Этическая оценка трансплантации и ксенотрансплантации органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Первые исследования по проблемам трансплантации историки медицины связывают с итальянским доктором Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н.И. Пирогова. Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему «О трансплантации тканей у животных».

Значимыми вехами развития трансплантологии в ХХ веке являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки Ю. Вороным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В.П. Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965 г.); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967 г.); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1968 г.); организация Евротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловьевым (1967 г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.).

В 1992 году в России начал действовать специально разработанный Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека. Даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков» не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления жизнью и смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной и философской проблемой.

Руководством к такому рассмотрению выступают общечеловеческие этические принципы и правила биоэтики. В отечественном и западном социокультурном пространстве наибольшее признание и распространение получила система американских ученых Т.Л. Бошама и Дж.Ф. Чайлдресса, состоящая из четырех взаимосвязанных принципов: автономии не навреди; благодеяния; справедливости. Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований): правдивости, приватности, конфиденциальности, верности, информированного согласия.

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов», правомерности ее широкого распространения в европейских странах и практического применения в международных документах и кодексах, большинство исследователей отмечают ее важную роль в решении теоретических и практических задач медицины в целом и трансплантологии в частности.

Органы от живых доноров

трансплантация имплант орган пересадка

Традиционно считается, что клиническая трансплантология начинается с пересадки почки, хотя истоки этой медицинской науки можно отнести к переливанию крови. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения.

В настоящее время во всех странах мира, в том числе и в России, принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором в родстве до второй степени). Такая пересадка должна происходить на основе информированного согласия, то есть добровольного пожертвования органа при осознании того риска для здоровья, который следует из этого акта.

Таким образом, этические принципы добровольности и осознанности, связанные с пересадкой органов от родственников, нельзя признать решенными сколько-нибудь полно. Существующие ныне варианты юридического исполнения информированного согласия оставляют место для принуждения к донорству, и часто исключают полное осознание следствий этого акта.

К органам, которые законодательство разрешает брать у не-родственников, относятся костный мозг и регенерирующие ткани, в частности, кожа. С одной стороны, преимущества такого способа получения аллогенных трансплантов очевидны: прежде всего, расширяется сфера потенциальных доноров. Кроме этого, ткани, взятые у живого человека, как правило, сразу же используются. Следовательно, биологическая активность клеток в этих случаях максимальна, она не угнетена процессом консервации.

Однако расширение донорской сферы само по себе не означает решение проблемы дефицита тканей. От одного донора можно получить не более 800-1000 см кожных лоскутов (или 4-6% поверхности тела). Следовательно, для лечения тяжело обожженного необходимо привлекать несколько человек. При этом одновременно пересаживаются ткани с разным набором антигенных свойств, а значит - возрастает угроза их раннего отторжения. Следствием неблагоприятного течения послеоперационного процесса может стать ухудшение и без того тяжелого состояния обожженного. Таким образом, и здесь, как во многих других ситуациях, врач под свою собственную ответственность решает конфликт двух правил медицинской этики: сделай благо - и не навреди.

Если угроза криминальной коммерциализации витает над пересадкой тканей, сфера донорства которых достаточно широка, это тем более относится к донорству нерегенерирующих органов. В этой связи обсуждалась возможность разрешить не-родственникам пересадки таких органов, но под наблюдением уполномоченных независимых комиссий. Очевидно, дело в том, что в случае с не-родственниками особенно остро встает вопрос о компенсации, решение которого несомненно примет финансовый характер. Между тем, торговля органами - подобно торговле людьми или наркотиками - должна быть отвергнута. Сам вопрос о продаже органов в мировом масштабе не нов. В 1980 эксперты обнаружили явление, которое позже стали называть «трансплантационным туризмом» - когда преуспевающие жители Азии стали путешествовать в Индию и другие части южной Азии, чтобы получить органы от нуждающихся доноров. С тех пор возникли новые маршруты, например, в Бразилию и на Филиппины. Было сделано заявление, что в Китае практикуют для коммерческого использования изъятие органов и тканей у заключенных.

Современные исследования показывают, что торговля органами существует и в Западной Европе, но на весьма скромном уровне. Однако этот вопрос вызывает серьезную озабоченность, так как более чем вероятно, что дальнейший прогресс медицинской науки еще более увеличит разрыв между предложением и спросом на органы.

Вместе с тем невозможно не обращать внимания и на то, что сегодня 120000 пациентов находятся на постоянной диалитическом лечении и около 40000 пациентов ожидают трансплантацию почки только в Западной Европе. От 15 до 30% людей, находящихся в списках ожидания, умирают в результате нехватки органов. Предполагается, что время ожидания для трансплантации, которое в настоящем составляет около трех лет, к 2012 году достигнет почти десяти лет. И международные криминальные организации используют эту доходную возможность, которая возникает по причине «зазора» между спросом и предложением органов, осуществляя давление на людей, находящихся в крайней нужде, с целью вынудить их к продаже своих органов. Так, несмотря на принятые в Индии новые законы, которые объявляют торговлю органами нелегальной, в большинстве штатов она продолжает процветать.

Органы от трупа

Как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Конфуций, основоположник одной из наиболее социально-ориентированных религий, говорил, что человек - самое драгоценное создание из всех живущих, но отсутствие уважения к оболочке его души есть унижение человеческого достоинства, поскольку низводит его до степени животного. Предубеждение против использования органов умерших людей для трансплантации поэтому вполне понятно, взращено культурно-исторической практикой и зафиксировано в ценностных ориентациях любой культурной повседневности, - ориентациях, которые не всегда осознаются, но очень часто определяют образ жизни и образ мыслей индивида. Наивно было бы поэтому считать, что достаточно объяснить, из каких «архаичных» источников происходит это предубеждение и насколько оно «иррационально», как то полагают некоторые исследователи, чтобы человек с готовностью согласился на предоставление медицинскому учреждению собственных органов или органов своего родственника после смерти. Культура и человек по своей сути во многом иррациональны, да и сама вера в исключительную рассудочность человеческой деятельности по сути - именно вера. Культурно заданный иррационализм можно назвать «недостаточной цивилизованностью», но в большей степени ему подходит название «нравственной чуткости». При этом нельзя упускать из вида, что этические проблемы трансплантологии не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

В целом едва ли можно признать целесообразным попытку создать средствами науки «культуры донорства». Обоснование донорства - это задача этики, на что указывает сам факт дарения. В качестве примера можно привести концепцию «физиологического коллективизма», разработанную в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство - это новая этическая и социальная норма, а переливание крови - один из способов «братания людей» (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества как (опять же буквального) единого «социального организма». Помимо учета этических потребностей общества, трансплантологическая деятельность обязана соответствовать и законодательной сфере - в особенности ни при каких условиях не должна нарушать Конвенцию по правам человека и биомедицине и выраженного в ней принципа достоинства человеческой личности. Как показали события ХХ века, под эгидой научного интереса и беспокойства о здоровье нации может происходить нормализация насилия и жестокого обращения с людьми, а смерть начинает восприниматься как вполне рядовое событие

На сегодня сложились три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор, презумпция согласия, и принцип информированного согласия. Рутинный забор, в частности, практиковался в СССР. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.

Забор, основанный на презумпции согласия, отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции. Существуют различные модификации этого правила. Например, в Чехии родители ребенка в возрасте до 18-ти лет имеют право отказаться от использования органов их ребенка после его смерти. Для остальных правом на отказ от донорства обладает только сам индивид. Действующий в РФ закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Этот вариант модели согласия называется моделью расширенного согласия и наиболее распространен в Европе. Слабое место этой модели состоит в том, что решение доверяется родственнику, то есть другому человеку. А может ли один человек решать за другого столь личную проблему? Этот вопрос является настолько личным, что от доверия решения другому человеку, в принципе, остается один шаг, чтобы доверить это решение третьей личности, т.е. врачу. Но проблема несколько смягчается тем обстоятельством, что родственники рассматриваются не как представители собственного мнения, а как выразители воли умершего. Несмотря на то, что родственникам дается право решения данного вопроса, чтобы охватить и те случаи, когда потенциальный донор не сделал никакого заявления при жизни, им это право дается с оговоркой, что должно осуществляться в интересах умершего. Это, безусловно, не исключает того, что родственники отдадут предпочтение собственным представлениям, а не представлениям умершего. Ошибки, а иногда и злоупотребления при этой модели весьма вероятны.

Заметим, что концепция мозговой смерти подразумевает весьма двусмысленное следствие: ее можно понять и как разрешение изымать органы у новорожденных анацефалов, независимо от того, родились ли они живыми или мертвыми. Проблема констатации смерти осложняется также опасностью умышленной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса. Кроме того, существует и такой, пока спекулятивный в нынешней ситуации вопрос, как возможность криосохранения с целью воссоздания жизненных функций при условии появления соответствующих технологий. Прогресс реанимационных методов и недавнее открытие способности тканей центральной нервной системы к восстановлению делают современное значение понятия мозговой смерти как смерти человека еще более спорным. Под этим углом рассмотрения современные концепции смерти должны пониматься как временные и неокончательные, поскольку представление о необратимости может существенно трансформироваться. Но реалии современности пока заставляют фиксировать внимание именно на концепции мозговой смерти. В этом отношении, наверное, самым трудным для врача является необходимость принять решение о прекращении неэффективных реанимационных мер. Все рекомендации на этот счет не всегда носят конкретный характер, и продолжительность реанимации колеблется от десятка минут до нескольких часов. Решение врача прекратить лечебные действия редко становятся предметом судебных разбирательств.

Несколько иная ситуация складывается при остановке сердца у больного, которому проводится полный комплекс интенсивной терапии при так называемой плановой или ожидаемой остановке сердца. Сегодня уже выработаны противопоказания к реанимации таких пациентов. Если сердечная деятельность - единственное проявление жизни, то закон позволяет провести комплекс диагностических процедур для установления смерти мозга. Констатация смерти мозга позволяет прекратить все лечебные действия и объявить данного пациента донором внутренних органов (почек, сердца) в случае рутинного забора или презумпции согласия, когда со стороны умершего или его родственников не было волеизъявления обратного. Выполнять подобные диагностические процедуры или отказаться от них - относится к разряду этических принципов лечащего врача. В отечественной медицинской практике показатель стоимость / эффективность традиционно не определяется, исходя из того, что жизнь человека бесценна. Поэтому такой диагностический комплекс применяется крайне редко и лечение продолжается до исчезновения последнего признака жизни пациента - до остановки сердца, а иногда проводится и после нее - «на всякий случай». Некоторые специалисты, предпочитающие императивы утилитаристской этики, замечают в этой связи, что жизнь, конечно, бесценна, но это не должно подразумевать лечение трупа. Возможность отключать аппарат от больных, чья жизнь поддерживается искусственно, позволяет совершенствовать операции по трансплантологии, так как органы, которые изъяты при действующем кровообращении, а не после остановки сердца, более жизнеспособны. В первую очередь это относится к проблеме последующей трансплантации самого сердца.

Однако противники такого подхода задаются вопросами: разве пациент, утерявший способность принимать решения и осознавать себя в окружающем мире не обладает теми же правами на поддерживающее лечение, что и пациент в обычном состоянии сознания? Не проявляется ли здесь недостаток гиппократовой этики, которая не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения автономии пациента? Закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка критерия мозговой смерти как «исключительно прагматической констатации конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъятия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции - смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.

Ксенотрансплантация

Пересадка стерильных материалов, приготовленных из тканей и отдельных органов животных, например, сердечного клапана, сегодня уже становится рутинной хирургической процедурой. Пересадка целых органов (ксенотрансплантация) развивается гораздо медленнее. Однако с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Попытки провести ксенотрансплантацию с использованием иммуносупрессантов для пролонгирования деятельности пересаженного органа относятся к концу 60-х - началу 70-х годов. Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Наиболее шумный резонанс получила пересадка человеку почки шимпанзе, которая функционировала около 9 месяцев. А в начале 80-х была проведена операция по пересадке ребенку сердца бабуина. Здесь отторжение произошло за нескольких недель. В 90-х годах была осуществлена пересадка печени бабуина двум пациентам. Один из них прожил 70 дней, другой - 26; первый пациент находился на специальной диете с пятого дня после трансплантации, а клинику он покидал только один раз, и ненадолго. При этом в случае одной из этих двух операций произошло заражение патогеном бабуина хотя оно и не результировалось в патогенном процессе. В 1995 г. весь мир облетела фотография Джефа Гетти - первого больного СПИДом из Калифорнии, которому проводили несколько сеансов трансплантации РСГК приматов для реконструкции его иммунной системы. Известно, что иммунная система приматов имеет видовую резистентность к вирусу СПИДа. Пересадки костного мозга обезьяны блокировали развитие болезни у Гетти, хотя добиться полного функционального восстановления иммунитета не удалось. Джеф Гетти является первым пациентом - «химерой», искусственно собранным из ростков стволовых клеток обезьяны и человека. Практика, таким образом, показала, что стволовые и дифференцированные клетки двух видов млекопитающих могут не только сосуществовать, но и выполнять единые защитные функции. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный «антропоцентризм». Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему: является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ. Представители так называемого «патоцентризма» (от греческого «pathos» - страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживается идей биоцентризма, требуют распространить моральное отношение на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантаций.

Помимо этих соображений необходимо учитывать, что та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Например, герпес у макак безвреден для самих обезьян, но смертелен для людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.

Эти опасения подтверждаются недавним открытием исследователей из клиники Майо в Рочестере (Миннесота, США). Они обнаружили, что, после того, как свиньям были сделаны инъекции стволовых клеток крови человека, в крови и органах свиней обнаружили собственно человеческие и гибридные клетки, содержащие эндогенный ретровирус свиней, проявивший способность переходить и в нормальные человеческие клетки. Сторонники ксенотрансплантации утверждают, что для ее целей в искусственных условиях будут выводиться особые «стерильные» животные, и риск передачи вирусов будет таким образом минимизирован. Однако их оппоненты настаивают, что невозможно вывести таких животных, поскольку ни одно живое существо не может быть совершенно свободным от паразитов или эндогенных вирусов. В действительности генетически выведенные животные еще более восприимчивы к заболеваниям, поскольку их иммунная система ослаблена. Наконец, этическая оценка практики ксенотрансплантации должна соизмеряться с современными антропологическими достижениями, особенно в области философской антропологии, в сферу вопросов которой входит проблема идентичности. Всякая этическая оценка ксенотрансплантации должна в конечном итоге соотноситься с вопросом о том, модифицирует ли введение чужеродного органа в человеческое тело идентичность личности, и, в более широком смысле, биологическую идентичность? Если же ответ будет утвердительным, необходимо решить, до какой степени допустимы такие модификации.

Литература

1. Жалинская-Рерихт А.А. Закон ФРГ о трансплантации органов 1997 г.: конституционные и уголовно-правовые следствия. // Право и политика, 2000, №7.

2. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). М., 1999.

3. Мальцев В. Биоэтика и медицина критических состояний. // Медицинский вестник, 2001, №25.

4. Программа по биоэтике: приоритеты и перспективы. Генеральная конференция ЮНЕСКО, Париж, 2001 г. 

5. Сухих Г.Т. Трансплантация фетальных клеток в медицине: настоящее и будущее. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины «Трансплантация фетальных тканей и клеток». 1998, Том 126, Приложение 1. 

6. Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. // Закон и право, 2001, №8

7. Тихомиров А.В. Медицинское право: практическое пособие. М., 1998.

8. Харрис Дж. Сканирование горизонта. Этические проблемы бессмертия. // Человек, 2002, №3.

Размещено на Allbest.ru