Анатомия органа зрения

Задние цилиарные артерии (aa. ciliares posticae) - идут от глазничной артерии к заднему отрезку глазного яблока, проходят через склеру в окружности зрительного нерва, распределяются в сосудистом тракте глаза.

Задние цилиарные артерии разделяются на короткие и длинные. Короткие задние цилиарные артерии числом около 4 - 6, иногда значительно больше, проходят через склеру в окружности зрительного нерва, сразу распадаются на сеть различного калибра сосудов, распределяются в собственно сосудистой оболочке глаза от заднего полюса до цилиарного тела. Короткие задние цилиарные артерии, перед тем как уйти через склеру внутрь глазного яблока, образуют путем своих анастомозов интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного нерва - это артериальный круг Галлера или Цинна. Ветви его питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва. В самой сосудистой оболочке (хориоидее) задние короткие цилиарные артерии образуют густую сеть сосудов, располагающихся в три слоя: слой крупных сосудов - самый наружный - расположен ближе к склере, затем слой средних сосудов, и, наконец, самый внутренний слой - слой мелких сосудов или хориокапилярный, обращенный к нейроэпителию (палочкам и колбочкам) сетчатки и непосредственно его питающий. Длинные задние цилиарные артерии (aa. ciliare posticae longae) - их две, они по отхождении от ствола глазничной артерии идут сначала параллельно коротким цилиарным артериям, но при подходе к заднему полюсу глазного яблока располагаются дистальнее их, по обе стороны зрительного нерва. Здесь они перфорируют косо склеру, проникают внутрь глаза, в супрахориоидальное пространство, и обычно не дают ветвей к хориоидее, достигают цилиарного тела, где распадаются на свои ветви. Они обеспечивают артериальное кровоснабжение цилиарного тела и радужки, анастомозируют кзади с системой задних коротких цилиарных артерий, а кпереди - с системой передних цилиарных артерий. У корня радужной оболочки, в пределах ресничного тела каждая из длинных артерий раздваивается и ветви эти, соединяясь между собой образуют большой артериальный круг радужки.

Важное клиническое значение имеет знание того, что иногда в порядке аномалии от задних коротких артерий отходят веточки, появляющиеся на ДЗН - оптико-цилиарная артерия (a. optico-ciliaris), или в сетчатке вблизи ДЗН - цилио-ретинальная артерия (a. cilio-retinalis). Эти артерии обеспечивают питание соответствующего участка сетчатки при выключении основного ствола центральной артерии при ее эмболиях и облитерациях.

Таким образом, глазное яблоко в целом получает свое артериальное кровоснабжение из системы цилиарных сосудов.

Сетчатка (внутренние, мозговые, ее слои) питается за счет своей собственной системы - центральной артерии сетчатки.

Зрительный нерв (со своими оболочками) в ближайшей части к глазному яблоку получает питание от галлерова (циннова) артериального круга (и незначительно от центральной артерии сетчатки), в задней своей части, которая находится ближе к вершине орбиты, зрительный нерв со своими оболочками получает артериальную кровь от мелких веточек, отходящих от глазничной артерии или ее первых ветвей.

Небольшую роль в питании орбитальных тканей играют артерии, не являющиеся ветвями глазничной артерии:

-подглазничная артерия (a.infraorbitalis) - ветвь a. maxillaries interna, проникает в орбиту через нижнюю глазничную щель, идет по подглазничной борозде нижней стенки глазницы, проходит через одноименный канал и появляется через подглазничное отверстие на лицевой поверхности. Ветви подглазничной артерии на лице участвуют в артериальном кровоснабжении нижнего века.

Венозное кровообращение в глазнице

Отток крови от тканей глазницы осуществляется двумя основными венозными коллекторами:

1. верхняя глазничная вена (v. ophtalmica superior) - более мощная, чем нижняя ( нижняя иногда даже может отсутствовать) - в верхне-внутреннем углу глазницы начинает принимать мелкие вены окружающих тканей, здесь же она принимает в себя v.angularis, v. naso-frontalis, vv.ethmoidales, v. lacrimalis, v.supraorbitalis, vv.musculares, v. centralis retinae (эта вена иногда может самостоятельно открываться в пещеристую пазуху), v. sclerales, v. palpebrales, vv.conjunctivales, две верхние vv. vorticosae (от глазного яблока).

2. нижняя глазничная вена (v. ophtalmica inferior) - она складывается как венозное сплетение в переднее-нижней части глазницы и чаще всего разделяется на две ветви: одна впадает в верхнюю глазничную вену, образуя вместе с ней общий ствол (sinus venosus oftalmicus), другая направляется кнаружи-книзу и через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. facialis profunda) и венозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosus pterygo-palatinus), нижняя глазничная вена принимает в себя некоторые ветви из vv.ciliares anteriores, часть vv.musculares, нижнюю пару vv. vorticosae, мелкие анастомозы из системы лицевых вен. Верхняя и нижняя глазничные вены анастомозируют друг с другом вертикальными ветвями, которые чаще располагаются в медиальной половине глазницы.

Эти две вены собирают кровь от глазного яблока и от всех тканей глазницы и покидают глазницу одним общим стволом (sinus venosus oftalmicus), изливают кровь через верхнюю глазничную щель в пещеристую пазуху (sinus cavernosus) на основании черепа.

Такое строение венозной системы имеет огромное клиническое значение. Вены этой системы лишены клапанов. Это допускает возможность оттока крови из глазницы в двух или даже в трех направлениях: к полости черепа в sinus cavernosus, в направлении вен крылонебной ямки (venosus pterigo-palatinus, v.facialis profunda) и в направлении вен лица ( v. facialis anterior).

Указанные особенности обусловливают возможность распространения инфекции с кожи лица или из придаточных пазух носа в глазницу и далее в пещеристую пазуху с переходом на головной мозг.

Венозное кровообращение глазного яблока

Распределение вен в глазном яблоке не совсем соответствует ходу артерий. Центральной артерии соответствует центральная вена сетчатки (v.centralis retinae), отводящая венозную кровь из внутренних мозговых ее слоев и впадающая обычно в верхнюю глазничную вену (v.oftalmica superior). Прежде чем пройти через оболочки зрительного нерва, центральная вена сетчатки на значительном протяжении проходит в субарахноидальном пространстве, где подвергается действию внутричерепного давления. Система длинных и задних коротких цилиарных артерий не имеет вполне аналогичной себе системы вен, повторяющих ход артерий. Отток венозной крови из сосудистой оболочки и частично из цилиарного тела и радужки происходит по системе четырех вортикозных вен (vv.vorticosae), которые косо пронизывают склеру и выходят из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глаза. Две нижние вортикозные вены выходят обычно на 2 мм кпереди по сравнению с верхними. Вортикозные вены начинаются в глазном яблоке ампулообразным расширением, куда изливает свою кровь большинство увеальных вен.

Вортикозные вены изливают свою кровь в верхнюю и нижнюю глазничные вены.

Из переднего отрезка увеального тракта (радужки и цилиарного тела) венозная кровь оттекает главным образом по передним цилиарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий. Эти вены частично анастомозируют с венами конъюнктивы глазного яблока, а также связаны с эписклеральными венами и в конечном итоге кровь из передних цилиарных вен поступает в основные венозные коллекторы глазницы, т.е. в глазничные вены (vv.oftalmicae). Вены зрительного нерва и его оболочек соответствуют артериям.

Нервы глазницы.

Глазничный нерв (n.ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва является основным чувствительным нервом для тканей глазницы.

N. ophthalmicus отходит от гассерова узла в средней черепной ямке и проходит в орбиту через верхнюю глазничную щель, в пределах которой разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.lacrimalis), носо-ресничный (n.naso-ciliaris) и лобный нерв (n. frontalis) - иногда его называют n. supraorbitalis. В верхней глазничной щели слезный нерв занимает самую латеральную ее часть, медиальнее ложится лобный нерв и еще медиальнее проникает носо-ресничный нерв.

Слезный нерв - идет от места вхождения в орбиту в верхне-наружной ее части над наружной прямой мышцей глаза и делится на две ветви - нижнюю и верхнюю. Нижняя проходит у наружной стенки орбиты, где соединяется со скуло-височным нервом (n.zygomatico-temporalis), получая от него секреторные волокна для слезной железы, входит в саму железу и разветвляется в ней.

Верхняя ветвь отдает ветви к слезной железе, наружному отделу конъюнктивы и выходит у наружного угла глаза под наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и частично кожу верхнего века.

Лобный нерв - самая крупная ветвь глазничного нерва. В пределах орбиты отдает крупную ветвь - надглазничный нерв (n.supraorbitalis) - идет вместе с нею кпереди под крышей орбиты над мышцами и прободая тарзо-орбитальную фасцию, выходит под кожу лба, располагаясь несколько медиальнее по отношению к надглазничному нерву, который перегибается через одноименную вырезку лобной кости (incisura supraorbitalis) - эти нервы являются чувствительными нервами средней части верхнего века и кожи лба.

Надблоковый нерв (n.supratrochlearis) - отделяется от ствола нерва в глазнице и проходит выше блока, появляется под кожей верхнего века и является чувствительным нервом для небольшой области верхнего века над внутренней связкой век.

Итак, все верхнее веко иннервируется от глазничного нерва, т.е. от первой ветви тройничного нерва.

Носо-ресничный нерв - третья ветвь глазничного нерва имеет более сложное разветвление. От него отходят решетчатые нервы, которые через одноименные отверстия на внутренней стенке глазницы покидают глазницу.

Задний решетчатый нерв направляется к задним решетчатым клеткам в качестве чувствительного нерва. Передний решетчатый нерв переходит в полость черепа под твердую мозговую оболочку, оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в решетчатый лабиринт и носовую полость. Носо-ресничный нерв посылает веточку к цилиарному или ресничному узлу, от которого пойдут к глазному яблоку короткие цилиарные или ресничные нервы, которые направляются к заднему отрезку глаза и входят в глазное яблоко через склеру недалеко от зрительного нерва. Войдя внутрь глаза, длинные цилиарные нервы идут кпереди вместе с короткими ресничными нервами и образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела и по окружности роговой оболочки кольцевое сплетение, залегающее кнаружи от шлеммова канала.

Цилиарный или ресничный узел является периферическим симпатическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. От цилиарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4 - 6 нервных веточек - короткие цилиарные нервы.

Таким образом, внутри глазного яблока длинные и короткие ресничные нервы снабжаю все его ткани. Чувствительные волокна - для роговицы и сосудистого тракта.

Двигательные - для мышц радужки и цилиарного тела. Симпатические волокна определяют трофику пигмента радужной оболочки.

План обследования глазных больных

Исследование органа зрения необходимо проводить строго по плану. В основе этого плана должен лежать анатомический принцип, т. е. анатомически последовательное рассмотрение отдельных частей органа зрения.

Начинают с предварительного анамнеза, в котором больной излагает свои жалобы (боль, покраснение глаза, нарушение функций и пр.; более детальный и целенаправленный анамнез -- личный, семейный, наследственный -- следует, по С. С. Головину, отнести к концу исследования). После этого приступают к изучению анатомического состояния органа зрения: придаточного аппарата, переднего отдела глазного яблока, внутренних частей глаза, затем исследуют функции глаза и общее состояние организма.

В деталях офтальмологическое обследование включает следующее:

Общие сведения о больном: пол, возраст, профессия, местожительство. Главнейшие жалобы больного, его походка.

Осмотр. Общий habitus, форма черепа, лицо (асимметрия, состояние кожи лица, одностороннее поседение ресниц, бровей, волос на голове и пр.).

Глазница и соседние с ней области. Веки -- форма, положение, поверхность, подвижность; глазная щель, ресницы, брови. Слезные органы -- слезные железы, слезные точки, канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Соединительная оболочка (конъюнктива) -- цвет, прозрачность, толщина, поверхность, наличие рубцов, характер отделяемого. Положение глазного яблока [экзофтальм, энофтальм (см. Экзофтальмометрия), смещение], величина, подвижность, внутриглазное давление (см. Тонометрия глазная).

Склера -- поверхность, цвет. Роговая оболочка -- форма, поверхность, прозрачность, чувствительность. Передняя камера глаза -- глубина, равномерность, камерная влага. Радужная оболочка -- цвет, рисунок, положение, подвижность. Зрачки -- положение, величина, форма, реакции. Хрусталик--прозрачность, помутнение (стационарное, прогрессирующее, степень его), положение хрусталика (смещение, вывих). Стекловидное тело -- прозрачность, консистенция, кровоизлияния, разжижение, инородное тело, цистицерк. Глазное дно (см. Офтальмоскопия), диск зрительного нерва -- величина, форма, цвет, границы, ход сосудов, уровень; периферия глазного дна -- цвет, состояние сосудов, наличие очагов кровоизлияния, экссудации, отеков, пигментации, первичной и вторичной отслойки сетчатки, новообразования, субретинального цистицерка; желтое пятно -- кровоизлияние, дегенерации, дырчатый дефект и пр.

Специальные методы исследования органа зрения -- см. Биомикроскопия, Гониоскопия, Диафаноскопия глаза, Офтальмодинамометрия, Тонометрия глазная. Электромагнитная проба (см. Магниты глазные) дает возможность при помощи ручных или стационарных магнитов определить наличие в глазу или в окружающих его тканях магнитных инородных тел.

Рентгенодиагностика, имеющая при офтальмологическом обследовании широкое применение, позволяет обнаружить изменения костей черепа, глазницы, ее содержимого (опухоли и др.), инородные тела в глазу и окружающих его тканях, изменения в слезопроводящих путях и др.

Исследование зрительных функций -- см. Кампиметрия, Острота зрения, Поле зрения.

Рефракция глаз (см.) определяется субъективным (подбор корригирующих стекол) и объективными методами (см. Скиаскопия, Рефрактометрия глаза).

Аккомодация -- определяются положение ближайшей точки зрения, сила и ширина аккомодации.

Цветоощущение (см.) -- распознавание цвета центральным зрением -- чаще исследуется при помощи таблиц Е.Б. Рабкина. Светоощущение -- адаптация к свету и темноте -- исследуется при помощи адаптометров (см.) и адаптопериметров С. В. Кравкова и Н.А. Вишневского, А.И. Дашевского, А.И. Богословского и А.В. Рославцева и др. Движения глаз -- определение симметричного положения глаз, их подвижности, фузионной способности, бинокулярного зрения, скрытого и явного косоглазия, параличей мышц и других двигательных расстройств.

Электроретинография (см.) имеет известное значение в диагностике некоторых заболеваний глаз.

Связь глазных заболеваний с общими болезнями. Исследование организма больного с участием соответствующих специалистов. Лабораторные исследования -- микробиологические, исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости, реакция Вассермана, туберкулиновые пробы; рентгенологические исследования и пр.

Исследование переднего отдела глаза при обычном освещении методом проходящего света

Исследование прозрачности оптических сред глаза в проходящем свете

Биомикроскопия радужной оболочки

Биомикроскопия а прямом фокальном освещении хорошо выявляет структуру радужки.Этот метод незаменим для обнаружения целого ряда ратологических изменений воспалительного, дистрофического и опухолевого генеза. он дает судить о степени выстояния над поверхностью радужки.При исследовании в прямом фокальном освещении узкой осветительной щелью мало пигментированной радужки можно получить оптический срез ее ткани. луч света, проникающий в глубину рыхлой стромы радужки, выявляет отдельные трабекулы с центрально расположенными сосудами.

Для исследования прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела применяют осмотр в проходящем свете. При проведении исследования пациент и врач находятся в затемнённой комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отражённые от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка - рефлекс с глазного дна.

Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, т.е. помутнения сред глаза, задерживают часть отражённых от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как тёмные пятна разной формы и величины.

Исследование хрусталика

Осмотр хрусталика при помощи прямого фокального освещения следует начинать при среднем угле биомикроскопии и достаточно широкой осветительной щели: затем постепенно переходят на исследование с более узким углом биомикроскопии (10-20°) и максимально узкой осветительной щели. Подобно тому, как при исследовании роговицы в прямом фокальном свете можно выкроить (выделить) ее ткань в виде параллелепипеда или оптического среза, а хрусталике тоже выделяют срез ткани различной толщины в зависимости от ширины осветительной щели.

Оптический срез хрусталика имеет вид серебристо-серого полупросвечивающего бочонка, заключенного между темными, оптически пустыми пространствами. Спереди он граничит с влагой передней камеры, сзади - с влагой позадихрусталикового капиллярного пространства. При наличии аниридии или широкой колобомы радужки срез хрусталика приобретает форму чечевицы, поскольку открываются его экваториальные отделы.

Оптический срез хрусталика неоднороден, имеет несколько зон раздела, или разделительных полос. Это связано с различной плотностью ткани хрусталика, обусловливающей разную степень преломления падающего света. Зоны раздела хрусталика имеют вид сероватых полос, перемежающихся с темными, менее преломляющими свет участками.

В норме хрусталик прозрачен и расположен за радужной оболочкой. При дислокации хрусталика отмечают его дрожание (факодонез), увеличение глубины передней камеры при выраженном подвывихе и полном вывихе в стекловидное тело.

Другое наблюдаемое изменение - помутнения хрусталика различной выраженности и локализации. Помутнения в хрусталике задерживают отражённые лучи света, и тогда на ярко-розовом фоне зрачка появляются тёмные пятна.

Дифференциальная диагностика между помутнениями в различных отделах оптических сред. При изменении взора больного помутнения, находящиеся впереди центра хрусталика, перемещаются вместе с глазом; помутнения, расположенные в глубоких слоях хрусталика, перемещаются в противоположную движению глаза сторону; при этом чем больше амплитуда их перемещения, тем глубже находятся помутнения в хрусталике. Помутнения в центре хрусталика не перемещаются.

Исследование стекловидного тела

Стекловидное тело - гелеобразная прозрачная субстанция, занимающая основной объём глазного яблока. Попадание в его полость крови или экссудата приводят к его помутнению различной степени, вплоть до полной потери прозрачности. Для осмотра в проходящем свете необходимы яркий источник света, широкий зрачок, прозрачная роговица и хрусталик.

· Первое обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела - это максимальная контрастность в освещении.

· Второе обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела - наличие у больного выраженного медикаментозного мидриаза.

Угол биомикроскопии должен быть небольшим, в пределах 10-20°. При осмотре передних слоеd стекловидного тела угол может быть большим, но по мере проникновения в более глубокие отделы угол биомикроскопии следует уменьшить. Поскольку стекловидное тело имеет полужидкую консистенцию, его осмотр производят в основном в прямом фокальном освещении, а также в темном поле. Низкая отражательная способность стекловидного тела лимитирует применение других видов освещения. Чтобы более полно осмотреть стекловидное тело, лучи света следует направлять не только с височной, но и с носовой стороны.

Техника исследования передних и задних отделов стекловидного тела несколько различна. Осмотр следует начинать без микроскопа. Этот вид исследования невооруженным глазом в прямом фокальном освещении носит название фентоскопии (Кову, 1931). По сравнению с собственно биомикроскопией он имеет ряд преимуществ. Так, при фентоскопии виден почти весь остов стекловидного тела, а при исследовании через микроскоп приходится довольствоваться осмотром его по частям. Фентоскопия хорошо выявляет кровоизлияния в стекловидное тело, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она выражена в достаточной степени.

Исследование начинают с того, что узкий пучок света направляют через расшренный зрачок на заднюю поверхность хрусталика и фокусируют его здесь. Это помогает разграничить заднюю поверхность хрусталика и стекловидное тело. Далее следует осветительную щель сделать шире. Тогда в фокальном пучке света за хрусталиком выявляется фибриллярный остов стекловидного тела, перемежающийся с темными прослойками стекловидной субстанции. Так выглядит оптический срез стекловидного тела. Его ширина зависит от ширины осветительной щели, а степень освещенности - от яркости света, идущего от щелевой лампы. После фентоскопии следует переключиться на исследование стекловидного тела под микроскопом.

Сначала в поле зрения микроскопа надо найти заднюю поверхность хрусталика, после чего по мере надобности углубляться дальше.

Прижизненное исследование задних отделов стекловидного тела при помощи щелевой лампы было предложено в 1922 г. Коерре. Однако оно не получило широкого распространения в связи со сложностью методики осмотра (контактные стекла, перевольтированные лампы осветителя и пр.).

При освещении глаза офтальмоскопом виден красный рефлекс с глазного дна, на фоне которого видны помутнения СТ. В отражённом от глазного дна свете они тёмные, выглядят как точки, хлопья, волокна, вуаль. Лучше заметны при движении глаза, когда они стремительно перемещаются. Осмотрев СТ неподвижного глаза, просят обследуемого посмотреть быстро вверх, вниз, в стороны и при этом продолжают наблюдать. Это позволяет увидеть помутнения, до того скрывавшиеся в недоступных осмотру участках, и по скорости их передвижения судить о степени разжижения СТ.

Метод позволяет увидеть грубые помутнения, расположенные в переднем и среднем отделах. Для определения изменений в задних отделах СТ (например, задняя отслойка СТ) применяют офтальмоскопию в обратном виде. Исследование проводят с лупой +13 D или 20 D. После получения чёткого изображения глазного дна лупу постепенно отодвигают от исследуемого глаза и последовательно рассматривают слои СТ. Небольшие помутнения лучше видны с лупой +13 D, крупные - с лупой поскольку она позволяет видеть на большом протяжении.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия -- осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа или фундус-линзы), который позволяет оценить сетчатку (см.раздел сетчатка), диск зрительного нерва, сосуды глазного дна. Определить различную патологию: места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни. Исследования могут проводиться в различном виде: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, диабет и многих других, т.к. именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов человека.

Она бывает двух основных типов:

· Прямая офтальмоскопия которая представляет прямое, неперевернутое изображение примерно с 15-кратным увеличением.

· Косвенная офтальмоскопия, который представляет перевернутое изображение, с от 2 до 5-кратном увеличениим.

Каждый тип офтальмоскопии имеет особый тип офтальмоскопа:

· Прямой офтальмоскоп является инструментом размером c небольшой фонарик с несколькими объективами, которые могут увеличить до 15 раз. Этот тип офтальмоскоп наиболее часто используется во время обычной физической экспертизы.^[1]

· Непрямой офтальмоскоп, с другой стороны, представляет собой источник света, прикрепленный к головной дужке, в дополнение к небольшой карманной линзе. Это обеспечивает более широкий вид внутренней части глаза. Кроме того, представляет лучший обзор глазного дна , даже если хрусталик подвержен катаракте. ^[1]

· Непрямой офтальмоскоп может быть либо монокуляр или бинокль. Он используется для просмотра периферической сетчатки.

Размещено на Allbest.ru