Применение реакции антиген-антитело в медицинской практике

Значение вида антител определяется тем, что разные классы и подклассы обладают различной способностью активировать комплемент и фиксироваться через FзСз-рецепторы на фагоцитирующих клетках. Так, IgM-, IgG-антитела связывают комплемент, а IgE и IgG4 - нет.

При образовании патогенных ИК развивается воспаление различной локализации. Ингаляционные антигены способствуют прежде всего реакциям в альвеолярных капиллярах (аллергический альвеолит). При ревматоидном артрите локализацию определяют выработка ревматоидного фактора и присутствие его в синовиальной жидкости.

Решающую роль для циркулирующих в крови ИК играют проницаемость сосудов и наличие определенных рецепторов в тканях, например к СЗ на гломерулярной базальной мембране.

II. Патохимическая стадия. Под влиянием ИК и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов, основная роль которых заключается в обеспечении условий, способствующих фагоцитозу комплекса и его перевариванию. Однако при неадекватности сложившихся условий (см. III стадию) процесс образования медиаторов может оказаться чрезмерным, и тогда они начинают оказывать и повреждающее действие.

Основными медиаторами являются:

1. Комплемент, в условиях активации которого различные компоненты и субкомпоненты оказывают цитотоксическое действие. Ведущую роль играет образование СЗ, С4, С5, которые усиливают определенные звенья воспаления (СЗв усиливает иммунную адгезию ИК к фагоцитам, СЗа играет роль анафилатоксина, как и С4а,и т. д.).

2. Лизосомальные ферменты, освобождение которых во время фагоцитоза усиливает повреждение базальных мембран, соединительной ткани и т. д.

3. Кинины, в частности брадикинин. При повреждающем действии ИК происходит активация фактора Хагемана; в результате из альфа-глобулинов крови под влиянием калликреина образуется брадикинин.

4. Гистамин, серотонин играют большую роль в аллергических реакциях III типа. Источником их являются тучные клетки, тромбоциты и базофилы крови. Они активируются СЗа- и С5а-компонентами комплемента.

5. Супероксидный анион-радикал также принимает участие в развитии реакции этого типа.

Действие всех перечисленных основных медиаторов характеризуется усилением протеолиза.

III. Патофизиологическая стадия. В результате появления медиаторов развивается воспаление с альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Развиваются васкулиты, приводящие к появлению узловатой эритемы, узелкового периартериита, гломерулонефрита. Могут возникать цитопении (например, гранулоцитопении). Вследствие активации фактора Хагемана или/и тромбоцитов иногда происходит внутрисосудистое свертывание крови.

Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, в ряде случаев аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит и др.). При значительной активации комплемента развивается системная анафилаксия в виде шока.

Аллергические реакции IV типа (опосредованные Т-клетками)

Эта форма реактивности сформировалась на поздних этапах эволюции на основе иммунологических реакций и воспаления. Она направлена на распознавание и ограничение действия аллергена. Гиперчувствительность IV типа лежит в основе многих аллергических и инфекционных заболеваний, аутоиммунных болезней, отторжения трансплантата (трансплантационный иммунитет), контактного дерматита (контактная аллергия), противоопухолевого иммунитета. Самым ярким ее проявлением является туберкулиновая реакция, которая в клинической практике используется в виде реакции Манту. Относительно позднее проявление этой реакции (не ранее чем через 6-8 ч в месте введения возникает покраснение, в дальнейшем эритема увеличивается и достигает расцвета через 24-48 ч после введения антигена) позволило также назвать ее гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ).

Этиология и особенности антигенной стимуляции при ГЗТ. Антигены, индуцирующие ГЗТ, могут иметь различное происхождение: микробы (например, возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, дифтерии, стрептококки, стафилококки), вирусы коровьей оспы, герпеса, кори, грибы, тканевые белки (например, коллаген), антигенные полимеры аминокислот, низкомолекулярные органические соединения. По химической природе антигены, которые способны вызвать ГЗТ, относятся чаще к белковым соединениям.

Белки, вызывающие ГЗТ, отличаются низкой молекулярной массой и “слабыми” иммуногенными свойствами. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование. При этом иммунологическая реакция при ГЗТ обладает рядом отличительных особенностей. Иммунный ответ направлен не только по отношению к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антигена при ГЗТ выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа. Разрешающий антиген при ГЗТ должен быть обязательно представлен комплексом антигена и белка-носителя, а при реакциях немедленного типа в этой роли может выступать один гаптен.

На формирование ГЗТ может оказать влияние не только качество, но и количество поступающего в организм антигена. Как правило, для воспроизведения ГЗТ требуется небольшое количество антигена (микрограммы).

Патогенез аллергической реакции IV типа. Условно в развитии ГЗТ, как и в аллергических реакциях I, II, III типов, можно выделить три периода.

I. Иммунологическая стадия. Поступающий в организм антиген чаще всего встречается с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается Т-лимфоцитам-индукторам, имеющим на своей поверхности рецепторы для антигена. Клетки-индукторы распознают антиген, а затем с помощью интерлейкинов (веществ-посредников, выделяемых макрофагами и лимфоцитами) запускают пролиферацию антигенраспознающих клеток - Т-эффекторов (Т-киллеров), а также клеток памяти. Последнее немаловажно. Клетки памяти позволяют сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

Осуществляющие ГЗТ иммунные лимфоциты захватывают антиген, по-видимому, в непосредственной близости от места его введения. Необходимым условием активации лимфоцитов является одновременное связывание Т-клетки как с антигеном, так и с молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). В результате одновременного “двойного распознавания” антигена и продуктов ГКГ начинается пролиферация клеток (трансформация лимфоцитов) и превращение их из зрелых в бласты.

II. Патохимическая стадия. Антигенная стимуляция лимфоцитов сопровождается их трансформацией, образованием и дальнейшим выделением медиаторов ГЗТ-лимфокинов. Для каждого медиатора на клетках-мишенях обнаружены рецепторы. Действие медиаторов неспецифично (для их действия не нужен антиген). Биологический эффект лимфокинов разнообразен. Они изменяют клеточную подвижность, активируют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток. Клетками-мишенями для них служат: макрофаги и нейтрофилы, лимфоциты, фибробласты, стволовые клетки костного мозга, опухолевые клетки, остеокласты и др. Все лимфокины - белки, большинство из них - гликопротеиды.

В зависимости от оказываемого эффекта лимфокины делят на две большие группы:

1) факторы, подавляющие функциональную активность клеток (фактор, угнетающий миграцию макрофагов или лимфоцитов;

фактор, агглютинирующий макрофаги; хемотаксические факторы; лимфотоксины);

2) факторы, усиливающие функциональную активность клеток (фактор переноса; факторы, активирующие макрофаги или лимфоциты; митогенный фактор и др.).

III. Патофизиологическая стадия. Зависит от природы этиологического фактора и той ткани, где “разыгрывается” патологический процесс. Это могут быть процессы, протекающие в коже, суставах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате преобладают мононуклеарные клетки (лимфоциты, моноциты и макрофаги). Нарушение микроциркуляции в очаге повреждения объясняется повышением проницаемости сосудов под влиянием медиаторов белковой природы (кинины, гидролитические ферменты, фактор проницаемости), а также активацией свертывающей системы крови и усилением образования фибрина. Отсутствие значительного отека, так характерного для аллергических поражений при реакциях немедленного типа, связано с весьма ограниченной ролью гистамина в ГЗТ.

При ГЗТ повреждение может развиваться в результате:

1) прямого цитотоксического действия сенсибилизированных Т-лимфоцитов на клетки-мишени, которые приобрели аутоаллергенные свойства (растворимый лимфотоксин и комплемент не принимают участие в этом процессе);

2) цитотоксического действия лимфотоксинов (так как действие лимфотоксина неспецифично, то повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования);

3) выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры (эти ферменты выделяют в первую очередь макрофаги).

Составной частью ГЗТ является воспаление, которое подключается к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе аллергических реакций, оно подключается в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, разрушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функции тех органов, где оно развивается, и ему принадлежит важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических, аутоиммунных и некоторых других заболеваниях.

10.Наиболее распространенные аллергические заболевания человека

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание легких, характеризующееся приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости, клиническим выражением которых являются приступы экспираторного (с затруднением выдоха) удушья. Бронхиальной астмой страдает около 3 % населения земного шара. Принято различать атопическую (неинфекционно-аллергическую) бронхиальную астму и инфекционно-аллергическую. Атопическая бронхиальная астма обусловлена аллергенами неинфекционной природы (домашняя пыль, пыльца растений, перхоть животных, различные химические соединения и др.). Инфекционно-аллергичеекая бронхиальная астма тесно связана с хроническими воспалительными респираторными заболеваниями (бронхит, пневмония и др.). Аллергизацию организма вызывает микрофлора дыхательных путей (вирусы, бактерии, грибы и др.).

Бронхиальная астма характеризуется сложным патогенезом, включающим иммунологические и неиммунологические механизмы. Значительная роль в развитии заболевания отводится аллергической предрасположенности. Существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют иммунологические повреждения (I-IV типов), причем эти повреждения встречаются в различной комбинации. В формировании обструкции бронхов важное значение имеют дисгормональные сдвиги. Поскольку в регуляции бронхиального тонуса участвует симпатическая и парасимпатическая иннервация, дисбаланс функционального состояния этих отделов вегетативной нервной системы играет большую роль в патогенезе бронхиальной астмы. Основным же звеном патогенеза заболевания, по общему мнению, являются повышенная чувствительность и реактивность бронхов.

Лечение отдельных форм бронхиальной астмы имеет свои особенности. Среди разнообразных методов лечения этого заболевания можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое лечение) и его проявлений (патогенетическое лечение).

Поллиноз (от лат. pollen - пыльца) - группа аллергических заболеваний, объединяемых по этиологическому принципу (вызываемые пыльцой растений). Распространенность поллиноза в различных регионах варьирует в зависимости от климатоэкологических факторов и колеблется от 2 до 20 %. Заболевание имеет четко повторяющуюся сезонность, совпадающую с периодом цветения тех или иных растений (амброзия, тимофеевка, овсяница, мятлик, полынь, лебеда, тополь, береза, ольха, орешник, липа, ежа и др.). Среди основных нозологических форм, которыми главным образом проявляется поллиноз, отмечаются: поражения глаз (конъюнктивит, кератит, увеит) (рис. 19), ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит), дыхательных путей (бронхит, трахеит, бронхиальная астма).

Развитию поллиноза способствует наследственная предрасположенность (в 50-70 % случаев), которая определяет повышенную продукцию IgE в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов. Важную роль в задержке пыльцы на слизистых оболочках верхних дыхательных путей играют конституциональные нарушения барьеров (нарушения функции мерцательного эпителия дыхательных путей, дефицит секреторного IgA, нарушения функций макрофагов и гранулоцитов) у больных поллинозом. Основу патогенеза поллиноза составляет отмена специфического супрессорного эффекта иммунорегуляторных клеток, контролирующих синтез антител класса Е.

Лечение больных поллинозом существенно различается в зависимости от фазы болезни. В период обострения заболевания применяются фармакологические средства (антигистаминные, глюкокортикоидные гормоны), защищающие органы-мишени от повреждающего действия пыльцевых аллергенов и способствующие ликвидации патофизиологических проявлений аллергической реакции. Основное лечение больных поллинозом проводится в фазе ремиссии (специфическая гипосенсибилизация: Специфическая гипосенсибилизация - снижение повышенной чувствительности при помощи аллергена. Из определения следует, что она может проводиться только в тех случаях, когда установлен аллерген. Вначале при помощи кожных проб определяют концентрацию аллергена, дающую слабо положительную реакцию. Подкожные инъекции начинают с этой дозы, постепенно ее увеличивая. Существуют разные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Обычно аллерген вводят, 2 раза в неделю до достижения его оптимальной концентрации, а затем переходят на введение поддерживающих доз - 1 раз в 1-2 недели. Применение пролонгированных форм аллергена значительно уменьшает число инъекций.).

Анафилактический шок - острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в результате парентерального введения аллергена в организм на фоне сенсибилизации. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимся периферическим сосудистым коллапсом, повышением проницаемости сосудов, спазмом гладкой мускулатуры, расстройством ЦНС.

Анафилактический шок может развиваться при введении в организм лекарственных препаратов (антибиотики, антитоксические сыворотки, сульфаниламиды, анальгетики, витамины, гормоны), вследствие употребления некоторых пищевых продуктов, при укусе насекомых, проведении специфической диагностики и гипосенсибилизации.

Основу патогенеза анафилактического шока составляет I тип иммунного повреждения, обусловленный антителами, относящимися к иммуноглобулину Е. В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус, повышается сосудистая проницаемость, развивается спазм гладкой мускулатуры и как результат развивается коллапс, отек гортани, легких, мозга, спазм бронхов, кишечника и т. д.

Выраженность клинической картины анафилактического шока варьирует от легких симптомов типа крапивницы, легкого кожного зуда, общей слабости, чувства страха до тяжелых с молниеносным развитием острого сосудистого коллапса и смерти.

Чаще всего анафилактический шок характеризуется внезапным, бурным началом в течение нескольких секунд. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения шока. Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и определяются разнообразием механизмов, вовлекаемых в реакцию: спазм гладкой мускулатуры кишечника (спазматические боли, понос, рвота), бронхов (удушье). При выраженном отечном синдроме на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии. Гемодинамические расстройства могут быть различной степени тяжести - от умеренного снижения АД до тяжелого сосудистого коллапса с длительной потерей сознания (до 1 ч и более). Характерен вид больного: резкая бледность, заострившиеся черты лица, холодный пот, иногда пена изо рта. Вследствие ишемии ЦНС и отека мозга возможны судороги, парезы, параличи. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и после него (в течение недели), регистрируются нарушения сердечного ритма, смещение интервала S-Т, нарушение проводимости.

Лечение при анафилактическом шоке направлено на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие контрактуры гладких мышц, уменьшение сосудистой проницаемости, прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм.

Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание, развивающееся в ответ на введение в организм чужеродной (гетеро- и гомологичной) сыворотки или препаратов, приготовленных на ее основе. Частота сывороточной болезни зависит от дозы белкового препарата и степени его очистки. Причиной возникновения сывороточной болезни являются антитоксические сыворотки (противостолбнячная, противодифтерийная, антирабическая, антилимфоцитарная), переливание крови, плазмы, яд насекомых и т. п.

В развитии сывороточной болезни участвует несколько механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие иммунных комплексов. Одновременно с введением сыворотки идет образование антител, относящихся к реагинам, которые включают аллергическую реакцию, I типа, приводящую к повышению проницаемости сосудов. Симптомы сывороточной болезни проявляются большей частью через 7-12 дней после введения сыворотки и отличаются своим многообразием. Ранними признаками могут быть краснота, зуд и гиперестезия кожных покровов. Острый период заболевания начинается с повышения температуры (до 39-40° С), поражения суставов (артралгии, скованности), сильно зудящей сыпи (эритематозной или папулезной). На второй неделе заболевания увеличиваются лимфатические узлы. Может отмечаться увеличение селезенки. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются почки, легкие, печень. В случае применения препаратов пролонгированного действия симптомы могут удерживаться несколько недель и даже месяцев.

Лечение в основном симптоматическое: антигистаминные препараты, седативные средства, противоревматические препараты (при артритах), средства, стабилизирующие функцию сердечно-сосудистой системы. При развитии реакции по типу анафилактического шока - купирование ее как при анафилактическом шоке любой этиологии. Прогноз при сывороточной болезни, как правило, благоприятный.

Крапивница (urticaria) - аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым и распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей. Крапивница может быть и неаллергического генеза (псевдоаллергическая), если освобождение медиаторов, вызывающих повышение сосудистой проницаемости, не связано с иммунологическими механизмами (например, под действием опиатов, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств). Среди аллергических заболеваний крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы.

В основе патогенеза крапивницы лежат повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека окружающей ткани под влиянием медиаторов, освобождающихся из тучных клеток и базофилов. Главное место в развитии аллергической крапивницы занимает реагиновый механизм, однако крапивница может развиваться по второму типу иммунного повреждения (при переливании крови) и иммунокомплексному (при введении пенициллина, антитоксических сывороток).

Заболевание начинается остро с зудящих эритематозных высыпаний волдырного типа на различных участках тела (на лице, руках, туловище, ягодицах). Возможны высыпания на слизистых оболочках. Острая крапивница может сопровождаться лихорадкой, головной болью, общим недомоганием. В случае стойкого характера высыпаний (более 5- 6 нед.) или их рецидивирования крапивница переходит в хроническую фазу, которая характеризуется волнообразным течением. Дифференциально-диагностическим критерием аллергической формы крапивницы, отличающим ее от псевдоаллергической, являются кожные пробы, элиминационная проба и действие антигистаминных препаратов (их высокая эффективность при аллергической форме).

Лечение крапивницы определяется причиной и патогенетическими механизмами заболевания. Наиболее эффективными являются элиминация из организма больного аллергенов (проводится в условиях стационара) и проведение специфической гипосенсибилизации (в фазе ремиссии). В острый период назначаются антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин). Для купирования отека гортани, угрожающего асфиксией, показаны кортикостероиды (под контролем врача), а в тяжелых случаях - наложение трахеостомы. При крапивнице, осложняющейся анафилактическим шоком, вводят адреналин, мезатон, кортикостероиды. При хронической крапивнице важное значение имеют санация хронических очагов инфекции, лечение заболеваний печени, нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

Отек Квинке (ангионевротический отек) - четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки с преимущественной локализацией в области лица, слизистых оболочек полости рта, конечностей, гениталий. Отек Квинке является одной из форм крапивницы и, как последняя, аллергическим и псевдоаллергическим. Он может быть обусловлен лекарственными препаратами, пищевыми, пыльцевыми аллергенами, химическими веществами, ядом насекомых. Патогенез отека Квинке аналогичен крапивнице.

Отек Квинке развивается спустя несколько минут после контакта с аллергеном в виде большого, бледного, плотного, незудящего инфильтрата. Локальные поражения чаще наблюдаются в местах с рыхлой клетчаткой и могут сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью, диареей. Особую опасность представляет отек Квинке с локализацией в области гортани, поскольку, затрудняя дыхание, он может привести к гибели больного при явлениях асфиксии. При локализации отека на лице процесс может распространяться на серозные мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов (головная боль, рвота, судороги).

В лечении аллергического отека Квинке эффективны антигистаминные, глюкокортикостероидные препараты, хлорид кальция. При лечении псевдоаллергического отека Квинке антигистаминные и кортикостероидные препараты малоэффективны. Хороший эффект дает переливание нативной плазмы, компенсирующее дефект ингибитора первого компонента комплемента. При отеке гортани (угроза асфиксии) больным необходима незамедлительная интенсивная терапия, вплоть до трахеостомы (срочная госпитализация в ЛОР-отделение). Прогноз отеков Квинке аллергического характера в основном благоприятный.

Лекарственная аллергия - это побочное действие лекарств, основу которого составляют специфические иммунологические механизмы, что отличает лекарственную аллергию от других побочных действий лекарств (передозировка, идиосинкразия, образование токсических метаболитов и др.).

Выраженными аллергическими свойствами обладают чужеродные сыворотки, гормоны, ферменты, белковые препараты из крови человека. Однако большинство лекарственных препаратов - это относительно простые химические соединения небелковой природы (гаптены). Для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полные антигены, что достигается путем образования химической (ковалентной) связи с белком-носителем. В развитии лекарственной аллергии определенное значение имеет генетическая предрасположенность. Кроме того, фактором, предрасполагающим к лекарственной аллергии, может стать дисфункция иммунной системы, связанная с длительным применением лекарства.

В развитии лекарственной аллергии могут участвовать все четыре типа иммунологического повреждения. Проявления лекарственной аллергии весьма разнообразны: от легких реакций (в виде кожной сыпи) до тяжелых системных проявлений (таких, как анафилактический шок).

Одним из частых симптомов аллергической реакции на лекарства (чаще всего на применение антибиотиков пенициллинового ряда, сульфаниламидов, барбитуратов) является лекарственная лихорадка, которая исчезает через 48 ч после отмены препарата. Другое довольно частое проявление лекарственной аллергии - различные поражения кожи: зуд, сыпь (эритематозная, папулезная, экзематозная), которые могут быть обнаружены спустя неделю после начала приема препарата и не исчезают в течение 3-4 дней после его отмены. При профессиональном контакте рабочих фармацевтических предприятий, медицинских работников, а также при местном применении лекарств (мази) нередко развивается аллергическая реакция в виде контактного дерматита.

Многие лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, гормоны, барбитураты) вызывают проявления, сходные с истинной сывороточной болезнью, крапивницей, анафилактическим шоком. При развитии аллергической реакции на препарат обычно бывает достаточно его отмены. Если этого недостаточно, назначается патогенетическая терапия, которая зависит от типа иммунологического повреждения и включает антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Острые тяжелые реакции, возникающие на лекарственные препараты, требуют лечения, принципиально не отличающегося от такового при соответствующих синдромах (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь и др.).

Инсектная аллергия (аллергия, вызванная насекомыми) - это аллергическая реакция, возникающая при контакте с насекомыми. Аллергические реакции могут развиться в ответ на укус перепончатокрылых, кровососущих насекомых, при попадании в организм частиц живых или мертвых насекомых.

Аллергические реакции на насекомых чрезвычайно разнообразны: от местных симптомов с более или менее ярко выраженными общими проявлениями до анафилактического шока с летальным исходом. Как правило, сенсибилизация развивается при повторном ужалении, выраженность ее возрастает при каждом последующем укусе. В крови больных определяются реагиновые антитела (IgE), количество которых достигает максимума через 2-3 дня с момента укуса.

В ответ на укус насекомого возможно развитие токсической реакции, которая носит преимущественно местный характер: боль, покраснение, зуд в месте укуса. В тяжелых случаях (многочисленные укусы) токсические проявления более выражены: коллапс, геморрагический синдром, тошнота, головная боль, общая слабость.

Аллергические реакции на насекомых начинаются немедленно (в течение 15 мин с момента укуса) с озноба, повышения температуры (до 38° С), общего возбуждения, генерализованного зуда, высыпания в виде крапивницы (легкая общая аллергическая реакция). В ряде случаев у больных развивается общая аллергическая реакция средней тяжести, для которой характерны спазмы гладкой мускулатуры (бронхов, матки и желудочно-кишечного тракта), отеки лица, гортани, общая слабость, головная боль, изменения со стороны сердца (брадикардия либо тахикардия, мерцательная аритмия), сосудистый коллапс. В некоторых случаях аллергия на укус насекомых может принять системный характер (по типу сывороточной болезни, анафилактического шока). В этом случае развиваются тяжелый сосудистый коллапс, спазмы гладкой мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, иногда судороги. Трансформации местной реакции в системную способствуют частые укусы насекомых.

Лечение инсектной аллергии зависит от степени ее проявления. В случае умеренной местной реакции основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение сосудистой проницаемости (антигистаминные препараты, холод на место укуса). Для снятия боли и жжения назначаются анальгетики. При обширной местной реакции с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов наряду с антигистаминными препаратами в схему лечения включаются кортикостероиды. Лечение тяжелых аллергических реакций (в виде анафилактического шока) проводится как при шоке любой этиологии.

Пищевая аллергия - аллергическая реакция, связанная с приемом пищи. Частота пищевой аллергии среди всех аллергических заболеваний колеблется в широких пределах - от 5 до 50 %. В принципе любой продукт питания может явиться аллергеном и вызвать сенсибилизацию. К наиболее сильным и часто встречающимся аллергенам относятся: коровье молоко, яйца, рыба, цитрусовые, мясо, бобовые культуры и др.

Механизм развития пищевой аллергии сложен и представлен сочетанием нескольких взаимосвязанных звеньев. Как и поллиноз, пищевая аллергия обусловлена образованием реагиновых антител. Вместе с тем в крови больных часто обнаруживаются преципитирующие антитела и циркулирующие иммунные комплексы, в состав которых входят пищевые макромолекулы. Выявляемый у лиц с пищевой аллергией дефицит иммуноглобулина А (секреторного) снижает функцию местного иммунитета, способствует повышению проницаемости слизистых оболочек для антигенов.

Проявления пищевой аллергии зависят от того, какой орган или система организма поражены. В типичных случаях через 5-10 мин (реже 3-4 ч) после приема пищевого аллергена появляются общие аллергические реакции (лихорадка, озноб, общая слабость, кожный зуд, крапивница, головная боль). Однако наиболее часто пищевая аллергия сопровождается поражением органов пищеварения (катаральное или язвенное поражение полости рта, эзофагит, боль, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота). Одновременно возможны общие симптомы (кожный зуд, крапивница, головная боль, слабость).

Принципы лечения пищевой аллергии не отличаются от таковых для других видов аллергии: в остром периоде - купирование основных клинических проявлений (промывание желудка и кишечника, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, исключение из диеты “виноватых” аллергенов), в период ремиссии - сочетание диетотерапии с десенсибилизирующими препаратами (глюконат кальция, гистоглобулин, интал).

Аутоиммунные заболевания. Аутоиммунные заболевания - это болезни, при которых существенная патогенетическая роль принадлежит антителам или эффекторным (сенсибилизированным) лимфоцитам, обладающим сродством к тканевым антигенам данного организма.

В обширную группу аутоиммунных заболеваний включаются: ревматизм (поражаются сердце и суставы), ревматоидный артрит (поражаются периферические суставы); рассеянный склероз (поражается миелин- вещество оболочки нервных волокон); миастения гравис, при которой мишенью являются молекулы, служащие рецепторами важнейшего нервного медиатора - ацетилхолина; одна из форм юношеского диабета, при котором разрушаются клетки, производящие инсулин; системная красная волчанка, при которой атаке подвергаются ДНК, кровеносные сосуды, кожа и почки. Известны аутоиммунные поражения крови, печени, почек.

Механизмы аутоиммунизации. В норме выработка аутоантител и активация аутологичных лимфоцитов не происходят. В период эмбриогенеза все клоны иммунокомпетентных клеток, которые реагировали с антигенами собственных тканей, элиминируются или супрессируются. Поэтому в постэмбриональный период ответы на антиген собственного организма отсутствуют. Толерантность иммунной системы к антигенам собственных тканей обусловлена следующими механизмами: 1) элиминацией клона клеток с иммуноагрессивными возможностями; 2) супрессией этих клеток; 3) блокадой антигенных детерминант лимфоцитов с помощью антител или иммунных комплексов.

Аутоиммунизация может возникнуть либо на фоне неизменной иммунной системы, либо на фоне ее первичного полома.

В первом случае она является результатом ответа организма на появление антигенов, к которым не выработалась иммунологическая толерантность. Это может произойти в результате действия следующих причин:

1) нарушения физиологической изоляции “забарьерных органов” (нервная система, хрусталик, яичко, коллоид щитовидной железы),

2) изменения антигенных свойств белков организма, например при ожоговой денатурации, действии микробных токсинов, лекарственных препаратов. Образующиеся при этом аутоантитела и сенсибилизированные лимфоциты могут вступать в реакцию с поврежденными тканями, а также с тканями не поврежденными, играющими роль белковой матрицы в процессе иммунизации;

3) образования промежуточных антигенов. Они отличаются как от тканевых, так и от микробных или вирусных антигенов, поскольку возникают в результате интеграции двух геномов, например клеточного и вирусного;

4) иммунизации бактериальными антигенами, имеющими сходство с тканевыми белками. Это может дезориентировать иммунную систему хозяина. Обнаружено наличие сходных или перекрестных антигенов у стрептококка и миофибрилл сердца, а также ткани почки; кишечной палочки и ткани кишок; микроорганизмов, населяющих бронхолегочный аппарат, и легочной ткани. Паразитические простейшие - лейшмании - синтезируют антигены, похожие на антигены эритроцитов млекопитающихся хозяев.

Во втором случае аутоиммунные процессы могут возникать на фоне первичных изменений в иммунной системе организма. Рецепторы, выполняющие функцию распознавания, сами могут распознаваться другими рецепторами. Первоначальная специфичность клеточного рецептора обозначается как идиотип, специфичность рецептора к рецептору - антиидиотип. Антиидиотип гомологичен внешнему антигену, поскольку и тот и другой комплементарен идиотипу. Равновесие в системе идиотип - антиидиотип обеспечивает здоровье организма. При аутоиммунных болезнях это равновесие нарушается.

Поломы в иммунной системе могут вызвать возбудители многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, коклюша, кори, инфекционного мононуклеоза. В результате этих инфекций иммунокомпетентные клетки теряют способность различать свое и чужое и могут формировать иммунные реакции на “свои” антигены. Одной из причин утраты естественной толерантности к аутоантигенам может явиться иммунологический конфликт между отдельными субпопуляциями иммунокомпетентных клеток. Так, при ревмокардите, системной красной волчанке, миастении гравис, лимфогранулематозе и других аутоиммунных заболеваниях человека обнаружены антитела к тимусу и Т-клеткам.

Аутоиммунный процесс может стать следствием нарушений в системе Т-супрессоров, патологической мутации лимфоидных клеток и пролиферации “запретных” клонов лимфоцитов, способных реагировать с соответствующими тканевыми белками.

При дефиците Т-супрессоров В-клетки начинают реагировать на тканевые антигены, вырабатывают аутоантитела, которые и обеспечивают развитие аутоиммунного (аутоаллергического) заболевания.

Дефицит тимуспроизводной популяции клеток-супрессоров может быть врожденным пороком вилочковой железы или может возникнуть под действием токсических, вирусных или других факторов. Доказательством является тот факт, что активность клеток-супрессоров действительно снижена при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, рассеянном склерозе и других аутоиммунных заболеваниях.

В норме “вредное” распознавание контролируется всей иммунной сетью и не определяется наличием или отсутствием специфического антигена, т. е. иммунитет сосуществует с аутоиммунитетом.

Развитие аутоиммунных заболеваний можно рассматривать как слабость гомеостатического контроля над иммунитетом! На практике это положение подтверждается тем фактом, что развитие аутоиммунных заболеваний часто сочетается с первичными иммунодефицитами.

Для аутоиммунизаций характерно:

1) образование аутоантител;

2) образование сенсибилизированных лимфоцитов.

Роль аутоантител в патогенезе аутоиммунных расстройств. Аутоантитела могут оказывать прямое цитотоксическое влияние на клетки собственных органов. Так, при аутоиммунном гломерулонефрите возможна фиксация антител на базальной мембране клубочка, выполняющей роль аутоантигена. Возможно и опосредованное действие антител через комплекс антиген-антитело. Последний откладывается в функционально значимых участках пораженного органа, вызывая его патологические расстройства.

Волчаночный нефрит развивается вследствие отложения на базальной мембране гломерул комплекса ДНК-антиДНК. Причиной возникновения комплекса являются циркулирующие в крови больных аутоантитела против ДНК. Комплекс антиген - антитело присоединяет к себе комплемент и обеспечивает развитие местной воспалительной реакции, приводящей к повреждению основной мембраны.

Аутоантитела против эритроцитов или тромбоцитов вызывают прямое разрушение соответствующих клеток. Их действие может быть перенесено сывороткой в другой организм. Они также проникают через плаценту и могут вызывать разрушение соответствующих клеток плода.

Достоверными доказательствами аутоиммунного процесса в организме являются:

1) наличие в организме аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов;

2) обнаружение в организме аутоантигена, вызывающего развитие аутоиммунной реакции;

3) моделирование заболевания на животном с помощью аутоантигенов, являющихся причинным фактором аутоиммунного заболевания, или подбор тех линий животных, у которых это заболевание развивается спонтанно;

4) возможность переноса болезни в другой организм с помощью сыворотки, содержащей аутоантитела, или сенсибилизированных лимфоцитов (лимфоидных клеток, взятых у больной особи).

В зависимости от локализации патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях их подразделяют на органоспецифические (тиреоидит Хашимото) и неорганоспецифические (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

При органоспецифических расстройствах аутоантитела специфичны к одному компоненту (или группе антигенов) одного органа. Так, при тиреоидите Хашимото доказана патогенная роль аутоантител против тиреоглобулина и микросом ацинарных клеток щитовидной железы. При пернициозной анемии бесспорна патогенная роль аутоантител против внутреннего фактора Касла, необходимого для утилизации витамина B12.

При неорганоспецмфических расстройствах аутоантитела реагируют с различными тканями данного или даже другого вида животного (антинуклеарные антитела). Изучение препаратов, применяемых для иммунопрофилактики и иммунотерапии.

Медицинские биологические препараты

Бактерийные, вирусные и сывороточные препараты входят в состав медицинских биологических препаратов (МБП), к которым относятся - вакцины, анатоксины, иммуноглобулины человека, сыворотки и иммуноглобулины гетерологичные, бактериофаги, эубиотики, аллергены.

МБП предназначены для профилактики, лечения и аллергодиагностики инфекционных заболеваний человека. Определенная группа аллергенов используется для диагностики и лечения аллергических заболеваний неинфекционной природы. Отличительной чертой всех вышеперечисленных видов препаратов (за исключением эубиотиков) является их специфичность, что отличает МБП от других лекарственных средств.

11.Вакцинопрофилактика

АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ (плановые профилактические прививки) Мировая практика борьбы с детскими инфекциями свидетельствует о том, что активная профилактическая иммунизация является самым надежным, действенным и экономически эффективным средством современной медицины.



Рис. 1. Препараты вакцин.

Иммунопрофилактика туберкулеза

Иммунопрофилактика туберкулеза повсеместно проводится живой модифицированной противотуберкулезной вакциной - БЦЖ. Вакцина БЦЖ была получена в 1920 году французскими учеными Кальметтом и Гереном из штамма Mycobacterium tuberculosis bovinus. Вакцина названа в честь авторов. BCG - Bacillus Calmette - Gueren.

Вакцина представляет собой высушенную живую культуру вакцинного штамма туберкулезных микобактерий бычьего типа. Имеет вид белой высушенной массы. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Календарь противотуберкулезной вакцинации: Первичная вакцинация БЦЖ: здоровых новорожденных прививают на 3 - 7-ой день жизни, ревакцинацию проводят детям в 7 и 14 лет, имеющих отрицательную реакцию Манту. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Вакцину БЦЖ-М, содержащую вдвое меньше антигена, применяют для введения недоношенным новорожденным с массой тела не менее 2000 г. Ее также используют для вакцинации не привитых в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащим вакцинации в детской поликлинике. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Иммунопрофилактика полиомиелита

Вакцинацию против полиомиелита производят живой аттенуированной вакциной Сэбина (ЖВС), в которой содержатся три иммунологических типа вируса полиомиелита (тип 1,2 и 3), полученных на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек. Вакцину выпускают в жидком виде по 2,0 мл (10 доз). Одна прививочная доза - 0,2 мл или 4 капли. Вакцина - прозрачная жидкость красновато-оранжевого цвета, без осадка, без посторонних включений.Вакцину закапывают в рот ребенка, после чего в течение 1 часа не разрешается его ни кормить, ни поить.Календарь полиомиелитной вакцинации.Прививки оральной полиомиелитной вакциной проводят 6 раз через 3; 4,5; 6; 18; 20 месяца и через 14 лет после рождения.Прививки против полиомиелита разрешается проводить в один день с вакцинацией АКДС-вакциной (АДС- или АДС-М-анатоксином), допускается одновременное введение полиомиелитной вакцины с другими препаратами календаря прививок.

Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка.

Для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка применяют несколько различных препаратов. Для иммунизации против всех трех инфекций сразу используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину - АКДС. Она состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Препарат представляет собой суспензию белого или слегка желтоватого цвета, разделяющуюся при стоянии на прозрачную жидкую часть и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.

Календарь прививок

Прививки АКДС-вакциной детям начинают с 3-х месячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 1,5 мес. Прививки детям, переболевшим коклюшом, проводят АДС-анатоксином. Ревакцинация АКДС-вакциной проводится однократно через 18 мес после окончания курса вакцинации.

Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрат ягодицы или в передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

АДС-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает формирование специфического иммунитета против дифтерии и столбняка у детей до 6-летнего возраста.

АДС-М-анатоксин - с уменьшенным содержанием антигена вводится для профилактики дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.

АД-анатоксин применяется в качестве препарата для специфической профилактики дифтерии, а также для получения антитоксической дифтерийной сыворотки путем гипериммунизации лабораторных животных.

Иммунопрофилактика кори

Для иммунизации против кори применяют живую аттенуированную вакцину (ЖКВ) из штамма вируса кори Ленинград-16 (Л-16), получаемую методом культивирования в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов.

Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Непосредственно перед использованием вакцину разводят прилагаемым растворителем по 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. Вакцина должна полностью раствориться в течение 3-х минут.Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны).

Календарь прививок

Вакцину вводят однократно в возрасте 12 мес и повторно перед поступлением в школу. Переболевшим корью прививки не проводят.

Иммунопрофилактика эпидемического паротита

Вакцина паротитная культуральная живая сухая готовится методом культивирования аттенуированного штамма вируса паротита Ленинград-3 (Л-3) на первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Поствакцинальный иммунитет развивается примерно у 60% привитых и сохраняется не менее 8 лет.

Вакцину разводят растворителем согласно инструкции и вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Растворенная вакцина используется немедленно и хранению не подлежит.

Календарь прививок

Вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики эпидемического паротита. Плановые прививки проводят двукратно в возрасте 12 месяцев и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом.

Экстренную профилактику проводят детям с 12 месяцев, подросткам и взрослым, не болевшим эпидемическим паротитом и ранее не привитых против этой инфекции, а также имевшим контакт с больным паротитом.

ВИЧ-инфицированные не являются противопоказанием к вакцинации

Иммунопрофилактика гепатита ВВакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая отечественной фирмы «Комбиотех» представляет собой препарат на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей (Saccharomyces cerevisiae), трансформированный путем включения в их геном гена, кодирующего поверхностный антиген вируса гепатита В (НВsAg), сорбированный на алюминия гидроксиде. Проведение курса вакцинации вызывает образование специфических антител к вирусу гепатита В более, чем у 90% вакцинированных. Мутная жидкость при отстаивании разделяющаяся на два слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.

Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу взрослым в разовой дозе 20 мкг (1мл), новорожденным и детям до 10 лет - 10мкг (0,5 мл) в передне-боковую сторону бедра. Введение в другие места нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации. Перед употреблением вакцину встряхивают.

Календарь предусматривает прививку всех детей в первые часы жизни.Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций вакцины по двум схемам: стандартной схеме (0 - 1- 6 мес) или экстренной схеме (0 - 1 - 2 - 12 мес). Для пациентов отделения гемодиализа вакцина вводится четырехкратно с месячным интервалом между прививками.

Иммунопрофилактика краснухи

В мире используют преимущественно тривакцину, состоящую из вакцинных штаммов кори, паротита и краснухи. В России зарегистрированы три вакцины для профилактики краснухи: живая моновакцина Рудивакс фирмы Пастер Мерье Коннот (Франция), аналогичная вакцина института сывороток Индии (SII) и живая тривакцина ММR для профилактики кори, паротита и краснухи фирмы Мерк Шарп Доум (США). Все вакцины получены с использованием аттенуированного штамма Wistar RA 27/3, который культивируется на диплоидных клетках человека. Вакцины выпускаются в лиофилизированном виде. Растворенный препарат вводят однократно подкожно или внутримышечно с 12 месячного возраста. Вакцинация против краснухи может быть эффективной при условии двухкратного введения вакцины (на 2-м году и после 6 лет) и охвата 95% детей. В противном случае заболеваемость краснухой может увеличиться за счет населения старших возрастных групп.

12.Серопрофилактика и серотерапия

Пассивная иммунизация, основанная на введении в организм человека препаратов, содержащих специфические антитела, широко применяется при проведении экстренной профилактики тех инфекционных болезней, при которых ведущим фактором невосприимчивости является гуморальный иммунитет (антитоксический, противовирусный, антибактериальный), а также для специфической терапии этих заболеваний.

Пассивная иммунизация осуществляется двумя видами сывороточных препаратов: иммуноглобулинами человека (ИГЧ) и гетерологичными сыворотками, полученными от гипериммунизированных животных, в основном лошадей. Экстренная профилактика сывороточными препаратами проводится лицам, не привитым против соответствующей инфекции и ранее не болевшим ею в возможно более ранние сроки после вероятного инфицирования. По своим свойствам ИГЧ подразделяют на 2 группы - ИГЧ нормальный (старое название противокоревой гамма-глобулин) и специфические ИГЧ. Препараты гетерологичных сывороток используют в основном для экстренной профилактики и лечения токсинемических, а также некоторых вирусных и бактериальных инфекций.

Помимо вышеуказанных препаратов выпускаются иммунные сыворотки, нейтрализующие яд змей (гюрзы, эфы, кобры) и паука каракурта. Для профилактики анафилактического шока перед введением любой лошадиной сыворотки обязательна постановка внутрикожной пробы с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой.



Рис. 2. Препараты иммуноглобулинов

13.Определение пригодности иммунобиологических препаратов

Проверка физических свойств иммунобиологических препаратов перед проведением прививок. Проверить этикетку или маркировку препарата на коробке, ампуле (флаконе), прочесть данные о препарате, сроке годности, проверить целость ампул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, истечения срока годности, нарушения герметичности ампул, изменения внешнего вида (цвета, наличия хлопьев, посторонних включений и т.п.) пременять препараты нельзя. Сухая вакцина в ампуле должна быть в виде порошка или однородной пористой таблетки. Сморщивание таблетки, ее неоднородность, увлажнение, изменение цвета или образование неравномерной взвеси при добавлении растворителя указывают на проникновение воздуха и порчу вакцины.

Такой препарат следует уничтожить. Убитые бактериальные вакцины и адсорбированные анатоксины - жидкие препараты, содержат прозрачную надосадочную жидкость и осадок. Сыворотки и иммуноглобулины - прозрачные слегка опалесцирующие жидкости. Неадсорбированные анатоксины, токсины, жидкие бактериофаги, инактивированная лептоспирозная вакцина, живая полиомиелитная вакцина прозрачны. Адсорбированные препараты перед использованием встряхивают для получения гомогенной взвеси - но если произошло замораживание и оттаивание адсорбированных на гидроокиси алюминия АКДС-вакцины, АДС-, АД- и АС-анатоксинов, то изменяется цвет, образуются неразбивающиеся хлопья. Вакцины утрачивают иммуногенность, вызывают сильные реакции при введении. Ампулы с вакциной вскрывают перед введением, предварительно протерев спиртом с препаратом и с растворителем.

Антигены бактерий и вирусов

Бактериальные антигены. Стенка (наружная мембрана) бактериальной клетки значительно плотнее, чем мембрана животных клеток. В случае грамотрицательных бактерий в ней содержится ЛПС; некоторые виды бактерий образуют еще и поверхностную полисахаридную капсулу, а другие способны экскретировать полисахариды (например, декстраны). Все это служит источником полисахаридных антигенов микрорганизма. Если бактерии или простейшие подвижны, то антигеном может быть белок жгутиков, а в других случаях (гонококки) - белок пилей, также выходящих на клеточную поверхность. Кроме поверхностных (обычно - протективных) антигенов, в бактериях имеются и глубоко лежащие (например, нуклеопротеины, белки клеточных органелл, некоторые ферменты). Они также вызывают образование антител, но обычно к протективным не относятся, хотя возможны и исключения, когда тот или иной белок является фактором патогенности. Ввиду значительных различий по свойствам между капсульными полисахаридами и ЛПС - с одной стороны - и белковыми антигенами - с другой, удобно рассматривать первую группу антигенов особо.