Финансы бюджетных организаций в сфере здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Финансы бюджетных организаций в сфере здравоохранения

1. Значение здравоохранения в социальном и экономическом развитии общества

финансирование здравоохранение экономический

Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение -- одна из ведущих отраслей сферы обслуживания.

Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека -- главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны; и повышению благосостояния народа. Снижение уровня смертности и инвалидности содействует росту национального дохода. В этом выражается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности, в профилактику сердечнососудистых заболеваний составляет 3-4 руб., а в профилактику инфекционных заболевания -- более 100 руб. Таким образом, развитие экономики и здравоохранения взаимосвязано.

За годы советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материальное обеспечение. К началу 1990-х годов расходы на здравоохранение составляли примерно 3% в ВВП. В развитых странах они достигали 8--9%.

В ряде экономических районов страны, особенно в районах нового освоения и в сельской местности, ощущалась нехватка медицинских учреждений и медицинских работников. Недостаточно развитая сеть медицинских учреждений вынуждала сельских жителей часто совершать дальние поездки в города, и обращаться там за помощью в медицинские учреждения. Причем с развитием пригородного транспортного сообщения удельный вес посещений сельских жителей в общем объеме посещений врачей в городских лечебно-профилактических учреждениях рос, что увеличивало нагрузку на городские медицинские учреждения.

Большое социальное и экономическое значение здравоохранения, неудовлетворенная потребность в медицинском обслуживании населения предопределяли необходимость его дальнейшего развития.

Однако финансовых ресурсов для развития здравоохранения постоянно не хватало. Одной из важных причин этого было то, что здравоохранение, как и другие отрасли социального обслуживания, относились к непроизводственной сфере, которая финансировалась по остаточному принципу, т.е. сначала удовлетворялись финансовые и материальные потребности предприятий сферы материального производства, и в первую очередь предприятий военно-промышленного комплекса, а остаток средств направлялся на социально-культурные мероприятия, в том числе на здравоохранение. Все это требовало коренных изменений в финансировании этой отрасли обслуживания населения.

Процесс реформирования здравоохранения и его финансирования решался в середине 1980-х годов. В это время был проведен эксперимент по реформированию здравоохранения. В систему бюджетного финансирования были внесены серьезные изменения. Средства из бюджета стали выделяться в расчете на одного жителя. Держателями средств стали амбулаторно-поликлинические учреждения. Между ними и больницами вводились расчеты за лечение больных в больницах. Медицинским учреждениям разрешалось заключать договора с предприятиями на медицинское обслуживание их работников сверх нормативов бесплатной медицинской помощи.

Переход на рыночные отношения в начале 1990-х годов отразился на здравоохранении. Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли. В 1992 г. на здравоохранение было выделено 40% средств от фактической потребности. Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

2. Финансирование здравоохранения

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три таких модели.

1. Бюджетно-страховая модель. В ее рамках здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).

2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в нашей стране при финансировании здравоохранения применялась бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.

Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход к рыночным, отношениям в экономике привели к реформе в здравоохранении. В 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья.

Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования -- взносов работодателей на страхование работающего населения -- и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Основным недостатком закона являлось то, что предлагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен.

Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. был принят Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В том же году был принят Закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан». Эти законы определяли основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения.

Основными целями введения ОМС являются:

* расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;

* децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

* повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

* расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

* создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

* создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до медицинского учреждения), так и по вертикали (между регионами).

Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения.

Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращение отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основной функцией фондов является создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны и регионов.

Финансовые средства в фонды перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности в соответствии с Положением об уплате страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнением медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения осуществляют правительства республик РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местные администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

Размер страхового взноса на ОМС определен Законом о едином социальном налоге. Страховые взносы на ОМС для бюджетных учреждений и организаций, а также нерентабельных государственных предприятий осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов.

С введением ОМС в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

* бюджетные средства;

* взносы работодателей на ОМС;

* средства населения;

* средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений.

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.

Средства бюджетной системы расходов на здравоохранение перечисляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

3. Эффективность использования финансовых ресурсов в здравоохранении

Несмотря на проведенную в последние годы реформу в здравоохранении в финансовом обеспечении этой отрасли имеются серьезные недостатки.

Главный из них -- размеры финансирования не соответствуют требуемому уровню. Медицинская сфера не получает примерно 20% минимально необходимых средств.

Постоянное недофинансирование отрасли ведет к сокращению профилактических медицинских мероприятий, снижению материально-технической оснащенности учреждений, росту заболеваемости населения, огромным экономическим потерям государства, ухудшению социального климата в стране.

В этих условиях важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования.

Важнейшей задачей в области организации, экономики и финансирования здравоохранения является определение путей достижения максимального медицинского и экономического эффекта. При этом особое значение имеет разработка предложений по наиболее эффективному, рациональному и экономному использованию средств, направляемых на содержание медицинских учреждений. Исходя из этих соображений необходим постоянный анализ использования финансовых ресурсов, а также определение путей снижения темпов роста этих расходов за счет лучшей организации развития сети медицинских учреждений, их работы, методов финансирования и др.

Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в городах они растут быстрее, чем в сельской местности. Это обусловлено тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, а, следовательно, и фонд заработной платы больше. В городах расположены крупные больницы, оснащение которых современным и более дорогим оборудованием идет быстрее, нежели в мелких сельских учреждениях. Отсюда и опережение темпов роста затрат на эти цели. В свою очередь это также ведет к более быстрому росту затрат на хозяйственные расходы, капитальный ремонт зданий и сооружений.

Основой материальной базы современной медицины являются больницы. В них находится большая часть основных фондов здравоохранения; здесь занято большинство медицинских кадров страны. Естественно, что и подавляющая часть расходов на здравоохранение (65%) направляется на финансирование больниц. Это наиболее дорогостоящий вид медицинской помощи.

Размер расходов на содержание больниц зависит от ряда факторов. Одним из них является величина больниц. С одной стороны, в крупных больницах ниже уровень административно-хозяйственных расходов, приходящихся на одну больничную койку. Однако здесь выше уровень технического оснащения и обеспеченности более квалифицированными, а поэтому и вышеоплачиваемыми специалистами. Это ведет к росту удельных затрат по статьям «Заработная плата», «Приобретение оборудования и инвентаря». Тем не менее, практика свидетельствует, что с увеличением мощности больниц средняя стоимость содержания одной койки снижается. Например, средняя стоимость содержания одной койки в больнице на 200 коек на 19% меньше, чем в больнице на 100 коек, а в больнице на 300 коек -- уже меньше на 28%.

Помимо прямого экономического эффекта (более рациональное использование коечного фонда больниц, снижение стоимости содержания коек и т.д.) крупная больница в связи с более высоким уровнем обеспеченности оборудованием и квалифицированными кадрами может предоставить больным более качественные медицинские услуги и, следовательно, скорейшее выздоровление. Быстрое возвращение трудоспособности является вторичным экономическим эффектом крупных больниц. Строительство крупных и средних величин больниц является важным резервом снижения темпов роста расходов на их содержание.

Значительное влияние на расходы по финансированию больниц оказывает уровень использования коечного фонда. Чем выше этот уровень, тем ниже стоимость одного койко-дня, меньше потребность в бюджетных ассигнованиях на содержание больниц.

Основными показателями, характеризующими использование коек в больницах, являются: среднее число дней использования койки в году, среднее число дней пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время простоя койки.

При определении объема бюджетных ресурсов на содержание больниц большое значение имеет показатель среднего числа дней функционирования одной койки в году.

Величина этого показателя в первую очередь зависит от организации работы в больницах (прием больных, ремонт зданий и т.д.), а также от величины больниц. Чем меньше мощность больниц, тем ниже этот показатель.

Недостаточный уровень использования коечного фонда в свою очередь вызывает повышенную потребность в капитальных вложениях на строительство новых больниц.

Прирост числа госпитализированных больниц может быть рассчитан по формуле:

, (1)

где Пр - прирост числа госпитализированных больных; К - количество коек в больницах; До -- число дней использования койки в отчетном году; Др -- расчетное число дней использования койки; Со -- среднее число дней пребывания больного в отчетном году.

Объем коечного фонда (К), который потребуется для госпитализации такого количества больных, рассчитывается по формуле:

(2)

Значительным фактором улучшения использования коечного фонда, более эффективного освоения средств, выделяемых на содержание больниц, является сокращение дней пребывания больного в больнице. С этим показателем связан оборот койки, пропускная способность койки, т.е. число больных, лечившихся на одной койке в течение года.

Серьезными причинами увеличения среднего числа дней пребывания больного на койке являются отсутствие должной преемственности в работе больниц и поликлиник, но главным образом недостатки в работе поликлиник, где уровень обследования и лечения больных зачастую еще не высок. В первую очередь это относится к обследованию больных. Изучение этого вопроса показало, что в ряде случаев удельный вес необследованных в поликлиниках и направленных в больницы пациентов достигает 65%. Это ведет к увеличению на 2--3 дня пребывания больного в больнице.

Следует также отметить, что в связи с недостатками в работе поликлиник больные необоснованно направляются в стационар вместо того, чтобы лечить их в амбулаторных условиях. Установлено, что доля таких больных достигает 40%.

На длительность пребывания больных в стационарах влияет и уровень организации работы в самих больницах. Анализ всего затрачиваемого времени на обслуживание больных в стационаре показывает, что сокращение пребывания в нем больных можно добиться за счет улучшения организации приема больных, их клинико-диагностического обследования и, наконец, выписки из больницы.

Можно определить экономический эффект от снижения среднего числа дней пребывания больных в больнице. Но предварительно рассчитаем прирост госпитализированных больных от снижения показателя среднего числа дней пребывания больного. Такой расчет можно сделать по формуле:

, (3)

где Ср -- среднее число дней пребывания больного в больнице (расчетное).

Повышение экономической эффективности здравоохранения и снижение темпов роста расходов может быть достигнуто не только за счет улучшения показателей использования коечного фонда больниц, но и за счет совершенствования организации работы медицинских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования.

Наиболее массовым видом медицинской помощи населению является амбулаторно-поликлиническая. От уровня профилактической работы поликлиник, своевременности оказываемой ими помощи в значительной степени зависит состояние здоровья населения.

Развитие сети амбулаторий и поликлиник должно быть связано с решением общей проблемы развития лечебно-профилактических учреждений. Представляется, что при альтернативе дальнейшего расширения числа и мощности больниц и поликлиник предпочтение должно быть отдано последним. Это позволит достичь определенного экономического и социального эффекта.

Рассмотрим экономический аспект преимущественного развития поликлиник.

В результате отставания в развитии амбулаторно-поликлинических учреждений по сравнению со стационаром, выражающегося в худшем обеспечении материально-техническими средствами и квалифицированными кадрами, не только у населения, но и у врачей создался устойчивый стереотип о неполноценности лечения в условиях поликлиники. Последствием такого представления является зачастую необоснованная госпитализация больных, повышенная потребность в коечном фонде больниц, а, следовательно, в материальных и финансовых ресурсах общества на здравоохранение.

Проведенные обследования больных в больницах показали, что из общего числа находящихся там на излечении, лишь 10% нуждались в интенсивном лечении и уходе, 50% -- в лечении и уходе средней интенсивности. Остальные 40% больных не нуждались в услугах больниц. Из них 20% больным необходимо было уточнить диагноз, а 20% -- проводить восстановительную терапию, которую можно осуществлять в условиях поликлиники. Есть основания полагать, что в связи с этим потребность в коечном фонде у нас завышена примерно на 30%. Учитывая такое положение, Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в больницах и увеличения объемов лечения в поликлиниках.

Расчеты свидетельствуют, что с расширением числа больных, обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, потребность в государственных средствах на содержание медицинских учреждений снизится в среднем на 18%. Кроме того, уменьшится надобность в наращивании коечного фонда городских больниц, в связи с чем высвободятся материальные и финансовые ресурсы. Это позволит более быстрыми темпами развивать сеть поликлиник и укреплять их материальную базу.

Помимо прямого экономического эффекта расширение масштабов лечения в домашних условиях и условиях поликлиник даст и известный медицинский эффект, выражающийся в более быстром выздоровлении больных в домашних условиях по сравнению с условиями стационара; в снижении количества осложнений и побочных негативных явлений, в том числе и психических, возникающих у больных в больничных палатах и т.п.

В свою очередь повышение медицинского эффекта такого лечения даст положительные экономические результаты в виде быстрейшего возвращения трудоспособности, роста производительности труда и др. Социальные последствия внебольничного лечения выразятся также в снижении смертности среди больных, увеличении продолжительности жизни населения, естественного прироста и т.д.

Итоги анализа использования финансовых ресурсов, направляемых на содержание лечебно-профилактических учреждений, свидетельствует о том, что и с экономической, медицинской и социальной точек зрения целесообразен пересмотр программы развития сети медицинских учреждений в пользу поликлиник.

4. Финансовое планирование в здравоохранении

Финансирование здравоохранения осуществляется на основе принимаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. На основании этой Программы субъекты РФ составляют Территориальные программы государственных гарантий.

Программы государственных гарантий исходя из имеющихся финансовых возможностей и потребностей в медицинских услугах регламентируют объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание.

Размеры и структура медицинской помощи задаются утверждаемыми на федеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом их демографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровня медицинского состояния территории и т.д.

Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах -- койко-день, в амбулаторно-клинических учреждениях -- врачебное посещение, вызов скорой медицинской помощи.

В объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицу объема медицинских услуг.

В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг:

* стоимость одного дня лечения в больнице;

* стоимость одного посещения в поликлинике;

* стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;

* стоимость одного койко-дня.

Финансовые нормативы рассчитываются с учетом: результатов анализа расходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов-дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.

Объем средств на выполнение Программы государственных гарантий в расчете на душу населения (Зд ) рассчитывается по формуле:

,

где Нокд -- норматив числа койко-дней, проведенных в стационаре в год на 1000 чел. населения;

Нскд -- норматив средних финансовых затрат на один койко-день в стационарах;

Нокдс -- норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 чел. населения;

Нскдс -- норматив средних финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре;

Ноп -- норматив числа врачебных посещений в год на 1000 чел. населения;

Нчп -- норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение;

Нов -- норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 чел. населения;

Нсв -- норматив финансовых затрат на один вызов скорой медицинской помощи;

Сиз -- затраты на поддержание инфраструктуры здравоохранения;

Саомс -- административные затраты системы ОМС;

Чн -- численность населения.

Общий размер финансовых ресурсов, которые нужны для реализации Программы, определяется по формуле:

где Зо -- затраты на реализацию Программы; Ч -- численность населения.

Планирование государственных гарантий в здравоохранении осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в медицинских учреждениях.

На федеральном уровне разрабатывается Программа государственных гарантий и методика формирования и обоснования Программы государственных гарантий. При этом определяется:

* виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программу государственных гарантий;

* минимально гарантируемые объемы медицинской помощи;

* нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.

На региональном уровне разрабатывается Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. При этом устанавливаются территориальные нормативы медицинской помощи и территориальные нормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг.

На муниципальном уровне формируется муниципальный заказ, обеспечивающий реализацию Программы государственных гарантий в муниципальном образовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ с учетом нормативов финансовых затрат, а также предложений медицинских учреждений формируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания (в медицинских учреждениях регионального и федерального Подчинения).

Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органах управления субъекта РФ. Если после признания его параметров субъектом РФ в муниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальный заказ может, быть увеличен сверх территориальной программы государственных гарантий.

На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения по использованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованные показатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетных заявок муниципальным бюджетам и системе ОМС.

Размещено на Allbest.ru