Реформування системи охорони здоров'я в контексті реалізації стратегії сталого розвитку "Україна-2020"

Іваненко Є.О., аспірант

Вступ

Сучасний етап розвитку України характеризується політичною та суспільно-економічною нестабільністю, що негативно впливає на хід проведення реформ і на забезпечення основних прав і свобод людини. Серед останніх вагоме місце займає право людини і громадянина на охорону здоров'я, медичне обслуговування та медичне страхування. Задля успішної реалізації цього права охорону здоров' я визнано однією з пріоритетних галузей, про що свідчить низка нормативно-правових актів, прийнятих в Україні останнім часом. Проте, незважаючи на чисельні заходи, які проводяться в рамках реформування охорони здоров' я, якість і доступність медичних послуг населенню залишається низькою.

Стан здоров'я українців сьогодні оцінюється як незадовільний, що пов'язано з високим рівнем загальної смертності (13,9 на 1000 населення), який неухильно зростає (за даними Європейської бази даних «Здоров'я для всіх», вищі ніж в Україні стандартизовані коефіцієнти смертності реєструються тільки в Росії, Казахстані і Молдові); низькими рівнями середньої очікуваної тривалості життя (71,31 року, нижче лише в Росії, Казахстані, Туркменістані) і тривалості здорового життя (59,2 року); одним із найвищих у Європейському регіоні природним спадом населення (- 4,3 на 1000 населення у 2015 р.); відсутністю ознак подолання епідемій туберкульозу і ВІЛУСШДу [31, с. 10].

Усе викладене актуалізує питання реформування охорони здоров'я, ставлячи перед науковцями і практиками нові завдання. Серед них: аналіз заходів щодо удосконалення системи охорони здоров'я в рамках реалізації положень основного стратегічного документу держави «Стратегія сталого розвитку «Україна- 2020».

Дослідженнями проблематики реформування охорони здоров'я, що є одним із чинників для забезпечення сталого розвитку держави приділяли увагу українські та зарубіжні вчені, серед яких: З. Гладун [2], В. Лехан [7], З. Лободіна [5, 33], В. Рудий [4], О. Солдатенко [30], Хулс Дж.М. [35] та ін. Віддаючи належне проведеним дослідженням і зважаючи на реалії сьогодення, які не відповідають задекларованій стратегії розвитку соціальної держави, доцільно більше уваги приділити дослідженню процесу реформування медичної галузі України в контексті сталого розвитку. Адже «важливим чинником забезпечення економічного і соціального розвитку країни і однією з найважливіших функцій держави є збереження і розвиток здоров'я населення» [8].

Постановка завдання

Метою статті є аналіз реалізації заходів щодо реформування системи охорони здоров'я у рамках реалізації Стратегії сталого розвитку «Україна-2020», виокремлення основних проблем у медичній галузі та окреслення напрямів їх вирішення.

Результати дослідження

Наразі в нашій країні відбуваються складні соціально-економічні, політичні та демографічні зміни, що призвели до ряду проблем у діяльності всієї системи охорони здоров' я. Україна має унікальну можливість побудувати нову ефективну модель охорони здоров'я, яка б задовольняла потреби населення та відповідала б реаліям сьогодення, а також була б відкритою до нововведень, використовуючи усі найкращі європейські надбання та досягнення міжнародної спільноти. Для побудови такої моделі необхідні реформи, які базуватимуться на комплексному системному впровадженні нової економічної, соціальної та екологічної політики, що забезпечуватимуть сталий розвиток держави.

Найпоширенішим є визначення «сталого розвитку», що було запропоновано у звіті комісії Брундтланд «Наше спільне майбутнє» та озвучене на конференції в Ріо-де-Жанейро у 1992 році в рамках прийняття «Порядку денного на ХХІ століття» та означає «розвиток, що задовольняє потреби теперішнього часу, не ставлячи під загрозу здатність майбутніх поколінь задовольняти власні потреби» [13, с. 5]. У своїх дослідженнях В.Г. Поліщук зазначає, що у світі на початку 90-х років ХХ ст. було понад 60 визначень понять «сталий розвиток», і на сьогоднішній день їх кількість зросла, і різні науковці трактують це визначення по-своєму, що впливає на подальшу його практичну реалізацію. Термін «сталого розвитку» озвучений на конференції в Ріо-де-Жанейро набув поширення і став загальновживаним в Україні. В перекладі з російської цей термін означає «постоянный/стабильный», тобто постійний стабільний розвиток, проте у країнах СНД цей термін використовується як «устойчивое развитие». Англомовний термін, запропонований на конференції в Ріо-де-Жанейро, - «sustainable development» - означає «підтримуваний розвиток», французький варіант терміна - «development durable» - означає «довгостроковий розвиток», італійський - «sviluppo sostenibile» - «розвиток, що заслуговує на підтримку», німецький - «nachhaltige entwicklung» - «тривалий розвиток», шведський - «en stadig utveckling» - «стійкий розвиток», норвезький - «en holdbar utvickling» - «міцний розвиток», японський - «jizoki-tekina kaihatsu» - «тривалий розвиток». Отже, термін «сталий розвиток» з різних мов перекладається по різному, але під ним розуміється та ж концепція, що була запропонована на конференції в Ріо- де-Жанейро [12, с.169-170].

Розуміючи під сталим розвитком - розвиток, що задовольняє потреби теперішнього часу, не ставлячи під загрозу здатність майбутніх поколінь задовольняти власні потреби, акцентуємо увагу на збереженні та розвитку людського капіталу, основною складовою якого є здоров'я населення. Адже лише здорова людина здатна повністю реалізувати свій потенціал, постійно нарощуючи його за допомогою нових знань, умінь, поліпшення фізичного стану тощо.

Враховуючи важливість нарощення людського потенціалу як одного з параметрів соціального розвитку у Стратегії сталого розвитку «Україна-2020» [25] передбачено низку реформ, серед яких реформа освіти, охорони здоров' я, соціального захисту, пенсійна реформа, програма здорового способу життя та довголіття. Зауважимо, що реформа охорони здоров'я визначена однією із восьми першочергових реформ вище вказаної Стратегії.

Необхідність включення реформи охорони здоров' я до першочергових підтверджується і думкою населення. Так, за даними дослідження, проведеного Фондом «Демократичні ініціативи» імені Ілька Кучеріва та соціологічною службою Центру Разумкова з 22 по 27 липня 2015 року 35,9 % опитаних вважають, що охорона здоров'я є однією із першочергових реформ, 11,9 % - реформа освіти, 39,9 % - пенсійна реформа та реформа системи соціального захисту. Було опитано 2011 респондентів віком від 18 років у всіх регіонах України, за винятком АР Крим і окупованих територій Донецької та Луганської областей. Теоретична похибка вибірки не перевищує 2,3 % [28].

Таким чином, необхідність проведення реформи охорони здоров'я визнано практично всіма суб'єктами суспільних відносин: органами влади, експертним середовищем і населенням.

На необхідність проведення реформи охорони здоров' я також вказують незадовільні показники стану економіки: загальні витрати Зведеного бюджету України на охорону здоров'я у 2012 році склали 4,14 % від ВВП, у 2014 році - 3,65 %, у 2015 р. - 3,62 % [11], хоча ВООЗ визнає критичним показником 6,5 % [9, с. 10]. Через низький рівень ВВП (цей показник у витратах на душу населення складав у 2015 р. лише 2125,4 дол. США, що значно нижче середнього показника по ЄС, у тому числі в Чехії 17256,9 дол. США, Латвії - 13618,6, Польщі - 12495,3, Угорщині -12239,9, Румунії - 8906,3, Болгарії - 6831,7 дол. США) [35], фінансування охорони здоров'я можна назвати незадовільним.

Нагадаємо, що метою сучасної державної політики у сфері охорони здоров'я є кардинальне, системне реформування, спрямоване на створення системи, орієнтованої на пацієнта, здатної забезпечити медичне обслуговування для всіх громадян України на рівні розвинутих європейських держав. У цьому контексті головними напрямами реформ мали б стати: підвищення особистої відповідальності громадян за власне здоров'я, забезпечення для них вільного вибору постачальників медичних послуг належної якості, надання для цього адресної допомоги найбільш соціально незахищеним верствам населення, створення бізнес- дружньої обстановки на ринку охорони здоров'я.

Орієнтиром у проведенні реформи в Україні є програма Європейського Союзу “Європейська стратегія здоров'я - 2020», яка спрямована на досягнення єдності серед європейської спільноти щодо активного просування та прийняття спільних цілей для поліпшення ситуації у сфері охорони здоров'я. Зокрема, зазначена стратегія націлена на забезпечення чіткого систематичного опису варіантів дій і необхідних компромісів, які повинні обрати практичні працівники та захисники інтересів суспільної охорони здоров'я, визначаючи свої подальші дії [36]. Вони зводяться до такого: до 2020 р. скоротити передчасну смертність серед населення Європейського регіону; підвищити показники середньої очікуваної тривалості життя для населення Європейського регіону; скоротити масштаби нерівностей щодо здоров'я в Європейському регіоні; підвищити рівень благополуччя населення Європейського регіону; забезпечити загальне охоплення послугами та право на найвищий досяжний рівень здоров'я і встановити національні цілі й орієнтири щодо здоров'я в державах-членах Європейського регіону.

Повертаючись до основного стратегічного документу України, варто звернути увагу на 25 ключових показників його реалізації, адже саме за ними можна оцінити хід реалізації реформ. Одним із таких показників є середня тривалість життя людини, яка за розрахунками Світового банку повинна підвищитися на 3 роки У 2014 р. (рік, що передує прийняттю Статегії сталого розвитку «Україна-2020») середня тривалість життя людини в Україні становила 71,37 року., тобто до 74,37 року. Поки що, за офіційними даними статистики [11], результати не зовсім втішні. У 2015 р. середня тривалість життя підвищилась лише на 0,01 року. Можна припустити, що основні результати реформування будуть відчутні ближче 2020 року, тобто тоді, коли будуть практично завершені реформи, однак для цього необхідно підвищити рівень життя населення та його добробут, а також посилити профілактичні заходи задля зменшення захворюваності та поширеності хвороб.

Одним із показників, за яким оцінюють рівень добробуту, є ВВП на душу населення. Він є і серед індикаторів реалізації Стратегії-2020. Планується збільшити його обсяг до 16 тис. дол. США У 2014 р. - 8668 дол. США., тобто майже в два рази. Варто відмітити, що у перший рік реалізації Стратегії-2020 (2015 р) в Україні зазначений показник знизився на 8,4 % і становив 7939,6 дол. США. Тобто динаміка його обсягу створює несприятливі умови для збільшення тривалості життя українців.

Аналізуючи зміст самої стратегії хочемо звернути увагу, що серед індикаторів реалізації стратегії, на жаль, відсутні показники, за якими можна було б оцінити рівень життя населення (наприклад, реальні доходи населення в розрахунку на одне домогосподарство; мінімальний і середній розмір заробітної плати та пенсії; рівень бідності; рівень безробіття; рівень комфортності життя; доступність освітніх і медичних послуг; рівень захворюваності, в тому числі: чисельність ВІЛ-інфікованих і хворих на активний туберкульоз; рівень забруднення навколишнього середовища тощо). Семе ці показники мали б бути серед індикаторів стратегії, оскільки за ними можна оцінити досягнення задекларованої мети. Натомість у документі наявні такі показники, як: «оновлення кадрового складу державних службовців у правоохоронних органах, судах, інших державних органах на 70 відсотків;... питома вага місцевих бюджетів становитиме не менше 65 відсотків у зведеному бюджеті держави» [25].

На нашу думку, оновлення кадрового складу не можу бути індикатором реалізації стратегії, оскільки зміна працівників не завжди веде до покращення результатів діяльності. Якщо для зниження рівня корупції чи рівня захворюваності населення необхідно змінити на 100 % кадровий склад, наприклад у Міністерстві охорони здоров'я, то це потрібно зробити, але це не індикатор досягнення європейських стандартів життя.

Щодо питомої ваги місцевих бюджетів у зведеному бюджеті держави, то такого показника взагалі не може бути, оскільки місцеві бюджети, як і зведений бюджет, має доходну і видаткову частини. І частка доходів місцевих бюджетів у Зведеному бюджеті України відмінна від частки видатків (у 2015 р. частка доходів становила 18,5 %, а частка видатків - 40,7 %).

Таким чином, можна зробити висновок, що такий важливий документ не був належним чином підготовлений, а його розробка не грунтується на результатах аналізу поточного стану соціально-економічного розвитку України, який би мав передувати розробці стратегічного документу. Це, без сумніву, створює перешкоди у проведенні реформ, оскільки керівники, відповідальні за хід реформ, не мають чіткого дороговказу - чого саме потрібно досягнути після проведення відповідних заходів.

Розуміючи важливість збереження і розвитку здоров'я населення Міністерство охорони здоров'я України запропонувало «Національну стратегію реформування системи охорони здоров'я в Україні на період 2015-2020 роки» [9], в якій сформовано контекст, принципи, пріоритети, задачі та основні подальші кроки реформування української системи охорони здоров' я. Серед нових запропонованих прогресивних аспектів у реформуванні охорони здоров'я:

- вільний вибір пацієнтами лікувального закладу;

- впровадження системи «гроші йдуть за пацієнтом», де фінансування буде здійснюватись за реально отриману послугу реальною людиною, замість фінансування ліжко-місць у лікарнях;

- запровадження страхової медицини;

- здійснення державних закупівель у сфері охорони здоров'я через міжнародні організації системи ООН та інших міжнародних фондів;

- застосування міжбюджетних трансфертів у фінансуванні охорони здоров'я.

Ці аспекти були передбачені і в Плані заходів з виконання Програми діяльності Кабінету Міністрів України та Стратегії сталого розвитку “Україна-2020” у 2015 році, затверджений Розпорядженням Кабінету Міністрів України від 4 березня 2015 р. № 213-р. [29]. Окрім вказаних, у рамках цього плану передбачено й інші заходи: стимулювання розвитку первинної медико-санітарної допомоги; реорганізація структури МОЗ відповідно до європейських норм і принципів; забезпечення державного замовлення на підготовку фахівців у медичній галузі, здійснення переходу на фінансування на основі подушного нормативу виконання послуг і пролікованого випадку на засадах DRG (diagnosis-related group, клініко-споріднені групи) і заздалегідь встановлених тарифів у межах запланованих обсягів, розвиток добровільного медичного страхування, усунення корупційних схем під час проведення тендерних закупівель у системі охорони здоров'я, передача функції державних закупівель від МОЗ, зокрема до міжнародних організацій, розроблення та впровадження системи громадського здоров'я «Україна 80+» з метою збільшення тривалості життя громадян України та інше. Проте, в повному обсязі ці заходи не були реалізовані. Процеси реформування на ринку лікарських засобів були лише розпочаті, як і процеси трансформації та модернізації мережі лікарень і створення єдиної трирівневої системи. Зокрема, було:

- спрощено процедуру реєстрації лікарських засобів, зареєстрованих Європейським агентством з лікарських засобів (державна реєстрація оригінального лікарського засобу здійснюється без проведення експертизи) [15];

- запроваджено порядок декларування зміни оптово-відпускних цін без урахування податків і зборів на лікарські засоби та вироби медичного призначення [14];

- встановлено критерії вибору спеціалізованих організацій, які будуть здійснювати закупівлі, серед тих організацій, що визначені у п. 131 частини першої ст. 1 Закону України “Про здійснення державних закупівель”[3];

- затверджено перелік лікарських засобів і медичних виробів, які закуповуються на підставі угод (договорів) щодо закупівлі із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі [20];

- затверджено норматив забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення [19];

- затверджено 20 уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги з переліком послуг і розмежуванням рівнів надання медичної допомоги; створено та забезпечено функціонування Єдиного державного реєстру закладів охорони здоров' я та автоматизованої бази даних медичних, фармацевтичних та науково- педагогічних працівників сфери управління МОЗ [6] та інші.

Водночас, перехід на фінансування на основі подушного нормативу виконання послуг і пролікованого випадку на засадах DRG; запровадження обов' язкового державного медичного страхування залишилися лише на папері. Незважаючи на здійснення процедури електронних закупівель товарів за допомогою системи ProZorro, а окремих ліків через міжнародні організації, так і невдалося усунути ко- рупційні схеми під час проведення тендерних закупівель у системі охорони здоров'я, про це свідчать численні повідомлення про корупцію у медичній галузі (наприклад, [1]). На основі аналізу рішень Антимонопольного комітету та тендерної документації на закупівлю ліків і медичних виробів працівниками центру протидії корупції навіть виділено вісім типових порушень, яких умисно припускаються замовники в інтересах фармацевтичних компаній, а саме [32]:

- включення до одного лоту монопольних і немонопольних товарних позицій, що унеможливлює участь у тендері більшості потенційних постачальників;

- неконкретні та неясні технічні умови до документації конкурсних торгів, що дають замовнику змогу суб'єктивно трактувати відповідність пропозицій учасника торгів встановленим технічним вимогам;

- надмірна конкретизація предмету закупівлі, в результаті чого створюються передумови для перемоги конкретного учасника торгів;

- маніпуляції із дозуванням лікарських засобів, що виключають участь у закупівлях більшості потенційних учасників;

- неправомірне відхилення учасників процедури закупівлі;

- акцепт пропозиції учасника попри невідповідність тендерної документації встановленим до неї вимогам;

- кключення до одного лоту кількох лікарських засобів способом, що звужує коло потенційних учасників;

- посилання на торгові марки чи конкретного виробника.

У 2016 р. також була прийнята низка нормативно-правових актів, які мали б сприяти просуванню реформи у медичній сфері. Проте незважаючи на затверджену Програму дій Кабінету Міністрів [24], де реформі системи охорони здоров'я відведено окремий параграф, у плані пріоритетних дій Уряду на 2016 рік [21] цим питанням знайшлося місце лише в рамках децентралізації влади.

На практиці протягом 2016 р. все ж певні заходи в рамках реформування медичної галузі проводились. Серед низки документів, прийнятих у 2016 р. слід виділити концепцію реформи фінансування системи охорони здоров'я [26], оскільки застаріла модель фінансування медицини передбачала спрямування бюджетних коштів на утримання медичної інфраструктури, а не на відшкодування фінансових ризиків громадян у разі хвороби.

Суть реформи полягає в тому, що держава оплачуватиме контракт з тим лікарем, якого обере пацієнт замість оплати мережі лікарів і зобов' язання пацієнта ходити до лікаря за географічним принципом. Отже, лікарі будуть зацікавлені надати якомога якісніші послуги, щоб їх обрали громадяни.

Для запровадження в Україні зазначеної реформи пропонується модель державного солідарного медичного страхування, яка враховує кращі сучасні практики та досвід трансформації систем охорони здоров'я у світі, зокрема у Швеції, Бразилії, Великій Британії, Канаді, Італії, Іспанії. Вона полягає у тому, що буде побудована на існуючій системі оподаткування і не потребуватиме окремих податків чи зборів. Страхові виплати за лікування окремої людини не будуть прив'язані до розміру її індивідуальних внесків. Регулюватиме стосунки між лікарем і пацієнтом створений єдиний національний замовник, який плануватиме та закуповуватиме медичні послуги для громадян, напряму контрактува- тиме медичні заклади, оцінюватиме та контролюватиме якість послуг, підтримуватиме електронну систему збору та обміну медичною інформацією тощо.

Також держава впроваджує поняття гарантованого пакету медичної допомоги, під яким розуміють чітко визначений набір медичних послуг і ліків, право на отримання якого матимуть всі без винятку громадяни України.

Державний гарантований пакет медичної допомоги поширюватиметься на всіх громадян України та включатиме:

- первинну медичну допомогу;

- екстрену медичну допомогу (у тому числі у стаціонарі);

- основні види амбулаторних послуг за направленням лікаря загальної практики - сімейного лікаря;

- основні види стаціонарної медичної допомоги за направленням лікаря загальної практики - сімейного лікаря чи лікаря-спеціаліста, включаючи лікарські засоби для стаціонарної та екстреної медичної допомоги, вартість яких відшкодовується через встановлений державою механізм оплати відповідних видів медичної допомоги;

- амбулаторні рецептурні лікарські засоби, які внесені до національного переліку основних лікарських засобів і вартість яких відшкодовується через механізм реімбурсації [26].

Гарантований пакет медичної допомоги щороку переглядатиметься та публікуватиметься. Вартість відповідних послуг буде покриватися через систему державного солідарного медичного страхування повністю або частково на основі встановленого Концепцією [26] принципу (табл. 1).

Таблиця 1

Принцип оплати послуг державного гарантованого пакета медичної допомоги

Процес переходу на нову модель фінансування галузі буде поступовим і розрахований на 3 роки з остаточним запровадженням у 2020 році.

Ще одним важливим документом у сфері реформування охорони здоров'я, ухваленим наприкінці 2016 р. є Концепція розвитку системи громадського здоров'я в Україні. Цим документом визначено «засади, напрями, завдання, механізми і строки розбудови системи громадського здоров'я з метою формування та реалізації ефективної державної політики для збереження та зміцнення здоров' я населення, збільшення тривалості та покращення якості життя, попередження захворювань, продовження активного, працездатного віку та заохочення до здорового способу життя шляхом об' єднання зусиль усього суспільства [27]. Тобто вона закладає засади переорієнтації фокусу системи охорони здоров' я від політики лікування до політики зміцнення та збереження здоров' я людини.

Створення сприятливих умов для зміцнення та збереження здоров'я людей як найвищої соціальної цінності, забезпечення реалізації права особи на оздоровчу рухову активність стало передумовою схвалення у 2016 році Президентом України Національної стратегії з оздоровчої рухової активності в Україні на період до 2025 року “Рухова активність - здоровий спосіб життя - здорова нація” [23]. Реалізація зазначеної стратегії сприятиме збільшенню кількості громадян, які вестимуть здоровий спосіб життя. Це зменшить ризики розвитку серцево- судинних захворювань і захворювань неврологічного характеру та дозволить популяризувати такі профілактичні заходи, як спортивна ходьба, біг, ранкова зарядка, що позитивно вплине на тривалість життя населення.

Для зменшення рівня захворюваності в Україні необхідно підвищити ефективність управління медичною інфраструктурою. Перші кроки в цьому напрямку вже зроблено. Зокрема розпочато процес створення Госпітальних округів як механізму співпраці між органами місцевої влади (районами, містами, об'єднаними територіальними громадами). Відповідно до прийнятого в кінці 2016 р. нормативно-правового акту [22], госпітальний округ повинен бути створений з такими межами і набором закладів, щоб у перспективі на його основі можна було створити ефективну і сучасну медичну мережу. Формуючи госпітальний округ місцеві органи влади повинні дотримуватись таких умов:

- наявність принаймні однієї лікарні інтенсивного лікування (першого чи другого рівня);

- охоплення території з населенням мінімум 200 тис. осіб у разі наявності лікарні 2-го рівня або 120 тис. осіб у разі наявності лікарні тільки 1-го рівня;

- можливість доїзду до лікарні інтенсивного лікування з будь-якої точки округу за 60 хвилин.

Це дозволить забезпечити своєчасний доступ населення до послуг вторинної медичної допомоги належної якості, оптимізувати ресурси закладів охорони здоров'я, підвищити ефективність використання бюджетних коштів, що спрямовуються на забезпечення фінансування вторинної медичної допомоги.

Слід відмітити і ухвалення Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів [17], що дозволить визначити єдині вимоги до суб' єктів ринку лікарських засобів і створить умови для забезпечення захисту законних інтересів громадян у частині отримання ними лікарських засобів належної якості.

Проте, для ефективного функціонування медичних установ, як і всієї системи охорони здоров' я, організаційно-правових змін не достатньо. Потрібне належне фінансування, яке передбачено Основами законодавства України про охорону здоров'я, а саме «не менше десяти відсотків національного доходу» [10].

Протягом аналізованого періоду (2012-2016 рр.) фінансування охорони здоров'я, хоч і збільшувалось у номінальному виразі, за винятком 2014 р. (табл. 2), але не сягало навіть половини задекларованого в законодавстві обсягу. Більше того протягом 2012-2015 рр. намітилась стійка тенденція зниження бюджетних видатків на охорону здоров'я у % до валового національного доходу й у 2015 р. цей показник становив лише 3,63 %.

Таблиця 2