Особенности рынка медицинских услуг в Украине

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Рынок штурмует социум! Сегодня нет ни одной сферы производства, распределения, обмена, потребления, нет ни одной структуры жизнеобеспечения отдельной личности и общества в целом, которые не испытывали бы не только воздействие, но и явственный результат бездумно насаждаемой рыночной эйфории. Волна рыночных отношений, накрыв науку, образование, культуру, здравоохранение, больно ударила по их внутренней общегуманистической, общесоциальной сути. Высветив перспективу их рыночной мутации в сторону от интересов человека и общества, дикий рынок непроизвольно, вопреки своим желаниям, активно будит менталитет профессиональной совести, чести и достоинства врача, ученого, педагога, писателя и др., будит ответственность и заставляет сопротивляться безоглядной коммерциализации всех сфер общественной деятельности.

Однако реальность такова, что некоммерческая суть фундаментальной науки, культуры, образования, здравоохранения должна реализоваться в рыночном пространстве. Поэтому, занимая нерыночные позиции при рыночной организации общественного производства, работая на обеспечение функциональной жизнеспособности общественного организма, они должны определиться с решением сложной проблемы: как сбалансированно строить отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на оказываемые услуги, т.е. на результаты своей производственной деятельности, получить возможность не только окупить затраты своего труда, не только обеспечить простое, но и расширенное воспроизводство своей деятельности опять-таки во имя удовлетворения не только своих собственных интересов, но и интересов общества и отдельного человека. Причем надо найти такие формы, которые сводили бы воедино профессиональные и социально-экономические интересы производителей социально-значимых услуг с интересами общества и личности, не наступая, а соблюдая законы товарного производства, что возможно лишь при целенаправленной корреляции различных форм взаимодействий между ними на некоммерческую суть общесоциальных услуг. Говоря иначе, необходим баланс некоммерческих интересов данных сфер деятельности с рыночной системой организации общественного производства. Попробуем определиться с поиском механизма данного баланса между медициной, обществом и пациентом.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что в современных экономических отношениях рынок медицинских услуг приобретает новый характер и тенденции к усовершенствованию. Он является путем выхода здравоохранения Украины на более высокий мировой уровень. Сегодня полной очевидностью возникла необходимость реформирования системы здравоохранения Украины, расширение ее полномочий не только на уровне государственного финансирования, но и привлечение к этому процессу частного предпринимательства, страховые организации, различные банковские учреждения.

Корневой, исходной методологической точкой отсчета выявления возможности или невозможности, полной или частичной возможности перевода здравоохранения на рыночные рельсы является ответ на вопросы: что собой представляет стоимость медицинской услуги? В чем особенность содержания стоимости, себестоимости и цены медицинской услуги? В какой степени и при каких условиях данные категории товарного производства могут работать на целевую установку медицинской деятельности - обеспечение здоровья общества и отдельной личности, а когда - нет? Поиск решения данных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне от столбовой дороги наработок экономической теории, ее фундаментальных положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной экономической наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это закономерно, объективно обусловлено, так как экономические отношения в здравоохранении являются органической частью целостной системы производственно-экономических отношений, являющихся предметом исследования экономической теории. Поэтому нам предстоит, решая вышеназванную задачу, вспомнить, как решаются в общетеоретическом плане интересующие нас проблемы и в какой степени их решение приемлемо для медицины.

Целью данной работы является анализ современного состояния и особенностей рынка медицинских услуг в Украине на основе научной экономической литературы и определения перспектив для его дальнейшего развития.

1. ОСНОВЫ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.1 Проблемы рыночной экономики в здравоохранении Украины

Трудности и противоречия современного периода развития отечественной экономики обе ловлены многими причинами, но определяющими являются развал административно-командной системы управления, распад унитарного государства, резкое обострение межнациональных отношений и эскалация экономически войн между бывшими союзными республикам в таких областях, как торговля, цены, деньги, доходы, бюджеты, налоги и пр. По сути дед прежняя система управления экономикой разбита вдребезги и надлежит создать в кратчайший срок нечто новое, что было бы способно вывести страну из кризиса. Что может считать этим новым? Речь может идти о построении нового государства на принципах демократизма политике и экономике. Демократизм в политике безусловно, предполагает наличие многопартийности, парламентских методов борьбы а власть, широкое участие всех слоев населения политической жизни, первостепенную рол прав человека и их неукоснительную защит законом.

Демократизм в экономике отождествляется экономической свободой товаропроизводителей, созданием необходимых условий для предпринимательства, возможностью выбора любых форм хозяйствования, способствующих приращению богатства всего общества.

Такой демократизм может быть конкретно реализован только в условиях функционирования реальных рыночных отношений, когда сам производитель отвечает за решение четырех важнейших задач экономики: что производит, какими технологическими способами, для кого, с какими допустимыми издержками, т.е. какой ценой?

Поэтому рыночные отношения - не просто один из вариантов хозяйствования, а единственная альтернатива тоталитарному экономическому управлению. Подавляющее большинство ученых и специалистов не видят другого выхода из сложившегося экономического тупика кроме перехода к рыночному хозяйству.

Рынок - совокупность экономических отношений, которые складываются в сфере обмена, связанных с реализацией товаров, с переходом их от производителей к потребителям в процессе купли-продажи. Основными субъектами, действующими на рынке являются производители (продавцы), потребители (покупатели), посредники.

Для продавца рынок представляется как совокупность реализации, для покупателя - кар совокупность условий снабжения. С точки зрения управления, планирования рыночной деятельности рынок представляет собой сферу потенциальных обменов, которые необходимо превратить в реальные.

Что же такое рынок применительно к такой специфической отрасли экономики, какой является здравоохранение?

Отвечая на этот вопрос, необходимо отметить, что производство, в том числе и производство услуг, всегда должно осуществляться ради потребления.

Удовлетворенные потребности в охране, укреплении и восстановлении здоровья населения - цель производства услуг здравоохранения. Услуги здравоохранения не могут быть оказаны впрок и так сказать, «складированы» где-либо до их востребования. Многие разновидности медицинских услуг отличаются именно тем, что процесс их оказания совпадает по времени с потреблением. Отсюда возникают особо важные для здравоохранения задачи.[4]

Во-первых, следует тщательно изучить имеющийся спрос и формирующиеся потребности (стратегия и тактика маркетинга здравоохранения), а во-вторых, быть готовым к изменению структуры отрасли, адекватно меняющимся потребностям.

Объективный характер развития рыночных отношений в отечественном здравоохранении на современном этапе его реформирования выражается:

В коммерциализации дела охраны здоровья в целом.

В сознательном восприятии людьми экономической обусловленности своего здоровья.

В увеличении объема платных (и полуплатных - медицинское страхование) услуг здравоохранения.

В изменении статуса медицинского учреждения, приобретении им черт предприятия, самостоятельно хозяйствующего субъекта.

Как следствие этого - изменение характера экономических связей медицинского субъекта со своими контрагентами.

В формировании многообразной конкурентной среды в здравоохранении.

В изменении экономического положения самого работника здравоохранения и, прежде всего, практического врача. Он может быть наемным работником, кооператором, предпринимателем, заниматься частной медицинской практикой, сочетать эти и другие формы деятельности.

Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что здравоохранение обладает такими отраслевыми особенностями, которые объективно ограничивают действие законов рынка в этой социальной сфере.

I. Оказание медицинских (гораздо больше, чем каких-либо иных социальных) услуг требует личных контактов производителя и потребителя, характеризуясь высокой индивидуальностью и нестандартностью врачебного подхода к пациенту.

II. По сравнению с другими отраслями услуг, в здравоохранении намного сильнее проявляется асимметрия информации у производителя и потребителя (больного) в отношении потребительских свойств медицинских услуг. Для пациента не только не осязательность этих услуг, но и большая информационная и научная емкость создают серьезные трудности в потребительском выборе продукции различных звеньев лечебно-профилактической помощи. В этих условиях потребитель услуг оказывается в неравном положении по сравнению с их производителем, так как подлинный суверенитет потребителя на рынке медицинских услуг невозможно обеспечить из-за его недостаточной медицинской информированности.

Пациенту приходится полагаться на советы врача, его профессиональную квалификацию и нравственность в процессе диагностических исследований и лечебных мероприятий.

III. Потребность в медико-санитарной помощи, непосредственно связанная с бесценным благом - здоровьем и самой жизнью человека. Высокая социальная приоритетность лечебно-профилактических услуг предопределяет особенности формирования предложения и спроса на них.

Специфика формирования спроса на услуги здравоохранения состоит в том, что их высокая социальная приоритетность сочетается с низкой эластичностью спроса на них. Императивная насущность потребности в этих услугах практически исключает субституцию (заменяемость) медицинских расходов семейного потребительского бюджета на затраты, связанные с удовлетворением других потребностей. Крайне ограничена также избирательность и селективность спроса на медицинские услуги.[20]

Из-за неопределенности возникновения потребности в лечебной помощи и непредсказуемости эффекта от ее получения в сознании людей господствует понимание необходимости, неотложности и первоочередности расходования средств на охрану и укрепление своего здоровья (особенно в острые периоды заболевания) за счет экономии на других статьях потребительского бюджета. На рынке фармацевтической продукции проявляется особый стереотип потребительского поведения, который характеризуется тенденцией приобретения лекарств про запас, а также неоправданно большими размерами их потребления. На традиционном товарном рынке подобные явления встречаются только в исключительных случаях, при его крайнем расстройстве.

IV. В здравоохранении весьма неопределенно и нечетко прослеживается связь между затратами труда медицинского персонала и его конечными результатами, которая находит выражение в состоянии здоровья людей (их заболеваемости, средней продолжительности жизни, уровне смертности).

Медицинские услуги - общественное благо особого рода. Медицинская услуга, как специфический товар, обладает следующими отличительными свойствами:

медицинская услуга неосязаема (пациент не может знать заранее результат посещения врача);

медицинская услуга оказывается не безвозмездно, то есть кто-то должен платить;

медицинская услуга неотделима от источника (каждый врач оказывает свою услугу);

качество медицинской услуги колеблется в широких пределах;

непосредственным объектом купли-продажи становятся не конечные результаты деятельности, а условия их достижения - затраты;

медицинская услуга не является аналогом продуктов материального производства, но соизмерима с последними как продукт труда, удовлетворяющий потребность людей в самом насущном - в здоровье;

медицинская услуга всегда предназначается для потребительского использования;

медицинская услуга - своеобразный продукт не только производства, но и потребления. Выздоровление пациента не может быть достигнуто, если не находит активной поддержки со стороны больного;

медицинская услуга - общественное благо, и кто-то пользуется этим благом, не неся затрат на его приобретение (инвалиды, пенсионеры, дети), а кто-то берет все издержки на себя (государство, работающее население);

непосредственный потребитель медицинской услуги не имеет возможности прямо воздействовать на производителя, а расходы на медицинскую услугу не всегда адекватны эффекту у потребителя;

спрос на медицинскую услугу обладает низкой ценовой эластичностью (чувствительностью);

медицинские услуги, в отличие от набора товаров, характеризуются крайним разнообразием и большой долей клинической неопределенности. Хотя в клинической практике широко используются достижения медицинской науки, многие решения врачи принимают, руководствуясь накопленным профессиональным опытом, интуитивно опираясь на искусство врачевания. Неодинаковая степень клинической определенности зависит от многообразия вариантов проведения лечебных процедур и выполнения хирургических операций.

V. Применение особого механизма хозяйствования в здравоохранении диктуется необходимостью сочетания экономической эффективности и социальной справедливости. Социальная справедливость проявляется, прежде всего, во всеобщей доступности медико-санитарных услуг. Она обеспечивается функционированием системы общественного здравоохранения, основанной и на принципе бесплатного предоставления населению мецинской помощи, и на принципе социальной солидарности, предусматривающем, что здоровые платят за больных, молодые - за престарелых, высокообеспеченные слои - за малообеспеченные.

И в зависимости от того, чему отдается предпочтение - экономической эффективности и социальной справедливости, во многом определяется модель (или тип) хозяйствования и финансирования здравоохранения. [12]

В сфере охраны здоровья формируют рынки:

рынок здравоохранения;

рынок услуг;

страховой рынок.

В системе здравоохранения могут функционировать рынки:

учреждений;

специалистов;

пациентов и территориальных ресурсов;

рынок идей.

Рынок услуг в условиях страховой медицины представлен:

рынком медицинских услуг;

рынком страховых услуг.

В настоящее время в Украине в сфере охраны здоровья формируются:

Рынок медицинского страхования (страховой рынок).

Рынок здравоохранения.

Рынок медицинских услуг.

Медицинские учреждения, действующие в рамках программ обязательного медицинского страхования (ОМС), не являются независимыми производителями медицинских услуг; их деятельность зависит от целого ряда факторов: будут ли они лицензированы и аккредитованы ответствующими комиссиями; заключат ли с ними страховые медицинские организации (СМО) договоры; достаточно ли их профинансируют и т.д.

Таким образом, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) не являются рыночными агентами на рынке медицинских услуг. Система ОМС выпадает из сферы рынка медицинских услуг, поскольку не соответствует основным рыночным принципам:

Экономические показатели рыночного спроса и предложения на медицинские услуги в системе ОМС практически отсутствуют. Ос новной признак рынка - готовность платить - не действует. При ОМС потребители фактически безразличны к стоимости меди цинских услуг.

Отсутствует свобода предпринимательского выбора производителей медицинских услуг (медицинских учреждений). Медицинские учреждения в системе ОМС не могут организовать процесс производства медицинских услуг по собственному выбору.

Отсутствует свобода потребительского выбора - на рынке именно потребитель решает, какие и в каком количестве медицинские услуги необходимо произвести. При ОМС потребитель сможет выбрать только медицинское учреждение и врача (да и то далеко не всегда).

Отсутствует личный интерес, стремление к личной выгоде, как главный мотив поведения. На рынке каждый субъект делает то, что выгодно ему.

Отсутствует конкуренция за своего пациента между СМО, ЛПУ.

Обязательными предпосылками (факторы, условия) для возникновения и развития рыночных отношений в здравоохранении являются:

Наличие многообразных видов собственности и различных форм хозяйствования. В совокупности они создают конкурентную среду, без которой не может существовать настоящий рынок.

Возможность предпринимательства, т.е. осуществления экономической деятельности, имеющей целью получение дохода в виде прибыли.

Возможность свободного приобретения необходимых материальных ресурсов, получения кредитов, привлечения рабочей силы и сбыта своей продукции по свободным ценам.

Возможность выбора пациентом медицинской услуги по потребностям (общим, групповым, индивидуальным) и в соответствии с финансовыми возможностями каждого.

Возможность регулирования, управления рыночными процессами.

1.2 Рыночные структуры в здравоохранении

Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возмездность их взаимодействия. По своему содержанию они включат широкий набор различных элементов. Сфера охвата рыночными отношениями тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной. Рыночный механизм является процессом, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ, тем самым спрос, предложение и цена являются главными его элементами.

Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. В общем случае конкуренцию можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке. С позиции структурной организации рынка определяющее значение имеет число производителей (продавцов) и количество потребителей (покупателей), участвующих в процессе обмена.

В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур:

рынок совершенной конкуренции;

олигополия;

монополия;

монопсония;

монополистическая конкуренция.

Каждая из структур имеет свои особенности формирования цены, спроса и предложения.

Так рынок совершенной конкуренции предполагает наличие большого числа самостоятельных производителей некоторого однородного товара с одной стороны, и массы обособленных потребителей данного товара - с другой. Структура связи такова, что каждый потребитель в принципе может приобрести товар у любого производителя, сообразуясь с собственной оценкой полезности товара и его ценой. Каждый производитель может продать товар любому потребителю, сообразуясь с собственной выгодой. Ни один из потребителей не приобретает какую-либо существенную часть от общего объема предложения и ни один из производителей не может удовлетворить сколько-нибудь существенную долю от общего спроса. Рынок совершенной конкуренции - наиболее эффективная структура, позволяющая наилучшим образом распределить ресурсы.[11]

Если же возникают какие-либо объективные ограничения для продавцов и покупателей, то тогда мы имеем дело со структурами несовершенной конкуренции, требующими дополнительной корректировки со стороны государства.

Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие таких ограничений, выступающих в самых различных формах. Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская медицинская ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Ею ограничиваются набор на медицинские факультеты, увеличивается плата за обучение, контролируется приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Без ведома ассоциации не могут быть одобрены сколь-нибудь значительные инициативы, касающиеся медицинского обслуживания.

Необходимо отметить наличие дополнительных искусственных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: частые аттестации, необходимость получения новой лицензии при переезде врача из штата в штат и т.п. это связано с тем, что в чисто экономическом плане для уже сформировавшегося специалиста существует относительная легкость выхода на рынок медицинских услуг и ухода с него, так как оказание многих видов медицинской помощи не связано с крупными первоначальными затратами, значительными стартовым капиталом (в отличие от деятельности в промышленности, торговле. И большинстве других сфер). С другой стороны, динамический спрос, появление новых потребностей и "ниш" на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и пседоспециалистов. Поэтому вполне понятно стремление уже устоявшегося контингента производителей всеми возможными, и не только экономическими, средствами минимизировать вероятность появления на рынке потенциальных конкурентов, ограничить предложение, максимизировать цены и доходы.[20]

Отмеченные выше ограничения конкуренции и информации означают, что рынок медицинских услуг будет существенно отличаться от рынка совершенной конкуренции. В условиях совершенной конкуренции, в случаях, если фирма открывает лучший способ производства какого-либо товара, она просто снижает цены и таким образом отбирает покупателей у других производителей. Производство всегда эффективно, а цены отражают издержки производства наиболее умелых производителей. Если эти условия не выполняются, то могут выжить и те производители, у которых цены значительно превысят издержки производства.

Когда товар неоднороден и покупатель не слишком хорошо информирован, тогда ему сложно определить, что означает более низкая цена - сигнал о возможности более выгодно покупки или о низком качестве товара. А когда покупатели информированы о ценах, то фирмы могут их поднять выше уровня цен равновесия только при ограничении числа продавцов.

Можно схематично показать отличия рынка совершенной конкуренции от той рыночной структуры, которая характерна в целом для рынка медицинских услуг.

Таблица 1 - Отличия рынка совершенной конкуренции и рынка медицинских услуг

Рынок совершенной конкуренции	Рынок медицинских услуг
Большое количество продавцов	Число продавцов ограничено, существуют ограничения входа на рынок, возможны даже ситуации, близкие к естественной монополии.
Однородность товара	Неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность.
Хорошая информормированность покупателей	Несовершенная информация
Возможность сопоставления цены товара и его качества	Невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества.
Производители стремятся к максимизации прибыли	Наличие большого числа государственных или частных "бесприбыльных" организаций.
Реализация продукции осуществляется, как правило, напрямую.	В большинстве случаев требуется участие "третьей стороны" - компетентного посредника, который и оплачивает значительную часть медицинских услуг.

Исходя из приведенного сравнения, можно утверждать, что рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия. Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей, изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует специфического регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах со стороны государства.

1.3 Финансовая база системы охраны здоровья

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений.

Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники.[18]

В любом случае большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средства, каким является государственный бюджет, возникают новые. Ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

выпуск собственных долговых обязательств;

участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций;

получение займов в коммерческом банке. Например, Комитет по здравоохранению мог бы выступить инициатором инвестиционного проекта, связанного со строительством крупного многоотраслевого комплекса. Не рассчитывая на бюджетные средства, мэрия города выпускает среднесрочные (3-4 года) долговые обязательства, которые размещаются среди населения и предприятий, прежде всего близлежащих районов. Возвратность этих средств и выплаты соответствующих дивидендов могут быть реализованы благодаря как будущей эффективной работе данного комплекса, так и будущим доходам городского бюджета (экономия средств). Что же касается медицинских учреждений акционерного типа, то здесь существенное значение могут иметь дополнительная эмиссия акций и получение займов у коммерческих банков.

Как известно, привлекательность ценных бумаг определяется соотношением их трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы медицинского страхования, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные медицинские учреждения, расположенные в районных центрах и небольших городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно выгоднее банковского кредита. Одним из способов такого финансирования является лизинг.

Лизинг - это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но отдается в аренду предпринимателям. Обычно лизинг трактуется как долгосрочная аренда машин и оборудования. В настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая фирма выступает своеобразным посредником между производителями соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной потребности в оборудовании. Предприятия прибегают к нему, если у них нет возможности использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в движение большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его задолженности, не ухудшает финансового положения.

В настоящее время, когда идет процесс формирования многоукладности в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, на наш взгляд, могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редко оборудование, которое обслуживается лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его медицинского учреждение.[24]

В экономической литературе встречаются предложения об использовании в сфере услуг такой специфической формы, как фэкторинг. Фэкторинг - это обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным поставкам фэкторинг-фирмой. В результате подобной операции предприниматель, продающий требования, в течение 2-3 дней получает от 70-90% суммы требований в виде аванса. Остающиеся 10-30% являются для фэкторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Фэкторинг-фирма взимает с предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение административно-управленческих расходов. Фэкторинг эффективен прежде всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам представляется возможным в условиях медицинского страхования, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а многие из них находятся на грани банкротства, долговые обязательства предприятий фондам и страховым организациям могли бы быть проданы фэкторинг-фирмам. Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских учреждений.

Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

2. ОСОБЕННОСТИ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1 Медицинские услуги как экономическое понятие

Направление и развитие реформ в области здравоохранения в Украине предусматривают, при прочих равных, разработку и реализацию стратегии здравоохранения, осуществляемую органами государственной власти и местного самоуправления.

Современные экономические отношения в здравоохранении характеризуются желаниями получения лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) некой правовой и экономической самостоятельности и, вместе с тем, - насущными потребностями усиления партнерских взаимоотношений.

Основными структурообразующими элементами системы здравоохранение становятся не отдельные лечебно-профилактические учреждения или сама отрасль здравоохранения, а стратегические альянсы, представляющие собой территориальные группировки ЛПУ и связанные с ними организации, действующие в определенной сфере и характеризующиеся общностью деятельности и взаимодополняющие друг друга.

С одной стороны, классический стратегический альянс, как одну из множества форм организации, необходимо отличать от олигополии, а с другой - корректно соотнести с реальной возможностью своего возникновения в условиях существующей модели системы здравоохранения.[24]

В связи с этим чрезвычайно важно обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг. Ключевую роль здесь играет цена, которая, с одной стороны, определяет спрос и предложение, а с другой стороны, в условиях свободного ее изменения балансирует их. Для того чтобы строить прогнозы относительного изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является так называемая эластичность спроса. Различают три вида характеристик эластичности спроса:

ценовая эластичность;

эластичность по доходу;

перекрестная эластичность по различным товарам.

Ценовая эластичность измеряется как отношение процентного приращения объема спроса на товар к процентному уменьшению цены данного товара при прочих равных условиях. Она показывает, на сколько процентов увеличится объем спроса при уменьшении цены товара на один процент. Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью, это и означает, что коэффициент эластичности меньше единицы. Так, по оценкам ряда специалистов США коэффициент ценовой эластичности спроса на стационарную медицинскую помощь в среднем равен 0.7 (исключение - косметическая хирургия), а во многих случаях он колеблется от 0.2 до 0.7. Это означает, что при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена (при повышении цены, скажем, на 10% спрос сократится на 2-7%).

Количественное выражение эластичности спроса отражает особенности потребительского поведения именно данной страны, так как она определяется совокупностью потребительских предпочтений, уровней дохода населения, свойствами национального характера, общим развитием экономики. Поэтому переносить характеристику эластичности, полученную по данным одной страны, на условия другой страны обычно неправомерно. Однако общее правило заключается в том, что чем настоятельней потребность, которую удовлетворяет данная услуга, и чем меньше заменителей у нее, тем ниже будет эластичность по цене.

В нашей стране пока отсутствуют расчеты этого коэффициента, что связано с меняющимися условиями жизни населения, однако можно предположить следующее. Во-первых, низкий средний уровень жизни подавляющей части населения не позволяет ему отвлекать заметные средства на оплату медицинских услуг, во-вторых, отсутствие имиджа здорового образа жизни не ведет к увеличению удельного веса в доходах населения затрат на поддержание и сохранение своего здоровья. Таким образом, определяя стратегию развития здравоохранения, трудно использовать изменение цен на медицинские услуги как метод сбалансированности спроса и предложения.

Кроме цены, на спрос и предложение оказывают воздействие и неценовые факторы. Спрос определяется количеством покупателей (населения), средним доходом отдельного человека, семьи, ценой заменяемой медицинской услуги. Само количество пациентов будет определяться уровнем заболеваемости населения, качеством его здоровья.[31]

Количественная зависимость изменения доходов и спроса на те или иные медицинские услуги также может быть охарактеризована коэффициентом эластичности. Так, в США эластичность спроса по доходу на услуги врачей составляет 0.75%. В России этот коэффициент для большей части населения будет ниже. Надо отметить, что, хотя указанные коэффициенты эластичности трудно рассчитать, все они отражают основные закономерности, характерные для того или иного этапа развития. В частности, в развитых странах информация об эластичности спроса по доходу широко используется фирмами при выборе стратегических направлений деловой активности. В составе бизнес-плана многих солидных фирм независимо от того, в какой среде они работают, обязательно присутствуют раздел, содержащий анализ тенденций роста валового национального продукта, демографический прогноз и данные об эластичности спроса. Эта информация используется для планирования роста объемов производства, и для привлечения соответствующих ресурсов.

Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг. Последнее обстоятельство имеет особое значение. Не случайно американские экономисты, учитывая асимметричность информации, присущей здравоохранению, говорят о своеобразном законе. Суть этого закона: чем больше хирургов, тем больше производится операций, то есть медицинские работники уже самим своим присутствием порождают дополнительный спрос.

Формирование спроса и предложения на медицинские услуг, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

2.2 Рынок формирует модель медицинского страхования

здравоохранение финансовый рынок медицинский

Движущей силой развития рынка страховых услуг является страховой интерес страхователя в получении качественной услуги при оптимальном уровне ее цены. В медицинском страховании потребитель наряду со страховой выплатой в денежной форме, что присуще большинству видов страхования, ожидает получить оплаченную страховщиком медицинскую услугу, медицинскую помощь либо услугу в виде обеспечения необходимыми медикаментами. Это безусловно, наиболее простой вариант страховых продуктов медицинского страхования. Сложнее и заманчивее предложить потребителю страховой продукт, обеспечивающий застрахованному лицу все необходимое для восстановления и последующего поддержания на высоком уровне биологического и профессионального долголетия.

Обеспечение страховщиком такого страхового продукта предполагает включение в страховую программу комплексного обследования состояния здоровья, превентивного лечения для восстановления его адекватного уровня, а также профилактических мероприятий, что обеспечивает снижение риска заболеваний. Такой комплексный подход к каждому застрахованному лицу позволяет достичь существенного снижения размера страховых выплат со стороны страховщика. Возникает ситуация благоприятного сближения интереса страховщика уменьшить размер страховых выплат с интересом страхователя в сохранении высокого уровня здоровья застрахованных при оптимальном уровне затрат на приобретение страхового продукта.[5]

Формируя различные по содержанию и стоимости страховые продукты, страховщик вынужден учитывать ситуацию на реально существующем рынке медицинских услуг. Его стремление увеличить размер страховых платежей немедленно сталкивается с одной стороны с низким платежеспособным спросом страхователей, а с другой - с альтернативными путями получения медицинской помощи.

Наличие на рынке медицинских услуг разнообразных предложений в широком диапазоне качества и цены, в том числе и получение медицинской помощи в бюджетных медицинских учреждениях, а также отсутствие ментальности решать проблемы со здоровьем с помощью медицинского страхования, заставляют страховщика внимательно отнестись к потребительским качествам страховых продуктов. В конечном итоге своего потребителя находит каждый из страховых продуктов - от самого изысканного до самого простого.

При этом наблюдается действие механизмов, присущих современным моделям сетевого маркетинга. Потребитель, убедившись в преимуществе страхового продукта, во-первых, передает своим знакомым позитивную информацию о своем опыте, а во-вторых, стремится воспользоваться более сложным и, как правило, более выгодным для потребителя страховым продуктом. Приходится признать, что значительная доля привлекательности страхового продукта непосредственно зависит от уровня медицинской помощи, организации сервиса при ее оказании в медицинском учреждении.[32]

На страховом рынке уже сегодня предлагается широкий спектр страховых продуктов по медицинскому страхованию. Лидирующее положение занимает крупнейшая страховая компания "Оранта", которая профессионально развивает программы медицинского страхования коллективов атомных станций, крупнейших предприятий страны.

Безусловно, что каждый страховщик при проведении медицинского страхования ориентируется на доступное ему страховое поле. Примером может служить страховая компания INTO, осуществляющая медицинское страхование моряков, портовиков Одессы.

Значительное распространение получили страховые продукты по страхованию медицинских расходов граждан Украины, временно выезжающих за рубеж. Этот вид страхования можно считать "внешним" к проблеме медицинского страхования в стране, так как конечным получателем страховых сумм являются медицинские учреждения других стран.

Независимо от того, кто страхователь, - работодатель или физическое лицо, заключающее договор страхования, (по которому он сам и члены его семьи являются застрахованными, страхователя интересует минимизация размеров страховых платежей, а также оплата их в рассрочку равными частями в течение года.

Медицинское учреждение, которое оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, медицинские услуги, заинтересовано в максимальном уровне их оплаты. В условиях формально существующего рынка платных медицинских услуг и относительно монопольной позиции медицинского учреждения, с которым страховщик стремится заключить договор на оказание медицинской помощи и медицинских услуг застрахованным, очень сложно добиться рыночного регулирования стоимости медицинской помощи. Завышение стоимости медицинской помощи происходит обычно из-за отсутствия в медицинском учреждении опыта и соответствующего программного обеспечения подобных расчетов. Обычно проблема решается путем установления усредненных цен за койко-день пребывания в стационаре.

Без иронии следует сказать, что такой подход к ценообразованию аналогичен расчету за ужин в ресторане по цене, определяемой как средняя цена ужина, отведанного в этот день всеми посетителями.

В более выгодной ситуации оказывается страховщик, который, используя фактические данные об элементах затрат медучреждения в состоянии сам выполнить расчеты договорных цен на медицинскую помощь, услуги, согласовав их с медучреждением.

На следующем этапе страховщику необходимо выполнить расчет страхового тарифа, обеспечив при этом умеренную убыточность договоров страхования. При расчете тарифа очень важно правильно учесть немалые затраты на ведение дела, а также предусмотреть резерв средств на осуществление перестрахования эксцедента убыточности страхового портфеля по медицинскому страхованию.

Страховщик по сути дела оказывается в классической ситуации между молотом и наковальней: страхователь не хочет (или не может) покупать дорогой страховой продукт, а страховщику сложно его удешевить, не имея влияния на стоимость предоставляемой застрахованному медицинской помощи, услуг.

Не менее сложная и объемная задача ожидает страховщика при проведении актуарных расчетов страховых тарифов по медицинскому страхованию.

Полноценная страховая программа договора медицинского страхования обычно включает медицинскую помощь по около тысяче нозологий (заболеваний), 1 500-2 000 отдельных медицинских услуг, обычно объединенных в различные наборы (например - комплексное обследование состояния здоровья). Каждое заболевание в зависимости от тяжести требует оказания медицинской помощи, либо в стационаре, либо амбулаторно, либо в дневном стационаре, что существенно снижает стоимость медицинской помощи при достаточно эффективных результатах лечения.[3]

Кроме этого, страховая программа должна включать медикаментозное обеспечение лечения, профилактические мероприятия, различные формы реабилитационно-восстановительного лечения. Каждый из перечисленных вариантов и видов медицинской помощи имеет свою стоимость, которую страховщик обязан, будет оплатить медицинскому учреждению в случае наступления страхового события. Поэтому страховщика в первую очередь должен интересовать скрупулезный расчет каждой страховой суммы, размер которой равен стоимости законченного случая предоставления медицинской помощи, а также части стоимости примененных медикаментов.

Расчет страховых тарифов требует значений вероятностей наступления страховых событий, включенных в ту или иную страховую программу медицинского страхования. Для проведения актуарных расчетов страховщику необходимо установить значение частот обращения за амбулаторной и стационарной помощью по каждой нозологии (заболеванию) с дифференциацией значений по возрастным группам застрахованного населения.

3. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ К ПРОБЛЕМЕ ПЕРЕХОДА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА УРОВЕНЬ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ

3.1 Взаимосвязь цены, механизма ценообразования и современного восприятия обществом рыночных отношений

Вопрос о том, что собой представляет стоимость товара, что лежит в основе механизма ценообразования, с давних времен волнует и продавцов, и покупателей независимо от того, являются ли они мелкими товаропроизводителями или крупными предпринимателями. Ведь уровень их доходов и соответственно уровень их благосостояния зависят от цен и их колебаний на рынке.

В экономической теории в подходе к проблемам ценообразования к сегодняшнему дню четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения, теория полезности, теория трудовой стоимости, теория издержек производства, теория предельной полезности и др. Экономическая мысль постепенно двигалась в поисках закона цен от поверхности явлений к их сущности - от теории спроса и предложения и теории полезности к теории трудовой стоимости. Затем, испугавшись сущности, метнулась в сторону теории издержек производства и теории предельной полезности. Каждая из вышеназванных теорий по своему объясняет механизм ценообразования. Учеными и практиками экономики, организации и управления здравоохранением в вопросах ценообразования медицинских услуг используются в той или иной степени три из пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, теория издержек производства.[30] Теория полезности и ее современные варианты предельной полезности медициной отбрасываются с порога. Остановимся на этом подробнее.

Изучая процессы ценообразования, каждый из нас сталкивается, прежде всего с тем, что цены товаров находятся в зависимости от спроса и предложения. Еще в XVII веке экономистами был сформулирован закон спроса и предложения, суть которого выражается в следующем: цена товаров прямо пропорциональна спросу на данный товар и обратно пропорциональна его количеству. В другой редакции закон звучал так: цена товаров прямо пропорциональна количеству покупателей и обратно пропорциональна количеству продавцов. Не видя различий между ценой и стоимостью, сторонники этой теории утверждали, что товар стоит ровно столько, сколько за него дают денег или других товаров при данном соотношении спроса и предложения, что, дескать, движение цен всецело зависит от соотношения спроса и предложения. Однако эта теория заходила в тупик, когда надо было ответить на центральный вопрос: чем определяются цены при равенстве спроса и предложения? Неспособность теории спроса и предложения ответить на этот вопрос заставило многих экономистов квалифицировать данную теорию как несостоятельную и продолжить поиск закона цен. Ведь не был определен центр, вокруг которого происходит колебание цен.

Насколько же механизм ценообразования, вытекающий из закона спроса и предложения, применим к ценообразованию медицинских услуг, даже если отвлечься от того, что не определен центр колебания цен? Вдумчивое отношение к данному вопросу очень быстро обнаруживает несуразность его постановки для здравоохранения. Ведь в соответствии с логикой теории спроса и предложения чем выше заболеваемость, тем более высокой должна была бы быть цена медицинской услуги. Особенно взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда спрос на медицинские услуги значительно опережает предложение. Что будет с обществом, если балом в ценообразовании медицинских услуг станет править закон спроса и предложения, и уровень дохода врачевателей будет привязан к уровню заболеваемости, и зависеть от перепадов потребности во врачевании? Если доходы врачевателей будут снижаться с сокращением спроса на медицинские услуги, что грозит нанесением ущерба их социально-экономическому благополучию, то они объективно окажутся в положении экономического принуждения поддержания высокой планки заболеваемости.[31] Далее, по законам маркетинга для социально-экономической самозащиты своих интересов медики должны были бы предпринимать меры: работать на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны были бы приветствовать появление и рост заболеваемости (язык не поворачивается говорить: "насаждать заболеваемость"), так как это позволило бы стабильно заполнять приемные пациентами. Но такое возбуждение экономического интереса у производителей медицинских услуг перечеркивает на корню гуманную суть, профессиональное предназначение функций врачевателей, поэтому несовместимо с медициной, отторгается медициной. Но и общество со своей стороны не должно подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной совестью.