СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ

2. БОЛЕЗНИ КРОВИ

3. ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ БИЛИНУРИИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Кровь уже издавна известна людям в качестве более или менее ярко-алой жидкости, наполняющей тело теплокровных и холоднокровных животных. Только в XVII столетии открыты были, наконец, те форменные элементы крови., присутствием которых обусловливается и самый цвет крови., т. е. красные шарики кровь (Мальпигий, Сваммердам и Левенгук). После того исследование крови как микроскопическое, так и химическое пошло вперед быстрыми шагами. В настоящее время уже известно, что кровь, при нормальных условиях, состоит из почти бесцветной жидкости, называемой плазмой, и из взвешенных в ней форменных элементов -- так называемых красных и белых шариков. За последние десятилетия установлен был, наконец, факт существования еще третьих форменных элементов в нормальной крови, именно так называемых пластинок крови, замеченных уже Максом Шулцем, Келликером и Рантье, но подробнее исследованных Биццоцеро, Раушенбахом и Слефогтом. Цвет Кровь отличается большой изменчивостью, так, напр., все, что понижает газообмен, или, другими словами, поступление кислорода в организм, делает цвет Кровь более темным. Соответственно с этим люди, ведущие сидячий образ жизни, имеют более темную кровь, чем те, которые много ходят и вообще производят много движений. У молодых людей кровь бывает более алой, чем у стариков, у женщин (Нассе) она бывает более светлой, чем у мужчин. Ярко-алую кровь мы находим обыкновенно в артериях, а темную, напротив того, в венах, вследствие чего эти разницы в окраске кровь обозначают также иногда словами артериальная кровь или венозная кровь. Колебания цвета крови., при прочих равных условиях, могут зависеть также от числа красных кровяных шариков и от разнообразных колебаний химического состава крови., в особенности же от большего и меньшего содержания в кровь гемоглобина. В некоторых исключительных случаях встречается так называемая "белая кровь". (Гьюссон), собственно красновато-белая. Она встречается изредка у кормящих животных, а также и у животных, подвергавшихся откармливанию. Консистенция нормальной кровь зависит, во-первых, от числа форменных элементов; во-вторых -- от вязкости плазмы и в третьих -- от температуры. Вообще же консистенция кровь повышается и падает соответственно с удельным весом кровь. Для верного понимания значения Кровь не должно забывать, что организм человека так же, как и животных, снабженных кровеносной системой, не представляет собой однородное целое, а состоит из бесчисленных разнообразных форменных элементов, из которых каждый обладает как видовыми, так и индивидуальными особенностями. Каждая отдельная клеточка нашего тела нуждается в определенной газовой и пластической среде, которой и служит именно кровь. Из крови каждая клеточка нашего тела получает и необходимый ей кислород и необходимую ей пищу. Сообщения разнообразных форменных элементов с кровью, текущей по бесчисленным разветвлениям волосной сети сосудов, устанавливается при посредстве той лимфы, которая находится снаружи стенок волосных сосудов в разнообразных тканевых промежутках, а также и в лимфатических каналах. Обмен веществ между кровью и лимфой совершается главным образом путем осмоса и фильтрации.

1. Желчные пигменты

Красные шарики находятся во время жизни в состоянии беспрерывного разрушения, свидетельством чего служат осколки их, находимые в печени, селезенке и в особенности масса выделяемых с желчью желчных пигментов, происхождение коих из гемоглобина кровь представляется вполне доказанным; очевидно, что образование этих пигментов сопряжено с разрушением красных шариков и дальнейшим превращением гемоглобина в клеточных элементах печени или желчных протоков. Возобновление же красных шариков совершается во взрослом состоянии организма отчасти в селезенке, где шарики запасаются, по-видимому, гемоглобином и, кроме того, в красном костном мозгу, где они происходят из протоплазмы ядросодержащих красных клеток. Наконец, допускают внутриклеточное образование красных шариков в так называемых сосудообразовательных клетках, где шарики образуются прямо на счет дифференцирования протоплазмы этих своеобразных клеток. Впоследствии эти клетки входят в сеть кровеносных сосудов, канализируются и содержащиеся в них красные шарики поступают в общий круг кровообращения. О количественной стороне этого разрушения и восстановления шариков мы не имеем пока верного представления. Белые кровяные тельца или лейкоциты, открытые в 1770 г. Гьюсоном: на 1 белый приходится от 500 до 1000 красных. В 1 куб. мм их насчитывается всего от 9000 до 15000. Число их у взрослых особенно повышается в периоде пищеварения, при нагноениях, при многих формах белокровия (лейкемии) иногда на 1 белый попадаются всего 5-10 красных; наоборот, численность их резко падает при голодании. Различают несколько видов белых шариков: 1) лимфоциты, состоящие из большого круглого ядра, окруженного очень тонким слоем протоплазмы; ими богата лимфа, протекающая через лимфатические железы; эти лимфоциты представляют все переходные ступени к 2) лейкоцитам одноядерным, наибольшей величины, снабженным одиночным ядром и обильным слоем гомогенной протоплазмы; 3) лейкоциты эозинофиловые (Эрлиха), заключающие одно ядро -- дольчатое -- и представляющие в протоплазме крупную зернистость, окрашивающуюся эозином в красный цвет; 4) лейкоциты многоядерные, составляющие преобладающую форму белых шариков (более 70% всего числа шариков), содержащие с виду несколько ядер и обильный слой протоплазмы, богатый зернышками, окрашивающимися нейтральными анилиновыми красками, вследствие чего эти шарики наз. нейтрофиловыми шариками. Эти варианты белых шариков, замеченные давно Шульце, были особенно установлены работами Эрлиха и дополнены Усковым и находятся в известной генетической связи. Уже Либеркюн указывал на подвижность лейкоцитов, на способность их протоплазмы пускать отростки и изменять самопроизвольно свою форму подобно амёбам, вследствие чего движения их названы были амебовидными. Благодаря последним, лейкоциты способны захватывать своей протоплазмой вещества извне, различные зернышки, бактерии, кокки и вообще микроорганизмы; этой способностью не обладают наиболее юные белые клетки -- лимфоциты, а также и вышеуказанные эозинофиловые лейкоциты, тогда как остальные две категории лейкоцитов -- моноядерные и нейтрофиловые -- отличаются в высшей степени выраженными поглощающими свойствами, лежащими, по весьма удачному выражении Мечникова, в основе фагоцитарной деятельности шариков, которые и были им названы фагоцитами. В настоящее время фагоцитарная деятельность лейкоцитов признается одной из наиболее выдающихся функций их в теле, как при физиологических, так и при патологических условиях. Благодаря ей, лейкоциты несут огромную службу организму как в самой К., так и вне кровеносных сосудов -- в тканях и органах. Стоит впрыснуть в кровь какой-нибудь чуждый порошок туши, киновари, кармина и т. д., как вскоре все порошинки, плавающие в плазме крови, перелавливаются лейкоцитами, уносятся ими к печени и селезенке, и передаются ими эндотелию их сосудов, и кровь вскоре освобождается ими от посторонних к ней примесей. Во время этой очистительной работы в извлеченной в это время для исследования капле крови находят вдвое, втрое меньшее число белых шариков, чем при норме, потому что многие -- лейкоциты или фагоциты -- заняты при этом в органах передачей им выловленных из кровь чуждых порошинок (Вериго) и, следовательно, отсутствуют на время в циркулирующей крови Лейкоциты могут, поэтому, вполне считаться защитниками крови и это безразлично -- будут ли в крови введены порошинки индифферентных веществ или самые злые бациллы, например сибирской язвы, или др. Если число последних не превосходит наличные силы фагоцитов, то Кровь вскоре очищается от нашествия даже бацилл.

Лейкоциты играют и роль пластического тканевого материала, так как доказано, что странствующие лейкоциты могут при известных условиях обратиться в оседлые клетки соединительной ткани и, следовательно, служить на постройку ткани. Возможно, что они ложатся в основу образования многих опухолей. Во всяком случае, теперь более чем когда стало сомнительным прежнее предположение о возможности превращения белых шариков в красные. Деятельность лейкоцитов находится в огромной зависимости от окружающей температуры, от присутствия кислорода. Повышение температуры до 40° Ц. усиливает их амебовидную, фагоцитарную деятельность, а также и присутствие кислорода. Предполагаемое парализующее действие хины на деятельность лейкоцитов (Бинц) не оправдывается прямыми опытами на животных, и напротив того, хина, по-видимому, вызывает увеличение числа белых шариков и скорее усиливает фагоцитарную деятельность шариков в теле. Этим, скорее всего бы объяснялось благотворное влияние хины при инфекционных заболеваниях. О химическом составе белых шариков судят по химическому составу гноя, представляющего как бы умерших белых шариков. По Гоппе-Зейлеру, на 100 ч. сухого остатка из гнойных шариков имеется белковых веществ около 14, нуклеина около 35, лецитина жира 14, холестеарина-7, церебрина-5, экстрактивных веществ-4,5, нерастворимых веществ-20. В золе же преобладает хлористый натр и фосфорнокислые соли и в особенности свободная фосфорная кислота, принадлежащей нуклеину, т. е. ядерному веществу, весьма богатому фосфором. Состав живых лейкоцитов отличается от состава гнойных шариков присутствием в первых гликогена, который в гнойных шариках уже находится, вероятно, в форме сахара. Что касается третьей форменной части К., т. е. кровяных пластинок, то число их в куб. мм К.=250000 и роль их представляется неустановленной; полагают, что они играют важное значение в свертывании кровь. Кровь остальных позвоночных не представляет существенных отличий от крови человека, за исключением особенностей в форме, величине и строении форменных элементов -- красных и белых кровяных телец (см. соответственные статьи). У ланцетника (Amphioxus) кровяных телец нет вовсе, нет и особого вещества, служащего для разнесения по телу кислорода. Кровь представителей других типов животного царства часто отличают от крови позвоночных и сближают с лимфой последних (давая ей название гемолимфа и др.). Однако, существенного и общего различия между Кровь позвоночных и остальных животных не существует. В простейших случаях в Кровь нет особого вещества, служащего для дыхательных целей (для разнесения по телу кислорода) и кислород разносится в таком случае в виде простого раствора в крови. Чаще дыхательная функция крови выполняется благодаря существованию особого вещества, способного вступать в соединение с кислородом и заключенного в форменных элементах (кровяных тельцах) или растворенного в жидкой части крови и служащего, в последнем случае, и для дыхания, и для питания. Таков, напр., гемоцианин, встречающийся в крови моллюсков и суставчатоногих; у некоторых представителей обоих этих типов его заменяет гемоглобин, тоже содержащийся в растворе в жидкой части крови, напр. у катушки (Planorbis) из моллюсков, у дафнии (Daphnia), Branchipus (см. Жаберноногие) из ракообразных, у личинок Chironomus plumosus из насекомых.

2. Болезни крови

Кровь, по самой сущности своего образования и по значению своих функций, неизбежно видоизменяется в физическом и химическом отношениях в связи с самыми разнообразными процессами в организме, но болезнями ее можно считать только те изменения, которые не выравниваются присущей животному телу способностью регулировать временные уклонения в нем. Так, например, питье обильных количеств воды увеличивает на время количество циркулирующей в организме крови, но в здоровом состоянии избыток влаги выводится почками, кожей и легкими. Наоборот, сильное потение уменьшает количество жидких частей крови, но эти потери быстро восстановляются тканевыми жидкостями. Если же в кровь наступают изменения, отсутствующие при нормальном состоянии, то мы имеем дело с тем или другим заболеванием ее. С другой стороны, если всякая аномалия крови, вследствие присущего ей питательного значения для всех органов и тканей тела, отражается в большей или меньшей степени на них, то, в свою очередь, и все болезни нашего организма оказывают большее или меньшее влияние и на кровь. Так, напр., она очень резко изменяется почти при всех отравлениях, причем дело может дойти даже до гибели кровяных шариков (при отравлении, напр., бертолетовой солью), вытеснения кислорода другими газами (окисью углерода при угаре; углекислотой при задушении); при различных инфекционных болезнях (содержание в крови бактерий и продуктов их жизнедеятельности) и т. п. Продолжительные изменения крови имеют следствием весьма тяжелые и сложные расстройства организма. Их принято определять общим названием дискразия. В отношении изменений общей массы Кровь и отдельных содержащихся в ней частей принято различать ненормальное уменьшение или увеличение как всей массы крови, так и отдельных ее составных частей: малокровие (см.) и полнокровие. Из других аномалий заслуживают внимания изменения формы красных и белых кровяных телец. Точно также наблюдали увеличенное содержание волокнины (гипериноз), как, напр., при остром суставном ревматизме, при тифе. При болезнях печени и хроническом алкоголизме, равно как при многих изнурительных болезнях наблюдали увеличенное содержание жира в кровь (липэмия), которое не нужно смешивать с так наз. эмболическим жирокровием, т. е. проникновением жидкого жира в кровь при повреждениях костного мозга. При сахарном мочеизнурении (диабете) приходилось наблюдать увеличенное содержание сахара в кровь (вместо 0,053-0,5 и даже 0,9%), инозит или молотый сахар. Очень опасные болезненные состояния вызывает присутствие в кровь различных секреторных и экстреторных веществ, как, напр., составных частей мочи, при мочекровиu или уремии. Вместе с мочевиной находили даже аммиак. При подагре найдены в крови значительные количества мочевой кислоты (до 0,175%; в нормальной крови только следы ее), которая в виде кислого, мочекислого натра отлагается слоями на суставах. Желтуха обусловливается холэмией, т. е. поступлением желчи в крови, что сопровождается разрушением красных кровяных телец. Наконец, находили лейцин или амидокапроновую кислоту вместе с всегда сопутствующим его в моче тирозином при острой желтой атрофии печени (существует предположение, что печень превращает эти вещества в мочевину), ацетон. Из организованных веществ находили в кровь пигментные зерна черного, бурого или желтого цвета (меланэмия) при болотной лихорадке.

3. Исследования для выявления причины Билинурии. Клиническая оценка

1. Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).

2. Серология, включая определение маркеров вирусного гепатита В, С, A, D, антимитохондриальных антител, а при подозрении на галатаювый гепатит исследование печеночно-почечных микросомальных антител.

3. Определение содержания неконъюгированного билирубина (при его повышении свыше 75% общего количества билирубина следует предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).

4. УЗИ с целью выявления наличия расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния поджелудочной железы. Компьютерная томография является более информативной для выявления камней в общем желчном протоке, но если общий желчный проток оказался расширенным, то независимо от того, видны в нем камни или нет, показано проведение ЭРХПГ.

5. При обнаружении гепатита, развившегося в результате переливания инфицированной крови вирусом В или С, предпринять меры по выявлению донора.

Желтуха с нормальным уровнем ферментов печени

Содержание билирубина в крови может быть повышено при нормальном уровне трансаминаз у больных в терминальной стадии цирроза печени, когда в печени осталось слишком мало функционирующей паренхимы и гепатоцитов, обеспечивающих продукцию ферментов. У этих больных имеется также низкий уровень альбумина, холестерина, протромбина и других факторов свертывания крови.

Список использованной литературы

1. Бунин К.В., Соринсон С.К. Неотложная терапия при инфекционных болезнях - М., Медицина, 1983

2. Виленский Б.С. Дифференциальная диагностика заболеваний печени- - М, Медицина, 1987

3. Дунаевский О.А., Поставит В.А., Особенности течения некоторых инфекционных болезней- М.,Медицина, 1979

4. Казанцев А.Р. Посиндромная диагностика внутренних болезней. - М., Медицина, 1980

5. Тиц.Н.Г. клиническая оценка лабораторных тестов- М., Медицина, 1993.