Значення прямого антиглобулінового тесту в діагностиці гемолітичних процесів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Значення прямого антиглобулінового тесту в діагностиці гемолітичних процесів

Р.П. Павлюк

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», Київ

Резюме

Застосування сучасних імуногематологічних методів дослідження з використанням моноспецифічних антиглобулінових реагентів дозволяє дати поглиблену інтерпретацію позитивного прямого антиглобулінового тесту (ПАТ) щодо характеру, виду, етапу, ступіня ризику розвитку гемолізу.

Ключові слова: еритроцит, антитіла, гемоліз, антиглобуліновий тест.

ЗНАЧЕНИЕ ПРЯМОГО АНТИГЛОБУЛИНОВОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Р.П. Павлюк

Резюме. Применение современных иммуногематологических методов исследования с использованием моноспецифических антигло- булиновых реагентов позволяет дать расширенную интерпертацию положительного прямого антиглобулинового теста (ПАТ) о характере, виде, этапе, степени риска развития гемолиза.

Ключевые слова: эритроцит, антитела, гемолиз, антигло- булиновый тест. еритроцит антитіло гемоліз антиглобуліновий тест

VALUE OF THE DIRECT ANTIGLOBULIN TEST IN DIAGNOSTIC OF HAEMOLYTIC PROCESSES

R.P. Pavlyuk

SI « Institute of Haematology and Transfusiology of NAMS of Ukraine», Kyiv

Summary. Application modern immunology methods of research with use monospecific antiglobulin reagents allows to give expanded interpretation of the positive direct antiglobulin test about character, a kind, a stage, degrees of risk of haemolytic development.

Key words: red cell, antibodies, haemolysis, antiglobulin test.

Гемоліз - це процес руйнування еритроцитів з виходом гемоглобіну у кров'яне русло. В організмі людини має місце так званий фізіологічний гемоліз, який обумовлений старінням еритроцитів. Тривалість їхнього життя в середньому коливається від 100 до 130 діб, після чого внаслідок деструкції еритроцитів, вивільняється гемоглобін, який у результаті послідовних реакцій перетворюється в білірубін. Під впливом різних патологічних факторів активуються гемолітичні процеси, тому скорочується тривалість життя еритроцитів, зростає анемізація організму.

Увесь комплекс або окремі механізми, що мають місце при гемолітичних процесах, обумовлюють клінічні і лабораторні ознаки гемолізу. При будь-якій його формі основними клінічними проявами є жовтяниця шкіри і слизових оболонок, а також збільшення вільного білірубіну у сироватці крові. Прямий антиглобуліновий тест (ПАТ), або пряма проба Кумбса, проводиться з метою виявлення на поверхні еритроцитів імуноглобулінів, компонентів комплементу або одразу і тих і інших молекул.

Позитивний ПАТ може бути обумовлений [1]:

- антитілами до антигенів еритроцитів, що циркулюють у кровотоці реципієнта або введені з плазмою крові донора;

- антитілами у кровотоці матері, що проходять крізь плаценту і осідають на мембрані еритроцитів плоду;

- антитілами до деяких лікарських препаратів (наприклад, пеніциліну), що опсонізують еритроцити;

- адсорбованими білками, компонентами комплементу, або іноді IgG, що зв'язалися з еритроцитарними мембранами, модифікованими при терапії деякими ліками, особливо із групи цефалоспоринів;

- специфічними імуноглобулінами, асоційованими з еритроцитами, у хворих з гіпергамаглобулінемією або у осіб, що отримували високі дози гамаглобуліну [2, 3];

- антитілами, що виробляють лімфоцити трансплантованих органів [4].

При інтерпретації позитивного ПАТ необхідно враховувати анамнез хвороби, клінічні дані і результати лабораторних тестів.

Позитивний ПАТ не обов'язково означає, що еритроцити даної особи мають скорочений термін життя. У невеликій кількості IgG і компоненти комплементу присутні на всіх еритроцитах. Так, на одному еритроциті здорової людини може бути 5-90 молекул IgG і 597 (можливо до 500 і більше) молекул C3d компоненту комплементу. За даними [1] позитивний ПАТ без проявів імуноопосередкованої деструкції еритроцитів виявляється у 15% пацієнтів лікарень та у 0,007 - 0,1% донорів крові.

ПАТ може визначати на одному еритроциті від 100 до 500 IgG молекул і від 400 до 1100 молекул C3d.

Інтерпретація позитивного ПАТ має за мету уточнення характеру, виду, етапу, ступеня ризику розвитку гемолізу. Щоб оцінити значимість серологічного тесту необхідно знати діагноз пацієнта, акушерський та трансфузійний анамнез, які ліки за останній час приймав або приймає хворий, чи є прояви набутої або нез'ясованої гемолітичної анемії. Сам серологічний тест є лише тоді діагностичним, коли враховано комплекс клінічних даних, показники білірубіну, гаптоглобіну, гемоглобіну, гематокриту, кількість еритроцитів та ретикулоцитів, тощо.

Постановка ПАТ проводиться у декілька етапів. На першому етапі ПАТ використовують поліспецифічний антиглобуліновий реагент (АГР), що містить антитіла до IgG і C3d компоненту комплемента. Його мета - визначити, якими саме білками вкриті еритроцити. При цьому можливі три типи взаємодії: присутність на еритроцитах тільки IgG, лише компонентів комплементу або і тих і інших молекул одночасно. Але приблизно в 1% випадків цей реагент взаємодіє з еритроцитами, що вкриті не IgG і/або C3d, а іншими компонентами комплементу або -А, IgM. Тому подальше дослідження проводиться з моноспецифічними АГР.

Слід зауважити, що антитіла, які вкривають поверхню еритроцитів пацієнта або перелиті донорські еритроцити, можуть циркулювати і у сироватці крові. В цих випадках слід провести елюцію антитіл. Цим, по-перше, можна збільшити їхню концентрацію, а подруге, якщо у сироватці містяться багато різних антитіл, то елюат міститиме антитіла однієї або небагатьох специфічностей. І перше, і друге сприяє ідентифікації антитіл, навіть при їх низькій концентрації у сироватці. Крім того, тестування елюату проти панелі тестованих еритроцитів виявляє наявність білків з активністю алоантитіл, а якщо на поверхні еритроцитів були лише білки-компоненти комплементу, то елюат, як правило, не дає позитивних реакцій.

На наступному етапі дослідження ПАТ для оцінки ступеня ризику розвитку гемолізу встановлюється до якого із підкласів IgG відносяться виявлені антитіла і яка щільність покриття еритроцитів молекулами антитіл. Для активації гемолізу антитіл підкласу IgG3 необхідно менше, ніж IgG1. Відомо, що антитіла IgG3 є найагресивнішими, дещо нижча активність IgG1 - для активації фагоцитозу еритроцит має бути вкритий 1000-4000 молекулами IgG1 або 135-500 молекулами IgG3. Навпаки, антитіла підкласу IgG2 і, особливо, IgG4, дуже слабо або взагалі не призводять до деструкції еритроцитів. Через цю різницю функції антитіл, що відносяться до різних підкласів IgG, необхідно проводити їхню детальну диференціацію.

ПАТ дає позитивний результат, якщо на одному еритроциті міститься 1000 молекул IgG1 і/або 125 молекул IgG3 відповідно. Кількість антитіл, яка необхідна для гемолізу in vivo, може бути значно меншою, ніж потрібна для виявлення антитіл in vitro у ПАТ [5, 6]. Тому при наявності клінічних ознак гемолітичної хвороби новонароджених (ГХН) іноді ПАТ буває негативним.

Отже, ПАТ слугує надійним діагностичним критерієм гемолітичних процесів і при застосуванні сучасних імуногемато- логічних методів (гелевої технології) дає змогу надати його поглиблену інтерпретацію та дати відповідь на питання про характер гемолізу (імунний чи неімунний); при імунному - якими антитілами обумовлений (ало- чи аутоантитілами); залежний чи незалежний від комплементу; про топічну діагностику гемолізу (внутрішньосудинний, позасудинний); серологічні особливості виявлених антитіл (клас, підклас, щільність опсонізації). Від результатів прямого тесту Кумбса залежить лікувальна тактика.

Діагностичний діапазон ПАТ ілюструє нижченаведений клінічний випадок. У лабораторію надійшла кров новонародженої дитини К. (7 днів) з діагнозом ГХН, жовтушно-анемічна форма. Проведення інфузійної терапії дитині у пологовому будинку зменшило рівень білірубіну, проте рівень гемоглобіну продовжував знижуватися. Також у лабораторію була доставлена кров породіллі (матері дитини) для встановлення причини імунологічного конфлікту, що спричинив ГХН.

З акушерського анамнезу відомо: дитина народилася від третьої вагітності, пологи фізіологічні, вчасні, група крові дитини 0(І), резус- приналежність - негативна. Перша вагітність закінчилася народженням здорової дитини з групою крові 0(І), Rh+, друга вагітність - медичним абортом, профілактика алосенсибілізації антирезус- імуноглобуліном не проводилася. Під час третьої вагітності жінка регулярно у лікаря не спостерігалася.

У нашій лабораторії встановлено: кров матері належить до групи А(ІІ), rh- (резус-негативна), резус-фенотип бссее. У сироватці крові виявлені алоімунні антитіла анти-DC специфічності у титрі 1:64 - 1:128.

Дослідження крові дитини показало, що вона відноситься до групи 0(І), D weak, резус фенотип D^wCсее. Прямий антиглобуліновий тест із поліспецифічним АГР позитивний (4+). Дослідження еритроцитів дитини з моноспецифічними АГР показало їхню опсонізацію антитілами класу IgG із щільністю 1:1000, що свідчить про високий ступінь ризику розвитку гемолізу. Подальше дослідження уточнило, що IgG антитіла відносяться до агресивних субкласів IgG1 та IgG3 і також мають високу щільність покриття - 1:100.

Таким чином, нашими дослідженнями підтверджено ГХН і встановлено, що вона зумовлена анти-D і анти-С резус-антитілами, індукованими попередніми вагітностями. Ці антитіла проникають крізь плаценту і в організмі дитини сполучаються з відповідними антигенами на еритроцитах. Оскільки виявлені антитіла відносились до IgG1 і IgG3, які активують каскад комплементу, утворюють пори у мембрані еритроцита, чим викликають гемоліз. Враховуючи високу щільність антитіл на мембрані еритроцитів дитини та їхню агресивність, можна прогнозувати неминучість деструкції еритроцитів з подальшим поглибленням анемізації організму новонародженого, що потребує невідкладної корекції еритроцитвмісним середовищем.

Повторне дослідження крові дитини через тиждень після проведення у пологовому будинку інфузійної терапії і трансфузії еритроцитів 0(І), rh- (резус-негативних) показало позитивну динаміку імуногематологічних показників: пряма проба Кумбса (3+), щільність покриття еритроцитів IgG знизилася від 1:1000 до 1:100 (2+). Дитина в задовільному стані виписана.

Література

1. Техническое руководство американской ассоциации банков крови: пер. с англ. под. ред. Ю.Н. Токарева - Милан, Европейская школа трансфузионной медицины, 2000. - 1056 с.

2. Hypergammaglobulinemia can be associated with a positive direct antiglobulin tests, a non-reactive eluate, and no evidence of hemolysis /

N. Heddle, J.G. Kelton, K.L. Turchyn, M.A.M. Ali // Transfusion. - 1988. - Vol. 28. - P. 29-33.

3. Factors associated with a positive direct antiglobulin tests in pretransfusion Patients: A case control study / P.T. Toy, C.A. Chin, M.E. Reid, M.A. Burns // Vox. Sang. - 1988. - Vol. 49. - P. 215-22.

4. Ramsey G. Red cell antibodies arising from solid organ transplants / G. Ramsey // Transfusion. - 1991. - Vol. 31. - P. 76-86.

5. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии / Н.В. Минеева- СПб., 2010. - 188 с.

6. Донсков С.И. Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости: Руководство для иммуносерологов и трансфузиологов / С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинкин - М., 2008. - 184 с.

Размещено на Allbest.ru