Специфика деятельности страховой медицинской компании на примере ООО СМК "МедАС"

5

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Магнитогорский государственный технический университет

им. Г.И. Носова

Кафедра экономики и управления

Курсовая работа по дисциплине:

Экономика предприятия

Тема:

Специфика деятельности страховой медицинской компании на примере

ООО СМК «МедАС»

Магнитогорск 2009



Содержание

Введение

1. Краткая характеристика организации

2. Общие положения организации медицинского страхования

3. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования

4. Доходы страховых медицинских организаций

5. Расходы страховых медицинских организаций

Заключение

Список использованных источников



Введение

Медицинское страхование как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Подотрасль медицинского страхования, или страхования здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом застрахованного здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, застрахованный обеспечивает себе возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким образом, медицинское страхование - это страхование на случаи потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т. п.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация осуществляет следующие операции:

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;

- реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;

- защищает права и интересы своих клиентов;

- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.При утере полиса бесплатно выдается дубликат.При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

В данной работе рассмотрены основные вопросы, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, а также порядок формирования, резервов, доходов и расходов страховой медицинской компании на примере ООО СМК «МедАС».



1. Краткая характеристика организации

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «МедАС» создано 15 декабря 1992 года и по настоящее время занимается обязательным и добровольным медицинским страхованием в Челябинской области, являясь признанным лидером в этой сфере. Компания приняла самое непосредственное участие в становлении системы ОМС в Челябинской области - от первого эксперимента до полномасштабной реализации проекта. На 01.01.2009 г. застрахованными по ОМС являются 2 972 916 жителей Челябинской области, т.е. около 85 % всего населения области.

ООО СМК «МедАС» имеет лицензию С № 0758 74 от 02.06.2006 г. на проведение обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан, Пермской области, Свердловской области и Челябинской области, а также добровольного медицинского страхования.

Для осуществления названных объемов страховой деятельности по программам ОМС и ДМС в компании создана необходимая организационная структура, которая включает 3 филиала, 4 представительства и 23 обособленных подразделения. Одним из главных направлений деятельности компании в системе обязательного медицинского страхования является: организация обязательного медицинского страхования; финансово-экономическая работа; работа с лечебно-профилактическими учреждениями в рамках заключенных договоров; контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных.

ООО СМК «МедАС» занимается заключением договоров страхования ОМС; обеспечением населения страховыми полисами ОМС; осуществлением взаимодействия с Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС) и его филиалами по вопросам реализации ОМС на территории Челябинской области, по обмену необходимой информацией, а также в разработке методических документов; ведением договоров ОМС и формированием их реестра; формированием базы данных регистра застрахованных; проведением разъяснительной работы среди населения (страхователей) о правах и ответственности субъектов ОМС в рамках принятой областной программы, добровольным медицинским страхованием.

Стратегические цели ООО СМК «МедАС»:

1) Обеспечение гарантий прав застрахованных.

2) Эффективное позиционирование компании на страховом рынке Уральского Федерального округа.

3) Обеспечение гарантий качества медицинской помощи.

4) Новаторство, динамизм развития компании.

5) Доверие клиентов, формирование у них ощущения защищенности.

6) Доступность медицинской помощи как по цене, так и по ассортименту услуг.

7) Гарантия стандарта медицинской помощи в соответствии с действующей системой ОМС.

8) Повышение качества жизни населения за счет улучшения медицинского обслуживания.

9) Высокий уровень сервиса, удобство для клиентов.

2. Общие положения организации медицинского страхования

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

- для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) -- муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т. п.;

- для работающих - предприятия, учреждения, организации, фирмы и т. п. (хозяйствующие субъекты).

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами («Скорая помощь», поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских организаций.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда -- страховой взнос в федеральный фонд и 0,2% -- в территориальные фонды).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, расходуясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания.

Третья причина состояла в привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, законодатели тем самым создали условия для развития конкуренции в здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание в принципе сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций.

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

- добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

- добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги. Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

С целью обеспечения социального равенства граждан в системе обязательного медицинского страхования и финансовой устойчивости системы ОМС Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами финансирования обязательного медицинского страхования, а также контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;

- части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

- формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и договорами обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Учитывая специфику организации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на Фонд обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств на финансирование обязательного медицинского страхования, финансовые отношения между страховыми организациями и Фондом регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования ТФОМС устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

3. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская организация из полученных финансовых средств обязательного медицинского страхования в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, формирует:

а) фонды страховой медицинской организации:

- фонд оплаты медицинских услуг;

- фонд на ведение дела, в том числе фонд оплаты труда.

б) резервы страховой медицинской организации:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования.

Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;

- сверхлимитные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы государственных гарантий.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;

- 70% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховой медицинской организацией.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховой медицинской организации следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной ТФОМС.

ТФОМС обеспечивает контроль за формированием и использованием резервов по обязательному медицинскому страхованию.

На основании данных бухгалтерского баланса ООО СМК «МедАС» за 2006, 2007 и 2008 годы сумма резервов по обязательному медицинскому страхованию у компании составила:

- в 2006 году: 27291000 руб.;

- в 2007 году: 211125000 руб.;

- в 2008 году: 607481000 руб.

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается решением Правления ТФОМС и указывается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Согласно ст. 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению в процессе проведения медицинского страхования. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховых медицинских организаций после неполной оплаты счетов медицинских учреждений на основании рекламаций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации и должны учитываться ей в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

Сумма средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (сумма удержаний по рекламациям), используется следующим образом:

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС обеспечивает контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.

Резервы страховой медицинской организации не подлежат изъятию.

4. Доходы страховых медицинских организаций

Финансовые результаты деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, определяются с учетом положений Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000г. № 117-ФЗ (в редакции 22.07.2005г.), а также «Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. № 1018.

К доходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:

- страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;

- другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

К доходам страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных статьями 249 и 250 НК РФ, относятся также средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Плата, полученная страховой медицинской организацией от застрахованного за дубликат страхового медицинского полиса, выданного в случае его утраты, является выручкой от реализации товаров, работ, услуг и, соответственно, учитывается при определении налоговой базы по налогу на прибыль организаций в порядке, определенном НК РФ.

Средства, полученные страховой медицинской организацией от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в возмещение ей расходов, в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи, являются внереализационным доходом и учитываются при определении налоговой базы в порядке, определенном НК РФ.

Согласно ст. 330 НК РФ, доход страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, в виде средств, полученных от территориальных фондов обязательного медицинского страхования, признается на дату перечисления указанных средств, определенную договором финансирования, в размере, определяемом исходя из порядка финансирования, указанного в таком договоре.

Согласно п. 10 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.

Главой 25 НК РФ предусмотрен порядок формирования налоговой базы налога на прибыль, при котором в состав выручки включаются все полученные доходы, а к вычету принимаются все экономически обоснованные и документально подтвержденные затраты. Поэтому любой инвестиционный доход должен также включаться в налоговую базу по налогу на прибыль.

Учитывая вышеизложенное, расходы страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС в виде направления средств от инвестиционной деятельности, в том числе от процентов по банковскому счету, на пополнение страховых резервов по нормативам, установленным ТФОМС, признаются для целей налогообложения прибыли.

Доходы, полученные страховой медицинской организацией от инвестирования временно свободных средств резервов по ОМС используются следующим образом:

- 50% направляются в резерв оплаты медицинской помощи;

- 25% направляются в запасной резерв;

- 25% идет на развитие страховой медицинской организации.

В случае, когда страховая медицинская организация уже сформировала запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий, данные средства (кроме 25 % на развитие страховой медицинской организации) направляются в резерв оплаты медицинской помощи.

ТФОМС обеспечивает контроль за формированием доходов по обязательному медицинскому страхованию.



5. Расходы страховых медицинских организаций

В состав расходов по обязательному медицинскому страхованию включаются в пределах норматива расходов на ведение дела, установленного ТФОМС, затраты, непосредственно связанные с исполнением страховой медицинской организацией функций по организационно - информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования, то есть: по обеспечению граждан полисами обязательного медицинского страхования и ведению реестра застрахованных; по оплате медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий; по защите интересов застрахованных, в том числе по осуществлению контроля объема и качества медицинских услуг и информационно - правовая поддержка застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в ходе финансово - хозяйственной деятельности страховщика.

При определении состава расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию следует выделять расходы, которые не учитываются в целях налогообложения, так как производятся за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации, и других источников ст. 270 НК РФ.

Расходами страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию признаются обоснованные и документально подтвержденные затраты, осуществленные страховой медицинской организацией.

Под обоснованными расходами на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию понимаются экономически оправданные затраты, оценка которых выражена в денежной форме.

Под документально подтвержденными расходами на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию понимаются затраты, подтвержденные документами, оформленными в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ТФОМС обеспечивает контроль за формированием расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

К расходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:

- оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов;

- отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;

- отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий;

- отчисления в фонд ведения дела страховой медицинской организации, в том числе фонд оплаты труда, по нормативу, установленному Территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

- прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям обязательного медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Сэкономленные средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию являются доходом страховой медицинской организации.

Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их не использования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в ТФОМС за субвенцией.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность Территориальной программы государственных гарантий, в том числе расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объёмам средств обязательного медицинского страхования, и др.) ТФОМС (или его филиалы) выделяет страховой медицинской организации субвенцию.

Средства, предоставляемые ТФОМС страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Субвенция предоставляется страховой медицинской организации при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще, чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

ТФОМС обеспечивает контроль за использованием субвенций по обязательному медицинскому страхованию.



Заключение

В данной работе рассмотрены основные вопросы, связанные с организацией обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации. Описана специфика деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, рассмотрен порядок формирования резервов и фондов, а также доходов и расходов страховой медицинской компании на примере ООО СМК «МедАС».



Список использованных источников

1. Гвозденко А.А. Основы страхования: Учебник. -2-е изд., перераб. и доп.- М.: Финансы и статистика, 2003.- 320 с.

2. Страховое дело: Учеб. пособие/ М.А. Зайцева, М.Н. Литвинова, А.В. Урупин и др.; Под общ. ред. М.А. Зайцевой, Л.Н. Литвиновой.- Мн.: БГЭУ, 2001.- 286 с.

3. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги.-М.: Экономика и жизнь, 1998.

4. Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,

5. принят 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993

6. г. № 4741-1.

7. «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих

8. Обязательное медицинское страхование» от 11 октября 1993г. № 1018.