Морфологічне та антропологічне обґрунтування венозної пластики пазух твердої оболони головного мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.03.01 - нормальна анатомія

Морфологічне та антропологічне обґрунтування венозної пластики пазух твердої оболони головного мозку

Круцяк Оксана Володимирівна

Київ - 2007

Актуальність теми. Однією з проблем сучасних морфологічних та морфофункціональних досліджень є індивідуальна анатомічна мінливість пазух твердої оболони головного мозку (ТОГМ) і її роль у регуляції та розподілу мозкового кровообігу. Вони розглядаються як складні анатомічні апарати, що регулюють надходження, розподіл, напрямок кров'яних потоків.

Починаючи з робіт Н.Н. Бурденко (1927, 1960) з'явився інтерес до можливостей дуральної пластики дефектів пазух ТОГМ. Він вперше здійснив пластику стінки верхньої стрілової пазухи за рахунок клаптя із твердої оболони, який сформований у парасагітальній ділянці.

Вагоме значення в вирішенні проблеми венозної пластики має анатомо-єекспериментальне обгрунтування пластики різних стінок верхньої стрілової пазухи з розробкою герметичних швів і відновлення цілісності венозного колектора, можливість використання аутопластичних матеріалів (дуральних або венозних) для пластики пазушних стінок найбільш крупних венозних колекторів головного мозку.

Увага вчених сьогодні привернена до проблеми морфологічного обгрунтування пластики стінок поперечних, сигмоподібних та прямих пазух. Увага анатомів сконцентрована на вивченні анатомічних та антропометричних можливостей раціональних способів шунтування (Зотов Ю.В., 1991, Золина Е.И., 1995, Вовк Ю.М., Коваленко О.П., Фоміних Т.А., Вовк В.Ю., 1998, 1999, 2000, Спригін В.В., 2002, Корнєєва М.О., Вовк О.Ю., 2006).

Вперше обгрунтовано репозиційний спосіб використання підшкірної головної вени v. cepatica верхньої кінцівки для екстракраніального шунтування поперечної пазухи (Вовк Ю.М., Вовк В.Ю., 2000).

Актуальність дисертаційного дослідження випливає не тільки із задач теоретичної, але й практичної медицини (нейрохірургії, нейрореаніматології), а також пояснюється необхідністю детальної розробки нових способів пластики твердої оболони головного мозку склепіння черепа та запропонованими новими хірургічними інструментами, встановлення морфологічних взаємозв'язків з суміжними структурами склепіння черепа.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією Луганського державного медичного університету "Вікові індивідуальні та краніотопографічні особливості взаємовідносин судин мозкового та лицевого відділів голови та їх практичне значення (№ державної реєстрації 0104U002192). Автор є співвиконавцем планової наукової роботи.

Дисертантка дала теоретичне обгрунтування і нове рішення морфологічного завдання, яке полягає у подальшому вивченні будови найбільших пазух твердої оболони головного мозку та підшкірних вен верхньої та нижньої кінцівок у якості адаптованого пластичного матеріалу.

Тема дисертації затверджена вченою радою Буковинського державного медичного університету 26 лютого 2004 року (протокол № 6) і проблемною комісією МОЗ і АМН України "Морфологія людини" 29 червня 2004 року (протокол № 61).

Мета дослідження. Вивчити макро- і мікроструктурні особливості пазух ТОГМ склепіння черепа й поверхневих вен верхньої й нижньої кінцівок з анатомо-експериментальною розробкою нових способів венозної пластики пазух.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості будови стінок пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа.

2. Встановити антропо- і краніометричні співвідношення пазух ТОГМ склепіння черепа і підшкірних вен верхньої і нижньої кінцівок.

3. Уточнити гістотопографічні особливості стінок пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа.

3. Вивчити гістоструктуру стінок поверхневих вен верхньої та нижньої кінцівок.

5. Анатомо-експериментально розробити нові способи пластики венозних пазух склепіння черепа.

Об'єкт дослідження: морфологія твердої оболони головного мозку.

Предмет дослідження: пазухи твердої оболони головного мозку склепіння черепа, підшкірні вени верхньої і нижньої кінцівок.

Методи дослідження: антропометрія голови та кінцівок -- для вирішення питань індивідуальної анатомічної мінливості, яка дозволяє виявити діапазон різниць у будівлі тіла людини, ділянки, тканини, органів; або систем; краніометрія -- для вимірювання кісток скелету; виготовлення корозійних (акрілових) зліпків -- для досконалого вивчення індивідуальної мінливості судинного русла ділянки, органів цілої системи; виготовлені серії тотальних і ізольованих корозійних препаратів пазух ТОГМ дозволили встановити їх достеменні взаємовідношення з прилеглими судинними утворюваннями головного мозку; ін'єкційна методика -- застосування різних ін'єкційних мас для вивчення ТОГМ і поверхневих вен кінцівок (5-10% туш - желатин, фарби); гістологічні методики - для вивчення стінок пазух ТОГМ та підшкірних вен кінцівок з фарбуванням гемактолін-еозином, варіаційно-графічний аналіз -- для одержання правильно сформованого варіаційного ряду, заснованого на закономірностях математичної варіації, для вивчення особливостей пазушних та венозних стінок: визначення товщини на різних рівнях, гістотопографія їх прошарків, площа поперечного перерізу, особливості прошарків у різних відділах, визначення "сприятливих" ділянок для трансплантації; венографія голови та кінцівок -- для аналізу анатомічних особливостей будови та прохідності пазух ТОГМ склепіння черепа і підшкірних вен кінціок; комп'ютерно-графічний аналіз -- для обгрунтування адекватного підбору венозних трансплантатів для пазух ТОГМ склепіння черепа із врахуванням їх антропо- і морфометричного співвідношення та встановлення "сприятливих" зон для експериментального моделювання; експериментальна частина роботи -- для проведення серій експериментальних оперативних втручань, моделювання етапів пластичних операцій на пазухах ТОГМ склепіння черепа на трупах людей різного віку.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше складена морфо-краніометрична характеристика співвідношень різних відділів пазух ТОГМ та фрагментів підшкірних вен нижньої і верхньої кінцівок з метою адаптованого добору необхідних трансплантатів, враховуючи індивідуальну мінливість: при доліхоморфному типі будови довжина кінцівок збільшується, а діаметр зменшується, при брахіморфному типі, напроти, зменшується довжина трансплантату та збільшується його діаметр.

Крім того, проведені антропо- та морфометричні обгрунтування способів пластичної реконструкції відділів пазух ТОГМ склепіння черепа за допомогою венозних трансплантатів, сформованих із підшкірних вен (основної та головної) плечевої ділянки верхньої кінцівки, а також малої і великої підшкірних вен стегнової та гомілкової ділянок нижньої кінцівки.

Встановлені гістотопографічні особливості стінок пазух ТОГМ склепіння черепа та великих підшкірних вен верхньої та нижньої кінцівок, які мають загальну відповідність у будові та напрямку пучків колагенових волокон у зовнішніх шарах, а також подібну товщину їх стінок.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження поглиблює і доповнює наукові дані щодо особливостей будови найбільш великих пазух ТОГМ, особливо верхньої стрілової, обох поперечних та стоку пазух, які потребують відбудування та реконструкції у різних ділянках склепіння черепа. Нові морфологічні дані відносно поверхневих вен матимуть важливе значення в повсякденній практиці лікарів-хірургів та нейрохірургів.

Вивчені гістотопографічні особливості будови різних ділянок пазух ТОГМ, розглянуті з позиції морфологічного обгрунтування і експериментальної розробки підбору ауто- і алопластичного матеріалу, служитимуть теоретичною основою для наступних експериментальних досліджень в області топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Спеціальний розроблений інструмент "Анатомічний вимірник" (декл. патент 69641А від 15.09.04) покращить умови вимірювання пазух ТОГМ та підшкірних вен, допоможе визначити зовнішні та внутрішні розміри.

Під час виконання дисертації розроблена методика пластики ВСП сегментом великої підшкірної вени (позитивне рішення на видання патенту України, заява № 2004120339 від 22.11.2004 р., співавтори Ю.М. Вовк, О.В. Круцяк), а також запропоновано спосіб пластики передньої третини верхньої стрілової пазухи трансплантатом із підшкірної вени верхньої кінцівки (позитивне рішення на видання патенту України, заява №2004120340 від 22.11.2004 р., співавтори Ю.М. Вовк, О.В. Круцяк, К.Д. Ткаченко). Одержані відомості можуть бути використані при написанні монографій, підручників та навчальних посібників з нормальної анатомії, топографічної та оперативної хірургії, нейрохірургії у розділах, де йдеться про будову та пластику ТОГМ склепіння черепа.

Результати дослідження впроваджені в навчальний процес Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського, Вінницького Національного медичного університету, Івано-Франківського державного медичного університету, кафедри анатомії людини та гістології медичного факультету Ужгородського Національного університету, Сумського державного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету.

Висновки та рекомендації логічно витікають з отриманих результатів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений інформаційний пошук і аналіз джерел літератури, зібраний трупний матеріал і виконано морфологічні дослідження та статистичну обробку цифрових даних, написання всіх розділів дисертаційної роботи та публікацій. Особисто узагальнені результати досліджень, разом з науковим керівником сформульовані висновки.

Автор прийняв участь у розробці та створенні нового вимірювача, а також моделюванні способів венозної пластики пазух ТОГМ. Особистий внесок у друкованих роботах з співавторами -- від 50 - до 75%. Рисунки, представлені в дисертації, авторські.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на конференціях: Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2004, 2006), Международной научно-практической конференции (Минск, 2006), а також на засіданнях Луганського обласного товариства АТЕ (2005, 2006), на ІV Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (81-й щорічний науковий форум) (Чернівці, 2007)..

Дисертація апробована на спільному засіданні Наукової комісії, кафедри анатомії людини, загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією Буковинського державного медичного університету. Протокол № 26 від 21.11.06 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано у фахових наукових виданнях, ліцензованих ВАКом України 4 наукових робіт, із них 3 самостійних, 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 153 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел. робота ілюстрована 12 фотографіями, 30рисунками, 20 таблицями. Літературні джерела містять 248 робіт, з них 150 викладені кирилицею, 98 -- латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дане дослідження виконано на 100 трупах людей різного віку і статі з виготовленням препаратів головного мозку з оболонами і підшкірними венами голови та кінцівок під час патологоанатомічних розтинів. Вивчений матеріал розміщений в залежності від віку, статі, індивідуальної будови черепу. На кожному трупі проводилося визначення головного (черепного) індексу, висотно-повздовжній індекс (показник) голови (черепу), висотно-широтний індекс, поперечний індекс плеч. Поряд з цим визначались індекси (показники) відношення довжини верхньої і нижньої кінцівок. Проведено антропометрію голови та кінцівок, краніометрія пазух ТОГМ, виготовлення корозійних (акрілових) зліпків -- препаратів пазух ТОГМ склепіння черепа та великих підшкірних вен кінцівок, ін'єкцію, венографію голови і кінцівок, гістологічну методику фарбування пазух ТОГМ і підшкірних вен кінцівок; варіаційно-статистичний аналіз отриманих даних.

Результати дослідження та їх аналіз. В результаті проведеного дослідження здобуті нові дані відносно будови пазух ТОГМ, які розташовані на поверхні головного мозку і контактують з внутрішньою поверхнею кісток черепа. Нами досконало вивчені особливості топографії, проекційної та краніологічної анатомії верхньої стрілової пазухи, поперечних пазух та стоку пазух. Відомо, що ці венозні колектори найбільш частіше травмуються при проникливих пораненнях черепа. У зв'язку з цим вперше проведено спеціальне дослідження по морфометричному, краніологічному та антропометричному обгрунтуванню венозної пластики пазух ТОГМ у людей зрілого та похилого віку.

Нами встановлено, що існує діапазон індивідуальної анатомічної мінливості довжини, ширини, висоти та площі кожної із вказаної пазухи ТОГМ, а також їх проекційної анатомії відносно топографії у відношенні до загальної конструкції черепа.

Верхня стрілова пазуха розташовується, як правило, суворо вздовж сагітальної лінії, посередині склепіння черепа і має морфологічні особливості в залежності від віку та індивідуальної будови черепа.

Визначили, що в залежності від індивідуальної будови черепа довжина цієї пазухи коливається від 12,5 до 25 см. Так, для доліхоцефалів цей параметр знаходиться в межах від 14,0 до 25,0 см; мезоцефалів -- від 13,0 до 23,5 см; брахіцефалів -- від 12,5 до 22,0 см. Ширина бічних стінок колектора коливається в межах від 0,8 до 1,3 см. Ширина задньо-верхньої стінки -- від 0,5 до 1,5 см. Висота -- в межах від 1,0 до 1,4 см.

Умовно ВСП розподілена на три відділи: передній, середній та задній. Довжина цих анатомічних фрагментів верхньої стрілової пазухи змінюється в залежності від індивідуальної будови голови. Так, у доліхоцефалів у кожній третині вона коливається в межах від 4,5-4,8 до 8,0-8,5 см; зменшується у мезоцефалів від 4,0-4,3 до 7,5-7,7 см; ще більш зменшується довжина верхньої стрілової пазухи у брахіцефалів від 3,5-4,0 до 7,0-7,3 см.

Встановлено, що ширина кожної стінки даної пазухи знаходиться в межах для передньої частини 0,5-0,7 см, середньої -- 0,7-1,1 см, задньої -- 0,8-1,3 см. Для добору аутовенозних трансплантатів слід обрахувати також допустиму межу калібру ВСП в умовно виділених відділах. Проведені результати вимірювань свідчать, що максимальна ширина верхньої стрілової пазухи відмічається в задній третині та досягає 1,2-1,5 см.

Крім цього, слід виділити індивідуальні розрізнення ширини стінок у відношенні до трьох відділів: передня, середня й задньо-верхня стінки мають ширину в межах від 0,5 до 1,5 см, у передній третині -- 0,5-0,8 см, у середній -- 0,9-1,3 см, у задній -- 1,4-1,8 см. Бічні стінки не перебільшують 0,5-1,3 см і відповідно: у передній третині -- 0,5-0,8 см, у середній -- 0,9-1,1 см, у задній -- 1,1-1,3 см.

Вперше вивчена краніологічна топографія поперечних пазух, для яких характерні наступні особливості положення, форми та розмірів. Поперечна пазуха є парним утворенням та знаходиться на межі між потиличними долями головного мозку.

Встановлено, що максимальна довжина поперечної пазухи у людей зрілого віку досягає 7,3-7,5 см, мінімальна -- 5,8-6,2 см. Ширина цього венозного колектора змінюється незначно та знаходиться в межах 0,8-1,2 см на всьому протязі. При цьому спостерігається збільшення ширини до 1,0-1,2 см у людей з брахіцефалічною будовою голови. Відповідно, висота поперечної пазухи коливається від 0,7-1,2 см, де мінімальні показники у доліхоцефалів 0,7-0,9 см та максимальні у брахіцефалів, що пояснюється збільшенням ширини кожної стінки колектора.

У людей зрілого й похилого віку значної різниці в діаметрі венозних аутотрансплантатів немає і стосовно цього для поперечних пазух їх оптимальний калібр знаходиться в межах від 0,6-1,0 см.

Отримані дані враховуються при експериментальному моделюванні операцій, а також морфометричному обгрунтуванні застосування найбільш раціональних аутовенозних трансплантатів для даної венозної пазухи.

Наші дослідження додатково встановили особливості стоку пазух: відповідно з віковими особливостями розмірів знаходяться відмінності його форми. Вона буває хрестоподібною, ромбоподібною, овальною, комірковою. Частіше трапляється хрестоподібна форма стоку пазух, яку у свою чергу можна поділити на симетричну та асиметричну. Для першої характерна симетрія приносних пазух ТОГМ, однакове розміщення по відношенню до середньої лінії ВСП та потиличної пазухи, а також необхідно відмітити симетричний рівень поперечних пазух. Для другої форми характерна невідповідність приносних та виносних пазух ТОГМ з різним ступенем їх дисеметрії. Ця форма будови стоку пазух трапляється від 16% до 85%. Рідше виявляється ромбоподібна форма -- 9-16% випадків, а коміркова форма -- 1-7%.

Різноманітні форми будови стоку пазух залежать від індивідуальної будови голови та віку, що необхідно враховувати при хірургічних втручаннях різного ступеню важкості у цій ділянці, а також для адаптованого підбору венозних сегментів при трансплантації.

Врахувавши встановлені вищезгадані морфологічні особливості пазух ТОГМ, а також те, що для аутотрансплантації найбільш виправдана аутотканина, ми використали підшкірні вени кінцівок як трансплантати для пластики пазух твердої оболони головного мозку склепіння мозку.

Із верхньої кінцівки нами використані дві найбільш великі підшкірні вени: головна та основна, котрі впадають у пахвинну вену. Із нижньої кінцівки були використані мала підшкірна та велика підшкірна вени, а також детально вивчена їх топографія.

В залежності від індивідуальної будови довжина головної вени на плечі може бути від 20 до 30 см, переважає у чоловіків в середньому на 2,0-5,0 см. Слід відзначити, що цей параметр досягає максимальних показників у людей доліхоморфної будови тіла, а мінімальні значення у людей брахіморфної будови тіла.

Калібр цієї судини відрізняється незначно в залежності від індивідуальної анатомічної мінливості, але більше у чоловіків на 2-3 мм. Встановлено, що основна вена розташована у ділянці плеча вздовж медіального краю двоголового м'яза.

У дорослих людей довжина цієї вени в межах плечевої ділянки коливається від 23,5 до 35,0 см, максимальних розмірів досягає при доліхоморфному типі будови верхніх кінцівок.

Діаметр основної вени, за нашими даними, має діапазон від 0,4 до 1,2 см, на рівні плеча -- 0,7-1,2 см. Навпаки, калібр цієї вени збільшується у людей з брахіморфним типом верхніх кінцівок.

Встановлено, що більшість препаратів вказують на загальну брахіморфність, а індекси знаходяться в межах 31,5-34,9, що підтверджує цей висновок. Відомо, що для таких людей характерний укорочений тип будови верхніх кінцівок.

Крім того, необхідно врахувати і те, що головна і основна вени частіше трапляються з магістральним типом з відносно малою кількістю приток на рівні плечевої ділянки. У зв'язку з цим нами обгрунтований найбільш сприятливий відділ основної вени довжиною 6-8 см на рівні прикріплення дельтоподібного м'яза у середній третині плеча. Цей судинний відрізок, на наш погляд, є кращим для ауто- та алопластики.

Наші морфометричні дослідження показали, що венозні трансплантати із підшкірних вен (головної та основної), котрі сформовані у верхній третині ділянки плеча, підходять для здійснення пластики верхньої стрілової пазухи тільки у її передній частині. У даному випадку існує співвідношення калібру відповідних підшкірних вен та передньої третини верхньої стрілової пазухи.

Згідно з нашими даними, довжина нижніх кінцівок у людей зрілого та старечого віку коливається у межах 67-79 см з індексом від 39,9 до 45,4 см, що відповідає брахіморфній будові.

У зв'язку з цим велика підшкірна вена має загальну довжину 54-70 см, на рівні стегна -- від 20 до 35 см. Необхідно підкреслити, що довжина та ширина великої підшкірної вени змінюється відносно індивідуальної анатомічної мінливості, при брахіморфному типі будови нижньої кінцівки довжина вени скорочується до 20-25 см, а при мезоморфному -- збільшується до 25-30 см, та доліхоморфному -- до 30-35 см. Відповідно ширина (діаметр) великої підшкірної вени змінюється в межах 0,4-1,3 см, досягаючи максимальної (1,0-1,3 см) у верхній третині стегна. Встановлено, що калібр цієї вени має найбільші значення у людей з брахіморфним типом нижніх кінцівок.

Крім того, слід відмітити, що існує декілька варіантів положення великої підшкірної вени стосовно стегнової вени, а саме: з медіальним зміщенням стовбура підшкірної вени, прикриває лінію Кена: з латеральним зміщенням до 2,0 см, бічне від проекційної лінії стегнової артерії, з паралельним положенням відносно цієї лінії.

Встановлені і варіанти впадання великої підшкірної вени у стегнову вену. Класичним варіантом є впадання під кутом у 80-90° на рівні 5-6 см, нижче пахвинної складки. Рідше вона впадає під гострим кутом у межах 25-30°, що теж необхідно враховувати при експериментальному моделюванні венозної пластики пазух ТОГМ.

Проведена антропо- та морфометрія показала, що для даної мети найбільш сприятливим венозним трансплантатом є відрізок довжиною 8-10 см, у верхній частині верхньої стрілової пазухи. Сприятливим фрагментом великої підшкірної вени є і середній відрізок для пластики середньої третини верхньої стрілової пазухи та середньо-початкових відділів поперечних пазух. Наші дані показали, що у цих фрагментах існує відповідність діаметра великої підшкірної вени та відзначених частин пазух твердої оболони головного мозку.

Встановлено, що довжина малої підшкірної вени у дорослих людей коливається від 18,0 до 33,0 см, а калібр -- від 0,3 до 1,0 см. Діапазон індивідуальної мінливості цієї вени становить у брахіморфних людей від 18,0 до 26,0 см, у доліхоморфних від 25,0 до 33,0 см, у мезоморфних -- від 24,0 до 29,0 см. Для малої підшкірної вени характерна різна кількість гілок до основного стовбура: від 3-7 до 10-16 гілок. Останнє має значення для формування венозного трансплантата. Найбільш сприятливим відрізком є трансплантат довжиною 6,0-8,0 см у верхній третині гомілкової ділянки. За нашими даними, цей фрагмент малої підшкірної вени морфометрично наближається до кінцевих відділів поперечних пазух, враховуючи їх діаметр.

У нашому дослідженні вперше проведений адаптований добір венозних трансплантатів для пластики різних відділів пазух твердої оболони головного мозку. Особливо тих колекторів, які розташовані більш "поверхово" та прилягають до внутрішньої стінки кісток склепіння черепа, а саме: верхня стрілова пазуха, ліва та права поперечні пазухи, стік пазух.

Встановлено, що максимальна довжина венозного трансплантата для пластики передньої третини ВСП повинна бути у межах від 6,0 до 9,0 см, з діаметром від 0,5 до 0,7 см. Враховуючи індивідуальну мінливість форми голови (черепа), пропонуємо максимальну довжину венозних трансплантатів 1,0-2,0 см. У людей мезоморфного типу довжина венозного фрагмента не перевищує 5,0-7,0 см, з діаметром 0,6-0,7 см. У людей з брахіморфним типом голови довжина зменшується на 0,5-1,0 см, а діаметр, навпаки, збільшується до 0,7-0,8 см.

Для середньої третини верхньої стрілової пазухи у дорослих людей встановлені обгрунтовані параметри для венозних трансплантатів: у доліхоцефалів їх довжина досягає 6,0-9,0 см, а діаметр -- 0,6-0,8 см, у мезоцефалів -- перший розмір знаходиться у межах 5,5-8,0 см, другий -- 0,7-0,9 см, у брахіцефалів відповідно довжина досягає 5,0-7,0 см, діаметр -- 0,8-1,0 см.

Крім того, проведені дослідження по обгрунтуванню венозної пластики задньої третини верхньої стрілової пазухи і встановлено, що довжина судинних трансплантатів становить від 6,0 до 9,0 см, поступово зменшується на 0,5-1,0 см у мезо- та брахіцефалів. Враховуючи, що ширина венозного колектора у них має тенденцію до збільшення, діаметр венозних трансплантатів збільшується у них на 0,2-0,5 см. Так, у брахіцефалів він досягає 1,2-1,5 см у кінцевому відділі верхньої стрілової пазухи.

Згідно з нашими даними, для медіальної третини поперечної пазухи у дорослих людей необхідні сегменти, які сформовані із верхнього відділу малої підшкірної вени. Довжина венозних трансплантатів для початкових відділів поперечних пазух не перевищує 1,9-2,6 см, у доліхоцефалів -- 2,3-2,6 см, у мезоцефалів -- 2,0-2,5 см, у брахіцефалів -- 1,9-2,3 см. Діаметр венозних трансплантатів для цієї частини поперечних пазух має діапазон від 0,8-1,2 см.

Для середньої третини поперечних пазух встановлено, що максимальна довжина венозних трансплантатів не повинна перевищувати 1,8-2,6 см, а діаметр -- 0,8-1,2 см. Перший розмір досягає 2,1-2,6 см у людей з доліхоморфним типом будови тіла, а другий -- 0,8-1,0 см. Для мезоморфних людей довжина венозних трансплантатів знаходиться в межах від 2,0 до 2,5 см, з діаметром 0,8-1,0 см. Для брахіморфних людей, навпаки, зменшується довжина трансплантатів до 1,8-2,3 см зі збільшенням діаметра до 1,0-1,2 см.

Проведено морфометричний добір венозних трансплантатів для латеральної (кінцевої) третини поперечних пазух. Так, довжина венозних трансплантатів не повинна перевищувати 2,0-2,7 см: у доліхоцефалів 2,2-2,7 см, мезоцефалів -- 2,0-2,6 см, брахіцефалів -- 2,0-2,5 см. Відповідно, діаметр венозного трансплантата досягає 1,0-1,2 см, у доліхоморфних людей зменшується до 0,8-1,0 см, у мезоморфних -- до 0,9-1,1 см, у брахіморфних, навпаки, збільшується до 1,1-1,2 см.

У нашому дослідженні вперше розроблені нові способи пластики передньої третини верхньої стрілової пазухи трансплантатом із підшкірної вени верхньої кінцівки (позитивне рішення на видання патенту України заява № 20041210340 від 22.11.2004). Для формування цілісності переднього відділу верхньої стрілової пазухи запропоновано формування венозних трансплантатів із підшкірних вен верхньої кінцівки (головної та основної) на рівні верхньої третини плечевої ділянки.

Вперше в експериментальних умовах на трупах людей проведено моделювання цієї операції у три етапи: перший -- здійснювали доступ до головної або основної вени верхньої кінцівки у верхній частині плечевої ділянки і виконання хірургічного пошарового доступу. Потім виконувалась резекція та формування трансплантата із підшкірної вени необхідного розміру, який повністю співвідноситься з проведеною морфометрією передньої третини верхньої стрілової пазухи. Другий етап включав виконання трепанації черепа у лобово-тім'яній ділянці та формування трепанаційного "вікна" необхідного розміру та резекцію передньої третини верхньої стрілової пазухи за допомогою підготовленого венозного трансплантата із головної (основної) підшкірної вени. Розроблена методика накладання трьох лігатур-тримачів на передній і задній краї трансплантата та стінок верхньої стрілової пазухи з послідовним зшиванням цих утворень.

Розроблений спосіб дозволяє відновити значну площу або одночасно три стінки венозного колектора у передній його третині.

Вперше проведено обгрунтування та моделювання на трупах дорослих людей способу пластики верхньої стрілової пазухи сегментом великої підшкірної вени (позитивне рішення на видання патенту України, заява № 20041210339 від 22.11.2004 р.). Для цієї мети були вивчені особливості будови верхньої стрілової пазухи та великої підшкірної вени нижньої кінцівки. Проведена антропо- та морфометрія дозволила підібрати необхідний відділ вени для закриття дефекту стінок венозного колектора. У зв'язку з цим нами розроблена послідовність пластичної операції: спочатку формування і резекція сегмента підшкірної вени у середній та верхній третинах стегна, підготовлений венозний трансплантат переноситься у порожнину черепа через трепанаційний отвір у тім'яно-потиличній ділянці (розміром 8-12 см).

Потім виконується резекція фрагмента верхньої стрілової пазухи (у задній третині) та розміщується венозний трансплантат необхідних розмірів (довжини та діаметра).

Після цього виконується етап з'єднання переднього кінця трансплантата зі стінками пазухи на зразок шва Карреля з накладанням трьох фіксаційних лігатур-тримачів на куті переходів стінок верхньої стрілової пазухи. Аналогічно розроблено зшивання заднього кінця венозного трансплантата зі стінкою пазухи.

Паралельно з цим вперше розроблено спосіб пластики поперечної пазухи трансплантатом із малої підшкірної вени. Згідно з нашими даними, для пластики та закриття дефектів найбільш сприятливими трансплантатами є фрагменти з малої підшкірної вени на рівні верхньої третини гомілки. Відносно встановлених розмірів поперечних пазух та цієї підшкірної вени обгрунтовано підбір необхідних венозних трансплантатів та здійснено поетапне моделювання. Спочатку виконується хірургічний розріз шкіри і м'яких тканин у верхній третині задньої ділянки гомілки та формується трансплантат довжиною 6,0-8,0 см. Цей венозний фрагмент призначається для пластики поперечної пазухи. Надалі формується трепанаційний отвір у тім'яно-потиличній ділянці, через який виконується резекція частини венозного колектора (медіальної або середньої третини). Наступним етапом є з'єднання медіального кінця венозного трансплантата зі стінкою поперечної пазухи за допомогою трьох фіксаційних лігатур-тримачів з поетапним циркулярним вшиванням усіх меж трансплантата. Аналогічно з'єднується латеральний кінець трансплантата зі стінками венозного колектора.

Наші антропо- і морфометричні, а також анатомо-експериментальні дослідження доказали можливість виконання таких складних реконструктивних операцій на пазухах твердої оболони головного мозку.

Висновки

У дисертації викладено теоретичне обгрунтування і нове рішення питань індивідуальної анатомічної мінливості будови пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа та підшкірних вен верхньої і нижньої кінцівок з метою експериментальної розробки пазушно-венозної пластики.

1. Встановлені морфометричні співвідношення різних відділів пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа та підшкірних вен верхньої і нижньої кінцівок, проведений адаптований добір венозних трансплантатів, враховуючи індивідуальну анатомічну мінливість довжини, ширини (діаметру), висоти та площі. Так, при доліхоморфному типі будови голови та кінцівок довжина пазух та вен збільшується відповідно до 14-25 см і 25-33 см, а діаметр зменшується до 1,0-1,2 см і 0,3-0,8 см; при брахіморфному типі -- їх довжина зменшується до 12,5-22 см і 18-26 см, а діаметр збільшується до 1,1-1,5 і 0,5-1,0 см.

2. Встановлена пошарова топографія та гістологія стінок пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа та великих підшкірних вен верхньої та нижньої кінцівок, доказана подібність кожного шару, особливо положення та напрямку зовнішніх та внутрішніх пучків колагенових волокон, формуючих основу та товщину їх стінок.

3. Вперше проведені антропо- та морфометричні обгрунтування способів моделювання різних відділів пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа за допомогою венозних трансплантатів із основної та головної вени плечевої ділянки верхньої кінцівки (від 6 до 8 см), а також малої і великої підшкірних вен стегнової та гомілкової ділянок нижньої кінцівки (від 6 до 10 см).

4. Для пластики передньої третини верхньої стрілової пазухи вперше розроблено спосіб пластики ауто- та алотрансплантатами із основної або головної підшкірних вен, сформованих у верхньому відділі плечевої ділянки довжиною від 5 до 9 см та діаметром від 0,5 до 0,8 см, що повністю відповідає параметрам венозного колектора. Морфологічно обгрунтовані етапи пазушно-венозного з'єднання та послідовності накладання трьох лігатурних держаків і виконання циркулярних швів.

5. Анатомо-експериментально проведено моделювання способу реконструкції середньої та задньої третини верхньої стрілової пазухи ауто- та алотрансплантатами довжиною від 5 до 8 см і діаметром 0,8-1,5 см, сформованих із великої підшкірної вени у верхньому та середньому відділі стегнової ділянки. Встановлена відповідність виконання хірургічного доступу резекції підшкірної вени, формування венозного трансплантата, трепанації черепа у тім'яно-потиличній ділянці, здійснення пазушно-венозного з'єднання і накладання герметизуючих швів по типу судинного шва Карреля.

6. Антропо- та морфометрично обгрунтований спосіб пластики поперечних пазух венозними трансплантатами із малої підшкірної вени, які сформовані на рівні верхнього та середнього відділів гомілки (від 5 до 7 см) з почерговим виконанням усіх етапів цієї експериментальної операції.

7. Запропоновані та розроблені: анатомічний вимірник оригінальної конструкції та нові способи венозної пластики пазух твердої оболони головного мозку склепіння черепа, які підтверджені позитивними рішеннями та деклараційними патентами України.

Практичні рекомендації

анатомічний оболонь головний мозок

1. У дисертації проведені нові анатомічні дослідження пазух ТОГМ склепіння черепа, а також підшкірних вен і кінцівок, доказана доцільність їх використання для пазушно-венозної пластики.

2. Теоретично обгрунтовано питання індивідуальної анатомічної мінливості пазух ТОГМ склепіння черепа та підшкірних вен верхньої і нижньої кінцівок необхідних при їх впровадженнях та підбору при реконструктивних втручаннях.

3. Розроблений і обгрунтований у морфологічному експерименті новий підхід щодо пластики пазух ТОГМ, а саме відновлення їх цілісності венозним матеріалом є надзвичайно важливим як з науково-теоретичної, так і практичної точки зору.

4. Для впровадження в практику запропоновані нові способи пластики різних третин верхньої стрілової та поперечних пазух та етапи цих пластичних операцій.

5. Виготовлені препарати підшкірних вен і пазух ТОГМ методом корозії гарантовані для використання в навчальному процесі на кафедрах морфологічного профілю (анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії, мікробіології, гістології тощо).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Круцяк О.В. Морфо- и антропометрические особенности синусов твердой мозговой оболочки свода черепа // Буковинський медичний вісник. -- 2006. -- Т.10, № 2. -- С.93-95.

2. Круцяк О.В. Морфологічне обгрунтування способів венозної пластики пазух твердої оболонки головного мозку // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. -- 2006. -- Т.5, № 4. -- С.92-94.

3. Круцяк О.В. Гістотопографічні особливості стінок пазух твердої оболонки головного мозку // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. -- 2007. -- Т.6, № 1. -- С.58-60.

4. Вовк Ю.М., Вовк В.Ю., Вовк О.Ю., Антонюк О.П., Круцяк О.В. Методичні основи дослідження індивідуальної анатомічної мінливості органів систем та тканин людини // Український медичний альманах. -- 2004. -- Т.7, № 5. -- С. 34-37 (здобувачем проведено реферування, аналіз та узагальнення використаних джерел).

5. Вовк Ю.М., Вовк О.Ю., Круцяк О.В. Анатомічний вимірювач. -- Декл. патент на винахід № 2003111006б 69641А, А61135/103. Заявлено 06.11.2003. Опубл. 15.09.2004. Бюл. № 9 (здобувачем подана ідея корисної моделі).

Размещено на Allbest.ru