Основные принципы финансирования системы здравоохранения РФ

Современные проблемы становления социально-ориентированной рыночной экономики определяют необходимость развития общественного сектора, и, как следствие, приоритетность исследований в данной области.

Созданная в России система здравоохранения была ориентирована на массовое применение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширило возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловило рост потребностей населения в получении услуг более высокого качества. Совершенствование системы финансирования здравоохранения позволяет, с одной стороны, обеспечить решение социальных, экономических и организационных проблем отрасли, с другой - способно оказывать положительное влияние на уровень здоровья населения. Опыт формирования механизмов финансирования медицины свидетельствует о том, что последнее должно основываться на системном научном планировании, позволяющем на базе полученной информации формировать оптимальные пути перспективного развития медицинских учреждений посредством анализа ретроспективных данных, экзогенных и эндогенных связей отрасли. В последние годы Министерство здравоохранения Российской Федерации предприняло некоторые шаги, направленные на изменение существующего порядка финансирования здравоохранения.

Ряд исследований и публикаций, посвященных механизму финансирования федеральных учреждений здравоохранения, содержат убедительную критику существующего сметного порядка бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения и обоснование необходимости перехода к финансированию, увязанному с результирующими показателями работы, и в частности к финансированию за пролеченных больных.

1. Основные принципы финансирования системы здравоохранения РФ

Сложившийся в период социализма механизм государственных закупок весьма дорогостоящих медицинских услуг с последующим бесплатным их распределением среди населения в начале 90-х годов перестал отвечать финансовым возможностям государства. Кроме того, укоренившийся принцип остаточного финансирования системы здравоохранения являлся отражением того, что бюджет перестал быть устойчивым и надежным источником финансирования.

Поэтому, в условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась тем политическим и экономическим решением, которое позволило сохранить здравоохранение как отрасль и создать предпосылки для формирования нового социального института, сочетающего принципы страхования и качественно иные подходы к финансированию медицинской помощи.

Принятый 28 июня 1991 года Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 года») заложил фундамент новой системы организации и финансирования системы здравоохранения. В статье 1 этого Закона было записано: «Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья». Цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств при наступлении страхового случая медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. система финансирование здравоохранение россия

Следует отметить, что в медицинском страховании под страховым случаем понимается не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи. Под затратами здесь следует понимать расходы, связанные с пребыванием застрахованного в больнице, посещением врачей, приобретением некоторых видов лекарств и т.д.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования, с одной стороны, является составной частью государственной системы социальной защиты, с другой, представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Итак, главной проблемой российской системы здравоохранения является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансированием. По минимальной оценке, объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в реальном выражении уменьшился в течение 90-х годов почти на 30%. Его рост, начавшийся с 2000 г., недостаточен для компенсации произошедшего снижения. Между тем, гарантии бесплатного медицинского обслуживания населения, установленные в 30-80-х годах XX в., остались практически неизменными, а затраты, необходимые для их обеспечения, увеличились вследствие появления новых фондоемких медицинских технологий и дорогостоящих лекарственных препаратов.

Кроме того, система здравоохранения, созданная во времена СССР, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологий.

Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловили рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества, что невозможно в условиях бесплатного предоставления медицинской помощи. Объем государственного финансирования здравоохранения составляет в России в последние годы около 3% ВВП.

Существенные диспропорции между государственными обязательствами и реальным финансированием оказывают негативное влияние на функционирование системы здравоохранения. Государственные средства расходуются на поддержание существующих медицинских учреждений, прежде всего стационарных, в ущерб необходимому развитию профилактической работы и амбулаторно-поликлинической помощи. Из-за невозможности предоставить бесплатно желаемую медицинскую помощь происходит ухудшение доступности любых качественных медицинских услуг для широких слоев населения, увеличение объемов платной помощи и расширение практики неформальных платежей, в наибольшей мере от которых страдают малообеспеченные слои населения.

Таким образом, проблема состоит в том, что сформировавшиеся еще в 30-е годы XX века гарантии предоставления медицинской помощи населению и механизмы их обеспечения в современных условиях не позволяют достичь справедливого и эффективного предоставления населению необходимой качественной медицинской помощи за счет тех ресурсов, которые общество в состоянии расходовать на охрану здоровья граждан.

Действующая в настоящее время модель финансирования учреждений здравоохранения предусматривает несколько каналов выделения последним средств из федерального бюджета и внебюджетных ресурсов, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Министерства здравоохранения и социального развития РФ и средства ОМС). Большая часть бюджетных средств выделяется по статье 1701/430/301 "Клиники" на содержание учреждений. Финансирование производится на основе сметного принципа; финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Данные показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы (ETC). Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.

К сожалению, реальная ситуация отличается от номинальной схемы. Во-первых, нормативная база, используемая для проведения подобных расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом. Во-вторых, потребности в финансировании учреждений здравоохранения, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше того объема финансовых ресурсов, который выделяется Министерству здравоохранения и социального развития РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов того или иного учреждения здравоохранения, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в сторону уменьшения.

Принципы проведения такой корректировки и, соответственно, установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных учреждений здравоохранения четко не формулируются. Кроме того, учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания учреждений здравоохранения существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи в рамках статьи "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации". Данная форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности ведущих учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Величина средств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительно бюджетные возможности и не была подкреплена корректными расчетами: определение размеров ассигнований происходит на основе ретроспективно сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета. Кроме того, применяемый порядок выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи обладает изъянами с точки зрения требований эффективного использования бюджетных ассигнований.

Особенностью выделения средств на оказание (высокотехнологичных) видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов, а именно:

- оплата труда;

- дополнительные расходы, включаемые в фонд оплаты труда;

- медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

- приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

Распределение вышеуказанных средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах. Финансирование научной и образовательной деятельности федеральных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития РФ и РАМН, осуществляется также на основе сметного принципа.

Метод сметного финансирования предпочтителен с точки зрения финансовых органов, т.к. дает возможность проконтролировать направления их использования. Тем не менее, сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей: сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Указанные общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности учреждения здравоохранения производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены.

2. Сущность системы национальных счетов в здравоохранении