Метод "затраты-эффективность" и "затраты-выгода" и их применение при оценке издержек и результатов в общественном секторе

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

1. Метод "затраты - эффективность" и "затраты - выгода"

1.1 Метод «затраты - эффективность»

1.2 Метод «затраты - выгода»

2. Оценка затрат (издержек) и результатов в частном и общественном секторах

2.1 Оценка и сопоставление затрат и результатов

2.2 Критерии оценивания

2.3 Индикаторы результативности

2.4 Проблемы оценки результатов в ОС

3. Примеры использования Метода "затраты - эффективность" и "затраты - выгода" в России

3.1 Применение анализа «затраты - эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов

3.2 Анализ «затраты - выгоды» на примере инвестиций в развитие детей из неблагополучных семей России.

Заключение

1. Метод "затраты - эффективность" и "затраты - выгода"

1.1 Метод «затраты - эффективность»

Метод «затраты - эффективность» прост по логике и технике расчета. Он сродни «лому» как метод выделения приоритетных проектов. Но у этого метода есть ограничения, их необходимо учитывать для правильного использования и обоснования результатов.

Построение зависимости «затраты - эффективность». Перед каждым предприятием стоит вопрос об определении и уточнении основных направлений деятельности, определении приоритетов (ранжирования) и выборе рекомендуемой стратегии развития, т.е. выборе одного из направлений или совокупности направлений. Ниже будет рассмотрен один из инструментов, помогающих сделать выбор приоритетных направлений.

Для получения эффективного результата необходимо, чтобы решение задач на всех этапах основывалось на единых и по возможности простых принципах (еще лучше - правилах) принятия решений, обеспечивающих ориентацию всех направлений и подразделений на общий конечный результат. Этим требованиям отвечает рассматриваемый ниже и широко распространенный во всем мире метод анализа «затраты - эффективность», которым руководители всех уровней должны владеть как таблицей умножения.

«Затраты - эффективность» - очень простой метод, и с его помощью можно выделить приоритетные проекты и направления деятельности. Однако у простых методов есть ограничения и условия применимости:

1. Все проекты имеют одинаковую продолжительность;

2. Все проекты начинаются в одно время;

3. Все проекты независимы, исключение любой части проектов не влияет на реализуемость других;

4. Возможны частичная реализация проекта и частичное вложение ресурсов для достижения пропорционального эффекта;

5. Риск проектов одинаков;

6. Наличие одного количественного показателя, который определяет эффективность проекта (как правило, используется прибыль, объем продаж и т.д.);

7. Наличие одного количественного показателя, который является лимитирующим фактором для выполнения проекта. Такими лимитирующими факторами могут быть: денежные затраты, капиталовложения, производственные мощности («узкие места»), производственный персонал определенных профессий, время.

Предположим, требуется решить задачу: принять решение о выборе из перечня предлагаемых проектов тех, которые обеспечивают максимальный эффект (прибыль) и соответствуют определению внутренней инвестиционной политики.

Опишем логику принятия решений методом «затраты -- эффективность».

В качестве правила, определяющего приоритет проекта, выбирается не максимальный эффект, не минимальные вложения, а максимальная удельная эффективность (в нашем случае -- отношение эффекта к затратам):

Эффективность = Эффект / Затраты.

Для построения портфеля (набора) проектов, рекомендуемых к реализации, отбираются проекты с максимальной эффективностью, т.е. с эффективностью не ниже некоторого порогового значения (см. рис. 1).

Для определения порогового значения:

1. Проекты упорядочивают по степени убывания эффективности;

2. Предварительно рассчитывают суммарные затраты и суммарные вложения по наиболее эффективным проектам;

3. Порог определяется, когда будет достигнут требуемый суммарный эффект или возможные совокупные затраты.

Рис. 1. Общий вид графика «затраты - эффективность»

1. Кривая всегда выпукла вверх, так как самые «крутые» проекты, как правило, располагаются в начале. Вид кривой «затраты - эффективность» позволяет «одним взглядом» увидеть качественно возможность и целесообразность концентрации ресурсов на тех проектах (видах деятельности), которые дают основной вклад в общие результаты. А это одно из основных назначений стратегического планирования - выделение приоритетных направлений, на которые должны в первую очередь выделяться ресурсы и обращаться внимание руководства. При возрастании уровня использования ресурса прирост эффекта на единицу дополнительного ресурса снижается (это известный в экономике закон снижения эффективности), поэтому кривая «затраты - эффективность» или всегда «с насыщением», вплоть до горизонтальной линии, что соответствует нулевой эффективности, или с «понижением» - при отрицательных эффектах.

2. При заданных ресурсах должен быть получен максимальный эффект. Уровень результата, достигаемый в любой точке перелома, достигается за счет реализации совокупности проектов, лежащих левее этой точки, и любая другая комбинация проектов приведет к ухудшению результата. Другими словами (при условиях этой задачи), для заданного уровня ресурса кривая обеспечивает максимальный результат (эффект).

3. При заданном (требуемом) эффекте определяются минимальные затраты.

4. Правило «20 * 80»2: 20% ресурсов обеспечивает 80% достижения эффекта. Это правило называют также правилом Парето и активно используют для выделения основных статей доходов, затрат и т.д. Обратная часть правила: 80% затрат дают только 20% эффекта. Отсюда вывод: не следует реализовывать все предлагаемые проекты, так как на следующем цикле планирования и анализа могут возникнуть новые интересные проекты. Следует иметь более широкий перечень проектов, чем имеется ресурсов для их реализации.

5. Кредитный процент. Если есть возможность привлечь дополнительные средства на реализацию части проектов, то выгодно реализовывать ту часть проектов, у которой отношение «прибыль/затраты» выше кредитного процента (за соответствующий период).

6. Депозитный процент. Если есть возможность положить часть денежных средств на депозит и получить дополнительный доход, то следует ввести новый проект «депозит» и далее поступать по алгоритму.

7. Ошибки в оценке доходов (завышение) и оценке затрат (занижение) в одинаковое число раз (или процентов) не изменяют порядок проектов (приоритеты). Поэтому допускается возможность подобных ошибок, так как это не влияет на основные выводы.

Анализ эффективности затрат имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определённых условиях:

1. Будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья (на примере медицины);

2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность.

1.2 Метод «затраты - выгода»

Анализ затраты - выгода - Аналитический метод для процесса принятия решений. Все положительные компоненты (Денежные потоки и другие нематериальные преимущества) помещаются на одну сторону баланса и все негативные компоненты (затраты и недостатки) - на другую. Та сторона, которая перевесит, является определяющей.

Пример затраты - выгода:

Компания, которая намеревается приобрести программное обеспечение Business Intelligence (Корпоративный интеллект) для улучшения своего бизнеса, может использовать метод «затраты - выгода» для принятия решений.

На негативной стороне (затрат) находились бы:

- цена программного обеспечения,

- затраты на консультантов для того, чтобы установить и внедрить программное обеспечение, и

- затраты на обучение пользователей программного обеспечения.

Однако на положительной стороне (преимуществ) находились бы:

- повышение эффективности бизнес-процессов (ведущие к уменьшению ежегодных затрат),

- благодаря лучшему качеству информации, компания будет способна принять лучшие решения (ведущие к дополнительным денежным потокам), и

- лучшее моральное состояние сотрудников в виду использования этих современных инструментов для поддержания бизнеса.

Ошибки и проблемы Анализа затраты - выгода

Часто совершаемая ошибка состоит в использовании недисконтированных расчетов затрат и преимуществ. Не учитывается «Временная стоимость денег». Часто возникающая проблема с методом «затраты - выгода» в том, что, как правило, затраты материальны, конкретны и выражаются финансовыми показателями, тогда как преимущества могут быть как конкретными и материальными, так и неконкретными и нематериальными. Надо с осторожностью подходить к утверждениям людей, заявляющих «если вы не можете измерить что-то, то это не существует / не имеет никакой ценности». Особенно в стратегических инвестициях, часто нематериальные преимущества явно превосходят финансовые преимущества. Риск часто необходимо рассматривать как фактор в процессе принятия решения.

История анализа затраты - выгода.

Идея этой методологии возникла у Jules Dupuit, французского инженера в статье, которая была написана в 1848г. и до сих пор сохранила свою актуальность. Британский экономист Alfred Marshall сформулировал некоторые из официальных концепций, которые легли в основу CBA. Но практическое развитие CBA произошло в результате принятия в США Федерального закона о навигации в 1936 г. Согласно этому закону, Инженерный корпус армии США должен был выполнять проекты по улучшению системы водного пути, в котором совокупные преимущества проекта превышали его затраты. Таким образом, Инженерный корпус должен был создать систематические методы для измерения преимуществ и затрат. Инженеры сделали это без помощи экономистов. Только через 20 лет, в конце 1950-х, экономисты попытались представить ряд точных, последовательных методов для измерения преимуществ и издержек и определения перспективности проектов.

2. Оценка затрат (издержек) и результатов в частном и общественном секторах

2.1 Оценка и сопоставление затрат и результатов

Оценка и сопоставление затрат и результатов позволяют принимать обоснованные решения не только в общественном, но и в частнопредпринимательском секторе. В обоих случаях требуется как можно полнее и точнее определить, во-первых, компоненты затрат, во-вторых, круг последствий, результатов, к которым они приводят, в-третьих, экономические измерители, позволяющие оценивать разнообразные элементы затрат и результатов в едином масштабе, в-четвертых, чистую отдачу, то есть разницу между результатами и затратами. Однако решаются эти задачи по-разному, в зависимости от того, чьи интересы диктуют хозяйственные решения. В предпринимательском секторе естественно исходить из частных интересов инвесторов, в общественном - из общих интересов граждан (налогоплательщиков).

Для частной фирмы, действующей в интересах своих владельцев, компоненты затрат - это оплачиваемый труд ее собственного персонала, а также закупаемые на рынке сырье, материалы и другие товары и услуги, необходимые для производственного процесса. Непосредственные результаты этих затрат воплощаются в продукции фирмы, также поступающей на рынок. В роли адекватных экономических измерителей затрат и результатов выступают те рыночные цены, по которым фактически осуществляются покупки и продажи. Чистая отдача характеризуется прибылью.

Когда же речь идет об общественном секторе, дело обстоит сложнее. Издержки и выгоды должны быть оценены с позиций всего общества. Чистая отдача, подлежащая максимизации, представляет собой разность между общественными выгодами и общественными издержками.

Отсюда прежде всего следует, что и компоненты затрат, и круг достигаемых результатов следует оценивать с учетом экстерналий. Если частная фирма оказывает негативное воздействие на природную среду, не подвергаясь за это санкциям, не следует ожидать, что она включит соответствующие потери общества в состав собственных издержек. Ведь даже при условии, что владельцы проживают в той же местности, они несут лишь ничтожную часть общих потерь. Если же ужесточение законодательства заставит фирму уплачивать корректирующий налог либо приобрести более совершенные очистные установки, ее затраты возрастут, а прибыль уменьшится, так что интересы владельцев пострадают. Однако коль скоро какая-либо деятельность осуществляется в общественном секторе или финансируется за счет общественных расходов, ее негативные экстерналии должны быть полностью приняты в расчет в составе издержек, а их уменьшение следует рассматривать как положительный результат, так как оно отвечает интересам общества.

В то же время в составе получаемых обществом выгод необходимо учитывать позитивные экстерналии. Когда положительные внешние эффекты обусловлены затратами частной фирмы, доход ее владельцев от этого не увеличивается и фирма не принимает такие эффекты во внимание при определении результативности своей работы. Но для общества в целом позитивные экстерналии означают прирост благосостояния.

В то время как частные фирмы ориентируются на рыночную конъюнктуру, применительно к общественному сектору часто приходится корректировать рыночные цены. Это касается не только цен на материальные блага, но и, например, ставок заработной платы и нормы процента, которая позволяет соизмерять текущее и будущее потребление и служит основой для аллокации ресурсов во времени.

Допустим, что общественный сектор использует продукт, выпускаемый монополистом, в качестве одного из компонентов своих затрат. В силу несовершенства рынка данного продукта его цена не отвечает условиям оптимальной с точки зрения общества аллокации ресурсов. Это может дать основания для корректировки расчетов. Учет экстерналий, о котором говорилось выше, также может осуществляться с помощью расчетной корректировки цен на элементы затрат и результатов.

При анализе рациональности общественных расходов необходимо оценивать и те компоненты затрат и результатов, которые не становятся объектами рыночных отношений. Частная фирма, живущая по законам рынка, не станет производить продукты, которые невозможно продать с выгодой, а ресурсы, которые не нужно приобретать за плату, например воздух, она рассматривает как даровые. Что же касается общественного сектора, к его функциям относится удовлетворение потребностей в общественных благах, не имеющих рыночных цен. Отдача общественных расходов, безусловно, не может быть определена без учета благ, для которых отсутствуют рынки. Вместе с тем, когда затрачиваемый ресурс не получает рыночной оценки, однако не является неисчерпаемым, с точки зрения общества могут иметь смысл попытки придать ему расчетную цену.

Итак, для корректировки рыночных цен и для учета ценности благ, не поступающих на рынок, требуются расчетные цены, адекватно отражающие предпочтения общества и альтернативную стоимость затрачиваемых ресурсов. Такие цены, применяемые при анализе общественных издержек и выгод, принято называть теневыми. Мы убедились, что в общественном секторе в отличие от частного нельзя некритически полагаться на ту информацию, которую дает рынок. Это закономерно, поскольку общественный сектор функционирует преимущественно в зонах изъянов рынка. Именно в этих зонах сигналы, формируемые в рамках рыночного ценообразования, недостаточно точно ориентируют потребителей и производителей на достижение парето-оптимальных состояний. Вместе с тем рыночное поведение индивидов и организаций дает важнейшую исходную информацию для определения общественных издержек и выгод.

2.2 Критерии оценивания

Рациональность общественных расходов определяется их экономичностью, производительностью используемых ресурсов и результативностью затрат.

Экономичность характеризует затратную (ресурсную) сторону эффективности. Экономичными являются такие решения, при которых ресурсы необходимого состава, количества и качества приобретаются и используются с минимально возможными издержками. Экономичность означает отсутствие расточительности, то есть вовлечения в общественный сектор избыточных ресурсов, создания излишних запасов, оплаты компонентов затрат по ценам, превышающим минимальные и т.п.

Производительность - это соотношение количества продукции или услуг с величиной затрат на их производство. В общественном секторе, как и в частном, используются показатели, отражающие производительность труда и иных отдельных видов ресурсозатрат, а также интегральные показатели, предполагающие соизмерение затрат всех видов между собой.

Результативность характеризует соответствие общественных расходов и достигаемых с их помощью результатов конкретным целям, которым в том или ином случае призван служить общественный сектор. Если при оценке производительности внимание концентрируется на продукции как таковой, то при анализе результативности - скорее на мере ее соответствия определенным потребностям, предпочтениям общества.

Очевидно, что экономичность, производительность и результативность теснейшим образом связаны между собой и могут быть обособлены друг от друга лишь с некоторой долей условности. Ведь, по сути, они выражают лишь различные аспекты, стороны эффективности общественных расходов. Как правило, более экономичные решения обеспечивают наивысшую производительность, а она в свою очередь приводит к должной результативности.

Однако разграничение взаимодополняющих аспектов анализа помогает его упорядочению. К тому же в ряде случаев между указанными критериями возникают конфликты. Например, при наличии экономии от масштабов производительность тем выше, чем значительнее объем работы, тогда как с точки зрения результативности может быть целесообразно, ограничиться небольшим объемом. Допустим, учебное заведение, финансируемое за счет общественных средств, способно снизить затраты на одного учащегося на 20%, если численность учащихся возрастет вдвое. Имеет ли смысл идти на соответствующее увеличение суммарных расходов, зависит от потребности в специалистах данного профиля. Если она далека от насыщения и общество ставит целью восполнение недостатка, повышение производительности, несомненно, помогает добиться большей результативности. Но если потребность в достаточной мере удовлетворялась при прежней численности учащихся, соображения производительности не должны доминировать.

В областях деятельности, связанных с риском и неопределенностью, иногда приходится в какой-то степени жертвовать экономичностью, чтобы надежнее гарантировать результативность. Так, в системе общественного здравоохранения могут на случай непредвиденных обстоятельств приобретаться ресурсы, не являющиеся абсолютно необходимыми с точки зрения текущей потребности.

Можно привести и иные примеры, когда требования экономичности и производительности, взятые изолированно, вступают в противоречие с критерием результативности. В конечном итоге этот последний имеет решающее значение, и эффективность нередко выступает синонимом результативности.

При рациональной подготовке решений идея результативности принимается в качестве исходной. С позиции целей, выбранных обществом, определяются основные требования к продукции и услугам, которые должны быть созданы с помощью общественного сектора (отметим, что в предпринимательском секторе производственную программу определяет рыночная конъюнктура). Затем на этой основе ставится проблема достижения максимально возможной производительности и осуществляется экономичный подбор ресурсов. Вместе с тем, речь идет об итеративном процессе, в котором результаты последующих этапов могут обусловить некоторую корректировку предыдущих.

2.3 Индикаторы результативности

Для того, чтобы сравнивать варианты общественных расходов с точки зрения экономичности, необходимо знать состав затрат и их цены (возможно, расчетные, построенные с учетом обстоятельств, о которых говорилось выше). Для оценки производительности, наряду с этим, требуются также показатели, характеризующие продукцию и услуги, созданные за счет общественного сектора, например, количество введенного жилья, объем медицинской помощи и т.д. Наибольшие трудности при этом обычно связаны с учетом качества продукции и услуг. Так, жилье, оборудованное современными удобствами,- иное благо по сравнению с жильем, такими удобствами не располагающим, и, естественно, это отражается на величине затрат. В данной связи, определяя производительность, необходимо дифференцировать достигаемые результаты на основе качественных стандартов и принимать во внимание сравнительную ресурсоемкость реализации каждого из них.

Что касается оценки результативности, то невозможность ориентироваться на универсальные показатели прибыльности заставляет разрабатывать специальные индикаторы достижения целей. Широко применяются, в частности, индикаторы, характеризующие своевременность и полноту реализации той или иной функции. Так, судить о работе скорой медицинской помощи, пожарной охраны и аварийных служб помогают характеристики средней и максимальной скорости реагирования на вызов.

Для некоторых видов деятельности удается найти простые обобщающие показатели результативности, для других необходимы системы индикаторов, включающие экспертные оценки.

Соотношение показателей производительности и результативности можно пояснить с помощью следующих примеров. Пусть речь идет о профессиональной переподготовке безработных с целью трудоустройства. Производительность в данном случае определяется расходом ресурсов в расчете на одного учащегося, но для характеристики результативности важно принять во внимание, в том числе и долю тех, кто фактически смог получить работу в общем числе прошедших переподготовку.

Другой пример относится к строительству общественного жилья. Производительность характеризуется соотношением количества жилья с затратами на его строительство, а с точки зрения результативности важно не столько число введенных квадратных метров, сколько численность семей, получивших квартиры приемлемого для них качества. Очевидно, при выборе решений требуется уделить внимание структуре семей и характеру их запросов, в частности, сравнительной настоятельности, с одной стороны, скорейшего получения жилья, а с другой - улучшения его качественных характеристик. Ясно, что при данных ресурсных возможностях одно может быть в определенной степени достигнуто за счет другого, так что важно уловить реальные предпочтения потребителей.

Оценка предпочтений потребителей и их удовлетворенности состоянием общественного сектора имеет первостепенное значение и для совершенствования существующих систем обслуживания. Для получения соответствующей информации могут проводиться опросы населения.

Не касаясь более конкретных методических проблем, связанных с построением индикаторов, целесообразно вместе с тем подчеркнуть желательность их использования едва ли не во всех случаях, когда планируются и осуществляются общественные расходы. Ясно определенные цели и набор характеристик экономичности, производительности и результативности помогают не только обосновывать инвестиционные решения, но и отслеживать ход выполнения программ, выявлять резервы повышения эффективности и выбирать наилучшие пути использования средств.

2.4 Проблемы оценки результатов в ОС

При оказании услуг агентствами в общественном секторе для измерения эффективности эти методы корректируются. Причина в том, что результат в экономике общественного сектора определить очень сложно, а порой невозможно. Эффективность тогда рассматривается либо как достижение каких-либо показателей (метод «затраты - результат»); либо находится такой вариант развития, который минимизирует затраты в рамках поставленной цели («затраты - эффективность»); либо формируется вектор показателей-индикаторов, косвенно характеризующих результат, дается некая оценка («векторный»); либо сравниваются ожидаемые и фактические результаты деятельности органов власти («индексный» метод).

Оценить эффективность расходования бюджетных средств с точки зрения конечных результатов задача не простая. Самый яркий пример - использование в процессе деятельности бюджетной организацией как бюджетных, так и внебюджетных средств. Выделить же степень зависимости конечных результатов состояния получателей общественных благ непосредственно от финансирования бюджетных средств, очень сложно. Нам представляется возможным рассмотреть подход к оценке эффективности расходования бюджетных средств, при котором показатели эффективности деятельности конкретного получателя бюджетных средств сравниваются с аналогичными показателями организации данной функциональной сферы, подобных звеньев бюджетной системы или со среднеотраслевыми показателями.

Показатели эффективности использования бюджетных средств должны включать как показатели экономической, так и социальной эффективности. При определении показателей существуют следующие трудности:

необходимо сформировать такие показатели, которые отразили бы цель расходования бюджетных средств;

нужно выбирать только те показатели, которые отражают высокую степень зависимости результата оказания услуг от деятельности организации, представляющей бюджетную услугу;

имеет место временной лаг между финансированием оказания услуги и возникновением эффекта от ее оказания;

сбор и анализ информации сам по себе требует затрат, и поэтому нужен компромисс между полнотой и стоимостью ее оценки.

Критерием эффективного (неэффективного) использования бюджетных средств будет являться степень использования потенциала предприятия через сравнение с соответствующими средними показателями подобных организаций той же функциональной сферы бюджетной системы. Для оценки эффективности необходимо сопоставлять показатели различных организаций, следовательно, они должны быть относительными, и по возможности не зависеть от размеров организации, объемов оказания услуг и т.д.

лекарственный потребитель производительность экономичность

3. Примеры использования метода "затраты - эффективность" и "затраты - выгода" в России

3.1 Применение анализа «затраты - эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов

Проведение лекарственной терапии определенного заболевания или состояния включает выбор одного препарата из нескольких альтернативных. Целью такого выбора является использование препарата, обладающего приемлемой (не всегда самой высокой) эффективностью и по возможности наименьшей стоимостью. К идеальному препарату (если таковой существует) относится лекарство, являющееся одновременно самым эффективным и наиболее приемлемым по цене из всех аналогов. Наоборот, самый дорогой и наименее эффективный препарат является заведомо неподходящим. Выбор усложняется, если какой-либо препарат одновременно оказывается менее эффективным, но более дешевым, или более эффективным, но и более дорогим. Как решить, стоит ли повышенная эффективность тех дополнительных затрат, которые необходимо заплатить за более дорогой препарат? Оправдана ли экономия при покупке более дешевого препарата его более низкой эффективностью? Фармакоэкономический анализ -- это инструмент, помогающий сделать выбор в таких ситуациях путем определения препарата, обладающего наибольшей эффективностью в расчете на единицу стоимости.

В анализе «затраты - выгода» (Cost-Benefit Analysis/СВА) проводится измерение и сопоставление сразу всех имеющихся выгод путем перевода их в денежные единицы. Анализ «затраты - эффективность» (Cost-Effectiveness Analysis/CEA) одномоментно оценивает только один показатель эффективности. В этом анализе цена препарата делится на неценовой показатель эффективности, выраженный, например, в единицах снижения артериального давления, снижения смертности, увеличения количества вылеченных больных. Целью анализа является выбор препарата с наименьшим отношением цены к эффективности.

Некоторые критерии, которые могут использоваться для сравнения эффективности аналогичных препаратов, приведены ниже. Выбор измеряемого показателя зависит от масштаба анализа (например, для одного больного, в рамках больницы или всего общества), от предпочтений координатора исследования, сложности получения информации о тех или иных показателях эффективности. От особенностей популяции больных в клинике, где проводится исследование. А также от конкретных целей выбора препарата (например, если выбор проводится с целью перевода больных с внутривенного на пероральный прием лекарства или с целью расширения применения препарата в амбулаторных условиях, то в качестве показателя эффективности может использоваться переносимость препарата больными и приемлемость лечения).

Для примера необходимо разъяснить основные представления о соотношении «затраты - эффективность» и цене одной сохраненной жизни. Допустим, существует три альтернативных препарата, каждый из которых спасает жизнь больных. Предположим, что единственным различием эффективности препаратов является неравенство в количестве спасенных жизней.

Препарат А одновременно и самый дорогой и наименее эффективный, поэтому он не является предпочтительным. Препарат В имеет наименьшее соотношение «затраты - эффективность». По-видимому, следовало бы выбрать его. Но что можно сказать о препарате С, если соотношение «затраты - эффективность» у него выше, чем у препарата В, но он спасает больше жизней.

Используя простую формулу, легко рассчитать дополнительную цену одной лишней единицы эффективности: следует разделить разницу цены препаратов на разницу их эффективности. В данном случае это (22 000 Евро - 6 000 Евро)/(5-3 жизни) = 8000 Евро за каждую спасенную жизнь. Другой способ расчета: предположим, что 100 больных получали препарат С вместо препарата А. В этом случае будет спасено две дополнительные жизни, цена одной спасенной жизни составит 8000 Евро.

Однако даже при прямой экономической выгоде, каждая больница должна решать вопрос экономической приемлемости того или иного вида лечения индивидуально. В каждом случае, когда за некоторую цену можно получить дополнительный эффект, приходится решать, насколько эта цена «справедлива». По мнению некоторых зарубежных фармакоэкономистов и работников здравоохранения, с точки зрения общества, приемлемой ценой является цена до 30 000 Евро в год за каждую спасенную жизнь. В нашем примере, если пациент, получающий препарат С, прожил более 5 лет, цена его жизни составит 8000 Евро/5 лет = 1600 Евро в год, т.е. разумная цена.

Некоторые характеристики и эффекты препаратов, которые могут быть сопоставлены при анализе «затраты - эффективность».

Характеристики:

1) способ применения;

2) частота или длительность применения;

3) количество показаний к применению, одобренных разрешительными органами;

4) пути выведения из организма;

5) количество известных лекарственных взаимодействий или взаимодействий с пищевыми продуктами.

Эффекты:

1) снижение смертности;

2) снижение частоты побочных эффектов (тошнота, головная боль, седативное действие, антихолинергическое действие);

3) повышение частоты излечивания бактериальных, грибковых или вирусных инфекций;

4) снижение частоты хронических и инвалидизирующих заболеваний (инсульт, застойная сердечная недостаточность, эмфизема);

5) улучшение лабораторных функциональных показателей печени, легких, почек;

6) улучшение основных лабораторных показателей (артериальное давление для гипотензивных препаратов, уровень холестерина для гиполипидемических препаратов, уровень сахара в крови для пероральных антидиабетических препаратов);

7) улучшение качества жизни (улучшение переносимости физической нагрузки, ослабление депрессии и боли, улучшение других психосоциальных показателей);

8) улучшение переносимости препарата больными.

Отдельно следует решать вопрос о наиболее тяжелых больных, которые в течение одного года проводят в отделении реанимации. Стоит ли платить 8000 Евро за такую жизнь? Это сложный вопрос, но фармакоэкономический анализ может, по крайней мере, показать размер сумм, которые должны быть заплачены за дополнительную единицу эффективности.

Обычно публикуемые в литературе данные о смертности представлены в виде процента выживаемости больных. Самый простой способ сравнить соотношение «затраты - эффективность» для двух препаратов -предположить, что их принимали 100 человек и рассчитать затраты и эффект для этих пациентов. Например, препараты А и В стоят соответственно 100 Евро и 150 Евро и обеспечивают выживаемость соответственно 80 и 90% больных. Если эти препараты получали все 100 пациентов, то затраты на препарат А составят 10 000 Евро и будет спасено 80 больных. Затраты на препарат В составят 15 000 Евро и будет спасено 90 больных. Разница соотношений «затраты - эффективность» составит (15 000 Евро - 10 000)/(90-80 жизней) = 500 Евро за одну спасенную жизнь.

Этапы проведения анализа. Прежде чем применять фармакоэкономический анализ для выбора препаратов из группы аналогов, следует напомнить этапы проведения анализа «затраты - эффективность». Это:

- определение масштаба анализа;

- выделение сравниваемых препаратов;

- выяснение цены каждого препарата;

- выбор показателя эффективности, по которому препараты будут сравниваться;

- определение эффективности каждого препарата с помощью информации из других исследований или внутренней информации вашего лечебного учреждения;

- расчет отношения «затраты - эффективность» для каждого препарата. При необходимости проводят анализ чувствительности метода;

- сравнение разницы соотношений «затраты - эффективность» для анализируемых препаратов;

- выбор оптимального препарата.

Использование СЕА для выбора препарата из группы аналогов.

После определения масштаба измерения затрат и выгод собирают данные о стоимости приобретения и применения каждого препарата и отмечают частоту их введения.

На основании предполагаемого количества дней в году, в течение которых пациенты после операции будут получать противорвотные препараты, рассчитывают стоимость годового применения препарата. В данном примере, исходя из теоретического количества операций в году, предполагается 15 000 послеоперационных человеко-дней. Анализ выборки историй болезни послеоперационных больных показывает, что у больных, не получавших никаких противорвотных препаратов, происходит в среднем 5 эпизодов рвоты в день.

Показателем эффективности выбранных для данного примера препаратов является снижение количества эпизодов рвоты. Информацию об этом эффекте анализируемых препаратов получают из имеющейся медицинской и фармацевтической литературы. Если позволяют время и возможности, лучше получать такую информацию путем проведения ретроспективного или проспективного исследования реального характера использования препаратов и результатов этого использования конкретно в вашей больнице.

В нашем примере препарат Х стоимостью 6,00 Евро за дозу применяют путем медленной инфузии дважды в день. Затраты на применение препарата также включают стоимость инфузионной системы, использование инфузомата и затраты времени на подготовку к инфузии (основываясь на средней почасовой зарплате медицинского персонала) и составляют 5,00 Евро на 1 дозу. Этот препарат снижает частоту случаев тошноты на 90-100%.

Препарат Y может вводиться путем медленной инъекции и не требует разбавления. Он стоит 2,00 Евро за дозу и должен вводиться три раза в день. Стоимость применения препарата включает затраты времени медсестры на проведение инъекции (2,50 Евро, исходя из средней зарплаты медсестры и среднего времени инъекции). Этот препарат умеренно эффективен и снижает частоту случаев тошноты на 80-90%. Препарат Z стоит недорого (0,25 Евро за дозу), применяется 4 раза в день, затраты на применение включают только стоимость шприца и иглы (тоже 0,25 Евро за дозу). Эффективность снижения частоты случаев тошноты колеблется от 70 до 95%.

Следующим шагом проведения анализа «затраты - эффективность» является перевод эффективности препаратов, выраженной в процентах, в количество случаев тошноты, предотвращаемых ежедневно. Для этого умножают 5 случаев тошноты в день на процент эффективности.

Затем рассчитывают соотношение «затраты - эффективность» или затраты на один предотвращенный случай тошноты путем деления общей стоимости применения препарата в день на количество ежедневно предотвращаемых случаев тошноты для данного препарата.

Расчет производился по формуле:

CER = C/Ef,

где CER -- коэффициент эффективности затрат; С -- стоимость применения препаратов в сутки; Ef -- количество предотвращенных случаев тошноты.

В результате оказывается, что препарат имеет наилучшее соотношение «затраты - эффективность» - от 0,42 Евро до 0,57 Евро за один предотвращенный случай тошноты.

Некоторые фармакоэкономисты могут завершить на этом анализ и выбрать препарат Z, рекомендуя клинике заменить препарат Х или Y на препарат Z. Однако перед окончательным отказом от применения препаратов Х и Y следует сделать еще один шаг.

Даже если препараты Х и Y имеют лучшее соотношение «затраты - эффективность», администрация лечебного учреждения может предпочесть заплатить более высокую цену, если это позволит сэкономить средства в какой-то другой области системы здравоохранения конкретной больницы. Если каждый случай тошноты требует проведения дополнительных медицинских мероприятий или замедляет выписку пациента из клиники, лечебное учреждение несет дополнительные расходы. Затем рассчитывается разница соотношений «затраты - эффективность» для препаратов Z и Х или Y для определения цены достижения более высокого эффекта этих препаратов. Иногда проводят анализ чувствительности метода, принимая во внимание при расчетах наилучшую эффективность препарата Z и наихудшую эффективность препаратов Х и Y (и наоборот) и определяя, насколько это влияет на результат анализа.

Один из способов расчета разницы соотношений «затраты - эффективность» производится по следующей формуле. Разницу суточных затрат на применение двух препаратов делят на разницу эффективности препаратов.

(Сx - Сz) / (Еfx - Efz),

где: Сx -- стоимость применения препарата Х в сутки; Сz -- стоимость применения препарата Z в сутки; Efx -- среднее количество предотвращённых случаев тошноты на препарате X; Efz -- среднее количество предотвращенных случаев тошноты на препарате Z.

Например, при использовании средних значений эффективности препаратов Х и Z это дает 32,26 Евро за один предотвращенный случай тошноты (22,00 Евро/сут.-2,00 Евро/сут.)/(4,75 случая в день-4,13 случая в день). Эти 32,26 Евро являются дополнительной ценой, которую клиника заплатит за предотвращение одного случая тошноты, что даст снижение количества случаев тошноты до 9300 случаев в год (15 000 человеко-дней х [4,75-4,13 случая в день]).

При использовании средних значений эффективности препаратов Y и Z это дает 46 Евро за один предотвращенный случай тошноты (13,50 Евро/сут.-2,00 Евро/сут.)/(4,25 случая в день-4,13 случая в день). Эти 46 Евро являются дополнительной ценой, которую клиника заплатит за предотвращение одного случая тошноты, что даст снижение количества случаев тошноты до 1800 в год (15 000 человеко-дней х [4,25-4,13 случая в день]).

Основываясь на данных этих расчетов, можно сделать выводы, что препарат Х имеет лучшую клиническую эффективность; препарат Z имеет лучший коэффициент «затраты - эффективность»; но несмотря на это, препарат Y (хотя и обойдется клинике дороже) позволит значительно уменьшить количество эпизодов тошноты (до 1800 в год!).

Теперь нужно решить, насколько эти цены разумны для предотвращения одного дополнительного случая тошноты. Как это можно сделать? Один из путей - сопоставить эти цифры с затратами лечебного учреждения, связанными с дополнительным эпизодом рвоты, например с увеличением срока пребывания больного в послеоперационной палате, с проведением медицинских мероприятий и даже со стоимостью дискомфорта больного.

Заключение. Анализ «затраты - эффективность» - это фармакоэкономический инструмент, помогающий выбрать препарат из группы аналогов, основываясь на минимальном соотношении «затраты - эффективность». Если какой-либо препарат имеет более высокое соотношение «затраты - эффективность», но при этом и более эффективен, рассчитывают дополнительные затраты, связанные с повышением эффективности на одну единицу, и решают, насколько эта цена разумна для получения дополнительного эффекта.

3.2 Анализ «затраты - выгоды» на примере инвестиций в развитие детей из неблагополучных семей России

Анализ «затраты -- выгоды» широко используется для оценки окупаемости социально значимых проектов (см., например, книги Брента (Brent, 1996) или Лайарда и Глейстера (Layard, Glaister, 1994)). Данный метод основан на расширении представлений об индивидуальной рациональности, которой свойственно сравнение выгод и издержек при принятии решения, на общественный (государственный) сектор. От обычно применяемых методов определения эффективности капиталовложений анализ «затраты -- выгоды» отличается стремлением учитывать внеэкономические факторы (социальные, экологические и др.). Типичным при этом является использование так называемых теневых цен, отражающих альтернативные затраты общества.

Значительный резонанс вызвало применение методов анализа «затраты -- выгоды» к результатам программы High/Scope Perry Preschool (Schweinhart, 2005), осуществляемой в США более 40 лет. Эта программа посвящена исследованию краткосрочных и долгосрочных эффектов высококачественного дошкольного образования, предоставляемого в рамках программы детям из неблагополучных семей, растущих в нищете и подверженных риску испытать трудности при обучении в школе. Полученные в ходе исследования результаты (Schweinhart, 2005) вызвали появление ряда работ, посвященных анализу «затраты -- выгоды» инвестиций в развитие детей из неблагополучных семей в раннем возрасте. В рамках этого подхода было показано (Heckman, 2000, 2006; Heckman et al., 2006; Knudsen et al., 2006), что при учете долгосрочных эффектов подобные инвестиции оказываются чрезвычайно выгодными для американского общества и экономики США. Более того, в работах Джеймса Хекмана, лауреата премии памяти Альфреда Нобеля по экономике 2000 г., инвестиции в развитие неблагополучных детей в раннем возрасте признаются наиболее эффективным способом вложения средств в формирование человеческого капитала (Heckman, 2000, 2006; Heckman et al., 2006).

В настоящей работе возможности анализа «затраты--выгоды» демонстрируются на примере оценки эффективности инвестиций в развитие детей из неблагополучных семей в России. В России отсутствуют долгосрочные программы, подобные High/Scope Perry Preschool вСША, поэтому, проводя анализ, носящий предварительный характер, мы предполагаем, что гипотетический российский аналог программы High/Scope Perry Preschool близок к американской программе по влиянию, оказываемому на участвующих детей. Однако возникающие экономические и социальные выгоды учитываются в соответствии сроссийскими реалиями: существующими системами образования и здравоохранения, доходами населения, налоговой системой, преступностью и пр.

В работе определяется приведенная стоимость социальных и экономических выгод, появляющихся в результате реализации подобной программы, в расчете на одного участвующего ребенка. Это позволяет рассчитать максимальную стоимость российской программы по раннему развитию детей из неблагополучных семей, вплоть до которой программа будет окупаться возникающими выгодами.

Методология анализа «затраты -- выгоды».

В настоящей работе использована традиционная методология анализа «затраты -- выгоды» (Layard, Glaister, 1994). Этот подход предусматривает два основных этапа анализа:

(a) оценка затрат (Kt) и выгод (Bt), возникающих в течение каждого года (t) в ходе реализации программы и последующей жизни участников;

(b) вычисление чистой приведенной стоимости (NPV) программы путем суммирования дисконтированных будущих затрат и выгод.

На каждой стадии анализа исследователь сталкивается со следующими существенными проблемами. Первая фаза предусматривает учет всевозможных затрат и выгод всех членов общества и представление их в денежном выражении.

В реальности это означает, что исследователю необходимо ограничиться некоторым набором наиболее существенных эффектов от реализации программы и попытаться оценить в денежной форме связанные с ними затраты и выгоды.

Естественно, уже на этом этапе невозможность описать все последствия внедрения программы придает работе оценочный характер. Можно лишь надеяться, что вклад опущенных эффектов в приведенную стоимость программы окажется невелик.

На второй стадии анализа необходимо правильно выбрать ставку дисконтирования (r) для вычисления чистой приведенной стоимости:

где PV(B), PV(K) -- приведенная стоимость выгод и затрат соответственно;

где T1-- возраст ребенка в начале его участия в программе; T2-- ожидаемая продолжительность жизни участника программы; T-- длительность программы.

В соответствии с положениями Стиглица (Stiglitz, 1994) существуют различные основания для выбора социальной ставки дисконтирования, пригодной для оценки проектов в общественном секторе. Можно упомянуть, по крайней мере, три различных точки зрения на этот вопрос:

* социальная ставка дисконтирования должна равняться доходности капитала;

* социальная ставка дисконтирования должна равняться потребительской процентной ставке;

* социальная ставка дисконтирования должна соответствовать межвременному коэффициенту дисконтирования домохозяйства.

Не умаляя важности этой проблемы, в настоящей работе мы предполагаем, что, так как дисконтируемые величины уже выражены в денежной форме, то, вероятно, адекватную оценку их приведенной стоимости можно получить, выбрав в качестве ставки дисконтирования процентную ставку по долгосрочным государственным облигациям. Положим r = 5,6%, что примерно соответствует доходности к погашению еврооблигаций «Россия 2030». Сделав это предположение, мы приблизились к первой из упомянутых точек зрения.

Рассматриваемые эффекты.

При анализе мы воспользовались данными о влиянии высококачественного дошкольного образования на детей из неблагополучных семей, полученными в ходе реализации программы High/Scope Perry Preschool в США (Schweinhart, 2005). В ходе этой программы было отобрано 123 ребенка, которые, как ожидалось, должны были в будущем испытывать затруднения в школе. Из 58 случайно отобранных детей была сформирована группа участников программы, а 65 детей составили контрольную группу. Вплоть до 40-летнего возраста участников программы организаторы собирали данные о них, касающиеся образования, экономической активности, преступности, семейных отношений и здоровья. Эта информация, изложенная в книге Швейнхарта (Schweinhart, 2005) и других публикациях, послужила для нас исходными данными, в предположении, что гипотетическая российская программа по дошкольному образованию для детей из неблагополучных семей могла бы повлиять на участников аналогичным образом.

По аналогии с High/Scope Perry Preschool в США мы считаем, что гипотетическая российская программа рассчитана на два года (T = 2 года) и распространяется на детей в возрасте 3 и 4 лет (T1 = 3 года). Целевой группой для данной программы будем считать детей, имеющих отклонения в развитии и (или) воспитывающихся в неблагополучных семьях. Предполагается, что семья ребенка не в состоянии обеспечить ему специальный уход или высококачественное дошкольное образование, и все соответствующие издержки будет нести общество (государство).

При выборе наиболее существенных эффектов, которые необходимо учесть в ходе настоящего анализа, мы в основном придерживаемся работ Карье (Currie, 2001) и Хекмана (Heckman, 2000). Первая из этих работ посвящена главным образом анализу «затраты -- выгоды» программы Head Start (США) дошкольного образования для детей из неимущих семей. В отличие от Perry Preschool, представляющей собой научный эксперимент, программа Head Start является примером массового внедрения подобных программ, предоставляя дошкольное образование более чем 800 тыс. детей. Программа менее затратна в расчете на одного ребенка и менее эффективна, являясь в отличие от Perry Preschool программой неполного дня. В работе Карье (Currie, 2001) описаны краткосрочные и среднесрочные эффекты, проведены расчеты их приведенной стоимости. Ориентация работы Карье на краткосрочные и среднесрочные эффекты определяется тем, что в связи с неопределенностью ставки дисконтирования, в ней предполагается, что эти эффекты более существенны, чем долгосрочные. Это предположение противоречит оценкам, данным Хекманом (Heckman, 2000).

Работа Хекмана посвящена анализу издержек и выгод для различных каналов, по которым возможно осуществление инвестиций в человеческий капитал.

В том числе в ней проводится анализ «затраты -- выгоды» для программ Perry Preschool и Head Start.

Следуя этим указаниям, мы различаем краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные эффекты; все величины, если не указано иное, даны в рублях 2006 г.

Краткосрочные эффекты.

Краткосрочные эффекты возникают непосредственно во время реализации программы. Рассматриваемая программа предположительно обеспечивает уход за ребенком в течение всего дня и является заменой посещения детского сада.

Поэтому основным положительным эффектом, достигаемым в краткосрочной перспективе, являются выгоды, связанные с отсутствием издержек на посещение детского сада.

Для оценки упомянутых выгод мы воспользуемся постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 24 декабря 2007 г. № 1648, устанавливающим размер ежемесячной платы, взимаемой с родителей за содержание ребенка в детском саду в 2008 г.

Из данного постановления можно заключить, что суммарные затраты на содержание ребенка в детском саду в 10,5часовой оздоровительной группе в 2008 г. равны 4,7 тыс. руб. в месяц, что в ценах 2006 г. составляет около 3,9 тыс. руб. в месяц. Отсюда следует, что годовые расходы общества на содержание ребенка в детском саду можно оценить как 3900 руб./мес. 9 месяцев = = 35 тыс. руб. на ребенка в год. Предполагая, что программа рассчитана на 2 года, получаем, что в качестве приведенной стоимости выгод нужно учесть 68 тыс. руб. альтернативных издержек на содержание ребенка в детском саду.

Непосредственные затраты на реализацию программы также относятся к краткосрочным эффектам. Предположим, что издержки гипотетической программы представляют собой фиксированную сумму (K), затрачиваемую ежегодно на реализацию программы:

В рамках предварительного анализа, которому посвящена настоящая статья, мы не будем оценивать издержки гипотетической российской программы, складывающиеся из аренды помещения, оплаты труда специалистов, затрат на оборудование и прочих расходов. Определим максимальную ежегодную стоимость Kmax программы, окупающейся возникающими вследствие ее реализации социальными и экономическими выгодами. Для этого положим: NPV = 0 и получим выражение для Kmax:

где PV(B) -- приведенная стоимость всех выгод от реализации программы.

Среднесрочные эффекты.

Среднесрочные эффекты возникают при обучении детей в школе. Наиболее существенным эффектом оказывается экономия на специальном образовании (Currie, 2001). Согласно Карье, участие в программе уменьшает долю детей, нуждающихся в специальном (корректирующем) образовании, на 28%.