Медицинское страхование в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Страхование - одна из древнейших категорий общественных отношений. Зародившись в период разложения первобытнообщинного строя, оно постепенно стало непременным спутником общественного производства. Первоначальный смысл рассматриваемого понятия связан со словом “страх”. Владельцы имущества, вступая между собой в производственные отношения, испытывали страх за его сохранность, за возможность уничтожения или утраты в связи со стихийными бедствиями, пожарами, грабежами и другими непредвиденными опасностями экономической жизни.

Рискованный характер общественного производства - главная причина беспокойства каждого собственника имущества и товаропроизводителя за свое материальное благополучие. На этой почве закономерно возникла идея возмещения материального ущерба путем солидарной его раскладки между заинтересованными владельцами имущества. Если бы каждый отдельно взятый собственник попытался возместить ущерб за свой счет, то он был бы вынужден создавать материальные или денежные резервы, равные по величине стоимости своего имущества, что естественно, разорительно.

Между тем жизненный опыт, основанный на многолетних наблюдениях, позволил сделать вывод о случайном характере наступления чрезвычайных событий и неравномерности нанесения ущерба. Было замечено, что число заинтересованных хозяйств, часто бывает больше числа пострадавших от различных опасностей. При таких условиях солидарная раскладка ущерба между заинтересованными хозяйствами заметно сглаживает последствия стихии и других случайностей.

обязательный медицинский страхование фонд

1. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

1) граждане;

2) страхователи:

Советы Министров республик, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация - для неработающего населения;

предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий - для работающего населения;

3) страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по лицензии государства на право заниматься страховой деятельностью;

4) медицинские учреждения - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, лица, осуществляющие медицинскую помощь, как индивидуально, так и коллективно.

Координацию и регулирование обязательного медицинского страхования в РФ осуществляют Федеральный и Территориальный фонды ОМС .

Страховые медицинские организации (СМО) заключают следующие договоры:

договор на организацию и финансирование медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с администрациями районов, на территории которых они будут страховать население. По настоящему договору страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать представление жителям данного района медицинской помощи в объеме и на условиях территориальной программы ОМС;

договор на оказание амбулаторной лечебно-профилактической помощи по ОМС со всеми ТМО (территориальное медицинское объединение) и лечебными учреждениями, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованному клиенту. По настоящему договору учреждение обязуется оказывать амбулаторную лечебно-поликлиническую помощь застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС. Устанавливаются сроки и порядок оплаты счетов медицинских учреждений;

договор о финансировании ОМС с территориальными фондами ОМС. По данному договору фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным договорам ОМС граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями данного договора. Договор устанавливает направления использования средств страховой медицинской организации и нормативы отчислений средств из общей суммы по направлениям.

Также на каждый месяц заключается Генеральное тарифное соглашение. В нем устанавливаются тарифы на оплату медицинских услуг на месяц, объем финансирования фондом страховой медицинской организации на месяц, нормативы распределения поступивших в СМО средств между стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Данное соглашение заключается между Территориальным фондом, Комитетом по здравоохранению мэрии. Страховой Медицинской Ассоциацией и Ассоциацией практической медицины.

2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Федеральный фонд (ОМС) структурно состоит из правления и дирекции. Правление, созданное на основании постановления Верховного Совета РФ от 10.06.93г. № 5145-1, определяет перспективные задачи фонда, направления расходования средств, утверждает годовые отчеты о деятельности фонда, разрабатывает и представляет в органы государственной власти проекты нормативных документов, » регламентирующих деятельность системы ОМС, и т.п. ( Правление работает на общественных началах и состоит из представителей органов управления здравоохранением, социальной защиты населения, финансов. Центрального банка, страхователей, страховых медицинских организаций, профессиональной медицинской ассоциации, профсоюза, медицинских работников, исполнительного директора.

Распоряжением Совета Министров -- Правительства РФ от S 27.05.93г. № 927р была создана исполнительная дирекция Федерального фонда ОМС, являющаяся постоянно действующим органом.

Деятельность Федерального фонда ОМС направлена на решение следующих задач:

обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

разработка и осуществление государственной финансовой политики в области. ОМС;

разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.

Основными функциями Федерального фонда ОМС являются:

выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

финансирование целевых программ в рамках ОМС;

сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС и контроль за использованием средств территориальными фондами ОМС на местах;

утверждение типовых правил ОМС;

разработка нормативно-методических документов, базовой программы, предложений о тарифе страховых взносов с целью обеспечения реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

подготовка специалистов для системы ОМС;

организация научно-исследовательских работ по вопросам ОМС;

Международное сотрудничество.

3. Формирование резервов по обязательному медицинскому страхованию

Нормативы формирования резервов, а также порядок их формирования и использования устанавливаются в договоре финансирования страховой медицинской компании с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская компания образует следующие резервы:

резерв оплаты медицинских услуг;

запасной резерв;

резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет следующих источников:

остатка средств, полученных от территориального фонда ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи после произведенных выплат;

сумм превышения доходов страховой компании над расходами по нормативу, устанавливаемому в договоре между фондом и страховой компанией;

доходов от инвестирования временно свободных средств по нормативам, устанавливаемым в договоре между фондом и страховой компанией;

сумм сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения, в размере 10%.

Запасной резерв, размер которого не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период, формируется за счет следующих источников:

отчислений от средств, полученных от фондов по нормативу, установленному в договоре между фондом и страховой компанией;

сумм превышения доходов над расходами по нормативам, установленным в договоре между фондом и страховой компанией;

доходов от инвестиций временно свободных средств по нормативам, установленным в договоре между фондом и страховой компанией. Резерв финансирования предупредительных мероприятий, размер которого не должен превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи, формируется за счет следующих источников:

отчислений от средств, полученных от фондов по нормативу, определенному договором на финансирование ОМС;

сумм превышения доходов над расходами по нормативам, установленным в договоре финансирования ОМС;

доходов от инвестиций временно свободных средств по нормативам, определенным в договоре на финансирование ОМС.

Запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется только при наличии свободных средств после оплаты счетов медицинских учреждений и выдачи им авансов на предстоящий период. Эти резервы формируются по установленным нормативам только до достижения установленных размеров.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи при недостаточности резерва на оплату медицинских услуг.

Направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются страховой медицинской компанией по согласованию с территориальным фондом ОМС и органами управления здравоохранением.

К таким мероприятиям относятся:

пропаганда здорового образа жизни;

участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

финансирование профилактических мероприятий медицинских учреждений;

проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

развитие первичной медицинской помощи;

финансирование дополнительных профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут инвестироваться в банковские депозиты и высоколиквидные государственные ценные бумаги. Излишние накопления данного резерва свидетельствуют о необходимости перерасчета душевого норматива на оплату медицинских услуг.

Средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий инвестируются в банковские депозиты и высоколиквидные ценные бумаги при условии возможности их срочного возврата.

Другим источником формирования резервов ОМС являются доходы от размещения временно свободных средств резервов ОМС, которые по нормативам, устанавливаемым в договорах финансирования, распределяются следующим образом:

* часть доходов является доходом страховой компании;

* другая часть доходов идет на оплату медицинских услуг при недостаточности поступающих средств и на образование резервов.

Источником формирования резервов могут быть также и финансовые санкции, которые по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, утвержденным органом управления здравоохранением субъекта Федерации по согласованию с фондом, могут быть наложены на медицинское учреждение.

Заключение

Сейчас страховые компании сами устанавливают размеры страховых тарифов, вкладывают временно свободные средства в ценные бумаги, банки. Для контроля за страховыми компаниями создан Росстрахнадзор, который выдает лицензии, может выезжать с проверками компаний на предмет соблюдения законодательства.

Проблемы развития страхового рынка:

Недостаточные масштабы рынка страхования.

Высокая инфляция мешала проявлению страхового интереса.

Порядок включения страховых взносов в с/с продукции, работ и услуг предприятий и организаций. Основная масса страховых взносов уплачивается из налогооблагаемой прибыли и не включается в с/с.

Недостатки страхового рынка:

Высокие тарифы.

Много мелких ненадежных страховых компаний с низкой финансовой устойчивостью. Чтобы повысить финансовую устойчивость должны развиваться перестраховочные операции. У нас только 1-2% страховых взносов попадает в перестрахование.

Некоторые страховые компании работают без лицензии, предоставляют некачественные отчеты в Росстрахнадзор, часто несвоевременно.

Список использованных источников и литература

1. Годме П.М. Финансовое право.М.,1998.

2. Горбунова О.Н. Финансовое право. М., 1999.

3. Грачева Е.Ю., Куфакова Н.А., Пепеляев С.Г. Финансовое право России. М., 1995.

4. Ермакова Т.С. О системе финансового права //Правоведение. 1997.

5. Жданов А.А. Финансовое право РФ. Учебное пособие. Жданов А.А. М.: 1995г.

6. Карасева М.Ф. Финансовое право. Общая часть. М., 1999.

7. Справочник по государственному страхованию // Москва “Мир” 1987 г.

8. Страховое дело. Учебник под редакцией профессора Рейтмана Л. И. М., 1992 г.

9. Страховой портфель. Рубина Ю. Б., Солдаткин В. И. - М. : “СОМИНТЕК”, 1994 г.

10. Финансовое право: Учебник / Отв. ред. Н.И. Химичева. - М.: Юристъ, 2001. - 600 с.

Размещено на Allbest.ru