Медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Система обязательного медицинского страхования в РФ

2. Добровольное медицинское страхование

3. Платные медицинские услуги

Заключение

Список использованных источников

Введение

Полноценное финансовое обеспечение системы охраны здоровья населения является одной из основных целей социально-экономической политики современной России.

Медицинское страхование является одной из важных составляющих нормального функционирования национальных систем здравоохранения. Бесспорная актуальность рассматриваемой проблемы состоит в том, что в отличие от других вопросов страхования, медицинское является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане - здоровью и жизни человека. Медицинское страхование может быть добровольным и обязательным. В первом случае оно является подотраслью личного страхования граждан, а во втором - входит в систему социального страхования населения как обязательная форма.

Система социального страхования, особенно на современном этапе развития экономических отношений в России, призвана обеспечить социальную защиту граждан РФ в части обеспечения государством гарантий определенного уровня жизни, включая компенсации при утрате ими здоровья, тех или иных способностей.

С января 2013 года в системе отечественное здравоохранение начали происходить серьезные изменения - переход на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Цель данной работы - рассмотреть современные источники финансирования здравоохранения в РФ.

Источники формирования средств в здравоохранении.

Средства бюджетов РФ.

Основными источниками формирования средств в системе здравоохранения РФ являются:

- средства бюджетов РФ;

- средства системы обязательного медицинского страхования;

- средства системы добровольного медицинского страхования;

- средства, поступающие в медицинские организации за счет оказания платных медицинских услуг предприятиям, учреждениям, организациям и физическим лицам;

- иные источники формирования средств.

Средства федерального бюджета и региональных бюджетов РФ выделяются на оказание определенных видов медицинской помощи, не вошедших в базовую программу обязательного медицинского страхования.

За счёт средств бюджета России оказываются следующие виды медицинской помощи:

· скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

· амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

· оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

· льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

· вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

· проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

· медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

· стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

В 2012 году расходы федерального бюджета на здравоохранение составили 315 740 519,7 тыс. руб. в том числе: на стационарную медицинскую помощь 126 325 895,2 тыс. руб.; на амбулаторную медицинскую помощь 132 859 216,5 тыс. руб.; на санаторно-оздоровительную медицинскую помощь 6 709 621,5 тыс. руб.

В 2013 году расходы федерального бюджета на здравоохранение запланированы в размере 244 391 958,5 тыс. руб. в том числе: на стационарную медицинскую помощь 111 056 998,8 тыс. руб.; на амбулаторную медицинскую помощь 71 873 795,6 тыс. руб.; на санаторно-оздоровительную медицинскую помощь 7 261 320,0 тыс. руб.

Таким образом, расходы федерального бюджета на здравоохранение за 2013 год должны составить 77,4% к объему расходов на здравоохранение за 2012 год. Снижение доли расходов федерального бюджета объясняется увеличением доли источников обязательного медицинского страхования в общем объеме финансирования здравоохранения в РФ.

Расходы на здравоохранение бюджета Мурманской области за 2012 год были исполнены в размере 8 427 400,1 тыс. руб. На 2013 год запланированы расходы бюджета на здравоохранение в размере 9 177 155,1 тыс. руб., из которых 1 325 724,0 тыс. руб. - за счет федерального бюджета.

1. Система обязательного медицинского страхования в РФ

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории РФ и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Базовую программу утверждают органы государственной власти РФ.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальную программу утверждают органы государственной власти субъекта РФ.

Органы государственной власти субъекта РФ утверждают дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в соответствии с правилами, установленными Приказом Минсоцздравразвития России от 28.02.2011г. № 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с ч.2 ст. 6 федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" от 29.11.2010г. № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходов субъектов РФ на выполнение территориальной программы осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Общий объем субвенций предоставляется в объеме, установленным федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый гол и плановый период. Общий объем субвенций территориальным фондам ОМС определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей.

Предоставление субвенций территориальным фондам ОМС осуществляется ежемесячно после перечисления в бюджет ФФОМС из бюджетов субъектов РФ страховых взносов на неработающее население.

С 01 января 2013г. страхователи (работодатели) перечисляют страховые взносы на обязательное медицинское страхование только в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования. ФФОМС предоставляет субвенции территориальным фондам для финансового обеспечения медицинского страхования на территории субъекта РФ в объеме, установленном федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Общий объем субвенций определяется исходя из численности застрахованных лиц, нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и других показателей.

К полномочиям органов исполнительной власти субъектов РФ относятся:

- уплата страховых взносов обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- установление в территориальных программах дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленных базовой программой, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой;

- утверждение бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и отчетов об их исполнении;

- финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего отчетному, и тарифа страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации заключают договоры на оказание и оплату медицинской помощи на обязательное медицинское страхование с медицинскими организациями.

Средства, предусмотренные на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения предоставляются в виде субсидий.

За 2012 год доходы ФФОМС составили 966 542,2 млн. руб., из них межбюджетные трансферты из федерального бюджета составили 51 810,0 млн. руб. Расходы ФФОМС за 2012 год были исполнены в сумме 932 157,8 млн. руб.

На 2013 год доходы ФФОМС запланированы в сумме 1 059 251,46 млн. руб., из них межбюджетные трансферты из федерального бюджета - 50 430,0 млн. руб. Расходы ФФОМС на 2013 год запланированы в сумме 1 059 251,46 млн. руб.

Таким образом, расходы ФФОМС на 2013 год составят 113,63% к объему расходов ФФОМС за 2012 год, доля межбюджетных трансфертов из федерального бюджета уменьшится.

За 2012 год расходы бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области были исполнены в размере 8 711 999,2 тыс. руб. На 2013 год запланированы расходы ТФОМС Мурманской области в размере 11 098 986 тыс. руб., что составит 127,4% к объему расходов 2012 года. Это означает увеличение доли источников ОМС в финансировании здравоохранения в РФ.

Постановлением Правительства Мурманской области от 26.10.2012 № 531-ПП/14 "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Мурманской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015гг." утвержден подушевой норматив на 1 человека в размере 17805,72 руб., в том числе: 14037,70 руб. за счет средств ОМС, из них в рамках базовой программы 13370,24 руб., сверх базовой программы - 408,98 руб., 3768,02 руб. - за счет средств соответствующих бюджетов в части медицинской помощи, не включенной в программу ОМС.

Стоимость территориальной программы ОМС по Мурманской области на 2013 год утверждена в размере 13978,65 млн. руб.

2. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам - беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам - амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями являются лечебно-профилактические учреждения. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты. медицинский страхование добровольный правовой

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

· орган законодательной власти субъекта РФ

· орган исполнительной власти субъекта РФ

· страхователи (работодатель)

· Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

· страховые медицинские организации и их ассоциации

· орган управления здравоохранением

· профессиональные медицинские ассоциации

· лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

· лицензионно-аккредитационные комиссии

· органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)

· субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

· субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж. Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

· Медицинские услуги - лечение остро возникших заболеваний или травм

· Медико-транспортные услуги - доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости - эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

· Репатриация останков

3. Платные медицинские услуги

Медицинские организации оказывают платные медицинские услуги согласно перечню платных услуг, предоставляемых медицинской организацией за счет средств предприятий, учреждений, организаций и личных средств граждан. Перечень платных услуг утверждается органами государственной власти субъекта РФ в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Платными медицинскими услугами являются:

· виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

· медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;

· медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Заключение

Система здравоохранения в РФ постепенно переходит на одноканальное финансирование. Целью перехода на одноканальное финансирование является максимальная консолидация финансовых средств в одном источнике - системе обязательного медицинского страхования для повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения и в конечном итоге повышения качества и доступности медицинской помощи населению.

Уже в 2013 году заметно увеличилась доля средств системы ОМС в общем объеме финансирования здравоохранения по сравнению с 2012 годом. Значительно сократились расходы федерального бюджета на здравоохранение с 315 млрд. руб. в 2012 году до 244 млрд. руб. в 2013 году.

В соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения до 2020 года на первом этапе (2009-2015) будет осуществлена конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществлена разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам.

В рамках первого этапа реализации Концепции также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

На втором этапе реализации Концепции (2016-2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

Список использованных источников

1. Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации"

2. Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ред. 25.11.2013г.)

3.Федеральный закон от 03.12.2012г. № 216-ФЗ "О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (ред. 07.06.2013)

4. Федеральный закон от 30.09.2013г. № 254-ФЗ "Об исполнении федерального бюджета за 2012 год"

5. Федеральный закон от 30.11.2011г. № 354-ФЗ "О размере и порядке расчета страхового тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения"

6. Закон Мурманской области от 18.12.2012 №1544-01-ЗМО "Об областном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (ред. 24.10.2013г.)

7. Закон Мурманской области от 18.12.2012 №1545-01-ЗМО "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов"

8. Закон Мурманской области от 28.06.2013 № 1646-01-ЗМО "Об исполнении областного бюджета за 2012 год"

9. Закон Мурманской области от 28.06.2013 № 1647-01-ЗМО "Об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области за 2012 год"

10. Постановление Правительства от 21.10.2011 № 856 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"

11. Постановление Правительства Мурманской области от 26.10.2012 № 531-ПП/14 "О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на территории Мурманской области 2013 год и плановый период 2014 и 2015гг." (ред. от 20.08.2013г.)

12. Бюджетная система Российской Федерации: Учебник / М.В. Романовский и др.; Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. - 2-е изд., испр. и перераб. - М.: Юрайт-М, 2001. - 615с.

Размещено на Allbest.ru