Размещено на http://allbest.ru

Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства

Введение

Финансирование здравоохранения традиционно причисляется к важнейшим направлениям социальной политики государства, так как заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу так называемых «социальных рисков», которые затрагивают не только интересы отдельных индивидуумов, но и общество в целом, поскольку здоровье граждан является важнейшим фактором жизнеспособности всего государства.

В настоящее время мировая практика демонстрирует различные варианты финансирования системы медицинского обслуживания населения. Так, современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьируется в разных странах.

В настоящее время в механизме функционирования системы государственного финансирования здравоохранения (обязательного медицинского страхования) разных стран можно выделить три основных формы её организации:

1) введение единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения (Великобритания, Ирландия, Испания);

2) формирование обособленных фондов медицинского страхования (Германия, Нидерланды);

3) непосредственное финансирование здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога (Дания).

В Российской Федерации законодательно установлен второй из этих вариантов: в соответствии с постановлением «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан» от 24 февраля 1993 г. №4543-1 для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) были созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Исходя из изучения сущности и практических аспектов функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации как важнейшего элемента обеспечения устойчивости всей российской системы здравоохранения, можно заключить, что её деятельность играет действительно значительную роль в финансировании расходов на здравоохранение в нашей стране, в связи с чем тема данной работы является актуальной.

Целью курсовой работы является анализ роли фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства.

Для достижения поставленной цели в работе необходимо решить следующие задачи:

- рассмотреть сущность и структуру системы обязательного медицинского страхования;

- изучить источники формирования и принципы расходования средств бюджета ФОМС;

- изучить направления деятельности страховых медицинских организаций;

- провести анализ современного состояния обязательного медицинского страхования;

- провести оценку деятельности страховщика на рынке ОМС;

- разработать рекомендации по совершенствованию финансового механизма использования ФОМС.

Объектом исследования является система медицинского страхования РФ.

Предметом исследования выступает механизм формирования и использования бюджета ФОМС.

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации

1.1 Система обязательного медицинского страхования в России

медицинский страховой бюджет

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Согласно ст. 1 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [4].

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и другие.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [23].

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования [23].

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО). СМО в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.

Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются [4]:

- организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

- организационно-методическое руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти);

- разработка нормативно-правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС [24].

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая [16].

В качестве субъектов медицинского страхования Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.2 Основные этапы становления системы ОМС в России

В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основные направления модернизации скорой медицинской помощи заложены в изменениях ее нормативно-правовой базы и связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.

Важный этап в развитии системы скорой медицинской службы (СМП) в Российской Федерации - переход к финансированию в системе обязательного медицинского страхования. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) оказываются в рамках базовой программы ОМС. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Таким образом, догоспитальный этап СМП с 1 января 2013 года вступает в новый период своего экономического развития. Переход в ОМС системы СМП будет способствовать обеспечению за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС, соблюдению государственных гарантий прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

Тем не менее, реформа эта влечет за собой необходимость рассмотрения многих вопросов, связанных как с переходным этапом, так и с периодом становления новых финансовых механизмов, а также с перспективами дальнейшего развития и совершенствования СМП.

С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

В соответствии со Ст. 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

1.3 Современная система организации ОМС в России

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени и штрафы;

4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных им полномочий;

2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.

В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования».

Задачами ТФОМС являются:

· обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

· обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС;

· создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

· обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

ТФОМС осуществляет следующие полномочия страховщика:

1. участвует в разработке ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2. аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом;

3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;

4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5. начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ;

6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;

7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

8. обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12. осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18. осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.

Доходы бюджетов ТФОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета ТФОМС относятся:

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- платежи субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- платежи субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- доходы от размещения временно свободных средств;

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законом субъекта Российской Федерации;

- начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджетов ТФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ ОМС;

2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;

4) ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

В составе бюджета ТФОМС согласно Закона № 326-ФЗ и Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования» формируется нормированный страховой запас, размер и цели использования которого устанавливаются законом о бюджете ТФОМС, в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Его средства используются, в том числе, на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в части:

а) возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;

б) оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российской Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса по мере возмещения затрат другими территориальными фондами.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ), определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в России за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые по-прежнему получают финансовое обеспечение за счет средств бюджета субъекта Федерации;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом №326-ФЗ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) - составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участники обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Особенности доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1 Формирование и расходование средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования

Бюджет - схема доходов и расходов определённого лица (семьи, бизнеса, организации, государства и т. д.), устанавливаемая на определённый период времени, обычно на один год. Бюджет - это важнейшая концепция как в микроэкономике, так и в макроэкономике [21].

Если запланированные доходы бюджета превышают расходы бюджета, то это называется бюджетный профицит (или профицит бюджета). Если запланированные расходы бюджета превышают доходы бюджета, то это называется бюджетный дефицит (или дефицит бюджета). Когда при исполнении бюджета уровень дефицита бюджета превышает установленный при утверждении бюджета показатель, или происходит значительное снижение ожидавшихся доходов бюджета, то представительный орган власти (на основе предложений органа исполнительной власти) принимает решение о введении установленного законом механизма уменьшения расходов. Такое «урезание» запланированных бюджетом расходов называется секвестр.

В таблице 1 приведены данные динамики бюджета ФОМС за период с 2010 года по 2014 год.

Как видно из таблицы 1.1 в 2010 году доходы бюджета ФФОМС превышали его расходы на 6,12 млрд руб., в 2011 году утвержденные расходы бюджета превышали утвержденные доходы бюджета на 33 %, исполненные расходы - на 48,7% и уже в 2011 году наблюдался дефицит бюджета ОМС как утвержденного, так и исполненного: исполнение расходной части составило 91,7%, а фактический дефицит бюджета - 0,36 млрд руб. против утвержденного дефицита в размере - 17,69 млрд руб.

Начиная с 2012 года наблюдалось сокращение как доходной части бюджета, так и расходной. Среднее сокращение доходной части за период с 2012 года по 2014 год составило 11,7 %, расходной части - 12,9 %.

Таблица 1. Показатели бюджета Фонда обязательного медицинского страхования в 2010-2014 гг., млрд руб.

Показатель	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
	Утверждено	Исполнено	Утверждено	Исполнено	Утверждено	Исполнено	Утверждено	Исполнено	Утверждено	Исполнено
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Доходы бюджета ФФОМС, всего	115,98	125,52	154,74	157,82	130,60	162,62	119,07	126,56	105,85	-
Расходы бюджета ФОМС, всего	115,94	119,41	172,42	158,18	123,24	168,71	119,07	130,04	110,85	-
Величина дефицита / профицита ФФОМС	0,04	6,12	-17,69	-0,36	7,35	-6,09	0,00	-3,48	-5,00	-

Несмотря на то, что в 2012 году был заложен профицит бюджета в размере 7,35 млрд руб. и превышение исполнения доходной части составило 32,02 млрд руб., фактический исполненный дефицит бюджета 6,09 млрд руб. за счет увеличения расходной части на 45,47 млрд руб. В 2013 году правительство уже не заложило профицит бюджета. И сделав соответствующие выводы, Правительство РФ в бюджете 2014 года утвердило самый больший на 5 лет дефицит бюджета Федерального ФОМС в размере 5 млрд руб. Таким образом, анализ данных таблицы 1 позволяет сделать вывод, что в системе ОМС к 2014 году накопился ряд проблем, и с учетом динамики увеличения доли стареющего населения, и как следствие увеличения спроса на услуги ОМС, и возможно ее необходимо реформировать [31].

В структуре поступлений средств в 2013 году основную долю составляют страховые платежи - 457,30 млрд рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,60 млрд рублей, или 1,6 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд рублей (97,0 %) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования [31].

Расходы на ведение дела составили 7,97 млрд рублей, что на 0,9 млрд рублей больше, чем в 2012 году.

При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов осталась на уровне 2012 года и составила 1,7 %.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС до 2014 года являлись налоги, в том числе ЕСН в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В 2013 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд рублей, что на 14,5 млрд рублей (2,7 %) больше, чем в 2012 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд рублей (в том числе ЕСН - 153,1 млрд рублей), что на 140 млн рублей меньше, чем в 2012 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2012 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд рублей [34].

В 2013 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2682,6 рубля (без учета районного коэффициента - 2315,6 рубля, или 57,0 % подушевого норматива финансирования в размере 4059,6 рубля на 2013 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0 % подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2011 № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2013 год)» [34].

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования так же, как и Федеральный фонд, размещают временно свободные средства и средства нормированного страхового запаса в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Суммы ЕСН или заменяющих его налоговых платежей при специальных режимах налогообложения зачислялись на счет, открытый управлением Федерального казначейства, для последующего распределения средств между федеральным бюджетом и государственными внебюджетными фондами. Управление Федерального казначейства платежными поручениями часть средств, поступивших от ЕСН, перечислялись на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства ТФОМС формируются также за счет поступлений из территориальных бюджетов и Пенсионного фонда Российской Федерации, а также субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

В 2011 году, когда наблюдалась самое высокое наполнение доходной части бюджета в структуре доходов Фонда ОМС наибольшую долю занимали средства Федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального ФОМС (55,5%) (таблица 2).

Таблица 2. Структура доходов Федерального ФОМС

Вид доходов	2011 г.	2012 г.	2013 г.
	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %
1	2	3	4	5	6	7
Доходы, всего	154,7	100	130,6	100	119,07	100
ЕСН, зачисляемый в Федеральный ФОМС	68	43,9	55,64	42,6	51,44	43,2
Налоги на совокупный доход	0,7	0,5	0,78	0,6	0,60	0,5
Средства Федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального ФОМС	85,8	55,5	73,53	56,3	66,80	56,1
Прочее	0,2	0,1	0,65	0,5	0,24	0,2

Наибольший удельный вес в расходах ФОМС занимают расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных ФОМС

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас.

Так в расходной части бюджета на 2014 год эта доля составит 77,3 % (см. таблица 3).

Таблица 3. Структура расходов Федерального ФОМС

Вид расходов	2011 г.	2012 г.	2013г.	2014 г.
	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %	сумма, млрд руб.	доля в доходах, %
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Расходы, всего	172,42	100	123,24	100	119,07	100	110,9	100
Выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС	133,28	77,3	100,30	76,8	93,47	78,5	85,7	77,3
Трансферты бюджету ФОМС РФ	27,24	15,8	21,81	16,7	17,38	14,6	17,5	15,8
Прочее	11,90	6,9	8,49	6,5	8,22	6,9	7,7	6,9

Решение о предоставлении средств в соответствии с данными расходами принимает Комиссия Фонда по выравниванию условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе полученных от них заявок.

За счет средств Федерального фонда ОМС финансируются также целевые программы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы на управление Фондом включают расходы на компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования, мероприятия по подготовке и переподготовке кадров, научные исследования, проведение региональных совещаний и конференций, международное сотрудничество, информационно-публицистическую деятельность, содержание аппарата Фонда [38].

Расходы ТФОМС связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса, а также на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.

Основным направлением расходов территориальных фондов ОМС являются расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (до 92 % общей суммы расходов) [38]. Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается в соответствии с базовой программой, утвержденной Правительством РФ в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Предоставление средств из территориальных фондов ОМС медицинским организациям осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов.

Управленческие расходы отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их филиалов могут быть выше, чем в других субъектах Российской Федерации, если дирекции фондов непосредственно выполняют функции страховщиков.

В состав расходов территориальных фондов ОМС входят расходы на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения. Вместе с тем ряд экономистов еще в 2001 году высказывало мнение, что финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования нарушает основной принцип медицинского страхования - «Деньги следуют за пациентом» [38].

На основании изложенного можно сказать, что в 2013 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило на 14,5 млрд рублей (2,7 %) больше, чем в 2012 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд рублей, что на 140 млн рублей меньше, чем в 2012 году. Отмена ЕСН и повышение отчислений предполагает увеличение доходной части бюджета и сокращение дефицита бюджета. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

2.2 Особенности использования обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации

Рассмотрим особенности использования ОМС в субъектах РФ на примере Свердловской области. Рассматривая основные показатели деятельности ТФОМС Свердловской области за 2013 год в сравнении с аналогичным периодом 2012 года (см. табл. 4), необходимо отметить, что на 01.01.2014 года количество медицинских учреждений, работающих в системе ОМС сократилось на 3 единицы, а численность застрахованных граждан - на 11,672 тыс человек [37]. Данные изменения связаны с демографической ситуацией в стране: падением рождаемости и ростом смертности, и как следствие с уменьшением численности населения.

Таблица 4. Итоги социального развития в сфере обязательного медицинского страхования Свердловской области за 2013 - 2014 гг.

Наименование	Единицы измерения	На 01.01.2014	На 01.01.2013
1	2	3	4
1. Количество медицинских учреждений, работающих в системе ОМС	ед.	97	100
из общего количества:
1.1. Больницы	ед.	35	35
в том числе: областные больницы	ед.	29	29
2. Численность застрахованных граждан по программе ОМС, на 01.01.2014	тыс. человек	1 367,162	1 378,834
Из них: неработающие граждане	тыс. человек	805,314	824,341
3. Число страховых медицинских организаций	ед.	3	3

В таблице 5 представлены итоги экономического развития в сфере обязательного медицинского страхования Свердловской области за 2013 год в сравнении с аналогичным периодом 2012 года.

Таблица 5. Итоги экономического развития в сфере обязательного медицинского страхования Свердловской области за 2012 - 2013 гг.

Наименование	Ед. изм.	План 2013 года	Факт 2013 года	Факт 2012 года	отношение 2013г. к 2012 г. факт
					ед.	%
1	2	3	4	5	6	7
1. Доходы Фонда - всего	млн рублей	8 366,8	8 389,8	7 908,3	481,5	106,1
из них:
Взносы на социальной страхование	млн рублей	1 639,2	1 663,9	1 352,4	11,5	123,0
Взносы на ОМС неработающего населения	млн рублей	3 698,1	3 698,1	3 989,1	-291,1	92,7
- Прочие доходы по основной деятельности	млн рублей	64,7	101,2	71,5	29,7	141,5
- Прочие поступления	млн рублей	2 964,8	2 926,6	2 495,3	431,3	117,3
2. Расходы Фонда по ОМС	млн рублей	8 778,1	8 415,9	7 418,7	997,2	113,4
из них:
- Финансирование территориальной программы ОМС	млн рублей	8 638,9	8 287,5	7 311,3	976,2	113,4
в том числе: на ведение дела СМО		83,8	82,6	74,4	8,2	111,0
- Содержание ТФОМС	млн рублей	139,2	128,4	107,4	21,0	119,5
- число филиалов / кол-во работающих в ТФОМС	ед./ человек	4/138	4/139	4/138	1	100,7
3. Справочно: использовано средств ОМС ЛПУ на - приобретение медикаментов	млн рублей		1 041,2	1 018,4	22,8	102,2

Из таблицы 5 видно, что доходы фонда в 2013 году выросли на 6,1 % к уровню 2012 года и составили 8389,8 млн руб. При этом уменьшились взносы на ОМС неработающего населения на 7,3 %, а прочие доходы по основной деятельности увеличились на 41,5%, прочие поступления - на 17,3 %. Расходы фонда по ОМС выросли на 13,4 % к уровню 2012 года и составили 8415,9 млн руб. Таким образом, в 2013 г. расходы фонда превысили его доходы на 26,1 млн руб.

Важнейшим направлением деятельности ТФОМС МО является обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Основными источниками формирования доходной части бюджета являются (см. рис. 1):

- налоговые взносы работодателей, составляющие 19,8 % в структуре доходов бюджета;

- взносы на ОМС неработающего населения, составляющие 44,0 % в структуре доходов бюджета;

- безвозмездные поступления составили 34,9 % в структуре доходов бюджета.



Рис. 1 Структура доходов ФОМС Свердловской области на 01.01.2013 года

Рис. 2 Структура доходов ФОМС Свердловской области на 01.01.2014 года

В 2013 году в ТФОМС МО направлены из Федерального фонда ОМС и областного бюджета следующие безвозмездные поступления:

- дотации бюджетам ТФОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС на сумму 185 539,7 тыс рублей;

- субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального бюджета на сумму 53030,5 тыс рублей;

- субвенции бюджетам ТФОМС на оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов на сумму 412012,9 тыс рублей;

- средства областного бюджета, передаваемые ТФОМС Свердловской области на реализацию региональных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, оказание высокотехнологичной медицинской помощи жителям юга Свердловской области, осуществление денежных выплат медицинскому персоналу ФАПов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи, всего на сумму 1896556,8 тыс рублей.

Основным направлением использования средств ТФОМС МО является финансирование территориальной программы ОМС.

На финансирование территориальной программы ОМС было направлено 7875,60 млн руб., т.е. 95,7 % доходной части бюджета ТФОМС МО.

Средства на оплату медицинской помощи по Территориальной программе ОМС поступили в 97 медицинских организаций области, работающие в системе ОМС.

Использование средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями Свердловской области в 2013 году представлены в табл. 6 [37]

Таблица 6. Использование средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями Свердловской области в 2012 - 2013 гг., тыс рублей

Наименование	2013 г.	2012 г.	Прирост 2013 г. к 2012 г.
			тыс. руб.	%
1	2	3	4	5
Оплата труда и начисления на оплату труда	4 530 671,6	3 775 692,9	754 978,7	120,0
Приобретение услуг	399 228,1	412 809,3	-13 581,2	96,7
Социальное обеспечение	199 827,3	224 708,9	-24 881,6	88,9
Прочие расходы	5 015,2	3 202,7	1 812,5	156,6
Поступление нефинансовых активов	1 643 331,0	1 570 622,2	72 708,8	104,6

Из таблицы 6 видно, что наибольшая часть финансовых средств была направлена на оплату труда и начисления на оплату труда. При этом затраты на оплату труда в 2013 году выросли на 20 % к уровню 2012 года. Выросли также прочие расходы на 56,6 %, а затраты на приобретение услуг и социальное обеспечение упали на 3,3 % и 11,1 % соответственно.

Информация о выполнении медицинскими организациями заказов (заданий) на выполнение части территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам на территории Свердловской области бесплатной медицинской помощи за 2012 - 2013 годы представлена в таблице 7.

Таблица 7. Выполнение медицинскими организациями Свердловской области заказов на оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за 2012 -2013 год

Вид медицинской помощи	План	Факт	% выполнения
	2012 г.	2013 г.	2012 г.	2013 г.	2012 г.	2013 г.
Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)	11479654	11469960	10530695	10596647	92	92
Дневные стационары (пациенто-дни)	545340	764 416	456961	595723	84	78
Стационарная помощь (случаи госпитализации)	252249	258 180	252643	255990	100	99
Стационарная помощь (койко-дни)	721261	714 911	708482	699936	98	98

Из данных таблицы 7 видно, что по всем видам медицинской помощи наблюдалось падение показателей или они остались на прежнем уровне. Так, показатель по дневным стационарам упал на 6 %, стационарной помощи - на 1 %, при этом показатель амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи остались примерно на прежнем уровне.

В рамках территориальной программы ОМС 18 организаций здравоохранения оказывают жителям Свердловской области высокотехнологичную медицинскую помощь.

Сумма средств, предусмотренных на оказание высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, в том числе с применением репродуктивных технологий, оказываемой жителям юга Свердловской области в 2013 году составила 830 512 555,35 рублей. Фактически было освоено 822 894 579,24 рублей, что составило 99,08 % от годового объема ассигнований.

Во исполнение Федерального закона РФ №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» с изменениями и дополнениями, внесёнными Федеральным законом от 22.12.2011 №122-ФЗ на территории Свердловской области организована и активно функционирует система дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

По состоянию на 1 января 2014 года региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение ГСП, содержит персональные данные на 127 627 человек. Из них сохранили за собой право на получение ГСП в части дополнительного лекарственного - 76 219 человек (79 885 человек - по состоянию на 01.01.2013 года). Воспользовались правом на льготное лекарственное обеспечение в январе-декабре 2013 года 54 405 человек [37].

Постановлением Правительства РФ от 15.12.2010 г. № 873 на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, для Свердловской области предусмотрены субвенции из бюджета ФФОМС бюджету ТФОМС Свердловской области в размере - 411 526,2 тыс. рублей.

На одного федерального льготника за 12 месяцев 2013 года выписано в среднем 1,7 рецепта в месяц (столько же, сколько в 2012 году). Средняя стоимость одного обслуженного льготного рецепта в среднем составила 497 рублей (в 2012 - 495 рублей), средняя стоимость лекарственного обеспечения одного федерального льготника составила - 9460,77 рублей (за аналогичный период 2012 года - 7661,27 рублей).

Рассмотрим реализацию мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения за 12 месяцев 2013 года.

Численность льготников, имеющих право на льготы - 93 854 человек, в том числе социальные группы [37]:

- труженики тыла - 21 670 чел.

- репрессированные - 6 705 чел.

- дети до 3 лет - 21 773 чел.

- дети от 3 лет до 6 лет - 4 356 чел.

- прочие заболевания - 39 350 чел.

Расчетная численность работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2012 году составляли 43 486 человек, в 2013 году - 46 311 человек.

Диспансеризация проводится 36 амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениям, в том числе 21 учреждением здравоохранения, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы по специальностям: «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика», для осуществления дополнительной диспансеризации работающих граждан. На финансирование дополнительной диспансеризации направляются субсидии из бюджета федерального фонда ОМС. Средства на оплату услуг по дополнительной диспансеризации направляются ТФОМС МО в медицинские организации на основании заключённых договоров.

Средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Итоги 2013 года доказали эффективность проведения контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования. Открытие лицевых счетов лечебных учреждений в казначейском управлении департамента финансов Свердловской области позволило осуществлять оперативный предварительный контроль за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования, направляемых на реализацию территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Свердловской области, в соответствии с требованиями бюджетного законодательства.