Финансовое планирование здравоохранения: развитие методологических основ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Финансовое планирование здравоохранения: развитие методологических основ

Молчанова Н.П.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, финансовое планирование, государственное задание, нормативный метод, субсидирование.

Keywords: mandatory health insurance, financial planning, public procurement, normative method, subsidies.

Важной составной частью проводимой Российским государством экономической политики является социальная политика. Она концептуально ориентирована на поддержание условий по формированию достойного уровня и качества жизни населения. Ее содержание и направления реализации регламентируются научно обоснованными рациональными нормами и нормативами потребления благ и услуг на основе государственных социальных стандартов, однако находятся в зависимости от состояния национальной экономики, темпов роста ВВП и финансовых возможностей государственного бюджета. Структура социальной политики ориентирована на удовлетворение потребностей населения в разрезе отраслей, относящихся к сфере услуг: образования, здравоохранения, культуры и др.

Экономическая деятельность организаций здравоохранения имеет определенные особенности, которые влияют на финансовые отношения субъектов хозяйствования (лечебно-профилактических учреждений). В основе этих отношений лежит перманентно совершенствующаяся нормативная правовая база, действующие законодательные акты, методические положения и инструкции. Реализация функций здравоохранения осуществляется в процессе выполнения программы государственных гарантий (в рамках федеральной и территориальных программ обязательного медицинского страхования) по предоставлению медицинских услуг в субъектах Российской Федерации.

В сложный период реформирования российской экономики (1990-е годы) деятельность организаций здравоохранения была нестабильной, вследствие чего проявились негативные последствия в состоянии здоровья и продолжительности жизни населения. В частности, повысились показатели смертности, не соблюдались гарантии бесплатного оказания медицинской помощи; наряду с нехваткой кадров медицинских работников высокой квалификации имел место дефицит материальных и финансовых ресурсов. Последовавший за этим переход к новой экономической политике (первая половина 2000-х годов) сопровождался повышением темпов экономического роста. Показатели уровня жизни населения улучшились, были активизированы меры по практической реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Для закрепления позитивных тенденций Правительством России был разработан и в дальнейшем последовательно реализовывался ряд ресурсоемких программ и проектов: по дополнительному лекарственному обеспечению льготных категорий граждан (начиная с 2005 года); Национальный приоритетный проект «Здоровье» (2006-2013 годы); программы модернизации здравоохранения на уровне регионов - субъектов Российской Федерации (2011-2013 годы). В целом, за период с 2006 по 2013 годы объем государственного финансирования отрасли вырос в 1,8 раза в реальном выражении, что позволило улучшить оснащение современным оборудованием медицинских организаций, увеличить масштабы предоставляемой населению медицинской помощи (профилактической, высокотехнологичной и лекарственной). Особо нужно подчеркнуть масштабы распространения высокотехнологичной медицинской помощи: если в 2005 году ее получили 60 тыс. чел., то в 2016 году - 900 тысяч чел. Вместе с тем, происходящие изменения не носили системного характера, вследствие чего сохранялась востребованность институциональных преобразований системы здравоохранения.

Происходящие в отрасли изменения благотворно повлияли на состояние здоровья российских граждан: в начале 2010-х годов наметились тенденции к снижению смертности, увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении; обозначился позитивный вектор в показателях впервые выявленной и общей заболеваемости населения. В работах социологов отмечается определенная трансформация в образе жизни населения в направлении роста доли людей, практикующих различные формы активного поддержания здоровья. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые действия, по ряду достигнутых социально-экономических показателей сохраняется отставание России от стран со значительно более низкими уровнями подушевых доходов. Например, в 2014 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла 70,9 лет (для сравнения: в Китае - 76, в Бразилии - 74); в том числе мужчин - 65,3 года, женщин - 75 лет. В качестве характерной особенности экспертами рассматривается наступление преждевременной смертности и инвалидности, как правило, вследствие развития неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических), а также ряда причин внешнего характера (несчастных случаев и самоубийств). Названные факторы обусловливают рост удельного веса населения с хроническими заболеваниями или плохим состоянием здоровья.

Влияние нефтяного бума и сопутствующего ему экономического роста нашло отражение в государственных расходах на здравоохранение: в течение 2000-х годов наблюдалась их положительная динамика (при имевших место определенных ограничениях объективного характера, сдерживающих их более интенсивный рост). Политика, проводимая в этот период, была связана с «реформами, направленными на снижение стоимости лекарственных средств для социально уязвимых групп, инвестированием средств в новое диагностическое оборудование для поликлиник и обеспечением бесплатной стационарной помощи» [7, с. 127]. Система предоставления медицинских услуг отражала прогрессивные мировые тенденции и была ориентирована на оказание дорогостоящей стационарной и высокоспециализированной помощи. Это ограничивало возможности адаптации системы здравоохранения к вновь возникающим потребностям пациентов. Численность врачей-терапевтов в расчете на 100 000 человек в России исторически сложилась значительно ниже (47,2 в 2013 году), чем в среднем по ЕС (79,5) и, кроме этого, наблюдалось ее постепенное сокращение. Наряду с этим, несмотря на последовательное снижение количества больничных коек, их число на 1000 человек населения в России было в 1,6 раза выше, чем в ЕС; продолжительность пребывания в стационаре - соответственно в 1,5 раза больше. При этом наблюдалась тенденция роста доли собственных средств пациентов в общей сумме расходов на здравоохранение. Так, приобретение населением лекарственных средств, не включенных в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за период с 2000 по 2012 годы (с учетом инфляции) выросло в три раза; при этом доля пациентов, которые платили за амбулаторные услуги, возросла с 9 до 15% [7, с. 128-129].

С 2011 года реформирование системы здравоохранения проводится в России на институциональной основе. Проводится модернизация системы обязательного медицинского страхования, направленная на повышение управляемости и поддержание финансовой стабильности ее функционирования. В настоящее время внесение страховых взносов за неработающее население возложено на регионы; принято решение о централизации управления средствами обязательного медицинского страхования в соответствующем Федеральном фонде, при снижении финансовой самостоятельности аналогичных территориальных фондов. В целом, на первом этапе (до 2013 года) происходящие новшества способствовали росту объемов бюджетных ассигнований и улучшению финансового положения системы обязательного медицинского страхования. С 2015 года финансовое обеспечение различных видов медицинской помощи, которые вошли в программу государственных гарантий, за некоторыми исключениями (ряд видов высокотехнологичной медицинской помощи и лечение «социально значимых заболеваний») осуществляется только через систему обязательного медицинского страхования.

Однако деятельность по укреплению ресурсной базы и развитию финансового механизма не создала достаточных оснований для повышения конечных результатов работы организаций здравоохранения. Согласно экспертному мнению, «главными препятствиями для улучшения качества оказываемой медицинской помощи теперь выступают … низкий уровень квалификации медицинских работников, их оплаты труда и недостаточная мотивация к профессиональному росту и улучшению их работы» [2, с. 216]. Данные социологического опроса, проведенного НИУ ВШЭ и Левада-Центром в 2014 году, свидетельствуют о том, что «доля российских граждан, уверенных в том, что профессиональный уровень большинства врачей в России ниже, чем требуется, составила 58%; а доля согласных с тем, что врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациентах, достигла 60%» [3].

Для преодоления негативной ситуации Президентом Российской Федерации были приняты Указы от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации». В них обозначен комплекс целевых индикаторов, отражающих прогнозируемое улучшение здоровья населения в среднесрочной перспективе до 2018 года, в том числе: увеличение ожидаемой продолжительности жизни, снижение смертности от распространенных болезней (системы кровообращения, новообразований, а также туберкулеза), дорожно-транспортных происшествий и др. Согласно Федеральному закону от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», проводятся эффективные ограничительные и информационные меры противодействия табакокурению, которые поддерживаются российским обществом. В данном направлении действует и проводимая политика последовательного повышения ставок акцизов на табачную продукцию и алкогольные напитки.

Повышение эффективности работы организаций здравоохранения тесно связано с усилением мотивации трудовой деятельности и повышением оплаты труда квалифицированных работников. Переход на «эффективный контракт» стал нормой для медицинских работников. Эффективный контракт, как важнейший механизм усиления мотивации к улучшению деятельности, предусматривает повышение заработной платы до уровня, обеспечивающего экономическую привлекательность работы в медицинских учреждениях по сравнению с другими видами занятости, а также заинтересованность медицинских работников в максимальной трудовой отдаче по основному месту трудоустройства. Меры по обеспечению их материальной заинтересованности (в совокупности с аналогичными по другим отраслям социальной сферы) содержатся в Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», а именно: повысить к 2018 году среднюю заработную плату врачей до 200% средней региональной заработной платы; среднего и младшего обслуживающего персонала - соответственно до 100%. Важнейшее условие - достижение конкретных количественных и качественных показателей оказываемых медицинских услуг. Организационная деятельность в данном направлении способствует росту заинтересованности молодежи: в 2016 году 28 человек претендовали на одно бюджетное место при поступлении в медицинские вузы.

Введение рядом западных стран антироссийских санкций в 2014 году внесло коррективы в проводимую Правительством бюджетную политику и приостановило положительную динамику в государственном финансировании здравоохранения. Возникла потребность в изыскании необходимых средств. Были предложены возможные пути решения проблем: интенсификация деятельности, более эффективное использование различных видов ресурсов и увеличение доходов от платных услуг. (Эти меры предусматривали проведение политики по реструктуризации здравоохранения, с включением прямых сокращений численности медицинских работников, а также частичное или полное закрытие небольших медицинских организаций). Также было рекомендовано максимальное использование возможностей для экономии средств за счет оптимизации расходования имеющихся ресурсов. Сюда было отнесено сокращение коечного фонда стационаров, стремление сконцентрировать в межмуниципальных медицинских центрах специализированную медицинскую помощь и др. Однако, при осуществлении организационных и экономических преобразований возникла вероятность непродуманных сокращений ресурсной базы здравоохранения, которые могут отрицательно повлиять на региональную дифференциацию объема и качества медицинских услуг, а также их доступность для населения. К ним относится не только сокращение количества больничных коек, но и персонала медицинских организаций, а также расходов на медикаментозное и прочие виды медицинского обслуживания.

Федеральным законом от 19.12.2016 года № 415-ФЗ (ред. от 01.07. 2017) «О федеральном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» намечено выделение средств на нужды здравоохранения в размере 378,7 млрд. рублей (сокращение по сравнению с 2016 годом на 25%); в том числе снижаются расходы на стационарную медицинскую помощь (41,5%), амбулаторную помощь (6,1%), прикладные исследования (15%), санитарно-эпидемиологическое благополучие (4,7%), скорую медицинскую помощь (4%). Однако значительного ухудшения показателей по предоставлению медицинских услуг не наблюдается в связи с тем, что основные расходы на медицинское обслуживание населения приходятся на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (1,7 трлн. руб. в 2017 году). Финансово-экономическая деятельность данного Федерального фонда регламентируется необходимостью обеспечения исполнения Федерального закона от 19.12. 2016 года № 418-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Проводимая в сфере здравоохранения политика предполагает компенсацию снижающихся расходов федерального бюджета растущими расходами бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Он пополняется региональными отчислениями за неработающее население и страховыми взносами работодателей (5,1% от заработной платы работников). С 2019 года тариф планируют поднять до 5,9 % от всех выплат сотрудникам, вне зависимости от доходов. Таким образом, фонд оплаты труда является налоговой базой для страховых взносов, и его рост благотворно влияет на величину доходов бюджета данного Федерального фонда.

Формирование расходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017-2019 годы осуществляется исходя из необходимости их концентрации на выполнении приоритетных направлений государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, связанных с улучшением здоровья населения на базе укрепления первичной медико-санитарной помощи, ориентации на работу по профилактике заболеваний, выполнения мероприятий по охране материнства и детства, повышения доступности и качества медицинской помощи, создания необходимых условий для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, формирования здорового образа жизни. Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования складываются преимущественно из субвенций, предназначенных для исполнения программ обязательного медицинского страхования в территориальном разрезе - по субъектам Российской Федерации (приблизительно 92%), а также оплаты высокотехнологичной медицинской помощи, которая не входит в базовую программу обязательного медицинского страхования. Первый раздел расходов содержит перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования. Финансовое обеспечение этих видов высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Второй раздел содержит перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

Предполагается стабильный рост межбюджетных трансфертов из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их объемы составят: в 2017 году - 1 622,4 млрд. рублей, с увеличением на 9,9% к уровню 2016 года; в 2018 году - 1 799,5 млрд. рублей, с увеличением на 10,9% к уровню 2017 года; в 2019 году - 1 892,5 млрд. рублей, с увеличением на 5,2% к уровню 2018 года. Проводимая политика использования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования обеспечивает прогрессивные изменения в деятельности организаций здравоохранения. Во-первых, повышается сбалансированность региональных программ обязательного медицинского страхования в рамках соответствующей базовой программы обязательного медицинского страхования на среднесрочный (трехлетний) период. Во-вторых, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с установленными финансовыми нормативами, и при этом учитывается необходимость повышения оплаты труда медицинских работников согласно Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В-третьих, реализуется на практике метод софинансирования расходов, которые возникают при оказании гражданам высокотехнологичной медицинской помощи. В качестве негативного момента следует указать, что бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования присущ дефицит средств, который покрывается главным образом за счет трансфертов из федерального бюджета. Это побуждает некоторых экспертов заявлять о необходимости сокращения программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Дефицит средств на финансирование здравоохранения наблюдается во многих странах и объясняется он старением населения, ростом потребления и прямо связанным с этим увеличением объемов медицинской помощи; миграционными процессами, ростом стоимости медицинских услуг, снижением базы для социальных налогов и обязательных страховых взносов. Положение России усугубляется негативными факторами: наличием значительного теневого сектора и ростом неформальной занятости, на преодоление которых направлена экономическая политика государства.

Вместе с тем средства Федерального фонда обязательного медицинского являются одним из источников финансирования государственной программы «Развитие здравоохранения» на 2013-2020 годы, реализация которой направлена на увеличение продолжительности жизни (с 70,8 лет до 74,3 лет), уменьшение смертности от всех причин (с 13 до 11,4 на 1000 чел. населения), в том числе уменьшение младенческой смертности (с 8,2 до 6,4 на 1000 родившихся живыми). В реализацию данной программы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования инвестирует 13,1 трлн. руб. (49%).

В целях исполнения поручения Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года № Пр-539 Правительством Российской Федерации утверждена Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации. Ее целями являются обеспечение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, снижение материнской и младенческой смертности. На реализацию данной Программы предусмотрено 82,7 млрд. рублей, из них за счет субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 52,7 млрд. рублей; за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации - 30 млрд. рублей. В реализации Программы учувствуют 30 субъектов Российской Федерации, в которых к концу 2017 года будет построено 32 перинатальных центра.

Значительные изменения происходят в методологии планирования здравоохранения. До начала 2010-х годов составление планов финансово-хозяйственной деятельности медицинскими организациями осуществлялось на основе смет доходов и расходов. При этом использовались объемные финансовые нормы и нормативы, разработанные в 1980-х годах, то есть до периода рыночных преобразований в России. Процесс реформирования и модернизации отечественной системы здравоохранения в течение 1990-2000-х годов обусловил необходимость создания новой, обновленной по содержанию и структуре системы норм и нормативов оказания медицинских услуг. Концепция этой системы построена в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи и предназначена для практического применения при формировании в регионах территориальных программ государственных гарантий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и объемных показателей государственного (муниципального) задания для хозяйствующих субъектов.

Дискуссионным вопросом являются научные подходы и принципы, в соответствии с которыми должны быть построены базовая программа обязательного медицинского страхования и программа государственных гарантий в ее составе. Существовавшая ранее практика не позволяла судить о стоимости набора медицинских услуг и медикаментов для пациентов и конкретизировать его в зависимости от вида заболеваний. Это, в свою очередь, не давало возможности в полном объеме определить ресурсное обеспечение лечебно-диагностического процесса в сопоставлении с потенциально возможными финансовыми рисками. По совокупности названных и некоторых других причин на практике происходили нарушения в выполнении медицинских технологий, что в конечном итоге оказывало негативное влияние на конечный результат - качество лечения и здоровье пациентов.

В настоящее время в развитии сферы здравоохранения происходят динамичные изменения. Прежде всего, вследствие внесения поправок в действующее законодательство, более четко регламентируется деятельность медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию. Далее, принятие Федерального закон от 28 июня 2014 г. №172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации» благотворно повлияло на функционирование отрасли в направлении активизации работы по созданию комплекса нормативных документов. Это относится к разработке долгосрочного прогноза, стратегии социально-экономического развития, государственных и целевых программ, которые должны разрабатываться на различных уровнях управления. Базовым научным методом, широко применяемым в процессе планирования, становится нормативный метод. И, наконец, активно формируется рынок медицинских услуг, что сопровождается расширением их ассортимента и изменениями в ценовой политике. В основе работы данного рынка лежит бюджетно-страховая модель организации здравоохранения, особенности которой подробно описаны в литературных источниках [см., например, 11, с. 278-295]. Практика применения данной модели показала, что заложенные в ней возможности по улучшению организационного и экономического механизмов деятельности лечебно-профилактических учреждений далеко не исчерпаны.

Перманентное совершенствование законодательной базы сопровождается коренными изменениями в методологии финансирования здравоохранения. Так, до конца 2012 года финансирование медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществлялось только по перечню основных статей затрат. Не включенные в состав базовой программы статьи были отнесены на расходы бюджетов субъектов Российской Федерации. Существенные изменения произошли в 2014 году, когда начал применяться так называемый «полный тариф». Суть произошедших новаций состоит, прежде всего, в замещении средствами обязательного медицинского страхования части ассигнований, ранее выделяемых на оплату расходов медицинских организаций из бюджетов субъектов Российской Федерации. Благодаря этому в настоящее время данные расходы включены в тарификацию оплаты медицинской помощи. Новацией стало принятие решения о перечислении взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из региональных бюджетов в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Еще одно новшество состоит в четком разделении правомочий лечебно-профилактических учреждений по источникам финансирования медицинской помощи. Так, за счет средств федерального и региональных бюджетов производится оплата: медицинской помощи, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования; расходов, не включенных в тарификацию услуг медицинской помощи; расходов на лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан; некоторых иных специфических медицинских услуг.

В соответствии с существующей методологией средние натуральные нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи ежегодно утверждаются в составе федеральной программы государственных гарантий. На основе действующей нормативной базы определяются средние подушевые нормативы финансирования за счет ассигнований соответствующих бюджетов в части медицинской помощи, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования (в расчете на одного жителя) и за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования, формируемые на основе субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на одно застрахованное лицо). Эксперты отмечают несовершенство установившейся практики: «нормативы в рамках обязательного медицинского страхования утверждаются субъектами Российской Федерации в строгом соответствии со средними нормативами, установленными в федеральной Программе государственных гарантий… При утверждении нормативов, финансирование которых должно осуществляться за счет средств региональных бюджетов, субъекты Российской Федерации допускают уменьшение размеров нормативов …» [4, с. 45].

здравоохранение финансовый планирование

Действительно, в случае занижения нормативов субъектами Российской Федерации происходит уменьшение объемов финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам в части, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования. Это служит причиной появления некоторых негативных последствий. В частности, происходит снижение расходов, во-первых, на оплату труда, что в последующем может привести к сокращению персонала. Далее, это отражается на объемах закупки лекарственных препаратов, что в дальнейшем отрицательно повлияет на результаты лечения пациентов; в-третьих, может ухудшиться финансовое состояние организаций здравоохранения. В условиях дефицита федерального бюджета происходящие изменения сопровождаются недофинансированием расходов медицинских организаций в части бюджетных ассигнований. Сложившееся положение обусловлено особенностями их деятельности по услугам, не входящим в тарификацию оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В целом, наличие названных выше и некоторых других причин осложняется ограничением возможностей по закупке инновационного медицинского оборудования. В совокупности с несвоевременным проведением ремонтных работ и реновации закономерно проявляются факторы, отрицательно влияющие на количественные и качественные характеристики профессионально оказываемой медицинской помощи.

Современная бюджетная политика ограничивает финансирование лечебно-профилактических учреждений, что затрудняет доступ к медицинским услугам и отрицательно влияет на результаты деятельности специализированных медицинских организаций. Существенным фактором, влияющим на снижение объемов оказываемой медицинской помощи, является последовательно проводимая оптимизация сети медицинских организаций. Она сопровождается укрупнением лечебно-профилактических учреждений (при сокращении их количества), реорганизацией их структуры и управления, а также уменьшением коечного фонда.

Финансовое обеспечение здравоохранения поддерживается посредством консолидации средств в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования с последующим предоставлением субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на реализацию полномочий страховщика по финансированию их территориальных программ (в рамках базовой программы). В целях достижения наиболее полного и квалифицированного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи установлена определенная регламентация ее оказания. В законодательном порядке определяются категории населения, которые ее получают по согласованным перечням льготного предоставления медицинскими учреждениями определенных объемов медицинских услуг.

В научной литературе отмечается определенная специфика формирования финансовых ресурсов некоммерческих организаций здравоохранения. Их совокупная величина складывается из доходов, поступлений и накоплений, полученных, во-первых, «для осуществления финансово-хозяйственной деятельности на нерыночных условиях при безвозвратности и безвозмездности использования» и, во-вторых, «в результате осуществления финансово-хозяйственной деятельности на условиях возмездности и обмена, приводящих к получению экономической выгоды». Следует обратить внимание на важность накоплений, которые образуются из «полученных доходов и (или) поступлений денежных средств, не использованных в текущем периоде» [9, с. 56].

Финансовое планирование работы медицинских учреждений базируется на нормативном методе, в основе которого - нормирование потребления медицинских услуг, основанное на применении рациональных (оптимальных), либо минимальных стандартов лечения и профилактики заболеваний. В основе данного подхода лежат нормы и нормативы потребления, базирующиеся на рациональных (оптимальных), либо минимальных стандартах лечения и профилактики заболеваний. Однако имеют место определенные ограничения по перечню медицинских услуг, предоставляемых на безвозмездной основе за счет средств обязательного медицинского страхования. Соответственно, для устойчивой работы лечебно-профилактических учреждений объемы предоставления медицинских услуг увязываются с величиной финансовых ресурсов, необходимых для их оказания на безвозмездной основе.

Можно согласиться с мнением ряда исследователей в том, что изучение «доступа к медицинской помощи» целесообразно осуществлять «в направлении двух основных методологических подходов: поведенческого, анализирующего влияние демографических, социальных характеристик населения, ценностных оценок здоровья и потребности в медицинских услугах, а также наличия медицинских учреждений по месту жительства; контекстуального (организационного), исследующего влияние макроэкономических факторов, состояния экономики в целом, в том числе в конкретной отрасли, ценностных ориентаций потребителей, определяющих выбор приоритетов развития …, системы предоставления услуг, организации работы на региональном уровне и на уровне учреждения здравоохранения» [12, с. 12-13]. Как представляется, углубленное изучение проблем здравоохранения в контексте названных подходов позволит сформировать детальное представление о преимуществах и недостатках существующей системы организации здравоохранения в России и разработать научно обоснованную концепцию ее дальнейшего развития и совершенствования.

Выполненный анализ позволяет выделить факторы, недоучет которых может негативно повлиять на снижение доступности гарантированной государством медицинской помощи. В первую очередь следует отметить несовершенство методологии планирования в части развития методических основ и технологии использования нормативного и балансового методов. Это проявляется не только на региональном уровне в рамках деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, но и на микроуровне - применительно к работе отдельных медицинских организаций как хозяйствующих субъектов. Актуальными становятся вопросы, связанные с унификацией подушевых нормативов, формализацией порядка их определения и алгоритмов расчета. Завершение этой ответственной работы позволит улучшить порядок планирования и условия предоставления услуг здравоохранения.

При прогнозировании и планировании объемов медицинской помощи на уровне всей страны и применительно к субъектам Российской Федерации следует применять системный подход. В этом случае можно будет при обосновании величины и структуры медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий целенаправленно провести обновление (замену) традиционно применяемых объемных (количественных) показателей деятельности сети лечебно-профилактических учреждений на нормативы (индикаторы) качества медицинских услуг (включая и медикаменты), агрегированных в укрупненные группы - так называемые «единицы планирования и оплаты». Следовательно, появляются основания для обеспечения единства методологии планирования и финансирования экономической деятельности организаций здравоохранения. Кроме этого, создаются инструменты влияния на процесс формирования финансовых ресурсов по их объему и структуре. Таким образом, получает развитие финансовый механизм, согласно которому аккумулируемые средства будут поступать в распоряжение хозяйствующих субъектов на текущие цели и будущее развитие.

Межстрановое сравнение аналитических данных свидетельствует о необходимости увеличения государственных расходов на здравоохранение (в 2013 году бюджетные средства составляли 3,2% ВВП, что ниже среднего показателя (6,5% ВВП) по странам ОЭСР). В этой связи вопросы более эффективного расходования располагаемых ресурсов и их рационального распределения по ключевым направлениям развития здравоохранения приобретают первоочередное значение. Достижение социально значимых результатов предполагает улучшение конечных показателей работы лечебно-профилактических учреждений и повышение качества предоставляемых медицинских услуг до уровня рекомендуемых социальных стандартов. В связи с наметившейся тенденцией к распространению неинфекционных заболеваний приоритетными мерами в работе по снижению их уровня должны стать фармакологическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Предположительно, деятельность в данном направлении инициирует сокращение собственных расходов пациентов на лекарственные средства, используемые при оказании амбулаторной помощи и облегчение доступа к качественному обслуживанию в лечебно-профилактических учреждениях (вплоть до полного устранения данной статьи расходов в бюджетах домохозяйств).

Список литературы и источников

1. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию 1 декабря 2016 года. - http://kremlin.ru/events/president/news/53379

2. Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации за 2015 год / Под ред. Л.М. Григорьева и С.Н. Бобылева. - М.: Аналитической центр при Правительстве Российской Федерации, 2015. - 260 с.

3. Кочкина Н.Н., Красильникова М.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения / Препринты. Высшая школа экономики. Серия WP8 «Государственное и муниципальное управление». - М., 2015.

4. Кривонос О.В., Арутюнян Д.А. Оценка эффективности финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий // Вестник АКСОР. 2015. - № 3 (35). - С. 41-50.

5. Молчанов И.Н. Инновационные подходы в развитии здравоохранения // Экономический форум «Экономика в меняющемся мире». Материалы Экономического форума с международным участием. Сборник научных статей (24-28 апреля 2017 года). - Казань: Изд-во Казан. ун-та. 2017. - С. 78-80.

6. Молчанов И.Н., Титова А.И. Возможности применения финансового механизма государственно-частного партнерства для развития системы здравоохранения России в контексте современной демографической политики // Моделирование демографического развития и социально-экономическая эффективность реализации демографической политики России: Материалы международной научно-практической конференции. Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации, Институт социально-политических исследований РАН. - М., 2015. - С. 48-59.

7. Пути достижения всеобъемлющего экономического роста. Российская Федерация. Комплексное диагностическое исследование экономики. Группа Всемирного Банка, 2016. - 230 с. - http://www.vsemirnyjbank.org/ru/country/russia/publication/

8. Саморегулирование в сфере услуг / Восколович Н.А., Молчанов И.Н., Сапожникова С.Н., Волкова А.А., Воробьева Е.С., Великанов Н.С., Гнетова О.В., Луговских Н.Б., Якушева А.О. Монография / Под общей редакцией Н.А. Восколович. - М.: Экономический факультет МГУ имени М.В. Ломоносова; ТЕИС, 2011. - 166 с.

9. Теория и практика финансов некоммерческих организаций / Марзаев А.В., Молчанова Н.П., Киселева Т.Ю., Рябова И.С., Завгородняя В.В., Молчанов И.Н., Чернов А.Ю., Дзусова С.С., Долина О.Н., Гузь Н.А. Коллективная монография. - М.: Экономическая газета, 2015. - 172 с.

10. Цели устойчивого развития ООН и Россия. Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации за 2016 год / Под ред. С.Н. Бобылева и Л.М. Григорьева. - М.: Аналитический центр при Правительстве Российской Федерации, 2016. - 298 с.

11. Экономика и управление социальной сферой / Жильцов Е.Н., Егоров Е.В., Науменко Т.В., Восколович Н.А., Лавров В.А., Лапидус Л.В., Казаков В.Н., Косова Ю.А., Романова Н.В., Молчанов И.Н., Коваленко В.В., Морозов В.А., Иванов О.И. Учебник для бакалавров. - М.: Дашков и К, 2015. - 496 с.

12. Экономические и социальные аспекты развития спортивных услуг / Восколович Н.А., Молчанов И.Н., Луговских Н.Б., Леонов С.Г., Гнетова О.В., Михайленко С.В. Монография / Под ред. Н.А. Восколович. - М.: ТЕИС, 2012. - 144 с.

Размещено на Allbest.ru