Сущность и особенности добровольного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Марийский государственный университет

Кафедра прикладной статистики и информатики

РЕФЕРАТ

СУЩНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Выполнила:

Вязова Е.Н.

Йошкар-Ола, 2015 год

Содержание

Введение

1. Сущность добровольного медицинского страхования

2. Особенности добровольного медицинского страхования

3. ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

Выводы

Литература

Введение

На сегодняшний день всё большую популярность приобретает медицинское страхование, целью которого является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В свою очередь медицинское страхование делиться на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Целью данной работы является провести исследования рынка добровольного медицинского страхования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- раскрыть сущность добровольного медицинского страхования;

- рассмотреть особенности добровольного медицинского страхования;

- изучить добровольное медицинское страхования в России (пример компания «СОГАЗ»).

1. Сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и призвано обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование основано на принципе страховой эквивалентности, т. е., застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые уплачена страховая премия. Участие в программах добровольного медицинского страхования жестко не регламентируется государством. Поэтому размер страховой премии и страховая сумма зависят от оценки страховщиком страхового риска, производимой исходя из применяемых по этому виду страхования методик. В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на: уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан: вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

2. Особенности добровольного медицинского страхования

Рассмотрим особенности свойственные именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст. 936 ГК РФ ч. 2);

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей;

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели;

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС. Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным. Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное. Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации;

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации;

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Из выше изложенного можно сделать вывод, что ДМС направлен на интересы прежде всего граждан, давая им возможность получить более классифицированную дополнительную помощь.

3. ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

В предыдущем параграфе мы рассматривали преимущества ДМС и его особенности. Существует множество компаний предоставляющие эту услугу в России, для определения лидирующих из них сделаем сравнительный анализ этого рынка за 2013-2014 года.

Доля десятки лидеров по сбору премий по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) составила 71,3% в объеме премий, собранных российскими страховщиками за 9 месяцев 2014 года по данному виду страхования, свидетельствует статистика Службы Банка России по финансовым рынкам (СФР), размещенная на сайте Центробанка. Доля выплат десятки лидеров превысила 73%.

Суммарный объем премий, собранный десяткой лидеров в январе-сентябре, составил 66,7 млрд. рублей, объем выплат приблизился к 46,7 млрд. рублей. Объем премий, собранный всеми российскими страховщиками по ДМС, составил 93,5 млрд. рублей, увеличившись по сравнению с показателем аналогичного периода предыдущего года примерно на 3,9%. Выплаты равнялись 63,8 млрд. рублей, увеличившись по сравнению с январем-сентябрем 2013 года на 9,2%.

На долю премий, заключенным по договорам страхования с физическими лицами, пришлось 11,1%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 11,4%.

На долю премий, заключенных по договорам с юридическими лицами, пришлось 88,9%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 88,6.

"В секторе ДМС наблюдаются устойчивые стагнационные процессы, которые, помимо специфических проблем, которые не первый год беспокоят сектор, вызваны общей неблагоприятной экономической ситуацией в стране", - считает главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова. Общие темпы прироста премий, которые продемонстрировала десятка в январе-сентябре 2014 года, составляют 8,8%, что более чем в 2 раза превышает общероссийский показатель (+3,9%).

При этом прирост выплат оказался у лидеров на уровне 13,6%, что также выше общероссийского показателя (+9,2%). Согласно данным СФР, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам 9 месяцев текущего года стал "СОГАЗ" с показателем сборов 22,2 млрд. рублей, увеличив показатель на 7,3% по сравнению с январем-сентябрем 2013 года. Доля рынка, которую заняла компания, составила 23,7%. Выплаты компании составили 16,7 млрд. рублей, увеличившись на 16,3%.

Второе место в списке крупнейших страховщиков ДМС принадлежит "РЕСО-Гарантии". За январь-сентябрь 2014 года компания собрала почти 7,5 млрд. рублей премий по ДМС, что на 15,4% выше ее результата за аналогичный период предыдущего года.

Доля компании на рынке составила 8%. Выплаты равнялись 4,6 млрд. рублей, увеличившись на 33,2%.

Третье место занимает "Альянс" показателем сборов в 6,7 млрд. рублей и долей рынка 7,1%. Прирост премий по страхованию ДМС составил у компании 28,8%, выплаты приблизились к 3,6 млрд. рублей, снизившись на 5%. Компания "Ингосстрах" с премиями 6,4 млрд. рублей и долей на рынке 6,9% находится на 4-м месте. Прирост премий составил 3,9%, выплаты превысили 4,8 млрд. рублей, их прирост равнялся 16,1%.

Пятерку лидеров замыкает компания "ЖАСО" со сборами 5,7 млрд. рублей, долей в общероссийских сборах по ДМС 6,1% и показателем прироста сборов 4,9%. Выплаты "ЖАСО" за 9 месяцев 2014 года составили 5,3 млрд. рублей, увеличившись на 15% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Необходимо отметить, что сам состав десятки лидеров не изменился по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Между тем некоторые компании изменили свое положение на рынке. Так, улучшили свое положение компаннии "Альянс" и "АльфаСтрахование", переместившись с 5-го на 3-е место и с 7-го на 6-е место, соответственно. Ухудшили свое положение компании "Ингосстрах", "ЖАСО" и "Росгосстрах", переместившись с 3-го на 4-е, с 4-го на 5-е и с 6-го на 7-е место, соответственно.

Табл. - Компании лидеры по сбору премии за 2013-2014 года:

Последние 2-3 года на рынок ДМС всё в большем количестве и более активно вводятся и продвигаются новые виды медицинских услуг, например - личные, семейные врачи, врачи при офисе.

В России многие страховые компании сейчас обзаводятся собственными сервисными службами и медицинскими организациями, имеющими свои автопарки. В частности, собственные службы "скорой помощи" имеют РОСНО ("Медэкспресс"), "Ингосстрах" ("ТИМ Ассистанс"), МАКС ("Медком"), "РЕСО-Гарантия", СОГАЗ.

Лидером среди компаний является «СОГАЗ» основанный в 1993 году один из крупнейших в России страховщиков федерального уровня.

Надежность и финансовая устойчивость компаний Группы «СОГАЗ» подтверждена ведущими международными и российскими рейтинговыми агентствами. Качественная перестраховочная защита рисков, а также размеры страховых резервов и собственного капитала делают СОГАЗ самым надежным страховщиком в стране и гарантируют клиентам Группы высочайший уровень страховой защиты.

Группа «СОГАЗ» является признанным лидером в сфере корпоративного страхования. Нам доверяют свою страховую защиту системообразующие российские корпорации и их работники. В числе клиентов СОГАЗа - Группа «Газпром», ОАО «РЖД», ОАО НК «Роснефть», ГК «Росатом», ОАО «Северсталь», «Евраз Групп», ОАО «Силовые машины», ОАО «Объединенные машиностроительные заводы», а также тысячи других предприятий и организаций. Для обеспечения качественного медицинского страхования в СОГАЗ разработано более десятка страховых продуктов по ДМС, которые рассчитаны на людей всех возрастов и разного достатка. Добровольное медицинское страхование СОГАЗ адресовано тем, кто небезразличен к своему здоровью.

Медицинское страхование СОГАЗ представляет собой систему эффективных мер, направленных на профилактику здоровья, лечение, оказание экстренной медицинской помощи и реабилитацию.

За 20 лет своего существования медицинское страхование в СОГАЗ достигло самого высокого уровня. Каждый 10 россиянин застрахован в СОГАЗ. Важной составляющей социального пакета работника традиционно является добровольное медицинское страхование. Коллективный договор ДМС может быть заключен с любой компанией вне зависимости от профиля деятельности и количества сотрудников (от нескольких человек до десятков тысяч работников в огромных холдинговых структурах).

Для каждого клиента разрабатывается индивидуальная программа ДМС, которая является оптимальной именно для него. Важным преимуществом для сотрудников предприятий - корпоративных клиентов Группы является возможность застраховать на льготных условиях не только себя, но и членов своих семей, тем самым обеспечив им доступ к медицинскому обслуживанию в тех же клиниках.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае заболевания, травмы, отравления и других состояниях, а также за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной и иной медицинской помощи.

Основные виды услуг в рамках ДМС:

- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

- Скорая и неотложная медицинская помощь;

- Стоматологическая помощь;

- Экстренное и плановое стационарное обслуживание;

- Организация медицинской помощи и информационная поддержка застрахованных в формате 24 часа 7 дней в неделю.

С учетом особенностей предприятия перечень медицинских услуг может быть расширен: программу застрахованного могут дополнить специализированные виды обследования и лечения, консультации специалистов медицинских научных центров, санаторное и реабилитационно-восстановительное лечение на российских и зарубежных курортах. СОГАЗ может предложить своим клиентам обслуживание в 5 700 лечебно-профилактических учреждениях по всей стране и за рубежом. В настоящее время действуют более 500 договоров на обслуживание пациентов в Москве и Московской области и около 5 тысяч - в регионах России.

Среди партнеров Группы - 1500 поликлиник, 1300 стационаров, 1600 специализированных стоматологий и 500 санаторно-курортных учреждений. СОГАЗ сотрудничает с более чем 100 клиниками и санаториями в Германии, Италии, Чехии, Греции, Словении, Хорватии, Израиле, Китае и ряде других стран. Корпоративные договоры сопровождают врачи-кураторы, которые консультируют клиентов по вопросам получения медицинских услуг, оказывают помощь в организации специализированной помощи и исследований, контролируют ход лечения и качество оказываемых услуг.

В штате компании работают более 120 врачей-экспертов по основным врачебным специальностям, включая стоматологию, кардиологию, неврологию, акушерство и гинекологию, терапию, хирургию, педиатрию. Каждый застрахованный может обратиться в круглосуточный медицинский контакт-центр, который осуществляет связь с лечебными учреждениями, помогает организовать медицинскую помощь и проконтролировать выполнение перечня услуг по программе страхования.

В работе центра СОГАЗа заняты более 110 штатных специалистов, в обязанности которых входит быстрое и оперативное решение всех возникающих у клиента вопросов. Сравнительный анализ рынка показал, что на сегодняшний день лидирующие позиции занимает страховая компания «СОГАЗ».На его примере рассмотрим, каким образом определяются тарифные ставки ДМС и вычислим с помощью математического аппарата методику ее расчета.

Выводы

ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни».

В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

Литература

1. Шахов В.В. Введение в страхование: экономический аспект. - М.: Финансы и статистика, 1992 г. медицинский гражданин страхование

2. Шихов А.К. Страхование: Учеб. пособие для вузов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000 г.

3. Четыркин Е.М. Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. - М.: Дело, 1999 г.

4. Н.Б. Грищенко, В.А. Клевно, В.В. Мищенко. Добровольное медицинское страхование: основы современной практики. - Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2001 г.

5. М.Б. Борисов. Добровольное медицинское страхование и право личности на врачебную тайну // Медицинское право 2008. №3/23. с. 14-18.

6. А.В. Костин. Студенческая молодежь и добровольное медицинское страхование // Страховое дело 2008. №4. с. 28-32.

Размещено на Allbest.ru