Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция. Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью

Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».

Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования:

создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.

Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации - обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);

в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

Обязательное медицинское страхование, его субъекты

Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Гражданин (застрахованный)

Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование,

выбор СМО;

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страхователь

Страхователями при ОМС являются:

для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

участие во всех видах медицинского страхования,

свободный выбор страховой организации,

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

Страхователь обязан:

заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

Страховая медицинская организация (страховщик)

Страховщиками в медицинском страховании выступают юридические лица с любыми, предусмотренными законодательством РФ

формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься указанным видом деятельности.

Лицензии на право заниматься медицинским страхованием выдаются в настоящее время департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов РФ (Ранее лицензии выдавались Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, которая позже вошла в состав Минфина РФ).

Страховые медицинские организации (СМО) не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

Страховая медицинская организация имеет право (ст. 15 Закона):

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования,

участвовать в аккредитации медицинских учреждений,

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги,

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине,

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе,

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС,

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы,

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора,

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительными социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями.

СМО не вправе отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждено постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 №1018. В соответствии с указанным Положением СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Для осуществления ОМС СМО должна обладать уставным капиталом, равным не менее, чем 1200-кратному минимальному размеру оплаты труда, установленному в соответствии с законодательством РФ.

Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям ОМС ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов РФ от 31.10.2000г. № 94н (признан не нуждающимся в государственной регистрации по письму Министерства юстиции РФ от 09.11.2000г. № 9558-ЮД).

Медицинское учреждение

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются (ст.ст. 2,20,21 Закона) имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования, а также имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Для получения лицензии медицинское учреждение должно пройти лицензирование. Кроме того, для получения определенной квалификационной категории (I, II, III, IV), подтверждаемой сертификатом, медицинскому учреждению необходимо пройти аккредитацию.

Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление определенных видов услуг медицинской деятельности.

Лицензированию подлежат медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Постановлением Правительства РФ от 21.05.2001г. № 402 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности, установлены единые размеры платы за рассмотрение заявления о выдаче лицензии, за выдачу лицензии, ее переоформление. К Положению прилагается Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основе лицензии. Положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальными предпринимателями).

Лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ, определяемые в соответствии с законодательством субъектов РФ.

Для этого, как правило, при органах исполнительной власти субъекта РФ создаются лицензионные комиссии (лицензирующие органы) с участием представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, ТФОМС, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, общественных организаций.

В Положении о лицензировании медицинской деятельности представлен установленный перечень документов, представляемых соискателем для получения лицензии, при этом требовать иных документов не допускается. Устанавливается 30-дневный срок от даты приема заявления со всеми необходимыми документами, в течение которого лицензирующий орган должен принять решение о выдаче или об отказе в выдачи лицензии. В Положении также указаны конкретные основания для отказа в выдаче лицензии (1. Наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации; 2. Несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям). Очевидно такие требования установлены для снижения уровня бюрократизации при проведении лицензионной деятельности.

В соответствии с п. 14 Положения в лицензии указываются:

наименование лицензирующего органа;

для юридического лица - наименование и место нахождения, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя - ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика;

лицензируемая деятельность (с перечислением работ и услуг, осуществляемых лицензиатом);

лицензионные требования и условия;

срок действия лицензии;

дата принятия решения о выдаче лицензии;

номер и дата выдачи лицензии, идентификационный номер налогоплательщика.

Надзор за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется государственными надзорными и контрольными органами, а также лицензирующим органом в пределах их компетенции.

Действие лицензии может быть приостановлено лицензирующим органом в случае выявления лицензирующим органом, государственными контрольными и надзорными органами нарушений лицензиатом лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам и здоровью граждан, а также невыполнения лицензиатом решений лицензирующего органа, обязывающих лицензиата устранить выявленные нарушения.

Лицензия может быть аннулирована только решением суда на основании заявления лицензирующего органа или органа государственной власти в соответствии с его компетенцией в случаях обнаружения недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии, неоднократное или грубое нарушение лицензиатом лицензионных требований и условий, незаконности решения о выдаче лицензии.

Аккредитация - определение соответствия медицинских учреждений установленным профессиональным стандартам.

Аккредитации также подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводят аккредитацию аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских страховщиков. На территории ряда субъектов РФ, в том числе в Иркутской области, действуют объединенные лицензионно-аккредитационные комиссии.

Бухгалтерский учет и отчетность в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 30.12.99г. № 107н (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 28.01.2000г. № 2064).

Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС) не относятся к субъектам медицинского страхования, но в системе ОМС играют исключительно важную роль.

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации (в редакции от 31.07.1998г. № 145-ФЗ) государственный внебюджетный фонд - это фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение в случае безработицы, охрану здоровья и медицинскую помощь. Причем бюджеты государственных внебюджетных фондов относятся к первому уровню бюджетной системы РФ, а бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов - ко второму уровню.

Глава 17 Бюджетного кодекса, посвященная государственным внебюджетным фондам, содержит определение их правового статуса, порядок составления, утверждения и контроля исполнения их бюджетов.

Федеральный фонд ОМС создан совместно органами законодательной и исполнительной власти РФ, которым и подотчетен.

Федеральный и территориальные фонды ОМС в соответствии со ст. 12 Закона созданы для реализации государственной политики в области ОМС, они являются самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

Постановлением Правительства РФ «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» от 29.07.98г № 857 утвержден Устав ФОМС, в соответствии с которым его основными задачами являются:

финансовое обеспечение установленных законодательством РФправ граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках программ ОМС;

аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Основные функции ФОМС:

1. осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

2. разрабатывает и вносит предложения о размере взносов на ОМС;

3. осуществляет с ТФОМС и органами государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в фонды ОМС;

4. осуществляет совместно с ТФОМС контроль за рациональным использованием средств в системе ОМС, в том числе путем проведения проверок и ревизий;

5. осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС;

6. вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС;

7. осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы ОМС, и представляет материалы в Правительство РФ;

8. участвует в разработке базовой программы ОМС.

Кроме того, обеспечивает изучение опыта, проведение научно-исследовательских работ по вопросам ОМС.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образуются за счет:

части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

части единого налога на вмененный доход для определенныхвидов деятельности в установленном законом порядке;

иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

Федеральный фонд ОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Правление Федерального фонда в составе 11 человек утверждается Правительством РФ со сроком полномочий 3 года. В его состав могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных объединений. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца.

К компетенции правления Федерального фонда, в частности, относится решение следующих вопросов:

утверждение перспективных планов работы;

рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении;

утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий;

деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы;

рассмотрение проектов базовой программы ОМС;

формирование ревизионной комиссии.

Директор и первый заместитель директора Федерального фонда ОМС назначаются на должность и освобождаются от нее Правительством РФ- Директор осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен Правлению Федерального фонда.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Кроме того, правление по мере необходимости, но не реже 1 раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Территориальные фонды ОМС созданы на территории каждого субъекта РФ органами законодательной и исполнительной власти субъекта, которым и подотчетны.

Согласно Положения о ТФОМС, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1, основными задачами ТФОМС являются:

Обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

Обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав в системе ОМС;

Обеспечение всеобщности ОМС граждан;

Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Основные функции ТФОМС:

1. Аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан;

2. Осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;

3. Выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

4. Предоставляет кредиты страховщикам при обоснованной нехватке средств;

5. Разрабатывает правила ОМС территории.

А также участвует в разработке территориальной программы ОМС и тарифов на медицинские услуги по ОМС, осуществляет контроль за рациональным использованием средств ОМС, выполняет другие функции, относящиеся к функционированию системы ОМС.

Руководство деятельностью территориальных фондов ОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

В состав правления входят представители законодательной и исполнительной власти субъекта РФ, в том числе от финансовых органов, органов управления здравоохранением и социальной защиты, а также представители профессиональной медицинской ассоциации, профсоюзов, страхователей.

В функции правления входит:

определение перспективных задач ТФОМС;

участие в согласовании с соответствующим органом исполнительной власти кандидатуры на должность исполнительного директора;

согласование территориальной программы ОМС;

установление порядка отчисление финансовых средств в ТФОМС его филиалами;

утверждение годовых отчетов о деятельности ТФОМС;

представление на утверждение в органы государственной власти нормативные акты по совершенствованию системы ОМС;

формирование ревизионной комиссии.

Кандидатура исполнительного директора ТФОМС, правила ОМС субъекта РФ утверждаются соответствующим органом исполнительной власти. Исполнительный директор формирует исполнительную дирекцию ТФОМС, структура и состав которой также утверждаются соответствующим органом исполнительной власти.

В период между заседаниями правления исполнительная дирекция решает все вопросы деятельности ТФОМС, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах субъекта РФ филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором ТФОМС.

Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:

части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законом порядке;

страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;

иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Из поступивших на счета территориального фонда средств части ЕСН, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения ТФОМС осуществляет:

финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);

финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта;

формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому по согласованию с правлением ТФОМС.

Контроль за деятельностью территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Кроме того, правление по мере необходимости, но не реже 1 раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам представительной и исполнительной власти субъекта РФ.

Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования

Изучение взаимодействия субъектов ОМС позволит более правильно понять функционирование системы в целом. Взаимодействие субъектов ОМС отражено в «Типовых правилах обязательного медицинского страхования» утвержденных Исполнительным директором ФОМС и согласованных руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.

Типовые правила ОМС регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к Правилам ОМС, разрабатываемым и утверждаемым органами исполнительной власти на территории субъектов РФ.

Взаимодействие страхователя и ТФОМС

Страхователи по обязательному медицинскому страхованию для работающих и неработающих граждан определены выше.

Необходимо отметить, что до 2001г. уплата страховых взносов на ОМС работающих граждан производилась страхователями непосредственно на счета Федерального и территориальных фондов ОМС. Взнос на ОМС работающих граждан был определен в размере 2,8% от фонда заработной платы, из которых:

2,0% поступали на расчетные счета ТФОМС (и их филиалов),

0,8% поступали на расчетный счет ФОМС.

Взаимодействие ТФОМС и страховой медицинской организации

Отношения между ТФОМС и СМО регулируются договором «О финансировании обязательного медицинского страхования», форма которого является приложением к Типовым правилам ОМС, утвержденным директором ФОМС и согласованным руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью.

В соответствии с условиями договора ТФОМС обязуется финансировать СМО с учетом количества застрахованных граждан по установленным дифференцированным половозрастным нормативам, т.е. нормативам, учитывающим потребности в медицинской помощи конкретной половозрастной группы;

СМО обязуется использовать полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, оплачивать медицинскую помощь застрахованным в объеме Территориальной программы ОМС, осуществлять контроль качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.

За невыполнение сторонами условий договора предусмотрена ответственность экономического характера (финансовые санкции).

Из средств, полученных от фонда, СМО оплачивает медицинскую помощь и формирует страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв предупредительных мероприятий). Для проведения страхования, экспертизы качества медицинской помощи, выплаты заработной платы сотрудникам, хозяйственных расходов СМО необходимы средства на ведение дела. Размер этих средств (как правило, не более 5 % от полученных средств, в Иркутской области - 3%) устанавливается и контролируется ТФОМС. То есть, чем большее количество человек СМО застрахует, тем больше средств, в том числе и на ведение дела, она получит. Чтобы застраховать больше, страховая компания должна работать лучше, эффективно защищать права застрахованных, они не должны иметь проблем с медицинским обслуживанием в рамках программ ОМС, а медицинские учреждения должны своевременно получать средства за оказанные услуги. Элементы здоровой конкуренции, в конечном счете, благоприятно сказываются на обслуживании застрахованных граждан.

Важнейшими задачами СМО являются защита прав застрахованных и медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи (КМП).

Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя

Отношения между страхователем и страховщиком регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих / неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).

По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые взносы в соответствии с действующими законодательными актами и нормативными документами.

Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем застрахованным выдать страховые медицинские полисы.

При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена экономическая ответственность.

Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь. Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической помощи в рамках программы ОМС.

Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на данной административной территории), согласно которым последний выдает страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей территории РФ.

При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ) гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем территориальным фондом, на подведомственной территории которого гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на территории любого субъекта РФ.

При поступлении на работу в период действия договора ОМС работающий считается застрахованным с момента поступления. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный полис и передать страховщику.

Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных, считаются таковыми с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. В случае поступления на работу, изменения места жительства полисы необходимо сдавать, а новые получать у работодателя (для работающих) и по новому месту жительства (для неработающих). Во всех перечисленных случаях страхователь должен письменно уведомлять страховщика о всех изменениях списочного состава граждан, подлежащих страхованию.

При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.

Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения

Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.

В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.

При этом важными условиями договора являются следующие:

медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;

при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.

Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).

В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).

В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.

Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:

оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;

нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);

нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);

ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);

попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;

нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).

Правовые основы разработки и утверждения ТПГГ

В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.

Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.

Правовыми основами формирования, утверждения и исполнения ФПГГ и ТПГТ, а также государственных и муниципальных заказов на оказание медицинских услуг, входящих в состав ТПГТ являются:

1.1. Федеральный уровень

1.1.1, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22.07.93г. № 5487-1, в редакции от 02.12.2000г.).

1.1.2. Бюджетный кодекс РФ.

1.1.3. Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» № 154-ФЗ от 28.08.95г. (в ред.Федеральных законов от 22.04.96г. № 38-ФЗ, от 26.11.96г. № 141-ФЗ, от17.03.97г. № 55-ФЗ, от 04.08.2000г. № 107-ФЗ, от 21.03.2002г. № 31-ФЗ).

1.1.4. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98г. № 1096

(в редакции от 11.10.99, № ] 194, от 29.11.2000, № 907, от 24.07.2001, № 550).

Постановление Правительства Российской Федерации «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» от 06.05.2003г. № 255.

Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденные Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС 28.08.2001г. по согласованию с Минфином РФ.

1.1.7. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, утвержденный ФОМС от05.04.2001г.№ 1518/21-1 по согласованию с Минздравом РФ и МинфиномРФ, прошедший гос. регистрацию в Минюсте РФ.

1.1.8. Решение коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.03.2002г. (Протокол № 6) «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 годы)»

1.2. Уровень субъекта РФ (Иркутская область)

1.2.1. Программа социально-экономического развития Иркутской области до 2005 года, утвержденная Законом Иркутской области от11.07.2002г. № 33-03, в разделе «Здравоохранение» предусматривает использование муниципальных заказов.

1.2.2. Постановление Губернатора Иркутской области от25.06.2004г. № 338-п

1.2.3. Постановление губернатора Иркутской области от 05.12.2002г.№ 632 - «О Плане первоочередных мероприятий по совершенствованию организации здравоохранения в Иркутской области на 2002-2003гг.»

1.2.4. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Иркутской области, утверждено областной согласительной комиссией по тарифам в системе обязательного медицинского страхования 15.12.2002г.

1.2.5. Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области и контроле за ихреализацией, утверждено начальником главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и исполнительным директором ГУТФОМС Иркутской области 12.05.2004г.

Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461
"О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год"
(с изменениями от 30 декабря 2005 г.)

О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г. см. постановление Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. N 690

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации:

до 1 июля 2006 г. - проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год;

до 1 июля 2007 г. - доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

См. Методические рекомендации по порядку заполнения и представления отчета по форме N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденные Министром здравоохранения социального развития РФ и Федеральным фондом ОМС 3 ноября 2005 г. NN 5296-ВС, 5493/40-3

давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.

О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г. см. письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Фонда ОМС от 22 августа 2005 г. NN 4076-ВС, 3986/40-3/и

3. Рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год не позднее 1 декабря 2005 г.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год
(утв. постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461)
(с изменениями от 30 декабря 2005 г.)

См. Федеральный закон от 22 декабря 2005 г. N 171-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год"

См. Правила внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения, утвержденные постановлением Правительства РФ от от 17 ноября 2004 г. N 646

I. Общие положения

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее - Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;

нормативы объемов медицинской помощи;

нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

подушевые нормативы финансирования Программы.

Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

II. Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);

в) стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

при патологии беременности, родах и абортах;

в период новорожденности.

При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах.

В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

IV. Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней

На территории Российской Федерации предоставляется:

Постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. N 856 в пункт "а" раздела IV настоящей Программы внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

а) за счет средств федерального бюджета:

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;

дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), предусматривающая динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";