Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. Рыночные отношения в здравоохранении

1.1 Рыночная экономика и ее сущность

1.2 Рыночные отношения в здравоохранении

1.3 Рынок медицинских услуг

2. Анализ современного спроса и предложения

3. Появление услуги на оказание платных услуг в здравоохранении России

Заключение

Библиографический список

рыночный здравоохранение услуга медицинский

Введение

Традиционно считается, что при любой форме финансирования и управления в области здравоохранения (страховой, бюджетно-страховой, частной и тем более бюджетной) в этой сфере нельзя сформировать полноценный рынок. Простейшие рыночные отношения, такие понятные в других секторах экономики, здесь не срабатывают из-за несостоятельности рынка, поскольку здравоохранение как отрасль общественного хозяйства обладает целым рядом характеристик, нарушающих действие рыночных механизмов.

Считается, что, во-первых, в здравоохранении уровень и объем потребления требуемых медицинских услуг не могут определяться только уровнем платежеспособности человека. Это касается прежде всего экстренной медицинской помощи, которая оказывается бесплатно во многих странах мира, даже лицам, не имеющим средств и страховки. Более того, доказана обратная связь между уровнем личного дохода (т.е. реальной платежеспособностью) и потребностью в медицинской помощи. Так, в Великобритании из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения (что реально только в условиях государственного регулирования) в пользу наиболее нуждающихся -- детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами на основе принципа общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый -- за больного, молодой -- за старика. Однако это фактически разрушает принципы рыночного ценообразования, поскольку расходы на лечение переносятся на платежеспособное население. Во-вторых, принято считать (и это в некоторой степени соответствует истине), что потребитель медицинских услуг (МУ) не может судить об уровне и качестве требуемой медицинской помощи (в силу отсутствия специальных знаний, физического и психического состояния). В отличие от других рынков, в здравоохранении не потребитель (пациент), а производитель (медицинский работник) определяет объем и уровень предоставляемых МУ. Врачи одновременно выступают в нескольких лицах: производителей МУ, агентов пациентов, определяющих меру их потребности, объем (а иногда и стоимость), качество лечения и оказанных ими МУ. В результате возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей и пациентов. Кроме того, у пациента, как правило, отсутствует объективная информация относительно того, когда, какая и в каком объеме ему потребуется медицинская помощь. Подобное существенно сдерживает покупательскую инициативу населения относительно приобретения медицинской страховки или участия в оздоровительных и профилактических мероприятиях. Эта асимметрия интересов медицинских работников и пациентов (производителей и потребителей МУ) деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения и, со своей стороны, обусловливает специфику рыночных механизмов в здравоохранении.

В-третьих, часть МУ (санитарно-гигиенические, противоэпидемические, профилактические и т.п.) обладает свойствами общественных товаров, т.е., в отличие от товаров индивидуального потребления, является объектом коллективного потребления, чаще всего неадресного характера. Сюда относятся профилактические, санитарно-эпидемические мероприятия, вакцинация, которые оказываются сразу большому количеству лиц, а положительный эффект распространяется на все население в целом. В этой ситуации распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественных потребностей, поскольку необходимы специальные государственные дотации производителям этих МУ или развертывание государственной сети санитарно-противоэпидемических и профилактических учреждений.

Все вышеперечисленные причины создают ситуацию, при которой особенности рыночных отношений в здравоохранении позволяют многим специалистам в области управления здравоохранением утверждать, что невозможно сформировать рынок МУ в здравоохранении при государственной модели финансирования и ограниченных возможностях рыночных механизмов управления при страховой и даже частной медицине.

Однако даже в СССР имелись такие секторы здравоохранения, где платные МУ играли достаточно существенную роль (например, в стоматологии, санаторно-курортной сфере и т.д.).

В настоящее время многие проблемы рынка МУ загнаны в теневую экономику. Но существует негласный рынок МУ, выражающийся в прямой оплате врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу сложившейся на рынке стоимости МУ, в приобретении пациентами за свой счет лекарственных препаратов при нахождении в стационарах и т.д. В таких условиях за медицинскую помощь пациент платит дважды: первый раз -- когда у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз -- непосредственно медицинскому персоналу. Существование теневого рынка МУ лишний раз свидетельствует о том, что здравоохранению свойственны многие механизмы рыночных отношений, которые должны использоваться при управлении отраслью.

1. Рыночные отношения в здравоохранении

1.1 Рыночная экономика и ее сущность

Экономические отношения в здравоохранении, а именно, отношения производства (создания), распределения, обмена и потребления благ медицинского назначения, оказывают опосредованное влияние не только на жизнь и здоровье конкретного человека, но и на состояние и воспроизводство такого социального ресурса и потенциала общества, способствующего развитию и процветанию нации, как общественное здоровье.

Общественное здоровье - это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий национальной безопасности и обеспечивающий качество жизни, обусловленное состоянием здоровья населения. Важнейшим условием воспроизводства этого социального ресурса являются реализация согласованной политики государства, осуществляемой одновременно различными отраслями народного хозяйства и секторами экономики в области экономического роста и социального благополучия, где здравоохранение играет значительную роль. Поэтому от качества экономических отношений как внутри системы здравоохранения, так и за ее пределами, от их ориентации на улучшение здоровья населения, зависит общественное здоровье. Все это обусловливает необходимость поиска и обоснования путей решения важной народнохозяйственной задачи - развития экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения. Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной экономике, именно здесь производятся общественно потребляемые блага - медицинские услуги. В последнее время здравоохранение все более полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функционирование медицинских учреждений на рыночных основах.

1.2 Рыночные отношения в здравоохранении

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что теневой рынок МУ существует во многих странах, и объем его очень велик. Личные платежи населения за медицинские услуги и товары медицинского назначения примерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранение, причем более всего страдают бедные слои населения. О.П. Щепин считает, что если в советский период 3% объема медицинской помощи оплачивалось пациентами неофициально, то в настоящее время неофициальная оплата пациентами медицинских услуг составляет более 30% и только 5--7% осуществляется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных услуг, 15% -- за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и 45% -- за счет средств бюджета. По данным доля теневых платных услуг в организациях здравоохранения достигает 30--40 % всего финансирования.

При наличии страховой медицины пациенты значительную часть денег платят медицинскому персоналу «в руки». Доля такой теневой оплаты составила в 1997 г. 30%, в 1998 г. -- 28% расходов населения на медицинские услуги. Кроме того, часть денег пациенты официально, «через кассу» платят медицинским организациям за МУ, которые им должны предоставить бесплатно. Размер оплаты населением медицинской и лекарственной помощи «в руки» составляет 0,43% ВВП, а средства, заплаченные «через кассу», достигли 1,09% ВВП. С.В.

Следует отметить, что при оказании МУ теневая экономика по своей сути противоречит и рыночным механизмам, и административно-командному управлению, и ОМС и в связи с этим препятствует продвижению реформ в любом из этих направлений. Дело в том, что передача наличных денег «в руки» не гарантирует пациенту ни качественного лечения, ни лучшего или более внимательного ухода, а медицинский персонал не несет повышенной ответственности за результаты лечения. Естественно, что такой «гонорар» больше устраивает медицинский персонал, чем премия по итогам месяца в системе платных медицинских услуг или ОМС, размер которой существенно меньше, облагается налогами и требует определенных усилий в достижении качественного лечения. В плане личной заинтересованности с системой «оплаты в руки» может конкурировать только частная медицина.

В общественном сознании укоренялась мысль о том, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания - платить много. При этом те, кто не имеет возможности платить, вынуждены отказаться от медицинской помощи. Практика показывает, что населению практически безразлично, кому платить: в кассу государственной организации здравоохранения или частного предприятия либо лично врачу; главное -- чтобы качество медицинской помощи было высоким (по мнению пациента), а цена доступной. При существующей системе организации предоставления медицинской помощи и ее оплате трудно стимулировать труд медицинских работников, поскольку теневой рынок диктует свои законы.

По моему мнению, проблема несостоятельности рынка МУ во многом преувеличивается противниками рыночных преобразований здравоохранения. Действительно, если обратиться к истории, то изначально медицинская помощь, оказываемая цирюльниками, костоправами и другими врачевателями, носила чисто коммерческий характер, хотя в ряде случаев она оказывалась бесплатно (в храмах и т.д.). В процессе становления медицины и понимания обществом факта, что здоровье каждого гражданина -- это не только личное благо, но и достояние государства, возникает общественное здравоохранение, а роль государства в финансировании и управлении здравоохранением неизмеримо возрастает. Эта тенденция особенно ярко проявилась в СССР и странах Восточной Европы. Тем не менее мы глубоко убеждены в том, что при любой форме финансирования и управления здравоохранением оно по своей сути имеет рыночный базис. В конечном счете, плательщиком за МУ при бюджетной или страховой форме управления здравоохранением является не государство, а само население, чьи средства через налоги формируют фонды социального страхования или ОМС, которые через механизмы государственного регулирования или страхового случая обеспечивают финансирование здравоохранения и формируют отношения между поставщиком и покупателем МУ.

В большинстве стран признают, что, поскольку система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, государство больше не в состоянии выделять бюджетные средства на цели здравоохранения в прежних масштабах. Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например получения более высокого дохода, строительства дома и т.д. Подобное поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких условиях становится своего рода разменной монетой, предметом достаточно жесткой эксплуатации. Государственные структуры ряда стран стараются переложить (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимул: а) к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений; б) к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье. Эти сугубо рыночные механизмы регулирования, осуществляемые правительствами многих стран, существенно увеличивают общий объем финансирования здравоохранения и делают его многополярным.

Государственное регулирование здравоохранения по сути -- это надстройка, определяющая механизмы организации, финансирования, контроля. Оптимальное соотношение рыночных механизмов и государственного регулирования (базиса и надстройки) во многом определяет эффективность той или иной системы здравоохранения. В целом же уровень управления здравоохранением зависит от того, насколько государственное регулирование способствует или препятствует развитию внутренних механизмов рынка МУ.

Система управления здравоохранением включает взаимоотношения трех основных субъектов: получателя МУ (население, пациент, больной), производителя МУ (лечебно-профилактические организации и медицинские работники) и финансирующей стороны.

Ключевой вопрос любой системы управления здравоохранения -- оптимальное соотношение государственного регулирования и рыночных механизмов развития здравоохранения.

Поскольку здравоохранение как отрасль способно поглотить любые финансовые и материально-технические ресурсы без существенных изменений в показателях здоровья населения, роль государства заключается в нормативно-правовом ограничении роста расходов на здравоохранение, стимулировании развития наименее за-тратных видов медицинской помощи и ограничении роста дорогостоящих методов диагностики и лечения при сохранении высокого качества медицинской помощи.

Модель регулируемого рынка предполагает, что прямое подчинение медицинских организаций органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе рыночной сделки и гражданско-правовых отношений; государство, как финансирующая сторона, освобождается от функций представительства интересов организаций здравоохранения и становится покупателем медицинской помощи в интересах населения.

В рыночных системах управления здравоохранением утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». При этом население получает право выбора места оказания медицинской помощи и врача, а покупатель медицинской помощи (государство) оплачивает не затраты, а конечные результаты деятельности медицинских работников, активно влияя на объем, качество и структуру медицинской помощи посредством целенаправленного финансирования.

Возможно ли совместить принцип государственного финансирования с рыночной экономикой? Модель государственного регулирования рынка здравоохранения строится на договорных отношениях между финансирующей стороной -- государством и поставщиками медицинских услуг (поликлиникой, стационаром, диагностическим центром и др.). Последние также вступают в многосторонние договорные отношения друг с другом. Многосторонние договорные отношения интегрируют в единую систему все звенья оказания диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи населению в значительно большей степени, чем в рамках командно-административной системы. В то же время элемент государственного регулирования исключает негативные явления, свойственные системе частной или страховой медицины, чья деятельность в рамках целой страны осуществляется без государственного вмешательства. Модель государственного регулирования рынка здравоохранения в некоторой степени позволяет осуществить под контролем государства децентрализацию управления и повысить автономию поставщиков МУ. Разделение финансовых рисков и ответственности между финансирующей стороной и поставщиками МУ -- важный фактор рыночной модели государственного регулирования, повышающий качество планирования медицинской помощи и ограничивающий необоснованное использование дорогостоящих технологий.

Медицинские организации (больницы, поликлиники, диагностические центры, центры здоровья и т.д.) должны получить полную хозяйственную и юридическую самостоятельность. Причем государство остается собственником этих организаций, а все их затраты покрываются исключительно за счет получаемых доходов (государственного заказа на договорной основе, платных услуг населению, доходов за предоставление услуг на сверхсогласованные объемы медицинской помощи, МУ не закрепленному населению). Взаимоотношения между стационаром, поликлиникой и диагностическим центром должны строиться на принципах частичного или полного фондодержания поликлиники, участковые врачи которой должны иметь свои субсчета по согласованным объемам медицинской помощи.

Разумеется, рыночные механизмы управления возможны при наличии свободной конкуренции между организациями здравоохранения (как государственных форм собственности, так и частных) за финансирование, выделяемое государственными органами на согласованные объемы и качество МУ. Конкурирующие организации здравоохранения вынуждены будут предлагать государству свои услуги, гарантируя высокое качество МУ по приемлемым ценам. В конкурентной среде пациент также должен иметь свободу выбора врача и лечебного учреждения, равно как и государство заключает договорные отношения только с теми организациями здравоохранения, которые гарантируют высокое качество по приемлемой цене.

Для стимулирования конкуренции государственные и частные организации здравоохранения должны иметь равные права и возможности в получении государственного заказа на оказание медицинской помощи, предоставляемого на основе открытого тендера. Кроме того, необходимо формирование сети независимых врачей общей практики, конкурирующих с поликлиниками и друг с другом; проведение обязательного мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств.

Важный аспект рыночной модели государственного регулирования -- обеспечение сбалансированности спроса и предложения МУ. Особенностью медицинского рынка.

В заключение подчеркнем, что важно не столько то, каким образом собираются средства для финансирования здравоохранения (налоги, средства ОМС и социального страхования и т.д.), сколько то, как они в дальнейшем распределяются и как контролируется рациональность их использования. Тезис «хороший уровень здравоохранения может обеспечить себе только богатая страна» не совсем верен, так как даже при финансировании здравоохранения государством в расчете на одного жителя 100--200$ США в эквиваленте национальной валюты при условии оптимальной системы управления здравоохранением, рационального использования этих средств и при наличии дополнительных источников финансирования, можно обеспечить достаточно высокий уровень оказания медицинской помощи населению.

В основе новой модели организации здравоохранения должны лежать взаимодополняющие и уравновешивающие вклады трех сторон: государства, организации здравоохранения и населения, а также принципы, стимулирующие, с одной стороны, рациональное потребление медицинских услуг и заботу населения о собственном здоровье, с другой -- мотивированное стремление организаций здравоохранения к оказанию качественной медицинской помощи населению, повышению качества жизни пациентов. Со стороны государства конкретно требуется создание условий для обеспечения нормальных условий питания, проживания, труда, охраны окружающей среды и т.д. Таким образом, складывается «общественный договор», включающий один единственный принцип: больному невыгодно болеть, организации здравоохранения выгодно оказывать только качественную медицинскую помощь, государству выгодны эффективная система здравоохранения и здоровое население.

1.3 Рынок медицинских услуг

Рынок медицинских услуг - это рынок, который удовлетворяет потребности людей в сохранении и улучшении здоровья. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества. По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Виды медицинских услуг. Медицинская услуга может быть простой, сложной, комплексной. Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.

Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют 13 дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении. Специфические особенности медицинских услуг:

неосязаемость;

неотделимость от источника получения услуг;

несохраняемость;

вариабельность качества оказываемой медицинской услуги;

неоднозначность оценки результата медицинской услуги;

медицинская услуга - это продукт не только производителя (врача), но и потребителя (пациента).

Неосязаемость. Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления.

Неотделимость от источника получения услуги. Процессы предоставления и потребления медицинских услуг не отделимы друг от друга ни в пространстве, ни во времени. Оказание медицинской услуги требует личных контактов производителя и потребителя, т.е. в подавляющем большинстве случаев оказание медицинской помощи требует непосредственного участия в этом процессе не только медицинских работников, но и пациентов - потребителей медицинских услуг.

Несохраняемость. В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского предназначения, которые сначала производятся, затем какое-то время хранится на складе, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс производства совпадает с процессом реализации.

Вариабельность качества оказываемой медицинской услуги. Согласно формулировке, предложенной ВОЗ, качество медицинских услуг - это совокупность их характеристик и свойств, имеющих эмпирическую природу и способность удовлетворять установленным требованиям. В диагностическом, тактическом и технологическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит прежде всего от квалификации врача, оснащенности лечебно- профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и многих других факторов.

Неоднозначность оценки результата медицинской услуги. Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно: например, при ампутации ноги пациенту мы получаем положительный медицинский и социальный эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях. Но он стал инвалидом - это отрицательный эффект.

Медицинская услуга - это продукт не только производителя (врача), но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий врача и желания пациента получит пользу, с реально ощутимым восприятием от ее потребления.

Рынок медицинских услуг имеет свои, присущие только ему особенности, к которым можно отнести следующие:

на рынке медицинских услуг выступают три группы субъектов: производитель, продавец медицинских товаров и услуг (медицинское учреждение, врач), покупатель (пациент, работодатель, государство), посредник - территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации.

в отличие от других рынков производитель медицинской услуги и ее продавец выступают, как правило, в одном лице;

выраженный сезонный характер спроса на медицинские услуги;

особенности территориальной сегментности (дифференциация) рынка медицинских услуг и высокой изменчивости рыночной коньюнктуры в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения данного региона (эпидемии, экологические и техногенные катастрофы, эндемичность территории по тем или иным заболеваниям и др.);

сложная структура спроса на медицинские услуги, связанная с необходимостью их персонификации и индивидуализации:

способность продавца медицинских услуг одновременно влиять на спрос и на предложение (проводя необходимые или дополнительные исследования, врач устанавливает диагноз, определяя, таким образом, спрос пациента на конкретные медицинские услуги и одновременно оказывая эти услуги, удовлетворяет спрос, т.е. формирует предложение);

ажиотажный спрос на медицинские услуги со стороны пациентов (стремление пациента в силу каких-либо психологических причин настоять на дополнительном обследовании, получении дорогостоящих лекарств и др.)

здравоохранение - это сфера, где существует высокая степень доверия к продавцу (врачу);

особые требования, предъявляемые к качеству и безопасности медицинских услуг;

высокая приоритетность и социальная значимость медицинской услуги;

отсутствие четкой связи между затратами труда медицинских работников и конечным результатом;

приоритет социальной и медицинской эффективности и второстепенная значимость экономической эффективности.

2. Анализ современного спроса и предложения

В течение последних лет в нашей стране широко обсуждаются проблемы реформирования здравоохранения. Необходимость проведения реформы обусловлена неблагоприятными тенденциями в состоянии здоровья населения, ограниченностью финансовых средств и слабой эффективностью использования имеющихся в здравоохранении ресурсов. Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возмездность их взаимодействия. Сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. В тоже время в новых условиях реформирования недостаточно работ о путях и методах разработки технологии управления в здравоохранении на уровне микроорганизаций, многие работы на эту тему носят фрагментарный характер, концентрируясь на отдельных теоретических вопросах, а не на охвате всех аспектов управления медицинских учреждений системы здравоохранения. В этой связи перед учреждениями здравоохранения встает необходимость управления изменениями на основе обоснованной процедуры их предвидения, регулирования, приспособления к целям лечебно-профилактического учреждения, к новым рыночным формам работы.

Предложенные на основе комплексного анализа современного состояния спроса и предложений в условиях рыночной экономики здравоохранения подходы будут способствовать совершенствованию деятельности медицинских учреждений. Кроме того, оптимизация работы лечебно-диагностического, профилактического, управленческого направлений деятельности лечебно-профилактических учреждений позволят более эффективно использовать потенциал учреждений на всех этапах оказания медицинской помощи.

В системе здравоохранения в разные годы проводился целый ряд экономических экспериментов, направленных на совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи, а также управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, где особенно велик удельный вес затрат «живого» труда в совокупной полезной деятельности. При этом предлагались различные формы и методы: расширение прав руководителей лечебно-профилактических учреждений по изменению.

Рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия. Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует специфического регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах стороны государства.

В связи с этим чрезвычайно важно обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг. Ключевую роль здесь играет цена, которая, с одной стороны, определяет спрос и предложение, а с другой стороны, в условиях свободного ее изменения балансирует их. Для того чтобы строить прогнозы относительного изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является так называемая эластичность спроса. Различают три вида характеристик эластичности спроса. Это ценовая эластичность, эластичность по доходу, перекрестная эластичность по различным товарам.

Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг.

Формирование спроса и предложения на медицинские услуг, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

Условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

Большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Наряду с традиционным источником финансовых средства, каким является государственный бюджет, возникают новые - средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями: выпуск собственных долговых обязательств; участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций; получение займов в коммерческом банке.

Как известно, привлекательность ценных бумаг определяется соотношением их трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы обязательного медицинского страхования, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности.

В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные медицинские учреждения, расположенные в районных центрах и небольших городах.

Кроме традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные. Одним из таких способов финансирования является лизинг. В настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования.

Когда существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редко оборудование, которое обслуживается лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его медицинского учреждение.

Выводы: Исходя из проведённого анализа, можно сказать, что:

- конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры, чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения;

- методической базой для выбора путей совершенствования управления медицинской организацией: лечебно-профилактической деятельностью, финансовыми ресурсами, информацией, персоналом, - является процессное управление на основе структурно-функционального моделирования.

3. Появление услуги на оказание платных услуг в здравоохранении России

История медицинского страхования в дореволюционной России ведет свой отсчет с 1861 года, когда был принят первый закон, вводивший элементы обязательного медицинского страхования. Законом предписывалось создание на казенных горных заводах товариществ и вспомогательных касс, для выдачи пособий по временной нетрудоспособности в размере от 1/6 до 3/4 заработка. Вспомогательные кассы формировались за счет взносов рабочих, составлявших 2-3% от заработной платы, а также ежегодных доплат нанимателя.

В 1866г. был принят Закон, обязывающий владельцев фабрик обеспечивать рабочих медицинской помощью, строить больницы из расчета 1 койка на 100 рабочих с бесплатным лечением.

При развитии железнодорожного транспорта в России была создана система медицинского обеспечения для железнодорожных рабочих и служащих. Из ежемесячных взносов в размере 6% от получаемого заработка формировались кассы. Из этой суммы выплачивалось содержание по болезни, пенсии или единовременные пособия по инвалидности и в случае смерти кормильца.

Во второй половине XIX века начинает развиваться общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих. Основным учреждением страхования становятся больничные кассы, первая подобная касса образовалась в 1859 году в Риге при фабрике «П.Х.Розенкранц».

В 1903г. принят закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По закону пособие составляло половину заработка и выплачивалось со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности. Данный закон заставил предпринимателей объединяться в страховые товарищества, в которые систематически отчислялись средства.

Законодательное закрепление системы выплат посредством специальных страховых организаций произошло в 1912г., когда III Государственная Дума приняла следующие законы: «Об учреждении Присутствий по делам страхования рабочих», «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих», «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «О страховании рабочих от несчастных случаев». С данного момента в России формируется система социального страхования. Органом проведения страхования становится больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей, при всём этом взносы рабочих в 1,5 раза превышали взносы предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов, смерти.

После Октябрьской революции 1917г. система медицинского и социального страхования изменилась коренным образом. Была произведена жесткая централизация средств, направляемых на социальное обеспечение. Совнарком издал следующие декреты: «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений», «О страховании на случай болезни», «О страховании на случай безработицы». На основании данных декретов в России вводилось полное социальное страхование. В его основу были заложены следующие принципы: распространение страхования на всех наемных рабочих, охват страхованием всех видов потери трудоспособности. Все лечебные фабрично-заводские учреждения со всем имуществом передавались больничным кассам. Были отменены взносы рабочих, а взносы с предпринимателей повышены.

С принятием декрета 1918г. «О социальном обеспечении трудящихся» процесс централизации страховой медицины усилился, само медицинское страхование было заменено сугубо социальным, а затем понятие «страхование» заменили понятием «обеспечение».

После принятия постановления Совнаркома в 1919г. «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения», страховая медицина как таковая была фактически упразднена. Была попытка частично возродить её в период НЭПа. Постановлениями Совнаркома в 1921-1923 гг. для работодателей различных форм собственности были определены страховые взносы, за счет которых возмещались расходы по временной нетрудоспособности, инвалидности, безработице. В 1922г. размер страхового взноса составлял от 21 до 28,5% фонда оплаты труда. Целевой взнос на медицинское страхование исходя из условий труда находился в пределах 5,5-7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений общий социальный взнос устанавливался в размере 12% фонда оплаты труда, в том числе на медицинское страхование -3%. Из них 10% собираемых взносов направлялось Наркомздраву, а 90% губернским и местным органам здравоохранения. Однако ОМС служило только дополнением к государственному финансированию здравоохранения.

Существовавшая в советский период система бесплатной медицины, финансируемой непосредственно из бюджета, была недостаточно эффективной.

В России происходит переход от полностью государственной системы финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой модели, в которой медицинское страхование сочетается с бюджетным и платным здравоохранением, однако концепцией реформирования здравоохранения предусматривается переход к чисто страховой модели с расширением добровольного (частного) медицинского страхования. Данное решение весьма спорно, так как частная модель является наиболее затратной, не позволяющей эффективно использовать ресурсы здравоохранения. В США, стране с частной моделью здравоохранения, в связи с наличием ряда недостатков, (см. выше), в результате проводимых реформ, происходит усиление роли государства в финансировании отрасли путем перераспределения налоговых поступлений.

За достаточно короткий период совершен переход от централизованного планирования и бюджетного финансирования к планированию развития здравоохранения на региональном уровне, от системы финансирования конкретных объектов здравоохранения к принципам, предусмотренным системой ОМС. Существовавший в нашей стране бюджетный метод финансирования был ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Частное медицинское страхование в нашей стране реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Государственная система здравоохранения до настоящего времени была направлена на оказание медицинских услуг государственными (федеральными и муниципальными) лечебными учреждениями всем категориям граждан России - 41 статья Конституции России. Перечень бесплатных медицинских услуг ограничен. Финансирование услуг производится посредством обязательного страхования затрат на медицинскую помощь по узкому перечню услуг. Расходы по обязательному медицинскому страхованию включаются в общие расходы на социальное обеспечение граждан.

Дополнительные медицинские услуги население может оплачивать самостоятельно, а также покрывать расходы полисами добровольного медицинского страхования. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Таким образом, в России сегодня существует 3 финансовые модели здравоохранения:

1.Государственное здравоохранение (в виде формирований федерального и регионального фондов обязательного медицинского страхования).

2.Система добровольного медицинского страхования.

3.Оплата населением платных медицинских услуг.

Данная реформа была произведена в связи с невозможностью качественного медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Преобразование системы здравоохранения в РФ стало выражением стремления увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.

Замена социалистической идеологии на рыночную определила ориентацию реформ в здравоохранении на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой.

Следует отметить, что данные модели только начинали применяться в странах, находящихся на принципиально ином уровне развития экономики и демократии, и были призваны решать качественно иные проблемы в иных институциональных условиях: в развитой рыночной экономике, при сформировавшихся механизмах ее государственного регулирования и при том состоянии гражданского общества, которое способно эффективно защищать интересы населения [Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения.- М.: Теис, 2000.-С.42].

Повышению эффективности функционирования здравоохранения и внедрению механизмов рационального использования ограниченных финансовых ресурсов отрасли будут способствовать:

-разработка плана приватизации части медицинских учреждений;

-формирование единой системы оплаты медицинских услуг, что будет способствовать достижению социальных целей и повышению эффективности использования имеющихся ресурсов, которые обеспечивают возможность экономической жизнеспособности медицинских учреждений;

-совершенствование системы контрактов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями;

-требуется, по-видимому возврат к определенной централизации финансирования медицинских учреждений. В настоящее время более половины общего объема бюджетного финансирования приходится на местные бюджеты;

-создание системы сбора и распространения информации, способствующей свободному выбору пациентами медицинских учреждений;

-принятие мер по созданию условий, препятствующих развитию неформального рынка медицинских услуг.

В связи с этим значительный интерес представляет опыт стран, как со смешанной системой финансирования, так и стран с преимущественно частной медициной. К настоящему времени многие страны пытались ввести системы по моделям Западной Европы и Северной Америки. Эти страны обычно сталкивались с отсутствием опытного административного аппарата, способного заставить функционировать эти системы эффективно. Кроме того, системы здравоохранения, основанные на моделях Бисмарка и Бевериджа, оказались плохо приспособленными к гибкому, неформальному рынку труда, который в данное время широко распространен.

Следует указать на недопустимость упрощенного толкования моделей здравоохранения исходя лишь из классического их описания. Нельзя рассматривать проблему классификации как классификацию по одному единственному, хотя и важнейшему признаку. Любая совокупность характеризуется не только разнообразием по какому-либо признаку, но и разнообразием самих признаков. Это полностью относится и к моделям здравоохранения.

Многообразие возможных моделей здравоохранения делает проблему выбора конкретной её разновидности достаточно сложной.

Идеальной модели здравоохранения не существует, да и существовать в действительности не может. Любую систему здравоохранения необходимо рассматривать в непосредственной связи с особенностями развития и функционирования определенной страны. Достоинства и недостатки каждой конкретной модели определяются комбинацией различных факторов. В зависимости от конкретных условий каждая из моделей имеет свои преимущества перед другими по определенным показателям.

В идеальном варианте система, построенная на принципе универсализма, предполагает предоставление каждому основных форм социальной защиты. Это означает, что определенный уровень льгот по пользованию услугами здравоохранения должен бесплатно предоставляться государством. Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой была минимизация роли государства. Теперь уже ясно, что в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям жизни людей является несправедливым.

Таким образом, опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночных экономиках государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг.

Заключение

В настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора - рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования). Соответственно в здравоохранении существует несколько групп цен на медицинские услуги населению1: 1. Так называемые «бюджетные оценки», которые представляют собой расчетную стоимость медицинских услуг в новых условиях хозяйствования. «Бюджетные оценки», или «расценки», не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи. Оказание платных услуг государственными органами не должно иметь своей целью получение прибыли или дополнительных ресурсов для деятельности данного конкретного ведомства, исходя из функций государственного управления. Платное предоставление таких услуг может быть обосновано необходимостью покрытия издержек по их предоставлению, если финансирование соответствующей деятельности не производится из государственного бюджета или производится не полностью. 2. Государственные цены на платные медицинские услуги населению (или прейскурантные цены). Прейскурантные цены отличаются от «бюджетных оценок» тем, что включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30% от себестоимости)1. 3. Договорные цены на медицинские сопутствующие услуги по заказам организаций и предприятий. Эти цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией - заказчиком работ. Договорные цены проявляют себя как наиболее свободные в сегодняшней практике ЛПУ. Исполнение договора на оказание платных услуг оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (ст. 424 ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовать это право. Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными) органами установлен определённый уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 ГК РФ).