛПУ, районном, городском, территориальном, ведомственном, вневедомственном и т.д.

управление качеством тесно связано с эффектностью (делай то, что ты делаешь правильно) и эффективностью (делай то, что дает лучший результат);

управление качеством осуществляется через управление ресурсами, если иметь в виду, кроме распределения ресурсов, включая финансовые, еще и управление мотивацией и деятельностью медперсонала, т.к. это своя область знания и технологии - непрерывное управление качеством медицинской помощи в ЛПУ, когда коллектив рассматривается как единая группа, экономически заинтересованная в предоставлении качественной помощи.

Классический подход, предложенный непререкаемым авторитетом в области реформирования медицины, американцем Донабедяном, предполагает для целей управления выделить в медицинской помощи три составляющие: структуру или ресурсы, процесс или технологию помощи и исход или результат.

Структура (ресурсы) - относительно стабильные составляющие (ЛПУ с персоналом и оборудованием, источники финансирования). Для обеспечения качества ресурсы должны соответствовать установленным стандартам.

Собственно оказание медицинской помощи пациенту называют процессом или технологией. Качество процесса устанавливается на основе того, что должно быть выполнено. А что касается межличностных отношений, то тут для врача действует правило: «Поступай так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой».

Исходы или результаты - изменение текущего и будущего состояния здоровья пациента по сравнению с предыдущим. Здесь необходимо учитывать также социальные и психические атрибуты здоровья.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов, и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становится не объем услуг, не строгое соблюдение стандартов процесса, а положительные изменения состояния здоровья пациента.

Все реформы должны подвергаться одному критерию: хорошо или плохо больному и хорошо или плохо врачу. Мы всегда идем от системы, а это неправильно. Наконец-то мы должны развернуть всю систему здравоохранения к пациенту. У нас пациент никогда по-настоящему не был в центре внимания системы. Хорошо для пациента, - значит, будет хорошая реформа, плохо для пациента - такая реформа не должна иметь место.

И последнее, несколько слов об обязательном медицинском страховании. Многие медицинские страховые организации и компании свою главную роль пока не выполнили. Они создавались в том числе для двух целей: для защиты прав пациента и для обеспечения качества медицинской помощи. Но права пациента еще не всегда соблюдаются, а качество медицинской помощи пока не улучшается. Необходимо стремиться к удешевлению и упрощению всей системы ОМС, которая сложна и неэффективна. Эта проблема есть, и ее надо решать.

К сожалению, Россия входит в то небольшое число стран, которые до сих пор не располагают национальной стратегией в области охраны здоровья своих граждан. Это связано с тем, что и поныне здоровье нации является не одним из важнейших параметров социального благополучия, а лишь ведомственным критерием. Сегодняшняя медико-демографическая ситуация - результат не только условий, сложившихся в последние годы, но и накопленных негативных тенденций в прошлые десятилетия.

Однако и сейчас не для всех очевидна истина: не будет здоровья - не будет экономики. А если сейчас не принять экстренные меры по сохранению здоровья и спасению жизни людей, то вскоре некому будет восстанавливать разрушенную экономику.

Системный подход и его сложная методология (системный анализ, моделирование, многовариантное прогнозирование, выработка решения, оценка результата и новой проблемной ситуации) необходимы потому, что реформы здравоохранения в разных странах идут параллельно с продолжающимся формированием общемировой (глобальной) системы здравоохранения, все уровни и компоненты которой должны взаимодействовать между собой. От этого зависит решение трудных проблем здравоохранения, встающих на всех уровнях-отличного и семейного до общенационального, международного и общемирового.

И если проблемы личного, семейного и даже общинного характера были известны уже давно, то общегосударственные, межнациональные, региональные (в масштабах континентов) и тем более общемировые (универсальные и глобальные) медико - санитарные и социальные проблемы стали выявляться и анализироваться сравнительно недавно.

Перечислим общемировые проблемы здравоохранения:

1. ускоренное развитие и международная координация медико - биологических научных исследований, направленных на поиски принципиальных путей решения важнейших теоретических и практических проблем здравоохранения, а также недопущение невольного или умышленного использования достижений науки во вред человечеству.

2. борьба против особо опасных и других эпидемических заболеваний с использованием методов глобального наблюдения за уровнем и динамикой эпидемиологических процессов в век новых скоростных средств связи, транспорта и резкого расширения массовых миграций;

3. изучение и разработка методов профилактики, диагностики и лечения широко распространенных тяжелых хронических неэпидемических заболеваний: сердечно - сосудистых, раковых, наследственных и т.д.;

4. медико - санитарные аспекты охраны и оздоровления внешней среды, включая установление международных стандартов и предельно допустимых концентраций различных веществ в воздухе, воде и почве; охрана Мирового океана и воздушного бассейна;

5. обеспечение эффективного контроля за качеством, безопасностью, эффективностью и побочными действиями лекарств и борьба против вольного или невольного злоупотребления лекарственными и другими препаратами в связи с широким развитием фармацевтической и химической промышленности и международной торговли;

6. помощь развивающимся странам мира в построении и развитии эффективных национальных систем и служб здравоохранения и в подготовке национальных кадров;

7. социально-гигиенические аспекты воспроизводства народонаселения, изменений его возрастной структуры, рождаемости и смертности, заболеваемости в различных странах и районах мира с целью разработки новой стратегии для здравоохранения. С этим тесно связана проблема обеспечения достаточного и рационального питания населения и борьбы против болезней, обусловленных недоеданием и голодом, а также еще более широкий вопрос о будущей динамике народонаселения в связи с проявляющимися как положительными, так и отрицательными последствиями научно - технического прогресса для здоровья человека.

«Реформы» российского здравоохранения продолжаются и сейчас, они по-прежнему ориентированы на «рыночные отношения». Но ведь уроки множества реформ в разных страна хуже в постсоветских период показали: здравоохранение - не рынок. И даже национальный приоритетный проект «Здоровье» не системен, его цели и методы не обсуждались и не анализировались научно. Но все равно останавливаться нельзя, нужно искать выход из кризиса, и бессистемного подхода здесь не обойтись.

Кризис может быть преодолен только в том случае, если все правительственные и политические структуры, хозяйственные руководители и предприниматели, средства массовой информации, а также сами люди, т.е. все общество осознают суть, глубину и опасность кризиса здоровья и развала системы здравоохранения как реальной угрозы выживанию и безопасности России; примут общенациональное решение спасти жизнь, здоровье и будущее народа: найдут достаточные финансовые, технические и иные средства и силы для решения поставленной задачи.

Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и трудовых отношений занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда - одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли. К тому же это не только экономическая, но и социальная проблема - постоянный источник социального напряжения в обществе.

Актуальность данной темы подчеркивается, современным положением дел в здравоохранении, а именно реализацией национального проекта «Здоровье», в котором одним из направлений является непосредственное повышение размеров оплаты труда медицинских работников.

Оплата труда - это главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. Другое дело, одна из самых вечных проблем экономики - в какой сумме компенсировать затраты труда работающего.

Немаловажно и то, что заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать его интерес к качественному производительному труду.

В общем случае тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы фиксируются в утверждаемой Правительством Российской Федерации Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной системы оплаты труда (повременной системы, основанной на единых тарифах).

Тарифная сетка представляет совокупность разделенных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отношение тарифной ставки данного разряда к ставке первого разряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки относительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону повышения ставок в целях индексации доходов, т.е. учета в доходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и услуги. Повышение тарифных ставок призвано компенсировать рост цен и обусловленных ими расходов работников бюджетной сферы. В то же время повышение тарифных ставок происходит по мере появления в стране бюджетных возможностей увеличения заработной платы работникам бюджетной сферы, которая в России чрезвычайно низка в сравнении с экономически развитыми странами.

Принципиальным образом на заработную плату медицинских работников влияет не только способ установления величины этой платы для каждого из них, но в еще большей степени - общая сумма денежных средств медицинского учреждения, которыми оно располагает для оплаты труда.

Каждое лечебно-профилактическое учреждение ежегодно формирует и уточняет фонд оплаты труда (ФОТ), то есть фонд денежных средств, сформированный в учреждении на оплату труда работников, с учетом всех выплат, предусмотренных законодательством исходя из имеющихся в наличии и предвидимых денежных поступлений и с учетом налоговых отчислений, которые приходится оплачивать из этого фонда. Естественно, что не все свои денежные доходы медицинское учреждение вправе использовать на формирование фонда оплаты труда работников. Часть полученных из разных источников денежных средств затрачивается на возмещение материальных расходов в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, на ремонт и обновление основных средств производства в виде так называемой амортизации основных средств, на дополнительные расходы, например на обучение работников, командировки, на уплату налогов, процентов по полученным кредитам и на другие нужды.

Фонд оплаты труда медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:

- оплаты труда основного персонала;

- оплаты труда персонала параклинических учреждений;

- оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;

- оплаты труда административно-хозяйственного и управленческого персонала;

- оплаты отпусков;

На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать «Номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», «Номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала», а также «Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения».

Таким образом, на этапе формирования общего фонда оплаты труда его величина, от которой зависят дальнейшие возможности и масштабы распределения полученных средств между работниками, определяется в основном тем, сколько средств будет выделено учреждению из бюджета и фондов обязательного медицинского страхования и сколько удастся заработать на коммерческой основе. Эта величина, определяющая общие рамки денежного вознаграждения сотрудников за их трудовую деятельность, в большей мере зависит от внешних объективно складывающихся обстоятельств и влияние на нее работников и администрации медицинского учреждения ограничено определенными пределами. Следует к тому же иметь в виду, что часть полученных доходов неизбежным образом должна быть затрачена на приобретение используемых учреждением материальных средств лечения, оплату коммунальных услуг, энергии, на ремонт и приобретение оборудования, уплату налогов.

В России огромное влияние на оплату труда оказывает общественная психология работников и трудовых коллективов. Работники склонны считать повышение оплаты труда приведением ее в соответствие с потребностями людей, с ценами на товары и услуги, а не стимулом роста эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул, нуждающийся в непрерывном возобновлении. К тому же снижение заработной платы как экономическое наказание за плохой труд в российской экономике практически не применяется, а лишение нерадивого работника зарплаты посредством увольнения пока не вошло в арсенал механизма хозяйствования.

Обычно повышение заработной платы побуждает работника трудиться производительнее, с большей отдачей в течение одного - двух месяцев. Затем он чаще всего привыкает к новой заработной плате и начинает желать большего вне зависимости от достигнутого уровня оплаты и результатов своего труда. При наличии заметного уровня инфляции связь между ростом оплаты труда и его результативностью еще более ослабевает. Возникает объективная необходимость индексации оплаты труда как основного вида дохода в связи с ростом цен. Получается так, что социальная функция зарплаты подавляет трудовую, а это вряд ли можно считать нормальным.

Надо иметь в виду, что в рыночной экономике стимулом служит собственно заработная плата, а не ее повышение, поскольку уровень оплаты труда достаточно велик, чтобы заинтересовать работника в активном труде и высокой производительности. А угроза лишится зарплаты целиком достаточно ощутима, чтобы ею пренебрегать.

При этом и в рыночной и в нерыночной экономике существует проблема установления нижнего порога, минимума заработной платы. Очевидно, что в данном случае никак не обойти его связь с прожиточным минимумом. Но главное не только в этом. В условиях рыночной экономики, которая более эффективна, возникают и реализуются финансовые возможности установления достойного минимума заработной платы.

3.2 Направление совершенствования финансирования бюджетных организаций сферы здравоохранения

Здоровое население - не только мечта граждан любой страны, но и соответствующая государственная политика, а также мера ответственности всех институтов власти перед своим народом. Создание государством условий для реализации права человека на охрану здоровья - это основа социальной государственной политики.

Практическая реализация организации работы системы обязательного медицинского страхования в РФ имеет существенные различия в разных субъектах РФ. Организационные, финансовые информационные модели отношений субъектов и участников системы ОМС не позволяет выбрать наиболее эффективную иррациональную схему, одинаково приемлемую для решения разнообразных задач в системе ОМС.

Негативные изменения в состоянии общественного здоровья, необходимость адаптировать систему здравоохранения к реалиям современной жизни требуют модернизации системы здравоохранения. Для улучшения ситуации государство, проводя поэтапную модернизацию здравоохранения, должно разрешить ряд серьезнейших проблем.

Острейшие демографические проблемы - высокий уровень общей смертности, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, в том числе в результате несчастных случаев, отравлений и травм, отрицательный естественный прирост населения.

При проведении модернизации системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования первостепенное значение приобретают принципы программно - целевого планирования и финансирования отрасли. Проводятся мероприятия по всем направлениям приоритетного национального проекта «Здоровье».

Ключевыми мероприятиями национального проекта - развитие первичной медико - санитарной помощи, профессиональная подготовка и переподготовка специалистов, усиление профилактической направленности в медицинской помощи, охрана здоровья матери и ребенка, повышение объема высокотехнологичных видов медицинской помощи и т.д.

Поставка значительного количества оборудования и повышение профессионального уровня специалистов позволили значительно увеличить объемы, улучшить качество и повысить доступность оказываемой медицинской помощи населению. Укомплектованность поликлиник врачами значительно повысилась.

Осуществляются дополнительные выплаты участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики, медицинским сестрам первичного звена. Врачи и медсестры проходят курсы квалификации. Половина полученных в медицинских вузах знаний перестает быть актуальной через 5-7 лет. Это означает, что врачи обязаны постоянно совершенствовать свои знания и умения, изучая новые методы оказания медицинской помощи, осваивая последние достижения медицинской науки и практики. При освоении новых методов оказания медицинской помощи требуется приобретение навыков практической работы. Приобретаются автомобили скорой медицинской помощи. Успешно реализуется программа иммуно - профилактики, в рамках которой все муниципальные образования обеспечены вакцинами в соответствии с потребностью. В целях раннего выявления и своевременного лечения наследственных заболеваний в медучереждениях проводится 100-процентный неонатальный скрининг новорожденных детей на галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром. Действует программа по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ- инфицированных.

Хорошие результаты получены при реализации программы родовых сертификатов. Это, в частности, способствовало улучшению материально - технической базы учреждений родовспоможения, условий пребывания новорожденных детей и рожениц. Появилась возможность приобрести дорогостоящие препараты для реанимации новорожденных, лечения инфекционных осложнений, что способствовало снижению перинатальной и младенческой смертности. Заработная плата работников родовспомогательных учреждений увеличилась в 1,9-2 раза.

Весь комплекс проводимых мероприятий позволил добиться ощутимых результатов в сфере здравоохранения.

В тоже время многие показатели, характеризующие сегодняшнее состояние здоровья и работу системы здравоохранения, нельзя назвать удовлетворительными. Сохраняется дефицит врачей, высок коэффициент совместительства. Низок уровень оплаты труда медработников, которые не задействованы в национальном проекте «Здоровье». Не созданы нормальные социально - бытовые условия для молодых врачей и среднего медперсонала.

Большинство проблем здравоохранения связано с нехваткой финансовых средств.

Экономическое благополучие медицинской организации зависит от многих финансовых и нефинансовых критериев. Любая организация не может функционировать, если не обеспечит покрытие своих издержек. Если медицинское учреждение имеет государственного или муниципального собственника и осуществляет деятельность в так называемой непроизводственной сфере, значение экономических критериев не следует недооценивать. Недостаточное финансирование медицинских учреждений (особенно муниципальных) из бюджета и внебюджетных фондов заставляет эти организации заниматься предпринимательской деятельностью, разрешенной гражданским законодательством.

Медицинское учреждение, функционирующее в условиях рыночной экономики, может заниматься предпринимательской деятельностью (оказанием платных услуг), если это предусмотрено учредительными документами. Такая деятельность - при существующем сегодня недостаточном финансировании - является в т.ч. источником капитальных вложений учреждения.

Платные медицинские услуги - медицинские услуги и услуги медицинского сервиса, оказываемые муниципальными учреждениями здравоохранения пациентам за счет личных средств граждан и организаций, средств добровольного медицинского страхования и иных источников, предусмотренных законодательством.

Предоставление платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения регламентируется действующим законодательством, Правилами и приказом руководителя учреждения о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг.

Примерный перечень платных медицинских услуг, оказываемых по желанию граждан МУЗ «Городская поликлиника №2» (см. Приложение).

Пример расчета стоимости платных медицинских услуг оказываемых в МУЗ «Городская поликлиника №2» (см. Приложение)

Например, расчет стоимости платной услуги врача - терапевта составляет 104 руб.

Расчет ведется по основному персоналу (врач-терапевт, медицинская сестра).

В состав расчета цены входят:

- затраты времени по нормативу 17 мин. +

- заработная плата исполнителя за1 мин. у врача -0,99 руб., у м/сестры - 0,73 руб. зарплата исполнителя: у врача 17*0,99=16,83 руб., у м/сестры 17*0,73=12,41 итого 29,24 руб.+

- дополнительная заработная плата (з/плата заведующего отделением, старшей м/сестры, санитарки) - 43,6%, врача -7,34 руб., м/сестры-5,41 руб.

итого 12,75 руб. +

- з/плата общеполиклинического персонала (административный аппарат) - 21%,

врача-3,53 руб., м/сестры - 2,61 руб.,

итого 6,14 руб.

1. Итого заработная плата - 48,13 руб.: врачебная 16,83+7,34+3,53=27,7 руб.

м/сестры 12,41+5,41+2,61=20,43 руб.

2. Начисления на заработную плату 26,2%

врач - 27,7*26,2% = 7,26 руб., м/сестра 20,43*26,2% =5,35 руб.

итого 12,61 руб.

3. Накладные расходы 37%

врач -27,7*37%=10,25 руб., м/сестра - 20,43*37%=7,56 руб.

итого 17,81 руб.

4. Медикаменты 1,49 руб.

5. Стоимость платной услуги врача - терапевта равна:

врачебная должность -27,7+7,26+10,25=45,21 руб.,

м/сестры - 20,43+5,35+7,56=33,34 руб.

Итого: заработная плата 48,13 + начисления 12,61+ накладные 17,81+ медикаменты 1,49 =80,04 руб.

6. Рентабельность 30% по Положению предоставления платных медицинских услуг населению

врач -45,21*30%=58,77 руб., м/сестра - 33,34*30% = 43,34 руб.

Итого стоимость платной услуги врача - терапевта 104,05 руб.

3.3 Рекомендации по совершенствованию финансирования бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2»

МУЗ «Городская поликлиника №2» оказывает медицинскую помощь приходящим больным и больным на дому, в том числе детям, проживающим в радиусе обслуживания поликлиники: Ломоносовский округ, округ Майская горка; осуществляет медицинское наблюдение за детьми в детских комбинатах и школах, студентами ВУЗов и средних учебных заведений, расположенных на территории поликлиники.

В основу деятельности поликлиники положен территориально-участковый принцип обслуживания населения.

В деятельности поликлиники можно выделить две главные задачи:

- оказание квалифицированной врачебной помощи населению на приеме в поликлинике и на дому;

- организация профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний и оздоровлению населения.

Кроме терапевтов и педиатров в поликлинике оказывается помощь населению врачами - узких специальностей. Развиваются и совершенствуются альтернативные виды медицинской помощи: успешно функционирует терапевтический дневной стационар; детский дневной стационар, городской Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) с дневным стационаром. В 2007 году на базе МУЗ «Городская поликлиника №2» открылся межтерриториальный диагностический центр для детей и подростков. Таким образом, внедрение современных стационарзаменяющих технологий - это перспективная форма организации медицинской помощи. В дневных стационарах наряду с экономией денежных средств осуществляется целый комплекс мероприятий по профилактике, диагностике, реабилитации, направленных на оздоровление пациентов. Анализ деятельности дневных стационаров свидетельствует о медицинской, экономической и социальной целесообразности использования стационарзамещающих технологий.

В настоящее время поликлиника функционирует в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Финансирование деятельности ЛПУ осуществляется за счет средств фондов ОМС, городского бюджета; действует система оказания платных медицинских услуг населению.

Мощность поликлиники (плановое число посещений в смену) - 1200, ежедневная пропускная способность поликлиники составляет 1920 посещений. Но не укомплектованность штатов, недостаточно помещения для ведения врачебного приема и маленькое оснащение оборудованием ведет к снижению объемов муниципального задания на год. Численность штатных должностей МУЗ «Городская поликлиника №2» составляет 712 единиц, из них врачебный персонал составляет 186,25. Занятых штатных должностей 578 единиц, из них врачебный персонал составляет 138 единиц. Вакантных ставок в поликлинике 134 единицы, из них 48 врачебных должностей. Но чтобы заинтересовать медицинский персонал, надо повысить престижность и привлекательность врачебной профессии, предусмотреть существенное увеличение заработной платы медицинским работникам, предусмотреть рост доли заработной платы в составе тарифа. Например, тариф врача - офтальмолога составляет менее 50 руб.

Основные предложения по улучшению финансового состояния МУЗ «Городская поликлиника №2»:

1. В состав тарифа на медицинскую помощь по статье 211 «Заработная плата» по-прежнему фактически не включены затраты на оплату учебных отпусков, руководство интернатурой, материальная помощь, выплата средней заработной платы на период повышения квалификации, проффесиональная подготовка кадров, оплата донорских дней и т.д. До 2007 г. эти затраты финансировались из бюджетного финансирования, а позже из средств фонда обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что поликлиника не полностью покрывает свои расходы из средств ОМС. На 1.11.2008 г. сумма задолженности по статье 211 «Заработная плата» составляет 3625,5 тыс. руб., т.к. по сумма по предъявленным счетам в страховые организации за 10 мес. по статье 211 «Заработная плата» составила 40491,4 тыс. руб., а начисленная заработная плата за этот же период 44116,8 тыс. руб.

Предложения: Внести данные виды расходов в состав тарифа по оплате медицинских услуг.

2. В 2007 году создание на базе поликлинике Межтерриториального диагностического центра для детей и подростков (далее Центр). Штатное расписание по Центру включает 13 человек, в том числе врачебные должности 7, средний мед. персонал 5, младший персонал 1. ФОТ за год по тарификации составляет 1125,3 т.р.+43,3 т.р. (сумма окладов - мат. помощь) + 59,1 т.р. затраты поликлиники по замене работников на период отпусков. В центр закуплено много современного оборудования для диагностики заболеваний - все это повлечет увеличение затрат в коммунальных платежах, техническом обслуживании и текущем ремонте оборудования, приобретения бланков, моющих средств и т.д. Так как Центр является межтерриториальным, то в него направляются дети со всех ЛПУ и в каждом из них проходит посещение к врачу - специалисту, которое оплачивается из ОМС. МУЗ «Городская поликлиника №2» в этом случае несет только расходы на работу данного Центра, которые никак не учтены действующими тарифами.

Предложения: Расходы по содержанию Межтерриториального диагностического центра для детей и подростков должны быть включены в состав тарифа на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования области для поликлиники.

3. Меры проведения в поликлинике по реализации Национального проекта «Здоровья» привели к значительному увеличению общеполиклинических и параклинических расходов. Увеличен штат обслуживающего персонала (операторы, программисты, бухгалтера, экономисты), выросли затраты по ремонту орг. техники и медицинского оборудования.

Предложения: Увеличить финансирование расходов поликлиники, связанных с реализацией национального проекта.

4. Увеличение расходов на медикаменты в 2008 г. составило 7,21%. Основные причины: - увеличение расходов по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, рост стоимости медикаментов.

Предложения: Включить дополнительные виды исследований в состав тарифа на медицинскую помощь в системе ОМС по статье 340 «Медикаменты».

5. В Городском Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) с дневным стационаром оказываются урологические услуги населению, на которых до сих пор нет утвержденных тарифов. В результате МУЗ «Городская поликлиника №2» не может предъявить к оплате эти услуги и несет дополнительные потери по этому виду деятельности.

Предложения: Добиться разработки и утверждения недостаточных тарифов на урологические услуги.

6. Развивать услуги городского центра амбулаторной хирургии, приобрести радио - волновой скальпель стоимостью 850 тыс. руб. Российский комплект инструментария и оптики для артроскопии стоимостью 500 тыс. руб.

Предложения: Приобрести медицинское оборудование для работы центра амбулаторной хирургии более сложных операций.

7. Необходимость увеличения тарифа связана с передачей департаментом муниципального имущества в пользование МУЗ «Городская поликлиника №2» помещений в здании по ул. Урицкого, 54 площадью 235,1 кв. м для организации приема населения участковыми врачами - терапевтами (5 участков работа в две смены). Основание: распоряжения заместителей мэра города Архангельска по вопросам экономического развития и финансам от 05.07.2007 г. №760 р и 27.05.2008 №632 р., «Об утверждении решений коллегии департамента муниципального имущества об использовании муниципального имущества».

Для решения данного вопроса необходимо ввести в штатное расписание поликлиники дополнительные штатные единицы: по средним подсчетам годовые расходы будут составлять: 1 439 т.р. на заработную плату + 377 т.р. налоги. = 1 816 т.р. При условии выполнения муниципального задания на 2009 г. по амбдулаторно - поликлинической помощи врачами - терапевтами участковыми в объеме 130275 посещений, поликлиника должна получить 36 224 т.р. Таким образом затраты на содержание филиала на Урицкого д. 54 и медицинского регистратора на Галушина д. 6 дополнительно составят 5% от всех средств полученных от страховых компаний.

Предложения: на 2009 год необходимо увеличить тариф в части оплаты труда и начисления на медицинскую помощь врача - терапевта участкового, оказываемую в МУЗ «Городская поликлиника №2» на 5%.

8. Необходимость в приобретении персонального компьютера с принтером для узких специалистов 20 шт.* 25 тыс. руб.= 500 тыс. руб. Ксерокс для Галушина, 6 1 шт.* 8 тыс. руб.=8 тыс. руб. Сервер 140 тыс. руб. Для усовершенствования рабочих мест.

Предложения: Изыскивать средства для приобретения компьютерной техники.

9. Из - за выхода из строя носимых регистраторов и постоянного сбоя программного обеспечения базового обрабатывающего комплекса (Холтер монитора) «Кардиотехника 4000» поликлиника несет ежедневные потери по платным услугам, а также неудобства пациентам обслуживающим по обязательному медицинскому страхованию. Стоимость оборудования составляет 275 тыс. руб.

Предложения: Приобрести необходимое оборудование для функциональной диагностики.

10. Необходимость устройства печати рентгеновских диагностических изображений для ренгенодиагностического компелкса «Электрон» стоимостью 850 тыс. руб.

Предложения: Развивать параклинические службы.

Врачебная деятельность многофакторна, включает затраты и умственной, и физической, и нервной энергии, но при этом всегда индивидуальна, а результат имеет сложную структуру, распадается на множество подрезультатов и зачастую не связан с величиной затрат (неизлечимые болезни, запущенные случаи).

Коммерциализация отрасли и расширение предложения платных услуг населению позволяют учреждениям здравоохранения использовать для оплаты труда как бюджетные, так и внебюджетные средства. Источником же материального поощрения и экономического стимулирования работников при этом будет являться часть прибыли, наработанная по добровольному страхованию и платным услугам.

При таком подходе единый фонд оплаты труд подразделяется на постоянную (гарантированную) часть, ориентированную на единую тарифную систему, и переменную, которую предстоит заработать за счет коммерческой деятельности ЛПУ. Такая смешанная система выплат наилучшим образом соответствует рыночным условиям и является более прогрессивной. При оценке работ требуется учитывать не только рост количественных показателей, но и лучшее использование оборудования, повышение качества, экономию, рациональное использование сырья и материалов.

Чтобы экономическая эффективность учреждений здравоохранения стала реальностью, необходимо предоставленную рыночными реформами свободу использовать во благо пациенту (расширяя ассортимент платных услуг), работнику (поощряя его трудовую активность материально), общества (достигая наивысшего уровня здоровья).

В конечном счете, все преобразования в здравоохранении должны сводится к тому, насколько хорошо будет от этого населению и пациентам и насколько хорошо будет от этого врачам.

Заключение

Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения.

Президентом РФ поставлена задача - сформулировать стратегию развития здравоохранения в стране на ближайшее десятилетие. Как эта стратегия будет разрабатываться, на каких принципах, какими исполнителями, какова будет генеральная цель - улучшение здоровья людей или улучшение экономического положения учреждений здравоохранения - от всего этого зависят и качество самой стратегии, и, в большей степени, результаты ее реализации на практике.

Бюджеты органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС предназначены для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Органы власти всегда будут призваны регулировать социально - экономические отношения в системе охраны здоровья населения. Объективной причиной, вызывающей необходимость активного вмешательства органов власти в деятельность отрасли здравоохранения, является существование так называемых «внешних эффектов».

Например, «внешний эффект» от качественной медицинской помощи проявляется в снижении уровня заболеваемости, увеличении продолжительности жизни. Этот эффект проявляется во всех отраслях материального производства; при этом предотвращается экономический ущерб, который может возникнуть вследствие невыхода на работу по болезни, снижаются затраты на медицинское обслуживание населения и т.п. Это положительный «внешний эффект».

Цели и задачи управления ресурсами ЛПУ должны быть адаптированы к постоянно меняющимся организационно - экономическим условиям, а также учитывать динамику основных показателей здравоохранения.

Когда мы определяем виды медицинской деятельности и рассчитываем объемы необходимых средств, появляются несколько вопросов, которые необходимо решить:

1. вопрос эффективности самой медицинской помощи: чего медицинская услуга приносит больше - пользы или вреда;

2. вопрос соотношения полученного результата и вложенных средств, т.е. выбор условий, при которых можно получить максимальную выгоду при минимальных затратах (или выбор наиболее экономически эффективного варианта по сравнению с альтернативными);

3. вопрос справедливого использования общественных средств, выделяемых на здравоохранение (предусматривает социальное и региональное равенство при получении доступа к услугам здравоохранения);

4. вопросы ценностей общества, т.е. нужно знать, как тратятся общественные ресурсы на медицинскую помощь, признается ли она обществом как наиболее важная.

Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Следует отметить основные тенденции по отношению к существующим источникам финансирования:

- сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения,

- переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный,

- увеличение роли средств.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, страховые организации с разными формами собственности ит. д. таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В выпускной квалификационной работе проведен анализ сметных и отчетных данных бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2004-2008 гг.

Приоритетом расходов бюджетных средств по смете являются расходы по статье 223 «Коммунальные услуги», это связано с постоянным повышением тарифов ЖКХ, расходы по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» стоят на втором месте, с 2005 года стали выделяться средства на приобретение оборудования. Наименьший процент финансирования имеет статья 222 «Транспортные услуги», и также незначительное финансирование бюджетных средств в статьях 290 «Прочие расходы» и 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».

Проанализировав отчетные данные финансирования бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2» можно сделать следующие выводы: статья 210 «Заработная плата» перешла на полное финансирование из ОМС. По статье 212 «Прочие выплаты» каждый год финансирование увеличивается, расходы по статье 221 «Услуги связи» в 2006 году по сравнению с другими годами увеличились, но по отношению к другим статьям имели маленький процент. В 2007 году основной процент расходов бюджетного ассигнования занимает статья 310 «Увеличение стоимости основных средств» составляет 59,21% от общего финансирования. Это сказывается на расходах других статей, значительно низкими затратами.

По данным сравнения плана и факта отчетливо можно увидеть, что по некоторым статьям у нас дефицит, т.е. нехватка бюджетных средств. Это ведет к тому, что нужно привлекать дополнительные источники финансирования, за счет государственных внебюджетных фондов (фонд ОМС, пенсионный фонд, фонд социального страхования) и внебюджетных фондов (платные медицинские услуги, ДМС и прочие).

В здравоохранении имеются глубокие экономические проблемы. Среди них - финансовая необеспеченность государственных гарантий оказания медицинской и лекарственной помощи; существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской и лекарственной помощи; отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования ресурсов.

В последнее время выяснилось, что небольшое число «льготников» потребляют значительные средства по программе ДЛО, и потому их было решено выделить в отдельную программу. Но это не решает проблему, поскольку с годами число хронических больных, потреблявших много лекарств, будет расти, а требуемые для этого средства не могут увеличиваться до бесконечности.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет ряд серьезных недостатков, преодоление которых требует трансформации самой модели. Главный ее изъян - несбалансированность программ ОМС и размеров страховых платежей. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций.

Таким образом, необходимость реструктуризации, модернизации здравоохранения и обязательного медицинского страхования диктуется объективными процессами - расширением потребности населения в медицинской и лекарственной помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно - диагностических технологий. Эти факторы ведут к удорожанию медицинской помощи и поэтому требуют поиска более эффективных способов ее оказания.

Для МУЗ «Городская поликлиника №2» рекомендации по совершенствованию финансирования:

1. Добиваться о внесении в тариф затраты на оплату учебных отпусков, руководство интернатурой, материальная помощь, выплата средней заработной платы на период повышения квалификации, профессиональная подготовка кадров, оплата донорских дней.

2. Расходы по содержанию Межтерриториального диагностического центра для детей и подростков должны быть включены в состав тарифа на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования области для поликлиники.

3. Увеличить финансирование расходов поликлиники, связанных с реализацией национального проекта.

4. Включить дополнительные виды исследований в состав тарифа на медицинскую помощь в системе ОМС по статье «Медикаменты».

5. Добиться разработки и утверждения недостаточных тарифов в центре амбулаторной хирургии на урологические услуги.

6. Приобрести медицинское оборудование для работы центра амбулаторной хирургии более сложных операций.

7. На 2009 год необходимо увеличить тариф в части оплаты труда и начисления на медицинскую помощь врача - терапевта участкового, оказываемую в МУЗ «Городская поликлиника №2» на 5%.

8. Изыскивать средства для приобретения компьютерной техники.

9. Приобрести оборудование «Кардиотехника 4000» для функциональной диагностики.

10. Развивать параклинические службы.

Соблюдение вышеуказанных рекомендаций позволит усовершенствовать механизм финансирования здравоохранения, в том числе позволит усовершенствовать деятельность бюджетной организации «Городская поликлиника №2».

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. - М., 1993 г.

2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 г. №145-ФЗ.

3. Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2004 год» №186-ФЗ от 23.12.2003 г. (принят ГД 28.11. 2003 г.)

4. Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2005 год» №173-ФЗ от 23.12.2004 г. (принят ГД 08.12 2004 г.)

5. Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2006 год» №189-ФЗ от 26.12.2005 г. (принят ГД 07.12.2005 г.)

6. Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2007 год» №238-ФЗ от 19.12.2006 г. (принят ГД 24.11.2006 г.)

7. Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» №198-ФЗ от 24.07.2007 г. (принят ГД 06.07.2007 г.)

8. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» №7-ФЗ от 12.01.1996 г.

9. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан/ Под общей ред. доктора медицинских наук академика РАМН В.И. Стародубова / МОСКВА МЦФЭР 2005 г.

10. Показатели социально - экономической эффективности в здравоохранении / Под общей редакцией доктора медицинских наук, академика РАМН В.И. Стародубова /Москва МЦФЭР/2005 г.

11. Бюджетная система Российской Федерации: учебник / М.В. Врублевская, под ред. О.В. Врублевской, М.В. Романовского. - 3-е изд., испр. и перераб. - М.: Юрайт, 2004.

12. Бюджетная система России: учебник для студентов вузов, обучающихся по экономическим специальностям/ Под ред. Г.Б. Поляка - 2-е изд., перераб. И доп. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2007.

13. Правовые вопросы защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования / Учебно - методическое пособие/ МОСКВА 2003 г.

14. Финансы бюджетных организаций: Учебник / Под ред. Проф. Г.Б. Поляка. - М.: Вузовский учебник, 2005.

15. Целевые бюджетные и внебюджетные фонды / под. ред. В.В. Карчевского. - М.: Вузовский учебник, 2008

16. Кадыров Ф.Н. Важнейшие изменения в Трудовом Кодексе РФ: вопросы оплаты труда // Менеджер здравоохранения. - 2006.

17. Справочник по кадровой работе и оплате труда в учреждениях здравоохранения / Под ред. В.Н. Басилия. - М.: Грантъ, 2002.

18. Яковлев Е.П. Современные тенденции в развитии форм оплаты труда медицинского персонала. // Экономика здравоохранения.

19. Приоритетный национальный проект «Здоровье» / реализация проекта на территории муниципального образования «Город Архангельск»./ Департамент здравоохранения и социальной политики /2006 г.

20. Антонова Г.А. Цель, задачи и перспективы развития финансово - экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение. - 2008. - №1. - с. 57-59

21. Канунникова Л.В. профилактика правонарушений в медицинской практике в Новосибирской области // Здравоохранение. - 2007. - №8. - с. 47