Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 332

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Изучение институциональных акторов, препятствующих развитию национальной системы здравоохранения

Тхориков Борис Александрович доктор экономических наук,

Milena.555@mail.ru

Аннотация

реформирование здравоохранение институциональный актор

Статья является продолжением цикла работ, посвященных исследованию институциональных отношений в системе национального здравоохранения. С позиции институционального подхода определены причины недостаточной эффективности реформирования системы здравоохранения. Приведены специальный понятийный аппарат институциональной теории, этапы развития институциональной логики в мировой и отечественной медицинской сфере. Выделены семь типов институциональных акторов и основные формы их противодействия (формируемые институциональные ловушки) реализации мероприятий по развитию системы охраны здоровья.

Ключевые слова: институционализм, система здравоохранения, акторы, реформы.

Annotation

This article is a continuation of a series of studies on institutional relations in the system of national health care. From the perspective of the institutional approach defined causes of lack of effectiveness of the health system reform. Presents a special conceptual apparatus of the institutional theory, the stages of development of the institutional logic in the world and domestic medical field. Identified seven types of institutional actors and the basic forms of counter (formed institutional traps) implementation of measures for the development of the health care system.

Keywords: institutionalism, the health system, the actors, the reform.

Проблемы низкой эффективности проводимых реформ в национальном здравоохранении являются одними из самых обсуждаемых в медицинском сообществе. Приоритетный национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения, план мероприятий «изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения», Государственная программа развития здравоохранения РФ и множество иных концепций и государственных начинаний не принесли ощутимого положительного результата, несмотря на то, что по своей сути и содержанию были направлены на решение важных системообразующих задач - «основные цели оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения не достигнуты - ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не произошло» [1].

Ученые и практики в качестве основных причин называют бессистемность реформирования, недостаточное финансирование и другие факторы, которые для сферы здравоохранения являются, преимущественно, внешними, а внутрисистемные пробелы воспринимаются как следствие общих негативных тенденций. Подобный подход очень удобен в политическом и социально-экономическом плане - организаторы здравоохранения и государственные служащие могут, таким образом, снять с себя ответственность за происходящее.

Однако если рассмотреть эту проблему не с позиции теории рационального потребления, согласно которой все субъекты сферы здравоохранения будут заинтересованы в повышении эффективности деятельности отрасли, а с институциональной логики, то можно выявить институциональных акторов, стремящихся к обратном результату, используя определенную систему управления в организационном поле.

Институциональные логики - это совокупность материальных практик, символических конструкций, верований и базовых убеждений, которые формируют мотивацию и направляют поведение институциональных акторов. При увеличении численности и росте влияния одного типа акторов логика, которой они следуют, также начинает доминировать.

Институциональные акторы - это индивиды, выполняющие определенные роли, и организации, создающие и реализующие институциональные логики.

Системы управления - это механизмы, поддерживающие формальные схемы контроля посредством режимов, сложившихся в результате взаимной договоренности, действий легитимной иерархической власти или нелегитимных принудительных действий одной группы акторов в отношении другой.

Организационное поле - совокупность акторов и направлений их взаимодействий, составляющих идентифицируемую сферу институциональной жизни.

Исследование

В большинстве развитых странах институциональная логика преодолела три условных этапа (таблица 1).

1) «Господство профессионалов» (1920-1964 гг.), характеризовалась

«культурным авторитетом» врачей, господствовала логика, выстроенная вокруг понятия «качество лечения», понимаемого в клиническом, а не эпидемиологическом смысле, и определяемого врачом. Что касается структур управления, то они действовали, прежде всего, через формальные и неформальные профессиональные сообщества.

2) «Государственное вмешательство» (1965-1982 гг.) - ведущим принципом институциональной логики в здравоохранении, наряду с качеством лечения, стал принцип равного доступа. На властных позициях в сфере здравоохранения стали появляться все новые типы акторов: политики, федеральные чиновники, администраторы. На всех уровнях они создавали новые структуры государственного управления здравоохранением. Финансирование строго регламентировалось и учитывалось, а поскольку дополнительный источник средств порождает и дополнительные расходы, вскоре появились новые типы регулятивных структур. Часть управленческих функций, ранее сосредоточенных в руках врачей, перешла к бюрократии, что усиливало фрагментацию и порождало противоречивые требования к системам оказания медицинских услуг. Врачи, менеджеры и пациенты все меньше понимали свои роли и права.

3) «Рыночное регулирование» (с 1983 г. - по настоящее время). Прежним моделям «управления ради общественного блага» не удалось сдержать инфляцию расходов в здравоохранении, да и сами модели дискредитировали себя, превратившись в инструмент манипуляции в руках профессионального сообщества врачей. На смену доверию к экспертному знанию пришел рыночный контроль. Медикам предлагалось конкурировать друг с другом по поводу цены и качества услуг. Ядром новой логики государственного управления здравоохранением стал принцип эффективности. На втором плане все чаще давала о себе знать логика потребительского выбора и ответственности перед потребителем, также зародившаяся за пределами сферы медицинских услуг. Непредвиденным последствием этого движения стала легитимация практик применения обычных рыночных механизмов по отношению к сектору, который, как прежде декларировалось, был свободен от коммерческих соображений.

Каждая из описанных трех институциональных логик реализовывалась соответствующими типами акторов (индивидуальных и коллективных) и опиралась на релевантную ей структуру управления: «качество лечения» «продвигалось» профессиональными ассоциациями; «равенство доступа» - государственной бюрократией; «эффективность и прибыльность» - частными корпорациями. Такое линейное представление позволяет уловить смену систем управления, но скрывает всю сложность итоговых преобразований [2, 3].

В России также были пройдены все перечисленные этапы, однако в наши дни возникла собственная уникальная институциональная логика - «господство стейкхолдеров», характеризующаяся стремлением акторов сохранить все неэффективные элементы системы организации здравоохранения для возможности реализации индивидуальных целей. В данном случае институциональная логика сводится к удержанию разрыва между целью деятельностью и фактическим результатом в сфере здравоохранения. При таком подходе понести наказание практически невозможно, если умело действовать в пробелах законодательства. Это достаточно легко подтвердить, проанализировав основные результаты деятельности отечественной медицины - начиная с 2006 года ни одна из поставленных целей не достигнута в полной мере [4], а начиная с 2012 года можно отметить серьезное снижение эффективности работы медицинских организаций. Так, по данным Росздравнадзора России, в 2014 году число правонарушений в сфере здравоохранения возросло на 40%, законодательство нарушает каждая вторая организация.

Таблица 1. Параметры поля и институциональные эпохи

С позиции системного подхода сфера здравоохранения является открытой системой, взаимодействующей с внешней средовой через подсистемы «входа», «преобразования» и «выхода». Некоторые институциональные акторы своими действиями в подсистеме «преобразования» нарушают [5] общую логику цикла управления, образуя «сектор институциональных ловушек», и в подсистеме «выхода» возникают отличные от запланированных в подсистеме «входа» результаты (рис. 1).

Рисунок 1 - «Сектор институциональных ловушек» в здравоохранении с позиции системного подхода

К числу институциональных акторов, незаинтересованных в какихлибо преобразованиях, мы относим следующих участников рынка медицинских слуг.

«Бизнесмены-лоббисты» - институты коммерческой медицины, заинтересованные в реализации медицинских услуг, медицинских изделий, лекарственных средств, парафармацевтических товаров и иных продуктов или услуг, используемых в сфере здравоохранения, преимущественно за счет использования административного ресурса (излишнего влияния политических сил или чиновников), а не методов и приемов рыночной конкуренции.

«Недобросовестные бизнесмены» - институты коммерческой медицины, ориентированные на извлечение сиюминутной прибыли от оказания медицинских услуг или реализации некачественных медицинских товаров (подделки, контрафакт), не стремящиеся выстраивать долгосрочные отношения с пациентами или деловыми партнерами.

«Врачи-менеджеры» - институты (высококвалифицированные врачиспециалисты), преимущественно государственного сектора здравоохранения, стремящиеся к личному обогащению в законной плоскости - за счет знаний организационно-экономических тонкостей оплаты медицинской помощи

(страховыми компаниями, бюджетами различных уровней), и незаконной - за

счет получения вознаграждений от сформированной клиентской базы из платежеспособных и занимающих высокое социальное положение пациентов.

«Коррумпированные медицинские менеджеры» - институты (государственные служащие) государственного сектора здравоохранения, использующие свое должностное положение для личного обогащения за счет незаконного сотрудничества с представителями бизнеса.

«Неквалифицированные медицинские менеджеры» - институты (государственные служащие, главные врачи) государственного сектора здравоохранения, принимающие неверные управленческие решения из-за отсутствия необходимого опыта, квалификации или компетенций.

«Главные врачи - наместники» - институты (руководители медицинских организаций), преимущественно, государственного сектора здравоохранения, ориентированные на удовлетворение собственных амбиций или достижение собственных целей за счет противопоставления (выделения) своей организации общей системе здравоохранения. В данном случае мы не говорим о нецелевом использовании или хищении выделяемых ресурсов.

Пациенты, одобряющие противозаконные отношения в медицине - пациенты (активно или пассивно) вступающие в нелегальные отношения с медицинскими работниками или иными вышеуказанными акторами.

На основании эмпирического подхода можно дополнительно типологизировать возникающие между данными акторами институциональные связи. Однако и так очевиден тот факт, что без нивелирования описанных действий акторов подсистема «преобразования» будет функционировать некорректно и входящие в отрасль ресурсы не обеспечат достижения запланированных целей.

Заключение

Таким образом, при планировании очередных реформ в сфере здравоохранения законодатель должен предусмотреть систему мер по противодействию некоторым институциональным акторам. По нашему мнению, данные меры должны иметь исключительно организационный характер, без специального дополнения действующего законодательства. Иными словами, требуется только политическая воля для сокращения числа элементов, разрушающих отечественную медицину изнутри.

Литература

1. Материалы Счетной палаты Российской Федерации [Электронный ресурс]. Режим доступа к изд.: http://www.ach.gov.ru/activities/control/21297.

2. Scott, W. Richard, Martin Ruef, Peter Mendel, and Carole Caronna. 2000. Institutional Change and Health Care Organizations: From Professional Dominance to Managed Care. Chicago: University of Chicago Press 3. Ричард В. Скотт Конкурирующие логики в здравоохранении: Профессиональная, государственная и менеджериальная (Перевод Е.С.

Александровой под ред. М.С. Добряковой) . Экономическая социология. № 8. Т. 1 2007. [Электронный ресурс]. Режим доступа к изд.: http://ecsoc.hse.ru.

4. Тхориков Б.А. Индикативное управление развитием организаций социальной сферы: вопросы теории и практики : дис. … д-ра. экон. наук :

08.00.05. Орел, 2014. 385 c. : ил.

5. Arrow K.J. Social Choice and Individual values. N.Y.Wiley, 1951.

Размещено на Allbest.ru