Исследование экономических моделей оплаты труда в медико-производственной организации в условиях рынка

Подходы к созданию стимулирующих систем оплаты труда зависят от целого ряда факторов. Можно выделить несколько ключевых задач, решению которых подчинены системы оплаты труда:

1) Стимулирование достижения каких-либо производственных результатов.

Основной принцип, который лежит в основе обеспечения увеличения объемов оказываемых медицинских услуг - установление связи уровня оплаты труда с величиной показателя, значение которого необходимо улучшить. Реализация указанного принципа обеспечивается в первую очередь за счет использования сдельной формы оплаты труда.

Сдельная оплата имеет несколько разновидностей, которые отличаются друг от друга способом подсчета заработка. Помимо традиционной прямой сдельной оплаты есть косвенная, сдельно-прогрессивная, аккордная системы оплаты труда.

При прямой сдельной системе заработок работника начисляется по заранее установленной расценке за каждую единицу выполненных работ.

Вознаграждение при сдельной системе зависит от выполненного объема работ и расценки (Ред) за единицу работ, которые могут рассчитываться двумя способами:

1) путем деления тарифной ставки (Тд) соответствующего разряда на норму выработки (Нв), то есть как отношение фонда заработной платы к плановому заданию, выраженному в количестве оказанных услуг:

Ред = Тд / Нв, (2.1)

2) умножением часовой тарифной ставки (Тч) соответствующего разряда на норму времени (Нвр):

Ред = Тч * Нвр., (2.2)

Прямая сдельная оплата труда может быть индивидуальной и коллективной.

Индивидуальная оплата возможна на работах, где труд каждого работника подлежит точному учету. В здравоохранении сфера индивидуальной сдельной оплаты довольна узка - даже врач, ведущий амбулаторный прием, работает, как правило, с медсестрой и расценки устанавливаются с учетом оплаты как врача, так и медсестры.

Достоинством этого способа является простота расчета заработной платы за текущий период при наличии утвержденных расценок. Однако такая система наиболее удобна тогда, когда имеется лишь один показатель, за который производится оплата.

При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы всего коллектива. Такая оплата основывается на коллективных (комплексных) расценках на выполненные работы. Примером может служить укрупненная расценка за проведение хирургической операции, в выполнении которой принимает участие целая бригада.

Распределение коллективного заработка может производиться двумя основными способами:

1) путем распределения коллективом общего фонда оплаты труда, заработанного за счет оказания всего объема услуг. В этом случае фонд оплаты труда распределяется с учетом индивидуального вклада каждого работника;

2) путем отдельного распределения фонда оплаты труда (суммы, начисленной по комплексной расценке), заработанного за оказание конкретной услуги.

При косвенной сдельной оплате труда, применяемой обычно для работников вспомогательных служб, размер заработной платы ставится в зависимость от результатов труда обслуживаемых ими основных подразделений. Например, тарифная ставка или фонд оплаты труда параклинических служб умножается на коэффициент (процент) выполнения нормы (плана доходов) основных работников (подразделений). Косвенно-сдельная расценка может быть установлена, например, путем деления оклада медсестры на суммарную норму выработки обслуживаемых ею врачей-стоматологов.

При сдельно-прогрессивной оплате труда заработная плата за оказание медицинских услуг в пределах установленных норм начисляется по неизменной расценке, а выработка сверх исходной нормы - по повышенным расценкам. Степень увеличения сдельных расценок в зависимости от уровня перевыполнения установленной исходной нормы определяется специальной шкалой, которая является важнейшим элементом сдельно-прогрессивной системы оплаты труда. Основные показатели, характеризующие шкалу, - это число ступеней изменения сдельных расценок и ее крутизна (степень возрастания расценок).

Например, при выполнении плана 100% за каждую оказанную услугу выплачивается 20 рублей. При выполнении плана от 100% до 110% - 50 руб. При выполнении плана от 110% до 120% - 100 руб. и т.д.

Общую формулу определения размера оплаты труда при применении сдельно-прогрессивной системы можно выразить следующим образом:[25, с. 622]

З пр

Д пр = * П пб * К р, (2.3)

П вб

где

Д пр - сумма оплаты по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

З пр - заработок по основным расценкам за работы, оплачиваемые по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

П пб - процент перевыполнения исходной базы;

П вб - процент выполнения исходной базы;

К р - коэффициент увеличения основной расценки, взятой по шкале, в соответствии с процентом перевыполнения исходной базы.

Сущность аккордной оплаты труда заключается в том, что для отдельного исполнителя или коллектива размер вознаграждения устанавливается не за одну производственную операцию, а за комплекс работ, например, за проведение профилактического осмотра всех сотрудников какого-либо предприятия.

Одной из основных целей применения аккордной системы оплаты труда является создание у работников материальной заинтересованности в сокращении сроков выполнения работ.

Размер аккордной оплаты труда определяется на основе действующих норм времени (выработки) и расценок. Для определения общей суммы по аккордному наряду составляется калькуляция, в которой указывается полный перечень всех услуг, входящих в аккордное задание, их объем, расценка на одну услугу и общая стоимость выполнения всех работ.

Если сдельная оплата труда сочетается с премированием на основании разработанных в МПО премиальных положений, она носит название сдельно-премиальной.

2) Стимулирование увеличения доходов.

Задача стимулирования увеличения доходов решается путем установления зависимости уровня оплаты труда от стоимости оказанных услуг.

Основной формой установления подобной зависимости является оплата по нормативу (в процентах) от суммы заработанных средств.

Оплата труда по нормативу от стоимости оказанных услуг относится к так называемой бестарифной системе. Ее суть заключается в том, что работники, работающие в системе ОМС или принимающие участие в оказании платных медицинских услуг, получают оплату не повременно, исходя из присвоенных им тарифных окладов и отработанного времени, а в процентах от стоимости оказанных услуг.

Достоинством бестарифной системы оплаты труда является то, что в отличие от сдельной она не требует постоянного пересмотра расценок при изменении уровня тарифов.

Необходимо отметить, что на территории Новосибирской области размер фонда оплаты труда, сформированного от доходов, полученных от оказания платных услуг, регулируется Постановлением мэрии г. Новосибирска “Об оказании платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска” от 26 апреля 2001 № 818 (с изменениями от 30.12.2002 г.).[16]

Согласно п. 5.6 “Расходы на оплату труда работников, оказывающих платные услуги, не должны превышать 50% от суммы доходов, получаемых от платных услуг, включая начисления на заработную плату…. Объем расходов на оплату труда административно-хозяйственного персонала не должен превышать 20% от фонда оплаты труда (включая заработную плату главного врача)”.

Согласно п. 5.7 “Оплата труда руководителя учреждения за работу по организации платных услуг (вместе с начислениями) определяется в установленном порядке в размере не более 1% от суммы доходов, получаемых от оказания платных услуг”.

Таким образом, Управление здравоохранением НСО осуществляет стимулирование МПО муниципального, городского и областного подчинения к увеличению доходов от оказания платных медицинских услуг.

3) Стимулирование снижения затрат.

Удорожание стоимости оборудования, медикаментов, расходных материалов делает актуальной задачу экономии ресурсов, используемых медицинскими учреждениями.

Системы оплаты труда, стимулирующие экономию средств, характеризуются большим разнообразием. К числу подобных можно отнести системы оплаты труда, связанные с установлением лимитов расходов средств: на медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь, моющие средства и т.д.

При этом могут использоваться либо поощрительные элементы (выплаты в качестве дополнительной оплаты труда части достигнутой экономии), либо наказующие (уменьшение фонда оплаты труда на величину перерасхода или ее части), либо и те, и другие в зависимости от полученного результата.

Аналогичная система оплаты может быть применена не к лимитам, а к фактическому уровню расходов материалов - поощрение за снижение уровня затрат и наказание за увеличение расходов.

К системам оплаты труда, направленным на экономию ресурсов, относятся и системы оплаты труда, основанные на остаточном методе формирования фонда оплаты труда.

К достоинствам этой системы относится то, что она позволяет более точно учитывать фактические затраты на лечение больных, стимулировать их экономию.

Однако из-за отраслевой особенности здравоохранения реализация этого метода не всегда целесообразна. Если в промышленности, к примеру, взаиморасчеты цехов основываются на четкой схеме технологической карты, то потребности в услугах, к примеру, лаборатории, УЗИ, физиопроцедурах, массаже и т.д. сильно варьируют. Это определяется как объективными причинами (нозология и состояние больного), так и субъективными (оценка врачей).

Когда дополнительные услуги вспомогательных служб выливаются в дополнительные отчисления из их фонда оплаты труда и соответствующее уменьшение заработной платы, может возникнуть соблазн уменьшить количество направлений на дополнительные исследования сверх необходимого минимума, тем более, что доказать неправоту врача практически невозможно. При этом неполная загрузка вспомогательных подразделений будет связана не с ухудшением их работы, а простоями не по своей вине.

В условиях рыночной экономики целесообразно использовать бестарифные, рейтинговые системы оплаты труда, тем более, что правовая возможность в этом плане предоставлена в Трудовом и Гражданском кодексах РФ. И такие модели разработаны и действуют не только на промышленных предприятиях, но и в здравоохранении.

В частности, система заработной платы в МНТК «Микрохирургия глаза» построена на бестарифной, паевой основе. Разработана и утверждена шкала социальной справедливости (см. табл. 2.2), предусматривающая коэффициенты увеличения заработной платы руководителей и специалистов по отношению к минимальной ставке, принятой в МНТК.[20, с. 44]

Таблица 2.2 - Шкала социальной справедливости

Месячное и квартальное премирование за результаты основной деятельности в МНТК не применяется, но отдельные сотрудники, добившиеся высоких показателей, способствующих росту экономической эффективности деятельности всего предприятия, могут быть поощрены единовременными вознаграждениями, которые выплачиваются за счет средств фонда научно-технического и социального развития головной организации МНТК. В основе рассмотренной модели лежит принцип ЕТС с той лишь разницей, что значение коэффициентов и градация значительно отличаются от ЕТС.

В №91 за 30 ноября 2001 Медицинской газеты опубликована статья «Прощай уравниловка», в которой приводится пример дифференцированной оплаты труда медицинских работников, применяемой в Республике Коми уже более 7 лет. Ее также называют мотивационной и сдельной.

Одним из инициаторов и разработчиков данной системы является заместитель министра здравоохранения Республики Коми Николай Альтман. В основе разработки лежит определение медицинской услуги в условиях рыночной экономики. Медицинская услуга в ней выступает как товар. Товар имеет цену, и производитель медицинской услуги за этот товар должен получить определенные деньги.

Были разработаны нормативы трудозатрат медицинских работников различных специальностей. Исходя из этих нормативов и фонда оплаты труда, рассчитываются индивидуальные расценки для каждого конкретного медика. Если работник выполняет объем работ на 100%, он получает свой определенный по ЕТС оклад. Если больше определенного по нормативам, то, соответственно, больше, чем ему положено по ЕТС. Ну а если меньше, то получает зарплату в соответствии с теми объемами, которые он дал.

Конечно, при этом встает проблема контроля качества лечения. И дифференциацию дополняет мотивация, для чего применяется повышающий или понижающий коэффициенты за качество лечения, в зависимости от того, в каком состоянии выписался пациент. Эти коэффициенты, выставляемые главным врачом, зависят от категории сложности заболевания, обоснованности госпитализации.

Таким образом, выигрывают и пациент, чьи права не ущемляется, и врач, который не получает, а именно зарабатывает зарплату.

Нормативы трудозатрат определялись, исходя из проведенного хронометража, и они значительно выше, чем по РФ (в пределах 25-30 %.). То есть за единицу времени врач должен сделать меньший объем работ, чем регламентированный приказами МЗ РФ, носящими рекомендательный характер. Таким образом, благодаря введению системы нормирования зарплата медработников республики косвенно возросла. За 9 месяцев 2001 г. средняя зарплата врачей составила 4374 руб., среднего медицинского персонала - 2406 руб., что более чем на 30% превышает средние по России показатели. Опытные врачи высокой квалификации могут заработать до 9-10 тыс. руб., и это безо всяких совмещений, которые в условиях сдельной оплаты труда теряют смысл.

У каждого врача свои индивидуальные расценки в зависимости от стажа, разряда, сколько он пациентов примет, столько и получит. Руководители учреждений здравоохранения, и рядовые медики положительно отнеслись к переходу на дифференцированную систему оплаты труда, и нареканий нет, поскольку зарплату главный врач начисляет не по своей прихоти, а по объективным показателям, на основе количества посещений и койко-дней. К тому же нет ограничений размера заработной платы - ее верхний предел связан лишь с физическими возможностями человека.

Право учреждений здравоохранения на введение сдельной системы оплаты труда нашло отражение в п.7.6 Положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава России № 377 от 15.10.99 (с изменениями от 17 ноября 2000 г., 21 июня 2002 г., 24 апреля 2003 г.).[10]

При решении вопроса о введении сдельной оплаты труда необходимо реально оценить, имеется ли возможность установить количественные показатели выполняемых работ и вести их учет, обеспечить должное нормирование труда и контроль за качеством выполняемой работы.

Проанализировав действующие формы оплаты труда применительно к работникам здравоохранения можно сделать вывод, что выбор той или иной стимулирующей системы зависит, прежде всего от рода деятельности медицинского учреждения и вида оказываемых услуг. То, что приемлемо для стоматологии, неприемлемо для скорой помощи.

Существующий механизм ЕТС выполнил свои функции и должен уйти в историю, потому что конфигурация и нормативы ЕТС пришли в противоречие с изменившимися условиями и задачами развития социальной сферы, стали тормозом реализации творческого потенциала ее работников, прежде всего за счет усиления мотиваций к труду и возможностей адекватного повышения их заработной платы.

Мотивационные модели только тогда действенны и выполняют свое предназначение, когда скрупулезно и точно учитывают весь спектр особенностей конкретных работников (квалификацию, трудовой вклад, качество и количество труда, поэтому иметь одну единую на всю Россию тарифную сетку - это значит не учитывать при организации оплаты труда работников данные важные аспекты.

Думается, что больному, ложащемуся под скальпель хирурга, совсем не важно, сколько лет тот проработал в здравоохранении, ему важна его квалификация. Ведь можно проработать и 20 лет, но при этом вообще не иметь категории.

В расчетах, приведенных выше, не принималась в расчет сумма к распределению на заработную плату от оказанных платных медицинских услуг. Но в данном случае это не существенно, т.к. алгоритм останется прежним, только увеличится сумма к распределению.

Проведем сравнительный анализ расчета оплаты труда хирургического отделения по ЕТС и предложенной модели в таблице 3.3.

Таблица 3.3 - Анализ расчета заработной платы по ЕТС и предложенной модели

Из таблицы 3.3 видно, что по предлагаемой модели увеличилась заработная плата хирургов и медицинских сестер, и соответственно уменьшилась у врачей анестизиологов и санитарок. Показательным является, что заработная плата медицинской сестры 2 категории, не имеющей стажа работы 3 года, а следовательно и надбавки, увеличилась на 957 рублей. Данная ситуация подтверждает, что в основе предлагаемой модели лежит в первую очередь квалификация медицинского работника и его вклад в работу. Низкий рейтинг роста заработной платы анестизиолога и санитарки означает, что для хирургической бригады достаточно одной должности анестизиолога и санитарки. Таким образом, с помощью предлагаемой модели оплаты труда можно регулировать штатное расписание хирургической бригады.

В настоящее время, ведущее место в учреждениях здравоохранения занимает штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливаются фиксированные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как правило, не ведет к повышению заработной платы и не уменьшает заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантирует автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

В качестве основной меры по разрешению сложной проблемы оплаты труда работников здравоохранения видится разработка новых систем оплаты труда, позволяющих усилить связь оплаты с конечными результатами, повышение ее стимулирующей функции. Это позволит не только в значительной мере перераспределить средства в пользу лучше работающих, но и добиться экономии за счет уменьшения сроков лечения, повторных обращений больных из-за некачественного лечения.