Тема №4. ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ

Эвтаназия - в переводе с древнегреческого языка «хорошая, легкая смерть». В начале XVII века Ф. Бэкон писал об эвтаназии: «…долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы смягчать страдания, вызванные болезнью, а если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия…».

Эвтаназия есть вопрос не смерти, но умирания, перед которым оказывается человек при подходе к последней черте земного существования. И потому абстрактная идея эвтаназии глубоко погружена в контекст философских, моральных, правовых и психологических проблем, от разрешения которых (или от подхода к которым) зависит судьба эвтаназии как института - ее моральная легитимность и ее легализация. Разумеется, речь идет об эвтаназии в ее современном понимании, т.е. как об акте добровольном, основанном исключительно на волеизъявлении пациента.

Если задаться целью и перечислить тех, кто в разные времена высказывался в поддержку эвтаназии, список оказался бы довольно длинным - от Сенеки до Фрейда. Неприятие эвтаназии в общефилософском плане проистекает из культурной традиции, рассматривающей человеческую жизнь как таковую в качестве высшего блага и высшей ценности, и связано с опасением, что легализация эвтаназии повлечет за собой девальвацию этой ценности. Кроме того, на представление об эвтаназии до сих пор падает «черная тень нацистской эвтанозийской программы», результатом которой явилось принудительное умерщвление 275 тыс. физических инвалидов, душевнобольных и других «форм существования, недостойных именоваться жизнью».

Но в XXI в. моральный климат вокруг эвтаназии существенно меняется. В «Энциклопедии по биоэтике» выделяют четыре аспекта этого понятия: ускорение смерти неизлечимо больных и тяжело страдающих пациентов; намеренное прекращение жизни людей по тем или иным медицинским показаниям; обеспечение достойной смерти, контроль за процессом умирания, забота об умирающих людях; представление человеку возможности умереть. «Многие американцы страшатся процесса умирания в безликой современной больнице больше, чем самой смерти... Американцы постоянно говорят о том, что хотят умереть дома, среди друзей и семьи, быстро и без боли - а вместо этого большинство из них заканчивает жизнь в больнице, где зачастую цель заботы о пациенте отодвигается на третий план, уступая целям обучения и исследований. И когда «реальная медицина» не в состоянии помочь умирающему пациенту, врачи быстро теряют интерес к тому, чтобы вести дискуссии с пациентами или их семьями о смерти и боли», - констатирует Дж. Аннас. Сегодня, например, в США право на смерть получило свое официальное оформление виде завещания. Его может оформить каждый человек при жизни, находясь в полном здравии и рассудке относительно добровольного отказа от особых средств пролонгирования его жизни и жизнеподдерживающего лечения в случае необратимого и неизлечимого заболевания. Приведем ряд примеров таких завещаний: президент США Билл Клинтон с супругой уже составили такой документ; американский математик Дж. Кеворкян завещал (в 1980 г.) заморозить его голову с тем, чтобы в будущем, когда медицина научится лечить многие болезни, они были излечены.

Как мы видим, в русле биоэтики были предприняты попытки выработать общезначимое определение смерти. Такой точки придерживается, например, член Президентской комиссии США по изучению проблем медицины и биомедицинских и бихевиористских исследований, предложивший в 1981 г. «Общее определение акта смерти» Д. Уиклер. Он прав в том, что не философы выступили инициаторами пересмотра традиционного определения смерти, не они выдвинули новый критерий - «смерть мозга», не они предложили разделить смерть на процесс и результат и сосредоточить все внимание именно на периоде, предшествующему факту смерти. Все эти вопросы, действительно, пришли из медицинской практики, из больниц и госпиталей.

Однако подключение философов и этиков к интенсивному обсуждению проблем смерти имеет другое значение. Именно философы смогли осмыслить причины возникновения такой, ранее не осознаваемой в культуре стадии в процессе смерти, как умирание. Они зафиксировали возникший в современной медицине парадокс: медицина не может предотвратить факт смерти, но она может бесконечно долго поддерживать процесс умирания, т.е. поддерживать человека в состоянии, практически, между жизнью и смертью. Философский анализ именно этого состояния позволил пересмотреть многие традиционные представления людей о жизни и смерти. И в то же время, в отличие от узкобиологических критериев, смог по-новому рассмотреть некоторые старые понятия, в том числе, например, религиозные. Ведь биологические дефиниции смерти в том или ином виде сводят жизнь человека к работе его органов, а смерть - к прекращению этой работы. И даже когда в качестве критерия смерти рассматривалось прекращение работы интегрального органа-мозга - то редукция человека к органу не была снята. Вот почему среди критических возражений против критерия смерти мозга как критерия смерти указывалось на то, что при некоторых отравлениях или глубоком переохлаждении энцефалограмма также фиксирует прекращение работы мозга, которое затем может восстанавливаться. Поэтому было осознано, что поиски более адекватного критерия смерти должны продолжаться в направлении еще более интегральных и общезначимых критериев. В данном случае важно подчеркнуть другое: без привлечения этики решить этот вопрос не удается. Ибо самая главная проблема, которая поставлена в дискуссиях о смерти - что значит быть человеком, быть личностью?

Поэтому в страхе перед смертью конкретизируется, что надо бояться не смерти, а этого биологического, «растительного» состояния, от которого желательно было бы избавить себя и спасти. Если даже средством для такого спасения себя будет смерть, уничтожение себя. В этом случае право на смерть выступает как забота о достоинстве личности, о том, что защита этого достоинства может быть важнее смерти. Это этическая идея: смерть рассматривается не как самое страшное, что может случиться с человеком, как самое страшное выступает потеря собственного достоинства, утрата человеком самого себя. И мы никогда не поймем ни возникновение проблематики эвтаназии, ни споров вокруг нее, ни того факта, что она легализирована уже во многих странах мира, если не будем рассматривать ее как средство (пока единственное) против страха перед периодом (и процессом) умирания. В этом - суть эвтаназии: когда не существует никаких других средств спасти человека от мучительного процесса умирания, когда он сам знает, что умирает, и знают об этом все окружающие, но уже никто не может ему почти ничем помочь. Такова суровая реальность. И именно она диктует проблематику эвтаназии. Так, законопроект, вынесенный на референдум в штате Калифорния в 1992 г., декларировал: «Когда мы смертельно больны, право предпочесть отказ от боли и страданий и умереть с достоинством в тот момент и в том месте, которые мы сами выберем, есть неотъемлемая часть нашего права контролировать собственную судьбу». Законопроект был отвергнут 54% голосов против 46%. С таким же соотношением голосов в 1991 г. был забаллотирован аналогичный законопроект в штате Вашингтон. Однако если принять за точку отсчета первую попытку легализации эвтаназии (штат Огайо, 1906 г.), когда в ее поддержку высказалось только 25% голосовавших членов законодательного собрания, изменение отношения к эвтаназии становится очевидным.

Как уже отмечалось выше, в больницах и госпиталях многих экономически развитых странах мира, за последние годы накопилось значительное количество больных, физиологическое состояние которых диагностируется как промежуточное между жизнью и смертью. Эти больные страдают неизлечимыми заболеваниями самых различных видов, включая поздние стадии рака, диализа, рассеянного склероза и т.п. Еще несколько десятков лет назад такие больные немедленно скончались бы. Благодаря современному медицинскому оборудованию они могут быть поддерживаемы в живом состоянии долгие годы. А если пациент, находясь в таком состоянии испытывает сильные физические страдания и боли, то может оказаться, что примененная аппаратура лишь продлевает страдания больного, но не излечивает и не облегчает его состояние. Ситуация кажется неразрешимой: долгие мучительные страдания без надежды на излечение или легкая и быстрая смерть. В ходе изучения таких ситуаций специалистам в области биоэтики удалось проделать большую аналитическую работу по вычленению самых различных аспектов эвтаназии и тончайших оттенков смысла этого понятия. Так, одно из первых уточнений было внесено в понятие «убийство». Было проведено различие между двумя неравнозначными смысловыми оттенками, содержащимися в этом понятии: «убить» и «дать умереть». Известно, что юридически наказуемо только первое деяние, оно квалифицируется как убийство, тогда как второе вообще не может вменяться в вину по закону и может быть подвергнуто лишь моральному осуждению, и даже если речь идет о профессиональном спасателе, оно квалифицируется как преступная халатность, но не убийство. Получается парадоксальная ситуация: если врач просто не лечит больного, дает ему умереть, он не подлежит осуждению, хотя результатом этого не-лечения тоже является смерть, да еще, может быть, сопряженная с большими страданиями. Если же врач, стремясь свести эти страдания к минимуму, освобождает больного от последних, напрасных мучений перед смертью, он подлежит суровому наказанию.

Проблема кажется настолько трудноразрешимой, что были предприняты попытки если не уйти от парадокса, то хотя бы смягчить его. В юридическом аспекте это привело к формулированию особого права, которое раньше не фиксировалось: права на смерть. Предлагается, чтобы такое право было впервые записано в Конституцию нашей страны. Но даже если такое право принято, моральное противоречие этими юридическими мерами не преодолевается, но лишь несколько смягчается. Вокруг проблем эвтаназии потому и продолжаются неутихающие споры, что в этой проблеме заключен целый клубок противоречий. Разброс мнений варьируется от полного неприятия эвтаназии: никогда, ни при каких случаях она не может быть морально разрешаема, до прямо противоположной точки зрения: эвтаназия - благо, она должна быть не только разрешена, но ее следует приветствовать как избавление от ненужных страданий. Все вышеперечисленное привело к тому, что в правовом плане в 38 странах мира официально принят документ разрешающий каждому, желающему распорядиться своей смертью, право составить еще при жизни, в здравом уме и твердой памяти, особый документ типа завещания, фиксирующий его отношение к подобной ситуации.

Проанализируем работы этиков по данной проблематике: эвтаназия может распространяться и какие необходимо соблюдать условия: 1) неизлечимость заболевания; 2) непереносимость страдания; 3) информированность пациента; 4) осознанное желание умереть (Р.Г. Апресян). К причинам эвтаназии относят и не биологические - психологические и психические, возрастные, моральные и даже экономические (С.М. Вульф). Но если эвтаназия будет разрешена, то все новые и новые причины будут признаваться достаточными, и количество кандидатов - увеличиваться (П.Д. Тищенко).

Прежде чем перейти к рассмотрению проблем, связанных с легализацией эвтаназии, следует внести коррективы в общераспространенное утверждение о том, что эвтаназия до сих пор не получила правового признания ни в одной стране мира - за исключением Нидерландов, где соответствующий закон был принят в конце 2000 г. Голландский опыт мы рассмотрим позже. Утверждение это относится только к одной из форм эвтаназии - «активной». Активная эвтаназия подразумевает совершение врачом действий, сознательно и непосредственно направленных на причинение смерти пациенту; пассивная, - напротив, состоит в несовершении действий, которые могли бы искусственно продлить физическую жизнь пациента, и предоставлении ему возможности умереть. Это разграничение играет роль водораздела при подходе к вопросу о легализации эвтаназии. Существует и другая, более тонкая классификация, при которой границы между этими двумя формами выступают менее отчетливо. Биоэтик Дж. Ландберг выделяет 6 основных форм эвтаназии:

1) пассивную, когда врач воздерживается от применения медицинских мер, направленных на продление жизни обреченного на смерть пациента, сохраняющего сознание;

2) полупассивную, когда прекращается искусственное питание пациента, находящегося в вегетативном состоянии;

3) полуактивную, когда отключается аппарат искусственного дыхания, поддерживающий жизнь такого пациента;

4) непредусмотренную - в случае, когда применение препаратов, назначенных врачом для притупления боли (так называемая паллиативная помощь), ускоряет наступление смерти пациента;

5) суицидальную, когда врач снабжает пациента смертельной дозой, которой тот может воспользоваться, когда и если решит уйти из жизни;

6) активную, когда врач сознательно делает пациенту смертельную инъекцию или иным способом вводит ему смертельную дозу препарата.

В ходе анализа этических проблем, связанных с эвтаназией, сложились прежде всего четыре вида классификации эвтаназии: активная недобровольная - более всего похожая на убийство; активная добровольная - все более привлекающая внимание и заслуживающая признания с точки зрения моральной оправданности; пассивная добровольная - имеющая меньше уязвимых с моральной точки зрения элементов, но боле проблематичная с физической точки зрения; пассивная недобровольная - вызывающая почти столь же сильное моральное негодование, как и первая, хотя и почти неуязвимая с юридической стороны.

Дискуссии вокруг проблем эвтаназии продолжаются по настоящее время, поскольку каждая из перечисленных позиций не лишена внутренних антиномий и поэтому продолжает подвергаться критике.

Пассивная эвтаназия: отказ от искусственного поддержания жизни. Еще раз напомним, что пассивная эвтаназия, определяется: как отказ от жизнеподдерживающего лечения; прекращение начатого курса лечения независимо от позиции пациента; отказ от начала лечения. Первым шагом к легализации пассивной эвтаназии явилось судебное решение по делу Квинлан (штат Нью-Джерси, 1976 г.), о котором уже говорилось выше. Надо заметить, что каждый случай пассивной эвтаназии требует особого этического анализа. После решения по делу Квинлан суды неоднократно признавали право на отказ от искусственного поддержания жизни и за дееспособными неизлечимо больными пациентами, и удовлетворяли их требование об отключении аппаратуры. Такова история Нэнси К. Эта молодая женщина страдала редким неврологическим заболеванием, которое привело к полному параличу; жизнь ее поддерживалась только с помощью искусственного дыхания, однако сознание сохранялось полностью. Ее врач считал, что это безрадостное существование может продлиться еще 15-20 лет, но Нэнси хотела умереть. «Единственное, что мне доступно, - это смотреть телевизор или обозревать стены. Так я провела два с половиной года, и думаю, что с меня достаточно». В январе 1992 г. Нэнси обратилась в суд с требованием обязать врача отключить аппарат искусственного дыхания. Судья выразил сожаление по поводу решения Нэнси, но признал, что она имеет на него право, и удовлетворил ее требование. Аппарат был отключен, и в феврале Нэнси умерла. Решение по делу Квинлан и серия последовавших за ним аналогичных решений повлекли за собой принятие штатами специальных законов, устанавливающих формальные и содержательные требования - иногда более, а иногда менее жесткие - к распоряжениям на случай наступления стойкого вегетативного состояния.

Сильным политическим аргументом в поддержку таких законов было принятие в 1990 г. федерального закона «О самоопределении пациента», который обязывал медицинские учреждения, получающие ассигнования из федеральных фондов, в письменной форме информировать поступающих пациентов о предусмотренных законодательством соответствующего штата. Юридическое оформление согласия больного требует строго соблюдения формальностей: подписи больного, заверенной тремя врачами; права отказаться от ранее принятого решения умереть по своей воле; исключение использования закона в корыстных целях медицинским персоналом и родственниками больного; определения порядка хранения документов. Проблема эта связана с тем, что люди, вероятно, в силу естественного человеческого нежелания омрачать настоящее печальными прогнозами на будущее, довольно редко пользуются правом заблаговременно заявить о своем желании отказаться от искусственного поддержания жизни. Поэтому время от времени возникают коллизии, связанные с отказом медицинского учреждения удовлетворить требование семьи пациента об отключении аппаратуры.

Активная эвтаназия: «помощь в самоубийстве». Под активной эвтаназией понимают комплекс мер, направленных на умерщвление больного, т.е. преднамеренном вмешательстве, целью которого является смерть. Приведем существующие способы осуществления активной эвтаназии: убийство из сострадания, когда второе лицо прерывает жизнь пациента; когда второе лицо по просьбе пациента осуществляет действия, ведущие к смерти; самоубийство при помощи врача.

Если в России медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии (Ст.45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. 1993 г.), то в США в уголовном праве активная эвтаназия традиционно рассматривается в терминах умышленного убийства или помощи в самоубийстве, в зависимости от действий, совершенных врачом. Хотя уголовная ответственность за самоубийство давно отошла в прошлое, оказание помощи в совершении самоубийства во многих странах продолжает считаться преступлением. В подавляющем большинстве американских штатов также действуют правовые нормы, запрещающие помощь в самоубийстве. Что касается убийства, то в отличие от некоторых европейских стран (Италия, Германия, Дания, Швейцария и ряд других), уголовное право которых предусматривает отдельный состав преступления - лишение жизни в ответ на серьезную и настойчивую просьбу лица, - влекущий менее строгую уголовную ответственность, в американском праве наличие согласия или просьбы лица не признается смягчающим вину обстоятельством. Мотив милосердия также не принимается во внимание и не смягчает ответственности за совершенное деяние. Таким образом, уголовное право игнорирует ситуацию умирания, и отдельные отступления от жесткого правового принципа в судебной практике последних лет не отменяют самого принципа.

Официальная позиция медицинского сообщества, выражаемая Американской медицинской ассоциацией, также непримирима по отношению к активной эвтаназии. Единственным средством облегчить боль и страдания обреченного на смерть, которое признается отвечающим «легитимной медицинской цели», считается паллиативная помощь - назначение болеутоляющих и наркотических препаратов «с целью улучшить качество жизни», хотя при этом допускается, что они могут усилить риск наступления смерти. В начале 1990-х годов Мичиган был одним из тех немногих штатов, где отсутствовал закон, запрещающий помощь в самоубийстве, а общее право рассматривало ее как поступок, «предосудительный с моральной точки зрения» но не являющийся преступлением. Вероятно, поэтому в 1990 г. Джек Кеворкян, фанатичный приверженец эвтаназии, выбрал для своей деятельности Мичиган. Доктор Кеворкян, по специальности врач-паталогоанатом, стал не только агитатором активной эвтаназии, но и ее применять на практике. Он изобрел аппарат, легко и безболезненно совершающий самоубийство. С помощью этого аппарата, а потом и других средств за восемь лет своей деятельности он помог уйти из жизни некоторому числу неизлечимо больных, обратившихся к нему с этой просьбой и специально приехавших ради этого в Мичиган. Он действовал не просто открыто, но демонстративно, стремясь как можно шире информировать публику о своей деятельности. Появилось даже общественное движение, поддерживающее и оправдывающее деятельность «доктора Смерть». Правоохранительные органы штата пытались привлечь Кеворкяна к уголовной ответственности, но его действия не давали оснований для обвинения в убийстве. Наконец, с тем чтобы воспрепятствовать продолжению скандальной деятельности «доктора Смерть», в декабре 1992 г. штат Мичиган принял закон, который временно (на срок до 21 месяца без возможности продления) установил уголовную ответственность «за предоставление физических средств, с помощью которых другое лицо совершает или пытается совершить самоубийство», а также «за участие в физическом действии, посредством которого другое лицо совершает или пытается совершить самоубийство». Однако за время, прошедшее между принятием закона и его вступлением в силу в марте 1992 г., Кеворкян помог совершить самоубийство еще нескольким больным.

Если закон штата Мичиган был ответом на деятельность Кеворкяна, то закон, принятый в штате Орегон в 1994 г., можно рассматривать как реакцию на другую врачебную историю. В 1991 г. Тимоти Квилл, врач из Рочестера (штат Нью-Йорк), опубликовал в медицинском журнале статью. Закон «О смерти с достоинством» штата Орегон был принят посредством референдума при соотношении голосов 51% к 49% и повторно утвержден в 1997 г. уже с гораздо большим перевесом голосов. Закон предоставил взрослому дееспособному лицу, которое признано лечащим врачом и независимым врачом-консультантом неизлечимо больным и которое добровольно выразило желание умереть, право получить медицинский препарат, который позволил бы ему «завершить жизнь достойным и гуманным образом».

В соответствии с законом требование пациента должно быть изложено в письменной форме и подписано в присутствии двух свидетелей, удостоверяющих, что пациент является дееспособным и действует без принуждения. Закон предусмотрел «срок ожидания»: письменному требованию должны предшествовать два устных обращения, высказанных с перерывом не менее, чем в 15 дней, а рецепт может быть выписан не ранее чем через 48 часов после поступления письменного требования. Требование может быть удовлетворено только в том случае, если не менее двух врачей прогнозируют летальный исход в течение ближайших шести месяцев. Следует подчеркнуть, что закон не обязывает врача выписывать соответствующий рецепт, оставляя за ним свободу усмотрения; но за ним признается иммунитет от уголовной, гражданской и дисциплинарной ответственности при условии, что он добросовестно выполняет требования закона. Иммунитет распространяется на врача и в том случае, когда он находится при пациенте в момент приема выписанного препарата. Таким образом, закон штата Орегон ставит право пациента на принятие решения в очень узкие рамки. Однако, принципиально признавая право на помощь со стороны врача при осуществлении решения о добровольном уходе из жизни и одновременно ограничивая его теми условиями и обстоятельствами, которые общество готово принять как морально оправданные, он делает идею активной эвтаназии более приемлемой как для общественного сознания, так и для самих врачей. Именно в этом видят его значение протагонисты эвтаназии, например, Д. Хамфри, назвавший этот закон «первым шагом».

Попытка добиться легализации суицидальной эвтаназии, апеллируя к признанию конституционности права на помощь врача в самоубийстве, также не имела успеха. Весной 1996 г. в Девятый окружной федеральный апелляционный суд обратилась группа лиц, состоящая из четырех врачей и трех пациентов, с требованием о признании неконституционным действующего в штате Вашингтон запрета помощи в самоубийстве. Врачи ссылались на то, что такой запрет не дает им возможности помочь обреченным на смерть и тяжко страдающим пациентам, обратившимся с просьбой выписать им смертельную дозу, которой они смогли бы воспользоваться, когда не в силах будут переносить страдания. В качестве иллюстрации один из врачей привел случай, когда его пациент, больной СПИДом и испытывавший сильные боли, настойчиво просил выписать ему препарат, с помощью которого он мог бы ускорить свой неизбежный конец. Больной не хотел пользоваться помощью и «медленно умирать в состоянии лекарственного дурмана»; к тому же на него быстро надвигалась слепота. Но врач вынужден был отказать, и пациент покончил с собой, бросившись с моста. Иначе рассматривает правовую перспективу Р. Дворкин. Для него решение 1997 г. - очередной этап «конституционной войны алой и белой розы» между сторонниками узкого, «исторического» подхода к толкованию XIV поправки и сторонниками интегрального ее толкования; войны, которая тянется в течение всего XX в. и в которой попеременно одерживает победу то одна, то другая сторона. Первые настаивают на том, что XIV поправка защищает лишь ограниченный перечень прав, уже получивших признание в американской исторической традиции.

С точки зрения такого подхода признание права на собственный выбор в одной из ситуаций не может служить аргументом в пользу его признания в другой ситуации. Противоположная сторона считает, что, если новое право вытекает из тех же общих принципов, на которые опирается исторически признанное право (например, из принципа личной автономии), это право также подлежит признанию. Иначе говоря, сторонники интегрального толкования рассматривают совокупность прав и свобод, защищаемых XIV поправкой (здесь Дворкин цитирует судью Верховного суда Дж. Харлана), не как группу изолированных точек, но как континуум, пространство свободы, исключающее принудительное вмешательство и бессмысленные ограничения.

Анализируя под этим углом зрения решение Верховного суда, Р.Дворкин указывает, что оно не свидетельствует о победе узкого толкования данной поправки, поскольку единодушие судей обманчиво. Из девяти членов суда только четверо отказались признать право пациента на самоубийство с помощью врача, сославшись на то, что оно никогда не пользовалось такой же правовой защитой, как право на отказ от искусственного поддержания жизни поскольку последнее не просто «вытекает из абстрактного принципа автономии», но опирается на традиционно признаваемый общим правом отказ от нежелательного медицинского вмешательства. Остальные судьи объяснили свое решение другими соображениями. Некоторые из них, не отвергая в принципе права пациента «умереть с достоинством» и признавая, что оно перевешивает абстрактный интерес в сохранении жизни своих граждан, на который ссылаются штаты в обоснование запрета, одновременно указывали, что конкретные обстоятельства рассматриваемых дел не дают суду оснований для постановки вопроса о запрете, поскольку преодоление боли и страданий на последней стадии болезни обеспечивается применением паллиативной помощи, а она штатами не запрещена. Один из судей возражал против признания права пациента на помощь врача в самоубийстве, указывая на невозможность создать систему контроля, которая могла бы защитить пациента от прямых злоупотреблений, медицинских ошибок и манипулирования его волей со стороны родственников и медицинских учреждений. Поэтому, заявил он, у суда нет оснований признавать установленный штатами запрет неконституционным «в настоящее время», но это не исключает признания права в будущем, когда и если суду будут представлены убедительные доказательства того, что с помощью законодательного регулирования можно исключить злоупотребления и ошибки.

Но обратимся к, опыту той единственной страны, где проблема признания эвтаназии решена. Голландский опыт. Принятие в Нидерландах закона, легализующего эвтаназию (закон был принят нижней палатой парламента накануне нового тысячелетия, 28 ноября 2000 г.). На самом же деле принятие закона стало логическим завершением истории, начало которой относится к тому времени, когда в Соединенных Штатах был создан прецедент, давший снованием для признания за пациентом права на отказ от искусственного поддержания жизни. В Нидерландах, так же как в большинстве штатов США, помощь в самоубийстве признавалась и признается уголовно наказуемым деянием (Ст. 294 УК). В 1973 г. в одном из голландских судов рассматривалось дело по статье 293, где впервые в качестве обвиняемого выступал врач, который помог уйти из жизни своей семидесятивосьмилетней больной и тяжко страдающей матери. Врач был признан виновным и приговорен к условному наказанию, однако суд признал, что в принципе добровольную эвтаназию можно рассматривать как допустимую при наличии четырех условий, а именно: неизлечимость пациента, его невыносимые страдания, наличие его письменной просьбы об эвтаназии и совершение акта эвтаназии врачом. В том же году Королевское голландское медицинское общество выступило с заявлением, в котором признавало такую эвтаназию допустимой и с позиций медицинской этики. В серии судебных решений 70-80-х годов критерии допустимости развивались и уточнялись, однако, поскольку они не были для судов обязательными, а в законе иммунитет от ответственности за совершение акта эвтаназии по-прежнему отсутствовал, опасность привлечения к уголовной ответственности оставалась для врача достаточно реальной.

В 1984 г. Верховный суд принял к пересмотру решение апелляционного суда Амстердама по одному из таких дел. Врач, совершивший акт добровольной эвтаназии, защищался от обвинения по статье 293, ссылаясь на то, что он оказался в ситуации конфликта обязанностей: обязанности подчиниться праву и обязанности выполнять профессиональный долг по отношению к пациенту, боль и страдания которого невозможно было прекратить средствами обычной медицинской практики. Следовательно, он нарушил право в условиях крайней необходимости, что освобождает его от ответственности. Однако он был осужден. Отправляя дело на новое рассмотрение, Верховный суд дал указание суду исследовать вопрос о том, соответствуют ли действия врача критериям крайней необходимости с медицинской точки зрения. Королевское медицинское общество, отвечая на запрос суда, подтвердило, что существуют медицинские ситуации, в которых эвтаназия, о которой просит пациент, является единственным и оправданным способом прекратить его страдания. Таким образом, было признано, что врач не подлежит уголовной ответственности, если докажет, что действовал в рамках подобной медицинской ситуации. За этой «неформальной легализацией» последовала разработка правил и процедур, регламентирующих действия врача, которая заняла несколько лет. В феврале 1993 г. парламент кодифицировал такие правила и придал им силу закона, а также обязал врача направлять подробный отчет о произведенном им акте эвтаназии в один из пяти специально созданных региональных комитетов. Комитет должен был оценить действия врача на предмет их соответствия стандартам профессионального поведения и сообщить свое мнение прокуратуре, которая затем решала, имеются ли основания для возбуждения уголовного преследования. Соответствующие статьи уголовного кодекса продолжали действовать в прежней редакции. Новый закон не отменяет эти статьи и легализует активную и суицидальную эвтаназию. Он лишь вносит в эти статьи дополнения, устанавливающий иммунитет от уголовной ответственности для врача, «действовавшего в соответствии с требованиями надлежащего попечения» предусмотренными в законе, и выполнившего установленные законом правила предоставления отчета о своих действиях. Требования надлежащего попечения, сформулированные в новом законе, лишь незначительно отличаются от существовавших раньше требований. Врач должен быть уверен в том, что просьба пациента является добровольной и обдуманной, и в том, что его страдания постоянны и нестерпимы. Он обязан рассказывать пациенту о его медицинской ситуации и о его перспективах, и если пациент придет к убеждению, что из этой ситуации для него нет другого выхода, кроме эвтаназии, врач должен быть уверен в обоснованности этого убеждения. Врачу обязательно должен консультироваться хотя бы с одним независимым врачом, который обязан осмотреть пациента и дать письменное заключение, подтверждающее, что ситуация соответствует перечисленным выше требованиям. Если пациент утратил сознание, но до этого сделал письменное заявление, содержащее просьбу об эвтаназии, врач вправе выполнить эту просьбу, но только при условии, что это не нарушает требований надлежащего попечения, предусмотренных законом. Право обратиться с просьбой об эвтаназии признается и за несовершеннолетними пациентами старше 12 лет (по действующему законодательству эта возрастная категория может принимать самостоятельные решения по поводу лечения). При этом в отношении детей в возрасте между 12 и 16 годами, обратившихся с просьбой об эвтаназии, обязательным условием является согласие родителей или опекуна. Несовершеннолетний в возрасте 16-18 лет принимает решение самостоятельно, но родители или опекун должны быть вовлечены в процесс принятия решения.

Итак, голландская модель исходит из того, что воля пациента добровольно уйти из жизни является основанием для действий врача, но не имеет обязывающей силы. Этот закон был ратифицирован сенатом Нидерландов в 2001 г. «Принятая в стране практика эвтаназии представляет собой попытку если не преодолеть, то хотя бы обойти непримиримое противоречие между правом и медицинской моралью в вопросе о допустимости добровольной эвтаназии. Исходная позиция права состоит в том, что жизнь имеет равную ценность на всех стадиях процесса жизнедеятельности вплоть до наступления естественной смерти. Жизнь - абсолютное благо, и вне зависимости от обстоятельств смерть не может рассматриваться как нечто лучшее, чем продолжение жизни. Выражение «хуже, чем смерть» с правовой точки зрения просто не имеет смысла. Поэтому любая смерть, причиненная действиями другого человека, подозрительна праву и может повлечь обвинение в убийстве. Смерть, наступившая в результате несчастного случая, уголовного преступления или медицинского вмешательства, в равной мере является в глазах права неестественной. Поэтому «в рамках права невозможно определить умирание как процесс постепенного сползания от жизни к смерти».

Отношение к эвтаназии определяется двумя критериями: выражение свободной воли лица в отношении своей жизни и смерти и наличие медицинских аргументов в поддержку вмешательства в процесс умирания. Хотя эти критерии имеют разную моральную природу, только их сочетание делает эвтаназию приемлемой с точки зрения медицинской морали. Возникает вопрос: почему общество, признавшее за пациентом право отвергнуть искусственное продление жизни, отказывает ему в праве ускорить неизбежный конец с помощью врача?

Трудно не признать правоту тех исследователей - философов, правоведов и медиков, которые указывают на логическую непоследовательность такого подхода с точки зрения принципа автономии и на его моральную уязвимость. В самом деле, какая разница между нажатием кнопки, отключающей аппарат искусственного дыхания, и смертельной инъекцией, если в обоих случаях результат один - прекращение жизни? Если говорить о практических возражениях, выдвигаемых против легализации, то они в равной мере относятся ко всем формам эвтаназии. Но возможность злоупотреблений со стороны врачей - паллиативная помощь связана с той же опасностью, поскольку применяемые препараты имеют двойное действие, и в некоторых случаях трудно понять наступила ли смерть в результате добросовестных усилий врача или в результате намеренного превышения дозы. Говорят о том, что просьба об эвтаназии не всегда отражает подлинную волю пациента. Она может быть продиктована давлением со стороны родственников или просто когда человек подписывает заявление об отказе от искусственного поддержания жизни, он может действовать под влиянием тех же обстоятельств. Кроме того, проблема создания системы контроля и предотвращения злоупотреблений трудна, но решаема.

Вместо подведения итогов по данной проблеме перечислим аргументы, как в пользу эвтаназии, так и против ее, используя учебник по прикладной этике белорусских авторов Более подробно см.: Прикладная этика. - Мн., 2002. С.92 - 99.. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии: «Автономия личности, предполагающая право каждого человека на самоутверждение, вплоть до кардинального выбора между жизнью и смертью». «Сострадание и милосердие». «Здоровье и смерть». «Альтруизм». Считается, что желание пациента не быть обузой и источником горя для окружающих может быть достаточным поводом для решения о его умерщвлении.

Основные этические аргументы против эвтаназии. Большая часть доводов противников эвтаназии строится в русле критики аргументации ее сторонников. Ответ на аргумент «автономии». «Святость жизни». Ответ на аргумент о сострадании и милосердии. «Несоответствующее лечение». Ухудшение отношения медиков к пациентам и риск злоупотреблений со стороны персонала. Аргумент «скользкого пути» или «наклонной плоскости». Возможность диагностической и прогностической ошибки. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.