Социально-нравственные проблемы реформирования здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Социально-нравственные проблемы реформирования здравоохранения

Злотникова Л.М.

В действующей экономической практике и социальной политике здравоохранение отождествляется с развитием медицинской науки и оказанием медицинской помощи. Бюджетное финансирование здравоохранения отождествляется с заботой государства о здоровье человека. Общество давно находится в плену стереотипов и оценивает отношение государства к здоровью населения по работе лечебных учреждений.

Очевидно, что даже хорошо оснащенное лечебное учреждение, квалифицированные и заботливые медицинские работники не в состоянии вернуть утраченное здоровье, если человек не хочет работать над собой. Реальный человек живет в конкретной социально-экономической среде. Для формирования и поддержания трудоспособного здоровья он должен, прежде всего, нормально питаться, иметь нормальные условия жизни и производства. Решающее значение для поддержания трудоспособного здоровья может оказывать доход человека. Многие социальные болезни обусловлены низкими доходами и соответственно отсутствием нормальных условий жизнедеятельности. До настоящего времени мировая цивилизация вынуждена решать проблемы туберкулеза. Существует международная программа борьбы с туберкулезом, реализуемая под эгидой ВОЗ (всемирная организация здравоохранения). В конце ХХ в. во многих странах мира обострились проблемы распространения неинфекционных заболеваний, таких как инфаркты, инсульты, сахарный диабет и аллергические реакции на различные новые материалы, используемые в быту и на производстве. Эти и другие проблемы, носящие всемирный характер, заставляют государство изменить структуру и направленность социальной политики.

Республика Беларусь и Российская Федерация имеют конституционный статус социального государства. Понятие социальное государство, к сожалению, не имеет научного обоснования. На эмпирическом уровне оно трактуется как основной субъект, конституционно гарантирующий экономические и социальные права граждан и соответствующие обязанности государства. Социальное государство берет на себя обязательства служить обществу, обеспечивая условия для достойной жизни, свободного развития и минимизацию объективно неоправданных различий. Охрана труда и здоровья людей является важнейшей функцией государства. Функционирование здравоохранения некорректно отождествлять со здоровьем человека.

В ходе небольшого исследования мы попытались обратить внимание на степень соответствия конституционных обязанностей государства реальной практике в сфере здравоохранения. Социальное государство у подавляющего большинства населения, участников различных социологических опросов отождествляется с нравственной формой осуществляемой экономической политики, которая выражается в нацеленности государства на максимально возможную справедливость жизнедеятельности. Последнее гипотетически предполагает полномасштабную реализацию гарантий конституционных экономических и социальных прав человека, т.е. неабстрактного, а как четко подметил Ален Турен «действующего человека». Именно он призывал: «…отказаться от иллюзорных попыток анализировать действующие лица вне всякого отношения к общественной системе» Турен А. Возвращение человека действующего. Очерк социологии. - М.: Научный мир, 1998. - С. 9.

Осознание сложности потребностей в медицинской помощи не позволяет признать государство коммерческим субъектом, минимизирующим экономические затраты. Тем более что окупаемость издержек на поддержание здоровья человека - это длительный социальный процесс, сложно структурированный, неотделимый от внешнего и внутреннего воздействия. Состояние здоровья, его оценки и изменения в нем представляются нам архисложной теоретической и практической проблемой. Производительность труда в определенной степени может служить косвенным индикатором состояния трудоспособного здоровья человека. Однако экономика и социология не уделяют должного внимания обозначенной проблеме. Чаще всего производительность труда оценивается на основе произведенного объема продукции. При этом используются показатели - цена и количество. И если цены на товары растут, то потери рабочего времени, не особо интересуют производителя. Государство в годы реформ практически перестало интересоваться структурой производительности труда, и затратами здоровья. О здоровье как ценности чаще говорят в ходе предвыборных кампаний. Принимаемые законы и нормативные акты не проходит научную экспертизу на предмет влияния на здоровье человека.

В последние годы гуманитарные науки начали широко использовать количественные измерители и индикаторы. Упрощенное толкование экономической оптимизации влечет за собой увеличение риска социальных потерь. Возможные риски сложно перечислить. «Когда существует неопределенность информация или знания становятся товаром. Подобно другим товарам, они характеризуются затратами на производство и затратами на передачу, и поэтому естественными образом они не распространяются среди всего населения, а концентрируются кто больше всего может от них выиграть» Эрроу К.Дж. Неопределенность и экономика благосостояния здравоохранения // Вехи экономической мысли. Т.4. - Санкт-Петербург: Экономическая школа, 2004. - С.299.. Эти оценки Кеннета Дж. Эрроу раскрывают отрицательную полезность реформирования здравоохранения для многих нуждающихся в медицинской помощи. Решения в социальной сфере затрагивают высшую ценность человека - здоровье, поэтому требуются широкомасштабные общественные и научные дискуссии.

Сегодня очевидно только одно. Здравоохранение, образование, наука, культура обеспечивают процесс качественной социализации, помогая человеку на продолжительное время сохранять и поддерживать здоровую трудоспособность, они не могут оставаться в формате жесткой дифференциации и специализации. Эффективность процесса социализации во многом определяется действующими социально-экономическими условиями, высокой заинтересованностью, мотивацией и нравственностью всех субъектов.

Реформаторы игнорируют воздействие состояния здоровья человека на общество, воспринимают его как само собой разумеющееся и личное дело человека. Отношение к здоровью сложно трактовать как частное благо. Во-первых, формирование и поддержание трудоспособного здоровья человека - это один их самых противоречивых процессов социализации. Он предполагает реализацию синергетического комплекса мер, направленных на создание оптимальных условий воспроизводства и сохранения здоровой трудоспособности на протяжении всей жизни человека. Во-вторых, в соответствии с Конституцией государство обязано гарантировать минимально необходимый уровень медицинского обслуживания и условий поддержания здоровья. В-третьих, безнравственно использовать здоровье как дополнительный источник формирования бюджета.

Организация работы учреждений здравоохранения осуществляется на основе медицинских и санитарно-гигиенических стандартов. С их помощью реализуется принцип унификации процесса медицинского обслуживания населения и проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий. Однако жесткая регламентация функционирования учреждений здравоохранения не исключает разнообразные риски и негативные последствия косвенного и прямого вмешательства в организм человека. Производство и потребление постоянно сопровождается большим количеством явных и латентных рисков. Реальность такова, что риски покупки некачественного товара и медицинской услуги принципиально различаются. Медицинская помощь характеризуется высокой степенью неопределенности по содержанию и последствиям. Не только значительно снизить, но и предвидеть возможные риски медицинская наука пока не в состоянии. Организм человека всегда индивидуален, реакции на вмешательство отличаются разнообразием, сложно структурируемым. Обилие информации о состоянии и процессах организме человека не всегда оказывает положительное воздействие. В условиях непредсказуемости результатов лечения перекладывать затраты на поддержание здоровья полностью или частично на человека противоречит не только здравому смыслу, но и морально-нравственным принципам.

Безнравственность отождествления медицинской помощи с деятельностью торговли проявляется еще и в том, что государство получает большое количество налоговых отчислений. Именно они должны использоваться на производство общественных благ, главными из которых является здоровье и образование. Анализ структуры расходов государственного бюджета убедительно демонстрирует подлинную ценность здоровья человека. В Беларуси и России по отчетным данным только около 5% государственного бюджета направляется на функционирование здравоохранения. При этом необходимо заметить, что почти треть выделенных средств возвращается обратно в бюджет. Учреждения здравоохранения, как и все производители, обязаны платить налоги. Решение проблем экономической выгоды и эффективности в сфере здравоохранения основано на рациональном поведении человека. Но человек не склонен вести себя всегда и везде рационально. Сложно понять социально-экономические процессы и явления, если будем следовать абстрактной экономической теории, не принимающей во внимание иррациональность жизнедеятельности. Практикующие управленцы не придают значению этой компоненте человеческого поведения. Образно говоря, последователи либеральной экономики пользуются беспечностью обычных людей, не создав механизмы смягчения последствий неопределенности и рисков, внедряют принципы ущербной экономической системы, не учитывая субъективный фактор, включающий личный опыт, традиции, эмоции и т.д.

Вербальное признание здоровья высшей ценностью не подтверждается на практике. Это не только низкий удельный вес финансовых затрат на деятельность учреждений здравоохранения, но и величина прожиточного минимума, не обеспечивающая нормальной жизнедеятельности человека. В Республике Беларусь Постановлением Министерства труда и социальной защиты от 17 октября 2014 г. № 92 утвержденный норматив прожиточного минимума в среднем на душу населения в расчете на один месяц на период с 1 ноября 2014 г. по 31 января 2015 г. составляет- 1 396 020 белорусских рублей. В долларовом эквиваленте это составляет менее 100. Затраты на оплату услуг в однокомнатной квартире в среднем равны 30 долларам. Таким образом, человек для поддержания жизни может использовать в сутки не более 2,5 долларов. Учитывая существующие цены на продукты питания, человеку оказываются доступными килограмм хлеба и литр кисломолочных продуктов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что оплата медицинских услуг, а значит, и поддержание жизнедеятельности человека оказывается под большим вопросом.

Сторонники либерализации экономики считали свободный рынок всеобщим благом. Согласно утилитарной трактовке экономической теории свободный рынок - это совершенная устойчивая система социально-экономических отношений в обществе, не требующая вмешательства государства. Несмотря на то, что А. Смит не раз обращал внимание на ограниченное влияние свободы производителей и потребителей, до настоящего времени упорно культивируется методология рационального поведения. Здоровье человека в трактовке упрощенного толкования рыночных отношений попало в разряд частных благ. На наш взгляд, именно это послужило одной из причин коммерциализации здравоохранения. Здоровье каждого человека оказывает огромное влияние не только на самого человека, но и общество в целом. К тому же общество, условия проживания, общественное мнение и многие другие факторы непосредственно воздействуют на состояние здоровья. Отнесение здоровья к частным благам и установление материальной ответственности за трудоспособность влечет за собой проблемы оценки стоимости жизни. Требуется ответ на вопрос об источниках оплаты медицинских услуг. Перевод даже на частичную оплату медицинских услуг в условиях высокой неопределенности проявляется в диверсификации самолечения или обращения к различного рода советчикам.

Производство товаров давно использует апробированные механизмы предупреждения и смягчения рисков неопределенности. Предоставление медицинских услуг не оснащено объективными условиями снижения рисков по первому требованию. Товар в оптовой или розничной торговле может быть заменен на другой с соответствующими потребительскими свойствами. Полученную медицинскую услугу заменить нельзя. Средства массовой информации пестрят фактами некачественной медицинской помощи, постановкой неправильного диагноза, проведением неадекватного лечения, и т.д. Но практически отсутствует объективный анализ негативных последствий медицинского вмешательства. Развитие науки и техники давно перешагнуло границы материального производства. Повышение уровня технико-технологического оснащения лечебных учреждений положено в основу экономического реформирования здравоохранения. Широко распространенное мнение о том, что создание крупных специализированных, высокотехнологичных медицинских центров позволит быстро, эффективно решать проблемы лечения серьезных заболеваний привело к полномасштабной ликвидации «неэффективных медицинских учреждений». Последние в основном расположены в небольших населенных пунктах и позволяют продлить трудоспособность человека. В медицине время оказания первой помощи имеет принципиальное значение. По данным медицинской науки и практики оказание первой квалифицированной помощи человеку с инсультом в течение 3-х часов - это сохранение его способности жить, ходить, говорить и пользоваться своим телом.

Еще одной сущностной характеристикой медицинской помощи выступает нестабильность. Серьезно размышляющие над проблемой не возьмут на себя ответственность назвать даже приблизительное время, объемы и структуру потребности в медицинской помощи. Реформаторы, предлагая населению обращаться за лечебными услугами в специализированные медицинские учреждения, игнорируют условия проживания, доходы, транспортное сообщение и многие другие факторы, с которыми сталкиваются люди, проживающие на большом расстоянии от крупных населенных пунктов. Получение первой, часто решающей медицинской помощи оказывается под большим вопросом. В малых населенных пунктах в основном проживают пожилые люди, которые регулярно получают поддерживающее лечение, таким образом, им продлевается трудоспособная жизнь. Стремление к снижению затрат неизбежно приведет к тому, что в лучшем случае увеличится нагрузка на стационарные лечебные учреждения, расположенные в городах. В худшем - вырастет инвалидность и смертность. Очень сложно давать морально-нравственные оценки процессу ликвидации лечебных учреждений шаговой доступности. Однозначно можно утверждать только одно, даже в краткосрочном периоде сократить издержки не получится. Тем более что в экономической теории полезность медицинской услуги не имеет оценки. Ее значимость и ценность проявляется только в условиях болезни.

На наш взгляд, радикальное изменение структуры лечебных учреждений в пользу крупных специализированных центров - это проявление утилитарного экономического кабинетного расчета ценности услуг. Спрос на медицинские услуги по определению Кеннета Дж. Эрроу «связан… с угрозой для полноценности личности. Существует некоторый риск смерти и более значительный риск нарушения работы общих функций организма». Эрроу К.Дж. Неопределенность и экономика благосостояния здравоохранения // Вехи экономической мысли. Т.4. - Санкт-Петербург: Экономическая школа, 2004. - С.304. Несвоевременно оказанная медицинская помощь чревата серьезными осложнениями, требующим в дальнейшем дорогостоящего лечения, иногда заканчивающегося инвалидностью, т.е. ограничением или полным лишением трудоспособности. Не учитывать указанные последствия реформаторы здравоохранения могут только в том случае, если материальные и финансовые потери будет нести все общество, а они будут получать доходы от безнравственного сокращения затрат.

Процесс создания специализированных центров сопровождается сокращением численности врачей и среднего медицинского персонала. Отношение к медицинскому персоналу - еще одна проблема соотношения «экономика - нравственность», скрывающая сложные социальные процессы. К сожалению, многие сталкивались с проблемами некорректного диагноза, соответственно неверного лечения, повлекшие высокие материальные и моральные затраты на смягчение негативных последствий. Ответственность за некачественное лечение всегда и везде несет врач. Общество в силу сложившихся стереотипов не интересуется проблемами эксплуатации технико-технологической компоненты в здравоохранении. Сложная техника в медицине появилась относительно недавно. Господство в производственной деятельности (независимо от ее видов) нормативов приводит к тому, то амортизационные отчисления на используемую технику формируются по общей методологии, т.е. не учитываются особенности работы с людьми и для людей. Осложняется проблема эксплуатации медицинской техники отсутствием должной подготовки и переподготовки технических специалистов, к тому же обладающих высочайшей ответственностью. В последние годы периодически возникают проблемы плохой подготовки техники, несвоевременной ее профилактики, превышение сроков физической эксплуатации, использование контрафактных запасных частей и т.д. Из повседневного наблюдения становится очевидным, что технический фактор в медицине несет огромную нравственную нагрузку. Врач, использующий технику, вынужден полностью доверять тем, кто никакой клятвы Гиппократа не давал, в перечне специалистов, отвечающих за последствия не числится. К тому же неограниченное стремление к экономии затрат приводит к нарушениям в эксплуатации.

Здравоохранение в отличие от общественного производства должно очень осторожно оперировать различными нормами и нормативами. А именно они положены в основу реформирования структуры здравоохранения, т.е. сохранение и развитие одних медицинских учреждений и ликвидацию других. Понятие «норма», которую экономисты и специалисты технического профиля используют для сравнения и определения конкурентных преимуществ, точно рассчитывается, имеет реальное физическое воплощение в ценах, затратах времени, величине спроса, покупательских возможностях и пристрастиях. Использование понятие «норма» в производстве материальных благ, несмотря на видимые преимущества, носит ограниченный характер и все чаще используется только как отправная точка. Упование на силу конкуренции (именно для этого используется «норма») вытекает из теоретически предполагаемой силы и способности повлиять на экономическую эффективность. Существование чистой конкуренции давно подвергается сомнению, так как все общественное производство функционирует в условиях ограниченных ресурсов. Реальный рынок по сути своей радикально отличается от теоретически обоснованной конкурентной модели. Желание реформаторов следовать абстрактной логике конкурентной модели рынка отражает поверхностное отношение к теории и практике конкуренции. Экономическая теория определяет конкуренцию по двум направлениям: взаимосвязь цены и количества, а также возможностей прогнозирования их изменений. Важнейшей характеристикой товара на конкурентном рынке является продаваемость, выражающее добровольное желание и платежеспособность покупателя.

Продаваемость - не просто экономическая категория, а социально-экономический процесс, позволяющий сформулировать социально-нравственные проблемы оказания медицинской помощи. Главная нерыночная и тем более неконкурентоспособная ее характеристика - непредсказуемость. Именно она может и должна быть нивелирована общественной ответственностью. Помочь предупредить заболевания способно только общество. Как уже отмечалось здоровье - сложная система общественных отношений. Она включает обязательное обеспечение безопасной производственной деятельности, качественные продукты питания, систематическое проведение профилактических обследований, шаговую доступность неотложной медицинской помощи, мотивацию членов общества на культивирование здорового образа жизни и максимальное покрытие затрат за потерянное здоровье. Либеральная методология реформирования социально-экономических отношений достаточно долго не затрагивала институциональные системы социализации: образование и здравоохранение. Однако стремление получать выгоду «сегодня и сейчас» привело к отождествлению частных и общественных благ и сформировало, таким образом, дополнительный источник пополнения бюджета. Игнорирование принципиальных различий между производством и особенностями потребления общественных и частных благ приобрело настолько огромные масштабы, что цены на услуги здравоохранения и образования растут быстрее расчетной инфляции.

В годы реформ проявилось некорректное отношение к экономическим понятиям и категориям. О важности точных определений в сфере познания и управления социальными процессами Людвиг фон Мизес писал о мыслителях-утилитаристах: «Они беспечно полагали: то, что является разумным, пробьет себе дорогу просто за счет своей разумности. Они никогда не задумывались о возможности того, что общественное может благоволить ложным идеологиям, воплощение которых будет вредить благосостоянию…» Мизес Л. фон. Человеческая деятельность: Трактат по экономической теории / Пер. с 3-го испр. англ. Изд. А.В. Куряева. - М: ОАО "Экономика", 2000. - С.811. здравоохранение лечебное учреждение государство

Эмпирическое отождествление рыночных отношений и коммерциализации - это только один из примеров господства ложного понимания социально-экономических процессов. Хотелось бы обратить внимание на существующее в экономической науке деление временных интервалов для определения величины издержек и потенциально возможной прибыли. Объективность такова, что производство товаров осуществляется на основе различных технологий и оборотных средств. Временная протяженность технологического цикла и соответственно получение дохода (выгоды) определяется скоростью оборачиваемости переменных факторов (оборотных средств). В процессе производства их преобразование завершается товаром в материальной форме с заданными потребительными свойствами. Услуги здравоохранения не имеют видимой материальной формы. Теоретически не определены оборотные фонды. Бухгалтерско-финансовая отчетность широко использует методики оценки материального производства. Важнейшим элементом оборотных фондов в здравоохранении выступает заработная плата персонала. Соответственно экономическая политика государства, нацеливая на сокращение затрат, в первую очередь затрагивает количество занятых и заработную плату. После развала СССР в здравоохранении постоянно растут нормативы, по которым работает врач, сокращается финансирование восстановительного периода лечения и т.д.

В социалистическом обществе общественные фонды были основным источником удовлетворения социальных потребностей. По разным причинам использовался принцип разной доступности услуг здравоохранения. Так, например, существовали отраслевые учреждения здравоохранения. К тому же они характеризовались разным уровнем оснащения, заработная плата медицинского персонала и нагрузка во многом определялись принадлежностью к отрасли. Наличие серьезных различий в доступности общественных благ стало одной из причин недовольства механизмами распределения. Усугублялась ситуация господством жесткого государственного патернализма. Нормы времени на обслуживание пациентов, прикрепление к лечебным учреждениям, система направлений на получение специализированной медицинской помощи и многие другие вопросы продолжают действовать. Коммерциализация, став очередной экономической инициативой государства, проходит в условиях отсутствия свободы выбора для пациента и врача. Количество нормативных ограничений растет с каждым годом. Решения об изменении структуры лечебных учреждений, занятости врачей и среднего медицинского персонала принимают чиновники. Следуя логике внедрения рыночных отношений в сферу здравоохранения, необходимо расширять свободу выбора, повышая, таким образом, ответственность двух творцов здоровья - человека и врача.

Теоретически и практически поведение врача и пациента радикально отличаются от поведения предпринимателей и покупателей. Медицинская помощь - это товар (в современной лексике услуга), который человек производит и потребляет сам. Отношения в здравоохранении характеризуются обязательным присутствием более высокой степени доверия, чем при приобретении товара в материально-вещественной форме. Традиционно сложилась ситуация, при которой изначально предполагается, что врач на первое место ставит заботу о пациенте. Особенность отношения врача к пациенту настолько глубоко вошла в сознание человека, что никогда и никто не задумывался о том, что проявление заботы невозможно без временных, психологических, эмоциональных затрат и соответствующих коммуникационных технологий. Да и готовности будущего медика к высоким, практически неоплачиваемым морально-нравственным затратам. Формирование и обучение последним в планах подготовки медицинских специалистов не предусмотрено. Коммерциализация, нацеливая на так называемую оптимизацию затрат, фактически исключает заботу из процесса лечения. Таким образом, усиливается противоречие между нравственным долгом врача и экономической выгодой. Нравственная компонента деятельности медицинских работников предполагает отсутствие личных корыстных интересов при проведении консультаций и лечения. Активное государственное внедрение принципов коммерциализации для медицинских работников закладывает систему противоречий между нравственной ответственностью и выгодой. Гипотетически можно предположить, что только определенная часть врачей останется в рамках медицинской этики и клятвы Гиппократа. Коммерциализация их делает простыми функционерами, о чем пока общество не задумывается.

Наличие морально-нравственной компоненты оказания медицинской помощи обусловлено объективными условиями. Сложно согласиться с тем, что расширение денежных отношений адекватно отражает потребность в лечении. В СССР медицинская помощь осуществлялась вне рыночных отношений. Безнравственность расширения платности медицинской помощи подкрепляется высоким уровнем неопределенности лечения. Появление болезни часто характеризуется непредсказуемостью. Если в условиях приобретения потребительских товаров можно наработать собственный опыт или воспользоваться чужим по определению его качества, то в случае серьезной болезни данное поведение абсолютно неприемлемо. Усиливается непредсказуемость синергетическим эффектом, а лечение часто направлено на устранение последствий. Анализ реформирования здравоохранения демонстрирует провал рынка. Утопизм подмены сложной системы рыночных отношений коммерческими формами чреват негативными последствиями. Морально-нравственные основы в здравоохранении сложно назвать тривиальными или архаичными. Затраты на их формирование культивирование должны стать неотъемлемой составляющей функционирования здравоохранения.

Размещено на Allbest.ru