Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Микробиологический мониторинг в системе профилактики и лечения внутрибольничных инфекций в онкологическом стационаре

03.00.07 -- микробиология

На правах рукописи

Соколов Андрей Аркадьевич

Москва -- 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова и ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов;

доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Митрохин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павел Вячеславович Калуцкий;

доктор медицинских наук, профессор Виктор Николаевич Царёв;

доктор медицинских наук, профессор Леонид Абрамович Ряпис.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «___» _____________ 2009 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.08 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул., 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Учёный секретарь Андрей Юрьевич Миронов Диссертационного совета Д. 208.040.08 доктор медицинских наук, профессор.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Проблема внутрибольничных инфекций является важнейшей проблемой здравоохранения. Мировой опыт показывает, что ВБИ возникают у 6-7% пациентов, госпитализированных в стационар [Венцель Р., 2003]. По официальным данным в нашей стране в последние годы произошло снижение уровня ВБИ до 30 тыс. случаев в год [Сёмина Н. А., 2000]. Низкий уровень ВБИ объясняется тем, что их выявление и регистрация в Российской Федерации не поставлены на должный уровень. По данным ЦНИИ эпидемиологии ежегодное количество ВБИ составляет 2-2,5 млн. случаев [Онищенко Г. Г., 2006]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания пациента на больничной койке на 6-8 дней. В целом по стране ВБИ прибавляют 20 млн. койко-дней. Минимальный ущерб составляет ежегодно более 5 млрд. рублей [Гайнулин Ш. М., 2007]. ВБИ значительно увеличивают послеоперационную летальность. В США в последнее десятилетие XX века ежегодно от ВБИ умирало от 88 тыс. до 99 тыс. пациентов [Ричардс М., 1999].

Особенно остро проблема ВБИ стоит в онкологических стационарах. Снижение иммунного статуса у онкологических больных, особенности специфического лечения (лучевого, химиотерапевтического), тяжесть оперативного вмешательства делает пациентов с опухолевыми заболеваниями группой риска по ВБИ [Дмитриева Н. В., 2000]. В послеоперационном периоде ВБИ являются основной причиной летальности онкологических больных. В конце XX века, по данным зарубежных исследователей, ВБИ являлась непосредственной причиной смерти у 87% больных лимфомами и у 93% больных солидными опухолями.

В онкологической клинике наряду с совершенствованием противоэпидемических мероприятий, следует обратить внимание и на клинико-микробиологический аспект ВБИ, так как доказано, что нерациональная антимикробная фармакотерапия, из-за отсутствия микробиологического мониторинга, способствует формированию мультирезистентных госпитальных штаммов с высокой вирулентностью, бороться с которыми становится всё труднее по мере развития эпидемического процесса [Митрохин С. Д., 2002, 2003].

Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования онкологического стационара с позиции специфической экологической системы и разработке рекомендаций, направленных на снижение общего количества ВБИ, путём совершенствования противоэпидемических мероприятий, внедрения новых методик микробиологического мониторинга, а также схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: разработка системы локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница) для оптимизации мероприятий входящих в комплекс инфекционного контроля.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:

1. Разработать и внедрить систему локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).

2. Изучить микробный пейзаж у больных с онкопатологией при различных формах ВБИ и определить проблемные патогены.

3. Определить приоритетные патогены ВБИ при различных формах онкологических заболеваний.

4. Определить активность антибиотиков в отношении приоритетных патогенов ВБИ у больных с онкопатологией.

5. Провести мониторинг динамики устойчивости ведущих патогенов ВБИ у больных с онкопатологией к современным антибактериальным препаратам.

6. Разработать и обосновать рекомендации по рациональной антибиотикотерапии ВБИ у больных с онкопатологией.

7. Разработать стандарты профилактики и лечения ВБИ у больных с онкопатологией.

8. Оптимизировать систему мероприятий по инфекционному контролю в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).

Научная новизна полученных результатов:

· Проведён анализ ведущих нозологических форм ВБИ и дана характеристика приоритетных патогенов инфекционных процессов у онкологических больных, находящихся на лечении в специализированном стационаре регионарного уровня (Москва), что позволило разработать схемы профилактики и эмпирического лечения инфекционных осложнений.

· Предложены научно обоснованные рекомендации по инфекционному контролю, включающие микробиологический и эпидемиологический мониторинг, с помощью которых установлены основные закономерности течения эпидемического процесса, механизмы, пути и факторы передачи патогенов ВБИ в онкологическом стационаре.

· В существующую систему контроля за ВБИ включена служба клинического фармаколога, введённого в штаты ЛПУ РФ с 1997 года, что способствует проведению целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий с позиции антимикробной фармакопрофилактики и фармакотерапии у иммунокомпрометированных больных.

· Проведено исследование эффективности использования иммунобиологических препаратов (про-, пре-, синбиотиков) в профилактике госпитальной гнойно-септической инфекции в послеоперационном периоде у онкологических больных (колоректальный рак).

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетными патогенами ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с поверхностной и глубокими раневыми инфекциями являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis).

2. Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи и дрожжеподобные грибы рода Candida.

3. Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с ИМП являются грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиеллы, протей), энтерококки и стафилококки.

4. Проблемные патогены ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы: синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis), энтерококки (E. faecalis) и дрожжеподобные грибы рода Candida.

5. Карбапенемы и гликопептиды обладают наибольшей активностью по отношению ко всем изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефтазидима, цефепима, амикацина.

6. Наиболее активные в отношении изолированных патогенов препараты входят в спектр получаемых онкологическими пациентами антибактериальных средств.

7. На основании результатов изучения активности широкого ряда современных антибактериальных препаратов в отношении приоритетных патогенов ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы разработаны практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у онкологических пациентов в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы.

8. Совершенствование микробиологического мониторинга ВБИ, вызванных резистентными штаммами в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы, направлено на изучение динамики резистентности приоритетных патогенов и усиления мер в области инфекционного контроля при участии клинического микробиолога, клинического фармаколога и госпитального эпидемиолога.

9. Внедрение в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы оптимизированной системы мероприятий по инфекционному контролю снизило в 2 раза уровень инфекционных послеоперационных осложнений при возросшем одновременно в 1,5 раза количестве хирургических операций, сократило среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре на 2 койко-дня на человека в год и сэкономило в 2008 году 2 млн. рублей бюджетных средств.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы и в учебный процесс на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, онкологии ГОУ ДПО РМАПО.

Результаты исследований использованы в следующих документах:

· Методические рекомендации № 40 «Организация микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2006. - 30 с.

· Методические рекомендации № 41 «Оптимизация антибактериальной терапии госпитальных инфекций у больных со злокачественными новообразованиями» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2006. - 27 с.

· Методические указания № 24 «Современные подходы к антибиотикопрофилактике госпитальных инфекций у больных, находящихся в отделениях хирургического профиля онкологического стационара» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2007. - 22 с.

· Методические указания № 10 «Оптимизация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2008. - 42 с.

Опубликованные материалы исследования явились основой для написания монографии «Современная микробиологическая диагностика инфекционных процессов в онкологической клинике». - М.: ОАО издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

· III съезде онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004 года, Минск;

· III Московской ассамблеи Департамента здравоохранения города Москвы «Здоровье столицы», 16-17 декабря 2004 года, Москва;

· VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» 12-13 октября 2005 года, Москва;

· IV научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика осложнений», 13-14 апреля 2006 года, Москва;

· Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», 28 мая - 1 июня 2006 года, Анапа;

· V конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 5-6 апреля 2007 года, Москва;

· Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты», 15-16 мая 2007 года, Санкт-Петербург.

· Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами», 9-10 октября, 2007 года, Москва;

· IV Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» 9-12 сентября 2008 года, Краснодарский край, пос. Джемете;

· научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 31 октября 2008 года;

· II научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ» - 28 мая 2009 года, Москва;

· совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и ГУЗ МГОБ № 62 (18 мая 2009 года, протокол № 10).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 14 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; изданы 4 методические рекомендации и 1 монография.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа включает 143 страницы текста; 39 таблиц; 19 рисунков. Список литературы содержит 270 источника, из них 214 отечественных и 56 зарубежных.

онкологический антибактериальный внутрибольничный инфекция

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Исследован клинический материал от 2963 (за 2004-2006 г. г. хирургическим методом пролечено 13864 онкологических больных) пациентов МГОБ № 62 с верифицированным диагнозом ВБИ. Виды и количество исследованного клинического материала представлено в табл. 1.

Основным клиническим материалом, поступающим на микробиологическое исследование в 2004-2006 г. г., являлись отделяемое послеоперационных ран; отделяемое из нижних дыхательных путей; моча (табл. 1), которые в совокупности составили 90% всех образцов клинического материала. Такое распределение клинического материала по видам и объёму точно соответствовало и частоте встречаемости той или иной нозологической формы ВБИ, отягощающих лечение основного заболевания пациентов (табл. 2).

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации, выросших на питательных средах микроорганизмов проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик [Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 1999]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных и ферментативных свойств. Использовали тест-систем биохимической идентификации «Crystal BBL» фирмы Бектон-Диккинсон, (США).

Таблица 1. Вид и объём клинического материала в 2004-2006 годах

Материал:	Количество:
	2004 г.	2005 г.	2006 г.
раневое отделяемое	210 (41,3%)	178 (41,6%)	191 (35,1%)
моча	123 (24,1%)	86 (20,1%)	209 (38,4%)
мокрота	58 (11,4%)	56 (13,1%)	61 (11,2%)
отделяемое плевральной полости	17 (3,3%)	12 (2,8%)	7 (1,3%)
бронхиальный лаваж	15 (3,0%)	27 (6,3%)	26 (4,8%)
отделяемое дренажа	13 (2,6%)	12 (2,8%)	5 (1,0%)
плевральная жидкость	11 (2, 2%)	10 (2,3%)	9 (1,7%)
слизистая зева	9 (1,8%)	7 (1,6%)	4 (0,7%)
гнойное отделяемое	9 (1,8%)	5(1,2%)	5 (1,0%)
отделяемое брюшной полости	9 (1,8%)	5(1,2%)	4 (0,7%)
слизистая ротоглотки	8 (1,6%)	4 (1,0%)	5 (1,0%)
отделяемое из трахеостомы	8 (1,6%)	4 (1,0%)	4 (0,7%)
слизистая трахеи	6 (1,2%)	3 (0,7%)	8 (1,5%)
пунктаты	4 (1,0%)	2 (0,5%)	2 (0,4%)
отделяемое влагалища	2 (0,4%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
кожные покровы	2 (0,4%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
кусок катетера	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
аспират из полости матки	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
биоптат костный	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
отделяемое из свищей	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
желчь	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
Всего:	509 (100%)	418 (100%)	547 (100%)

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards -- NCCLS), с 2005 года -- Институт клинических и лабораторных стандартов -- (Clinical and Laboratory Standards Institute -- CLSI) (2000, 2001, 2002, 2003). При определении чувствительности использовали диски BDTM Sensi-Disc производства BDTM (США) и анализатор «OSIRIS» (Био-Рад, США).

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) и другим ?-лактамным антибиотикам выделенных штаммов S. aureus проводили методом скрининга [Дехнич А. В., 1999]. Выявление ?-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов [Эйдельштейн М. В., 2001].

Начиная с 2001 года в бактериологической лаборатории МГОБ № 62 используется «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта». Автоматизацию обеспечивают 3 программы: компьютерная программа, прилагаемая к тест-системам для биохимической идентификации «BBL Crystal» (Бектон Диккинсон, США), компьютерная программа анализатора «OSIRIS» (Био-Рад, США) и система микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (Россия) (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат» [Скала Л. З. с соавт. 1999, 2000].

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Из исследуемого материала выделено 3054 штамма микроорганизмов. 1049 штаммов изолировано в монокультуре, 2005 штаммов -- в микробных ассоциациях. Клинические формы ВБИ у онкологических больных в МГОБ № 62 представлены в табл. 2.

Таблица 2

Клинические формы ВБИ у онкологических больных в МГОБ № 62

Клинические формы инфекции	Частота развития
	абс	%
Раневые поверхностные и глубокие инфекции (n=1038)	1037	35%
Пневмония (n=919)	919	31%
Инфекция мочевых путей (n=800)	800	27%
Инфекции брюшной полости (в т. ч. перитонит) (n=89)	115	3%
Генерализованная инфекция (в т. ч. сепсис) (n=117)	65	4%
ВСЕГО: (n=2963)	2963	100%

Ведущими нозологическими формами ВБИ в клинике на протяжении всего периода мониторинга оставались: поверхностные и глубокие раневые инфекции (1037 чел.); госпитальная пневмония (919 чел.); инфекция мочевыводящих путей (800 чел.).

Патогены поверхностных и глубоких раневых инфекций

Микрофлора больных с хирургической (раневой) инфекцией представлена на рис. 1 и в табл. 3.

1. Грамположительные микроорганизмы.

2. Грамотрицательные микроорганизмы.

3. Грибы рода Candida.

Рис. 1. Микрофлора отделяемого послеоперационных ран

Как видно из представленных на рис. 1 данных в пуле выделенных из отделяемого послеоперационных ран, полученного от онкологических больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекциями грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Родовой и видовой состав выделенной микрофлоры представлен в табл. 3.

Таблица 3

Микрофлора больных с хирургической раневой инфекцией

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	504	51,58
Pseudomonas аeruginosa	192	19,65
Klebsiella spp.	101	10,33
Proteus spp.	101	10,33
Escherichia coli	60	6,14
Enterobacter spp.	25	2,5
Serracia spp.	25	2,5
Грамположительные бактерии в том числе:	473	48,4
Staphylococcus aureus	208	21,28
Staphylococcus epidermidis	142	14,5
Enterococcus faecalis	76	7,77
Streptococcus pyogenes	47	4,8
Всего:	977	100

Среди грамотрицательных бактерий преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы и протеи (рис. 2), а среди грамположительных -- золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis) (рис. 3).



Рис. 2. Грамотрицательные патогены отделяемого послеоперационных ран

Рис. 3. Грамположительные патогены отделяемого послеоперационных ран

Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с поверхностной и глубокими раневыми инфекциями являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis).

Патогены инфекций мочевыводящих путей. Результаты микробиологического исследования мочи, полученной от онкологических больных с ИМП представлены на рис. 4 и в табл. 4. Как видно из представленных на рис. 4 данных в пуле выделенной из мочи микрофлоры преобладали грамотрицательные бактерии.

Грамположительных бактерий и патогенных грибов выделено приблизительно одинаковое количество (26% и 23%, соответственно). Приоритетными патогенами ИМП в клинике являлись грамотрицательные бактерии.

Рис. 4. Микрофлора мочи

1. Грамотрицательные микроорганизмы.

2. Грамположительные микроорганизмы.

3. Грибы рода Candida

Родовой и видовой состав патогенов ВБИ выделенных от онкологических больных с ИМП в стационаре представлен в табл. 4.

Видовой состав грамотрицательных бактерий оказался схож с таковым от больных с хирургической инфекцией: среди грамотрицательных бактерий преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы, протей (рис. 5). Среди грамположительных -- энтерококки и стафилококки эпидермальный и золотистый (рис. 6). Приоритетными патогенами ИМП в клинике являлись синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, энтерококки и стафилококки.

Таблица 4. Микрофлора больных с инфекцией мочевыводящих путей

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	497	66,2
Pseudomonas aeruginosa	278	37,0
Klebsiella spp.	99	13,2
Proteus spp.	50	6,66
Escherichia coli	30	4,0
Enterobacter spp.	20	2.6
Serracia spp.	20	2,6
Грамположительные бактерии в том числе:	253	33,7
Enterococcus faecalis	170	22,6
Staphylococcus epidermidis	51	6,8
Staphylococcus aureus	25	3,33
Streptococcus pyogenes	7	0,9
Всего:	750	100

Рис. 5. Грамотрицательные патогены ИМП

Рис. 6. Грамположительные патогены ИМП

Патогены инфекций нижних дыхательных путей

Микрофлора отделяемого нижних дыхательных путей больных представлены на рис. 7 и в табл. 5.



1. Грамотрицательные микроорганизмы;

2. Грамположительные микроорганизмы;

3. Грибы рода Candida

Рис. 7. Микрофора отделяемого нижних дыхательных путей

Как видно данных из представленных на рис. 7, в пуле микроорганизмов, выделенных из отделяемого нижних дыхательных путей онкологических больных, преобладали грамотрицательные бактерии -- 44%.

Относительно высоким, по сравнению с ИМП и раневыми инфекциями, оказался и процент выделяемых штаммов грибов рода Candida -- 33%.

Грамположительных бактерий выделено 23%.

Родовой и видовой состав выделенной от больных микрофлоры представлен табл. 5.

Таблица 5

Микрофлора больных с инфекцией нижних дыхательных путей

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	453	65,65
Pseudomonas аeruginosa	249	36,0
Klebsiella spp.	68	9,85
Proteus spp.	63	9,1
Escherichia coli	36	5,2
Enterobacter spp.	23	3,3
Serracia spp.	14	2,0
Грамположительные бактерии в том числе:	237	34,3
Streptococcus группы viridans	114	16,5
Staphylococcus aureus	85	12,3
Staphylococcus epidermiditis	21	3,0
Enterococcus faecalis	17	2,46
Всего:	690	100

Видовой состав грамотрицательных бактерий оказался схожим с таковым у больных с хирургической инфекцией и инфекцией мочевыводящих путей. Среди грамотрицательных бактерий также преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы, протей (рис. 8). Состав ведущей грамположительной микрофлоры отличался от такового двух выше упомянутых групп обследованных пациентов. В этой группе больных чаще всего выделялись зеленящие стрептококки и золотистый стафилококк (рис. 9).

Хотя зеленящие стрептококки (S. viridans gr.) входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей (составляют 30-60% всей микрофлоры), они способны у больных с иммунодефицитом вызывать инфекционные процессы, т. е. являются типичными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). Их патогенность и вирулентность возрастает, когда они проникают в анатомические полости организма хозяина в норме стерильные.

Рис. 8. Грамотрицательные патогены нижних дыхательных путей



Рис. 9. Грамположительные патогены нижних дыхательных путей.

Приоритетными патогенами инфекции нижних дыхательных путей в клинике являлись грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиеллы, протей) и грибы рода Candida.

Антибиотикорезистентность патогенов ВБИ у онкологических больных.

С 2004 года в МГОБ № 62 проводится мониторинг чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ у больных с хирургической инфекцией к следующим антибиотикам: амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину. Результаты мониторинга представлены в табл. 6.

Таблица 6. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	76	73	83	88	Н\О	35	Н\О	65	29
	I			--	10	5	2		--		--	--
	R			24	17	12	10		65		35	71
Proteus spp.	S*	38	61	Н\О	87	100	100	75	Н\О	45	81	68
	I	16	--		--	--	--	--		--	10	--
	R	56	39		13	--	--	43		55	9	32
Klebsiella spp.	S*	28	56	Н\О	76	100	100	58	Н\О	34	82	64
	I	--	14		10	--	--	2		--	--	2
	R	72	30		14	--	--	40		66	18	34

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 7 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с хирургической инфекцией к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Среди штаммов эпидермального стафилококка к фузидиевой кислоте устойчивыми оказались всего 3% штаммов и к ванкомицину все штаммы эпидермального стафилококка оказались чувствительными, к линкомицину и таковых оказалось 37%, к эритромицину и офлоксацину -- 32%, 38%, соответственно. 69% штаммов эпидермального стафилококка оказались устойчивы к цефазолину, 68% -- к оксацилину, к ко-тримоксазолу -- 83%. К аминопенициллинам все штаммы эпидермального стафилококка демонстрировали устойчивость.

Штаммы энтерококков, выделяемых от пациентов с раневой инфекцией, в 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, 44% штаммов оказались устойчивыми к ампициллину.

Таблица 7. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Золотистый стафилококк	Эпидермальный стафилококк	Энтерококк
	S, %*	S, %*	S, %*
Ампициллин	17	--	56
Амоксициллин/клавуланат	71	Н/О	Н/О
Оксациллин	74	28	Н/О
Цефазолин	71	24	Н/О
Офлоксацин	69	38	Н/О
Эритромицин	57	32	Н/О
Линкомицин	67	37	Н/О
Ко-тримоксазол	20	17	Н/О
Ванкомицин	100	100	100
Фузидиевая кислота	100	97	Н/О

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О -чувствительность не определялась

Таблица 8. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	78	74	81	87	Н\О	31	Н\О	62	36
	I			1	2	--	--		--		8	--
	R			21	24	19	13		69		30	64
Proteus spp.	S*	36	60	Н\О	76	100	100	58	Н\О	40	80	62
	I	--	--		4	--	--	--		--	--	--
	R	64	40		20	--	--	32		60	20	38
Klebsiella spp.	S*	29	54	Н\О	72	100	100	53	Н\О	30	80	64
	I	--	6		--	--	--	--		--	--	--
	R	71	40		28	--	--	37		70	20	36

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 8 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ больных с инфекцией нижних дыхательных путей к следующим антибиотикам: амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Штаммов синегнойной палочки, резистентных к меропенему и имипенему выделено 13% и 19%, соответственно, к цефепиму -- 24% и к цефтазидиму -- 21%. Чувствительными к амикацину оказались 62% от всех выделенных штаммов этой бактерии. 64% штаммов синегнойной палочки устойчивы к ципрофлоксацину и 69% -- к тикарциллин/клавуланату.

64% штаммов протея и 71% штаммов клебсиелл устойчивы к цефуроксиму, к цефтриаксону -- по 40% штаммов обоих микроорганизмов. К цефалоспоринам IV поколения устойчивыми оказались 20%, 28% штаммов протеев и клебсиелл, соответственно. Устойчивых к карбапенемам штаммов энтеробактерий не обнаружено. Низкой оказалась резистентность этих штаммов к защищённым пенициллинам: только у 32% штаммов протея и 35% штаммов клебсиелл обнаружили устойчивость к амоксициллин/клавуланату.

Чувствительность к фторхинолонам у энтеробактерий определена у 65% штаммов протеев и у 64% штаммов клебсиелл. Из аминогликозидов у 83% штаммов протеев и 80% штаммов клебсиелл сохранялась чувствительность к амикацину, более 60% штаммов этих бактерий устойчивы к гентамицину.

В табл. 9 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с инфекцией нижних дыхательных путей к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Таблица 9. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Staphylococcus aureus	Streptococcus viridans
	S, %	S, %
Ампициллин	5	100
Амоксициллин/клавуланат	64	100
Оксациллин	67	Н\О
Цефазолин	63	100
Офлоксацин	65	43
Эритромицин	60	58
Линкомицин	62	69
Ко-тримоксазол	23	32
Ванкомицин	100	100
Фузидиевая кислота	100	Н\О

Примечание. *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

Штаммы зеленящих стрептококков, выделяемых от пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, в 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, ампициллину и амоксициллин/клавуланату. К линкомицину, эритромицину, офлоксацину и ко-тримоксазолу 27%, 34%, 57% и 60%, соответственно, штаммов зеленящих стрептококков оказались устойчивыми.

Штаммы золотистого стафилококка показали следующую чувствительность к тестируемым антибактериальным препаратам: к аминопенициллинам только 7 штаммов сохраняли чувствительность, к защищённым пенициллинам таких было уже 64% штаммов. К оксациллину оказались чувствительными 67% штаммов золотистого стафилококка, к цефалоспоринам I поколения чувствительны 63% штаммов этого микроорганизма. К ко-тримоксазалу чувствительными 23% штаммов, к эритромицину, линкомицину и офлоксацину 60%, 62% и 65%, соответственно, штаммов золотистого стафилококка сохраняли чувствительность. К фузидиевой кислоте и ванкомицину все штаммы оказались чувствительными.

Чувствительность к современным антимикотикам выделенных из клинического материала патогенных грибов не определялась, так как эти исследования выходили за рамки рутинной работы бактериологической лаборатории МГОБ № 62. Лечение грибковых инфекций в клинических отделениях больницы проводилось эмпирически либо флуконазолом, либо итраконазолом. В случае отсутствия клинического эффекта от этих препаратов, пациентам назначался амфотерицин В.

В табл. 10 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ больных с ИМП к амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Штаммов синегнойной палочки, резистентных к меропенему и имипенему выделено 14% и 20%, соответственно. К цефтазидиму и цефепиму -- 25% и 27%, соответственно. Чувствительными к амикацину оказались лишь 52% всех штаммов и более 70% штаммов устойчивы к ципрофлоксацину и тикарциллин/клавуланату. Только антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения и карбапенемы оказались высокоактивными препаратами в отношении штаммов синегнойной палочки.

Среди энтеробактерий 30% штаммов протея и 25% штаммов клебсиелл, соответственно, чувствительны к цефуроксиму, к цефтриаксону -- 60% и 50%, соответственно, и к цефепиму -- 83% и 77%, соответственно. Все штаммы энтеробактерий оказались чувствительными к карбапенемам. Достаточно высокой оказалась чувствительность энтеробактерий к защищённым пенициллинам: 60% штаммов протеев и 53% штаммов клебсиелл чувствительны к амоксициллин/клавуланату. Чувствительными к фторхинолонам оказались 62% штаммов протеев и 60% штаммов клебсиелл. Из аминогликозидов высокий уровень чувствительности (около 80%) сохранялся лишь у амикацина, 60% штаммов протеев и 70% штаммов клебсиелл устойчивы к гентамицину.

Таблица 10. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	72	70	80	86	Н\О	29	Н\О	52	25
	I			1	5	--	--		--		--	--
	R			27	25	20	14		71		38	75
Proteus spp.	S*	30	60	Н\О	83	100	100	60	Н\О	40	80	62
	I	7	--		7	--	--	10		--	--	--
	R	63	40		10	--	--	30		60	20	38
Klebsiella spp.	S*	25	50	Н\О	77	100	100	53	Н\О	30	79	60
	I	--	10		--	--	--	--		--	--	--
	R	75	40		23	--	--	37		70	21	40

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 11 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с ИМП к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Штаммы энтерококков 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, 49% штаммов устойчивы к ампициллину.

Штаммы эпидермального стафилококка также в 100% случаев демонстрировали чувствительность к ванкомицину и фузидиевой кислоте, к эритромицину таковых оказалось 29%, линкомицину, офлоксацину -- 30%, 33%, соответственно. К ко-тримоксазолу продемострировали чувствительность только 12% штаммов эпидермального стафилококка.

71% штаммов эпидермального стафилококка оказались устойчивы к оксациллину, что позволяет отнести их к MRSE. Для лечения в этом случае нужно назначать, в первую очередь, ванкомицин, фузидиевую кислоту или линезолид. К ванкомицину все штаммы золотистого стафилококка оказались чувствительными. К оксациллину чувствительны 73% штаммов. К аминопенициллинам устойчивыми оказались 85% штаммов. К защищённым пенициллинам -- 71% штаммов продемонстрировали свою чувствительность, к цефалоспоринам I поколения -- только 66% штаммов. К ко-тримоксазалоу чувствительными 12% штаммов, к эритромицину, линкомицину, офлоксацину и фузидиевой кислоте 61%, 65%, 68% и 90%, соответственно, штаммов золотистого стафилококка продемонстрировали свою чувствительность.

Таблица 11. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Золотистый стафилококк	Эпидермальный стафилококк	Энтерококк
	S,%*	S,%*	S,%*
Ампициллин	15	--	51
Амоксициллин/клавуланат	71	Н/О	Н/О
Оксациллин	73	29	Н/О
Цефазолин	66	24	Н/О
Офлоксацин	68	33	Н/О
Эритромицин	61	29	Н/О
Линкомицин	65	30	Н/О
Ко-тримоксазол	12	12	Н/О
Ванкомицин	100	100	100
Фузидиевая кислота	90	98	Н/О

Примечание: *S - чувствительные; Н\О - чувствительность не определялась

Динамика устойчивости/чувствительности проблемных патогенов ВБИ к применяемым в онкологическом стационаре антибактериальным препаратам.

Принципиально важным для успешной борьбы с ВБИ, осложнившей лечение онкологической патологии у конкретного больного, является не только наличие или отсутствие чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к различным антибиотикам и, соответственно, возможность проведения адекватной этиотропной антибиотикотерапии. Не менее важным, но уже для целой популяции онкологических больных с инфекционными осложнениями, является проведение мониторинга динамики устойчивости микроорганизмов для определения политики назначения антимикробных препаратов при необходимости проведения эмпирической терапии, а также с целью уменьшения селекции устойчивых штаммов микроорганизмов в стационаре.

В МГОБ № 62 все антибактериальные препараты разделены на две группы:

· препараты первой линии: цефалоспорины II-IV поколения и аминогликозиды II-III поколения, применяющиеся для эмпирической терапии ВБИ;

· препараты второй и третьей линии: фторхинолоны, защищённые аминопенициллины/карбоксипенициллины, карбапенемы и гликопептиды, применяющиеся для этиотропной терапии ВБИ.

Результаты изучения динамики резистентности приоритетных грамотрицательных патогенов, циркулирующих в стационаре к применяемым в МГОБ № 62 антибактериальным препаратам за период 2004-2006 г. г. показали следующее:

· в популяциях P. aeruginosa только 80+3% штаммов чувствительны к карбапенемам. Этот удельный вес в 80+3% оставался таковым на протяжении всего периода наблюдения с минимальными в 3% колебаниями, статистически недостоверными. Таким образом, устойчивость штаммов P. aeruginosa к карбапенемам в МГОБ № 62 развивается очень медлено, что обусловленно рациональной политикой их применения ? только по строгим показаниям;

· среди госпитальных штаммов Klebsiella spp. и Proteus spp. отсутствовали штаммы резистентные к карбапенемам;

· процент чувствительных штаммов в популяции P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам III поколения, цефалоспоринам IV поколения и аминогликозидам III поколения составлял не менее 65+10% на протяжении всего периода мониторинга. За три года наблюдался рост доли устойчивых штаммов P. aeruginosa к указанным антибактериальным препаратам: на 25% у цефепима и на 30-40% у цефтазидима и амикацина, соответственно;

· процент чувствительных штаммов в популяции P. aeruginosa к фторхинолонам и защищённым карбоксипенициллинам не превышал 35+5% на протяжении всего периода мониторинга. Данные препараты не применялись в клинической практике для лечения ВБИ как препараты первой линии из-за высокого удельного веса устойчивых к ним штаммов P. aeruginosa. Они назначались строго по результатам бактериологического исследования, как препараты второй или третьей линии. Несмотря на это, удельный вес чувствительных штаммов P. aeruginosa к указанным препаратам, за описываемый период, вырос только с 30% до 40%;

· к цефалоспоринам II-IV поколения и аминогликозидам II-III поколения в популяциях Klebsiella spp. и Proteus spp. отмечался рост доли устойчивых к ним штаммов с 16% до 34%, который составил за три года мониторинга, в среднем, 25+9%;

· к фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищённым аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат), являющимся препаратами второй и третьей линии, процент чувствительных штаммов Klebsiella spp. и Proteus spp. в течение всего периода наблюдения составлял не менее 50+4% для амоксициллин/клавуланата и не менее 55+5% для ципрофлоксацина. За период мониторинга для амоксициллина/клавуланата процент чувствительных штаммов вырос с 46% до 54%, для ципрофлоксацина процент чувствительных штаммов вырос с 50% до 60%).

Данные трёхлетнего мониторинга динамики устойчивости/чувствительности проблемных патогенов ВБИ к применяемым в онкологическом стационаре антибактериальным препаратам показали необходимость ротации антибактериальных препаратов первой линии. Цикличность ротации должна составлять не менее 1 раза в три года.

Профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных

В настоящее время для борьбы с активацией эндогенной инфекции наиболее реальным представляется метод сохранения нормальной микрофлоры пациента, в частности бифидобактерий, которые, как правило, не только не проходят барьер слизистой кишечника и не транслоцируются во внутренние органы, но и препятствуют транслокации других микроорганизмов. Поэтому, целенаправленная коррекция дисбаланса микробной экосистемы медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП) (пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками) является наиболее эффективной.

Сочетание селективной деконтаминации и МИБП для коррекции нормальной микрофлоры человека является оптимальным методом профилактики:

· позволяет устранить возможность развития инфекции за счёт непосредственной контаминации тканей во время операции;

· предотвращает синергидность действия патогенных микроорганизмов и УПМ;

· предотвращает транслокацию эндогенной микрофлоры из кишечника в кровь, в последующем, в другие органы и ткани;

· не приводит к дисбиотическим изменениям в микробной экологии человека.

В МГОБ № 62 разработаны и применяются ряд алгоритмов профилактики инфекционных осложнений:

1. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на молочной железе и мягких тканях. Хотя этот тип оперативного вмешательства и относится к «чистым», т. е., к операциям, при которых нет контакта с просветом полостного органа и не нарушается асептика, учитывая тот факт, что больные с онкологической патологией входят в группу риска, всем им проводим антибиотикопрофилактика цефазолином по схеме:

· Цефазолин внутривенно однократно в дозе 2 гр. за 40-60 мин. до начала операции.

2. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на пищеводе, поджелудочной железе и желудке. Данный тип операционного вмешательства относится к условно чистым операциям (операции, предусматривающие вскрытие полого органа). Профилактика этим больным проводится интраоперационно антибиотиком цефазолином внутривенно по схеме:

· первая доза (2 гр.) за 40-60 мин до начала операции;

· вторая доза (2 гр.) через 12 часов после введения первой дозы.

3. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на ЛОР-органах. Данный тип операционного вмешательства также относится к условно чистым операциям (операции, предусматривающие вскрытие полого органа), однако, как показали наблюдения, для этой категории больных алгоритм профилактики, применяемый для предыдущей категории пациентов, не достаточно эффективен. В связи с этим, разработан и предложен для профилактики ВБИ этой категории онкологических больных следующий алгоритм.

I этап -- неделя перед операцией.

Терапия МИБП:

· БАД «Ирмалакс» -- 2 чайные ложки растворить в стакане воды или сока. Принимать 1 раз в день.

· БАД «Нормоспектрум» -- по 1 капсуле 3 раза в день, перорально.

Накануне операции:

За сутки до операции производится нанесение препарата мупироцина на операционное поле, а в послеоперационном периоде осуществляется обработка кожи в месте постановки катетера. При наличии у больного трахеостомы и/или трахеостомической канюли дополнительно мупироцином обрабатывается кожа вокруг трахеостомы и часть канюли, соприкасающаяся с раной.

Селективная деконтаминация кишечника:

· канамицин 0,5 г х 4 раза в день, перорально;

· эритромицин 1 г х 3 раза в день, перорально;

· метронидазол 0,5 г х 3 раза в день, перорально.

II этап. Интраоперационно вводится антибиотик амоксициллин/клавулановая кислота внутривенно по схеме:

· первая доза (1,2 гр.) за 40-60 мин до начала операции;

· вторая доза (1,2 гр.) через 8 часов после введения первой дозы;

· третья доза (1,2 гр.) через 8 часов после введения второй дозы.

4. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на половых органах. При оперативном вмешательстве на мужских половых органах профилактика проводится интраоперационно антибиотиком цефазолином внутривенно по схеме:

· Первая доза (2 гр.) за 40-60 мин до начала операции.

· Вторая доза (2 гр.) через 12 часов после введения первой дозы.

При оперативном вмешательстве на женских половых органах профилактика проводится интраоперационно комбинацией антибиотиков цефазолина (Ц) и метронидазола (М) внутривенно по схеме:

· Первые дозы Ц (2 гр.) и М (0,5 гр.) за 40-60 мин. до начала операции.

· Вторые дозы Ц (2 гр.) и М (0,5 гр.) через 8 часов после введения первых доз.

5. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате. Профилактика этим больным проводится интраоперационно антибиотиком цефуроксимом внутривенно по схеме:

· Первая доза (1,5 гр.) за 40-60 мин до начала операции.

· Вторая доза (0,75 гр.) через 8 часов после введения первой дозы.

· Третья доза (0,75 гр.) через 8 часов после введения второй дозы.

6. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на лёгких или толстой кишке.

I этап - первая неделя перед операцией и интраоперационно.

А. Терапия МИБП:

· БАД «Ирмалакс» -- 2 чайные ложки растворить в стакане воды или сока. Принимать 1 раз в день.

· БАД «Нормоспектрум» -- по 1 капсуле 3 раза в день, перорально.

Б. СДК (накануне операции):

· Канамицин 0,5 г х 4 раза в день, перорально.

· Эритромицин 1 г х 3 раза в день, перорально.

· Метронидазол 0,5 г х 3 раза в день, перорально.

В. Антибиотикопрофилактика этим больным проводится интраоперационно антибиотиком цефуроксимом внутривенно по схеме:

· Первая доза (1,5 гр.) за 40-60 мин до начала операции.

· Вторая доза (0,75 гр.) через 8 часов после введения первой дозы.

· Третья доза (0,75 гр.) через 8 часов после введения второй дозы.

II этап - вторая и третья неделя после операции.

Терапия МИБП по схемам, представленным выше. Курс -- 1-2 недели.

7. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на органах мочевыводящей системы.

А. Оперативное вмешательство, несвязанное с формирования органов мочевыделения из тканей кишечника. Данный тип операционного вмешательства относится к контаминированным операциям. Профилактика проводится интраоперационно антибиотиком фосфомицином внутримышечно по схеме:

· Первая доза (1,0 гр.) за 40-60 мин до начала операции.

· Вторая доза (1,0 гр.) через 8 часов после введения первой дозы.

· Третья доза (1,0 гр.) через 8 часов после введения второй дозы.

Б. Оперативное вмешательство, связанное с формирования органов мочевыделения из тканей кишечника.

I этап -- за неделю перед операцией и интраоперационно.

Санация кишечника от УПМ:

· Нифуроксазид.

Режим дозирования: Взрослым назначают по 200 мг 4 раза/сут. Продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней

· Интести-бактериофаг.

Способ применения и дозировка: Препарат предназначен для применения per os и per rectum при помощи клизмы. Per os бактериофаг принимают 4 раза в сутки натощак за 1-1,5 часа до приёма пищи. Per rectum в виде клизм назначают 1 раз в день.

Рекомендуемая дозировка препарата:

Возраст	Доза на 1 приём (мл.)
	Per os	в клизме
старше 3-х лет	20-30	40-60

Перед приёмом бактериофага следует принимать раствор питьевой соды (0,5 чайной ложки на 0,5 стакана воды) или щелочную минеральную воду. Продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.

Оба препарата следует принимать одновременно.

В день операции:

Антибиотикопрофилактика проводится интраоперационно антибиотиком фосфомицином внутримышечно по схеме:

· Первая доза (1,0 гр.) за 40-60 мин до начала операции.

· Вторая доза (1,0 гр.) через 8 часов после введения первой дозы.

· Третья доза (1,0 гр.) через 8 часов после введения второй дозы.

II этап -- первая неделя после операции.

Антибактериальная терапия:

· Фосфомицин, внутривенно в дозе 2,0 гр. каждые 8 часов.

Продолжительность курса терапии не должна превышать 5 дней.