Медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - ОПЫТ ФРГ

2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГОЛЛАНДИИ

3. Система финансирования здравоохранения в США

4. Обязательное медицинское страхование в Швейцарии

5. Медицинское страхование в Израиле

Список литературы

1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - ОПЫТ ФРГ

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли. Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике.В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами. Так, в 2002 г. расчетная стоимость ПГГ в части ОМС составила 166,1 млрд руб., а реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС - только 127,9 млрд руб. (75% от потребности). Дефицит средств по этой программе покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2001 г. в целом составил 2,5 млрд евро, при том что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2001 г. составила 138 млрд евро . Для сравнения, за аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн руб. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно.

Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.Кроме того, предполагается увеличить размер собственного участия застрахованных в оплате стоимости некоторых медицинских услуг (например, пребывания в стационаре, стоматологического обслуживания) и медикаментов (так, например, в настоящее время франшиза при оплате назначенных врачом медикаментов составляет 15%). Общество ФРГ тяготеет к консенсусу по вопросу о сосуществовании общественного и платного здравоохранения.

Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

Медицинские услуги, предоставляемые согласно подобному договору, не дублируют услуги, оказываемые в соответствии с программами ОМС, а лишь дополняют и расширяют их. Речь идет, например, о пребывании в одно- или двухместной палате стационара, о физиотерапевтическом лечении, зубопротезировании, коррекции зрения, страховой защите при выезде за рубеж.

2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГОЛЛАНДИИ

В Голландии большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием (ОМС) через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги.

Согласно Закону о больничном фонде 1964 г., более 60% населения -- государственные служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы и члены их семей с доходом ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных Фондов).

Размер страховых взносов определяется правительством каждый год, Это единый процент от дохода, не зависящий от размера семьи, До реформы здравоохранения 1989 г. страховые взносы выплачивались работодателями (в случае безработицы или нетрудоспособности фондами социального страхования) и работниками на паритетных началах. Все взносы сосредотачивались в Общем национальном фонде, которым управляет Совет по медицинскому страхованию. Территориальные больничные фонды получали из Общего фонда полную компенсацию за медицинскую помощь застрахованным.

В Голландии хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около 1/3 населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих.

Большинство частных страховых компаний входят в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. В 1972 г. частные страховщики и врачи общей практики заключили соглашение о единых гонорарах за услуги. С тех пор частные гонорары отделяются от планового дохода, получаемого из больничных фондов. Частные страховые компании самостоятельно устанавливают размер страховых взносов, определяют контингенты застрахованных и условия страхования, за исключением пенсионеров и групп высокого риска в отношении тех или иных заболеваний, которые обслуживает утвержденный правительством союз частного медицинского страхования. Программы частного медицинского страхования включают стационарную и амбулаторную специализированную помощь, а также парамедицинское лечение.

По Закону 1967 г. о расходах на дорогостоящие виды медицинских услуг было введено страхование долгосрочной стационарной помощи. В 80-е годы ОМС было распространено и на такие медицинские услуги, как амбулаторная психиатрическая помощь, помощь по уходу на дому. Объем услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, постепенно расширялся. Доля государственного страхования в финансировании здравоохранения возросла в 1992 г. с 20 до 40%, и возникла потребность в единой государственной программе медицинского страхования,

Большинство врачей и больниц работают в условиях регулируемого рынка, когда цены на услуги устанавливаются государством на основании заключенных соглашений.

Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и врачами-специалистами. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики.

Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников.

Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый -- обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй "барьер" -- это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос -- правительства. Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около 5 лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов. Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднему годовому доходу такого специалиста.

Правительство косвенным образом может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.

Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частые страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары среднем в 2 раза выше, чем гонорары, выплачиваемые больничными фондами.

Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, не зависимы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям.

Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из государственного бюджета. Строительство новых больниц также находится в ведении правительства.

Реформа здравоохранения 1989 г. была вызвана следующими причинами. Во-первых, были разочаровывающими результаты детального государственного регулирования цен на медицинские услуги. Во-вторых, из-за фрагментарного фиксирования медицинской помощи выбор лечения часто зависел от источника оплаты и не был экономически оправдан. В-третьих, как у больничных фондов, так и у врачей отсутствовали стимулы к эффективному предоставлению медицинской помощи. В-четвертых, возрастала дифференциация страховых взносов, что влияло на доступность медицинской помощи в секторе частного страхования.

Ключевым моментом реформы стало распространение ОМС на всех граждан и введение регулируемой конкуренции среди врачей и страховщиков. Пакет основных услуг ОМС включает около 95% всех медицинских расходов. Примерно 85% расходов на услуги по ОМС полностью оплачиваются за счет страховых взносов, которые собирает Общий национальный фонд. Вместо подушевого норматива страховщики получают из этого фонда страховой взнос за застрахованного. Часть расходов на основной пакет услуг по ОМС выплачивает сам застрахованный непосредственно страховщику по ставке страховых взносов.

Основной задачей Общего национального фонда является обеспечение одинаковой доступности и эффективности медицинской помощи. Доступность медицинских услуг достигается благодаря тому, что размер страховых взносов зависит от дохода, а не от возраста и состояния здоровья граждан. Это позволяет осуществлять перекрестные субсидии, т.е. перераспределять средства от групп с высоким доходом к группам с низким доходом. Выплаты страховщикам из Общего национального фонда позволяют снижать их риски и создают стимулы для повышения эффективности медицинской помощи. Результатом реформы стало то, что все услуги в системе ОМС оказываются по принципу: застрахованные имеют право не на "помощь в реабилитационном центре", а на "реабилитационные услуги", оплата которых определяется контрактами, что позволяет расширить взаимозаменяемость медицинских учреждений.

3. Система финансирования здравоохранения в США

Американское здравоохранение - одна из крупнейших отраслей в стране. Расходы на охрану здоровья растут наиболее быстрыми темпами. В 1994 г. американцы истратили на здравоохранение 800 млрд долл., а в 2000 г., по некоторым прогнозам, эта сумма составит 1 трлн долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье. Многие экономисты и другие специалисты высказывают озабоченность тем, что столь значительная часть валового внутреннего продукта расходуется на здравоохранение. Ведь если так много денег тратится на медицинские услуги, меньше остается на жилье, еду, одежду и другие жизненно важные товары и услуги. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение произошло преимущественно за счет правительственных программ, а не в частном секторе. Следовательно, пропорционально уменьшилась доля средств, предназначенная на образование, строительство и содержание дорог и т.д. Это не создало бы больших трудностей, если бы экономика находилась в стадии подъема, но становится серьезной проблемой в период спада.

В США индивидуальное страхование почти полностью осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы. Большинство американских трудящихся кроме заработной платы получают разнообразные пособия, которые могут быть разными у работников как одной фирмы, так и разных фирм. Виды и размеры таких пособий, предоставляемых разными работодателями, могут существенно различаться. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности (т.е. наступления инвалидности), страхование жизни (пособие получает семья, если работник умирает до определенного возраста) и пр.

Страхование от болезней - это наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские трудящиеся, даже занятые полный рабочий день, получают такую страховку на работе. Все же наиболее крупные работодатели предоставляют этого рода страхование, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США. Существует много разных видов медицинского страхования, которые предлагают те или иные работодатели.

До недавнего времени наиболее распространенным видом медицинской страховки было так называемое компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работникa, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

Наиболее часто применяемая альтернатива страхованию платы за услуги - это страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро растет (более 31 млн чел. в 1991 г.). Существует несколько типов такой страховки. Один, известный как "кадровая модель", объединяет всех или, во всяком случае, большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги (преимущественно врачей). Другие охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети или ассоциации независимых практик подписывают контракты с определенными группами врачей и других медицинских работников и учреждений, включая больницы, на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денег - подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента. Различия между двумя описанными типами страхования очень существенны. При страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании "управляемых услуг" их производители получают только установленную сумму денег на каждого застрахованного пациента, невзирая на то будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их более чем необходимо для достижения удовлетворительного самочувствия.

Медицинское страхование аналогично другим видам страхования. Страховая компания рискует, так как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных видов риска (таких, как риск заболеть и столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения), может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся услуги на уплаченную сумму. Когда большая группа людей покупает страховку у одной и той же компании или медицинского учреждения, она формирует "фонд риска". Расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы людей. В течение последних 5-10 лет делались энергичные попытки охватить больше людей планами страхования "управляемых услуг", чем традиционным страхованием платы за услуги. Основная причина этого - желание снизить затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост связан со многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а пожилые люди больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах. В обществе все больше укрепляется мнение, подтверждаемое и результатами исследований, что система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на здравоохранение. Так как при этой системе производителям медицинских услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно увеличивать их количество, общие расходы растут.

Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране (в 1960 г. - 21%). Очевидно, что за последние 30 лет произошел значительный сдвиг в сторону роста государственных расходов на здравоохранение. Правительство оплачивает расходы на здравоохранение через две основные программы - "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр" осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевания почек. Программа "Медикэр" частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть "Медикэр" финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа "Медикэйд" предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием "Медикэйд", пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг.

Поэтому на них уходит большая часть денег по программе "Меднкэйд" в ущерб группе малоимущих. Программа "Медикэйд" финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по "Медикэйд" из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на "Медикэйд" от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Эта политика изменилась после того, как Конгресс в 1966 г. принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. Теперь каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным "Медикэйд". После утверждения этого плана штат может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа "Медикэйд" варьируется от штата к штату в зависимости от того, кому конкретно она здесь предназначена, какие услуги оплачивает и от многого другого. Все это делает данную программу весьма сложной.

Как уже отмечалось, большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком. Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям "Медикэр", в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа "Медикэйд". По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут. Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов, то в конце концов они обанкротятся.

Мы уже отмечали ранее, что частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию "управляемых услуг", главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к "управляемым" медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей "Медикэйд" (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам "управляемых услуг" "Медикэйд", а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы "управляемых услуг" "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты. Платежи "из своего кармана" Как мы видели, большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд долл. в 1994 г.). Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и программой "Медикэр". Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть. Кроме того, что людей заставляют оплачивать часть своей страховки, чтобы снизить спрос на услуги, они также платят за услуги, которые не охватываются страховыми полисами. Это большинство услуг, которые предоставляются не врачами (за исключением тех, которые назначаются врачами): услуги, предлагаемые представителями альтернативной медицины (хиропрактиками, натуропатами и пр.), услуги медсестер, физиотерапевтов и другие, обычно не оплачиваемые страховыми компаниями и государством (опять же если это не было специально предписано врачом).

До начала 80-х годов в основе программы "Медикэр" и деятельности большинства частных страховых компаний лежала система платы за услуги. Однако существовали опасения, что больницы старались предлагать как можно больше услуг и задерживать пациентов в стационарах дольше, чем нужно. Это считается одной из главных причин ежегодного десятипроцентного роста расходов на здравоохранение в то время. Политиками в области здравоохранения был разработан план под названием "Система предполагаемой оплаты" (Procpective Payment System - PPS) для оплаты предоставляемого больницами лечения. По этому плану, который был осуществлен в 1983-1984 гг., больницам выплачивается определенная сумма денег для лечения одного пациента с определенным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым "диагностическим ресурсным группам" (Diagnostic Resource Groups - DRG). Сумма, выплачиваемая больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом (например, застойный порок сердца), определяется для всей страны, но колеблется по регионам. За исключением редких случаев, продолжительность пребывания в стационаре и предоставляемое лечение значения при этом не имеют.

Раньше больницы были материально заинтересованы держать пациентов в стационаре как можно дольше. При новой системе возмещения убытков они, вероятно, будут стараться быстрее выписать пациента, так как если израсходуют на лечение меньше, чем предусмотрено, то получат доход.

4. Обязательное медицинское страхование в Швейцарии

Обязательное медицинское страхование является в Швейцарии основным. Все живущие в этой стране лица (включая каждого члена семьи), независимо от их гражданства, должны быть застрахованы в системе ОМС. Правило также распространяется на иностранных сезонных работников и на граждан других государств, работающих в Швейцарии менее трех месяцев, но не располагающих равноценной зарубежной страховкой. Очень важно вовремя застраховаться: для вновь прибывших в страну и для новорожденных установлен срок - три месяца. Если срок превышен, все возникшие за это время медицинские расходы задним числом не покрываются.

Страховщиками, предоставляющими услуги по ОМС, в Швейцарии являются 130 больничных касс. Они действуют на некоммерческой основе и должны быть признаны конфедеративным Департаментом внутренних дел. Кроме того, они могут предоставлять услуги по добровольному медицинскому страхованию, которое предусматривает дополнительный комфорт (например, отдельную палату в больнице) или дополнительное обслуживание.

Главное отличие обязательного страхования «по-швейцарски» от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных взрослых. Премии не зависят от дохода конкретного лица, варьируются от кантона к кантону, от кассы к кассе. Федерация и кантоны поддерживают тех, кто живет в стесненных экономических условиях: власти берут на себя частично или полностью выплату страховых премий. У каждого кантона на этот случай имеется своя система.

На что может рассчитывать житель Швейцарии в системе ОМС? Набор услуг четко определен. Больничная касса покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.

ОМС также покрывает лечение и пребывание в общей палате больницы, которая находится в так называемом «списке больниц» этого кантона. При несчастном случае или необходимости специального лечения за пределами кантона вопрос рассматривается больничной кассой отдельно.

ОМС берет на себя расходы на покупку всех медикаментов, которые выписаны врачом и находятся в «списке лекарств» больничной кассы. Этот список постоянно пополняется и имеет сейчас около 2300 наименований. В частности, оплачиваются дженерики - качественно равноценные «копии», стоящие на две трети дешевле, чем оригинальные препараты, и содержащие те же самые действующие компоненты.

В системе ОМС оплачиваются различные профилактические мероприятия:

- прививки, за исключением специфических «прививок путешественников» - от малярии, желтой лихорадки и т.д.;

- восемь обследований детей дошкольного возраста, чтобы проконтролировать их нормальное развитие;

- гинекологические обследования (включая мазок на онкологию) - один раз в три года, если предыдущие обследования, проводимые два года подряд, не выявили отклонений;

- маммография для распознавания рака груди - один раз в год, если в семье были случаи этого заболевания.

Больничная касса может оплатить альтернативно-медицинское лечение (например, акупунктуру), если оно назначено врачом. Обязательным условием оплаты будет то, что лечение проводит дипломированный специалист.

Беременная женщина может сделать бесплатно семь обычных обследований и два УЗИ. В случае угрозы прерывания беременности назначается столько ультразвуковых исследований, сколько потребуется. Больничная касса выплачивает 100 франков курсам по подготовке к родам, где занимается женщина. Расходы на роды оплачиваются в обязательном порядке, где бы они ни проходили - дома, в больнице или специальном роддоме - при условии, что роды принимает профессиональный врач или акушерка. После родов женщина какое-то время наблюдается бесплатно и получает консультации по кормлению грудью.

Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Дети до 15 лет получают 200 франков в год на новую оптику, а взрослые - 200 франков каждые пять лет. (1 швейцарский франк равняется примерно 19 рублям, что составляет 0,6 доллара США.). При серьезных проблемах со зрением эта сумма автоматически увеличивается.
Сложнее всего обстоит дело со стоматологической помощью. Расходы на обычное лечение кариеса или на коррекцию прикуса у детей больничной кассой не оплачиваются. Исключение составляют тяжелые заболевания жевательной системы или последствия несчастного случая.

Жители Швейцарии могут бесплатно по направлению врача поехать на курорт - на «воды». В этом случае человеку, поправляющему здоровье, выплачивается по 10 франков в течение 21 дня. Остальные расходы несет сам отдыхающий.

Если человек по возрасту, по состоянию здоровья (например, после операции) нуждается в специальном уходе - измерении температуры тела и кровяного давления, уколах, кормлении и одевании - такие услуги ему будут предоставлены. Однако помощь по хозяйству - готовка, уборка, покупка продуктов - не оплачивается из средств ОМС. На этот случай можно заключить отдельный договор страхования.

Может случиться так, что больному потребуется специальное транспортное средство (амбулатория на колесах). Больничная касса может выделить на эти цели до 500 франков в год. То же самое касается транспортировки больного из-за границы в Швейцарию в случае необходимости. На оказание скорой помощи (при несчастном случае, инфаркте) в системе ОМС расходуется от 2500 до 5000 франков на человека.
Кроме того, больничная касса оплачивает лечение за границей, если больной находился там, скажем, в отпуске. Причем сумма оплаты может быть в два раза выше, чем стоимость этого же лечения в Швейцарии.

Необходимо отметить, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в размере 230 франков в год, а также 10% от стоимости своего лечения. Но эта 10-процентная доля не должна превышать в год 600 франков. Дети и подростки от уплаты франшизы освобождаются, а их 10-процентная доля не превышает 300 франков. Таким образом, если расходы на лечение взрослого человека (личный врач, больница, медикаменты, очки и т.д.) составили за год 2000 франков, он реально заплатит из своего кармана 407 франков, остальное выплатит больничная касса. При этом качество медицинских услуг в системе ОМС очень высокое.

Любой швейцарец не прочь снизить свои расходы на обязательное страхование. Такая меркантильность не считается зазорной: даже в официальной брошюре по ОМС даны советы, как это лучше сделать. Во-первых, можно найти больничную кассу, где ниже размер премии - взноса при личном страховании. На объеме услуг это никак не скажется. Отличия могут быть только в сервисе.

Во-вторых, можно выбрать особую форму страхования и тем самым уменьшить размер премии. Например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах, где действует модель врачебного консилиума. Или выбрать бонусную страховку, когда размер премии поэтапно сокращается - при условии, что человек относительно здоров и в течение нескольких лет не подает в больничную кассу счета на оплату медицинских услуг.

В-третьих, надо использовать все льготы, которые могут быть предоставлены - на время прохождения военной службы и т.д.

Обо всех особых формах страхования и связанных с ними возможностях экономии жители Швейцарии могут узнать в своих больничных кассах, которые обязаны по закону предоставлять гражданам любую информацию. Если человек не согласен с каким-либо решением больничной кассы, он имеет право обжаловать ее действия. Поскольку швейцарцы во всем любят порядок, жалуются они методично, переходя от одной инстанции к другой. Последним звеном в этой цепочке является Конфедеративный суд по делам страхования в Люцерне.

5. Медицинское страхование в Израиле

медицинский финансирование здравоохранение страхование

С системой здравоохранения Израиля мне пришлось столкнуться и как врачу, и как пациенту больничной кассы (страховой компании). В Израиле существует система страховой и частной медицины. В стране 4 основные больничные кассы (или страховые компании): "Маккаби", "Меухедет", "Клалит", "Леумит". Гражданин вправе сам ее выбирать.

Каждая больничная касса организует разные акции, рекламные кампании по привлечению новых членов. Также создаются программы для определенных категорий населения. Например, в больничиой кассе "Леумит" студент освобождается от страховых платежей в течение полугода, в больничной кассе "Клалит" - привлекательная программа для детей, в больничной кассе "Меухедет" - особая программа для беременных и детей.

Член больничной кассы ежемесячно платит страховку. Работающие отчисляют процент от зарплаты, пенсионеры - процент от пособия по старости (пенсионер-одиночка платит примерно 20 долл. из пособия 420 долл.), инвалиды - процент из пособий по инвалидности (примерно 20 долл. из пособия инвалида-одиночки в 530 долл.).

Каждый гражданин вправе перейти из одной страховой кассы в другую. Перевод осуществляется дважды в год. Для этого необходимо прийти с пластиковым удостоверением личности в одно из отделений связи и заполнить специальный бланк, без указания причины перехода. Примерно через два месяца можно получать помощь в новой страховой компании. До перехода в другую компанию человек получает помощь в кассе, в которой состоял, до последнего дня без проблем. Репатриант - человек, приехавший на постоянное место жительства в Израиль, сам записывается в больничную кассу, и в течение шести месяцев Министерство абсорбции оплачивает страховку.

Любой гражданин Израиля, как и граждане других стран, может воспользоваться услугами частнопрактикующих врачей и врачей частных клиник. Многие больничные кассы при наличии дополнительной страховки могут оплачивать полностью или частично лечение, сложнейшие виды оперативных вмешательств в частных клиниках. Работодатели, пенсионный фонд отчисляют деньги в службу национального страхования, которая, в свою очередь, переводит суммы на счета страховых компаний. Все граждане страны застрахованы. Система обязательного медицинского страхования включает в себя перечень медицинских услуг. Больной может обращаться к врачам больничной кассы, обследоваться у них в офисах и при необходимости проходить обследование в условиях стационаров клиник, получать любые виды оперативных вмешательств в клиниках.

При обращении к врачу пациент предъявляет магнитную карту. Если необходимо, его направляют на обследование и выписывают рецепт на медикаменты. В аптеке член кассы оплачивает 15% стоимости лекарства, а остальное - страховая компания. В аптеке нельзя приобрести лекарства без рецепта врача, кроме средств от простуды и головной боли. Все пациенты больничных касс оплачивают 15% стоимости лекарств. Нет категорий населения, получающих медикаменты бесплатно. Медицинская страховка позволяет обращаться к врачам, получать лечение в стационарах, физиотерапевтическое и реабилитационное лечение. Член больничной кассы имеет возможность получать лечение (оперативные вмешательства) в клиниках хирургии, акушерства и гинекологии. Страховка предусматривает и сложнейшие виды вмешательств (онкология, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, травматология и ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия и т.д.).

Медицинской страховкой не предусмотрены следующие виды помощи: психологическая, психиатрическая, стоматологическая, наркологическая. Приведу для наглядности пример. Застрахованный обращается в офис больничной кассы (офисы расположены по всему городу), к семейному врачу. Семейные врачи, как и узкие специалисты, принимают больных в офисах больничной кассы и могут принимать в частных кабинетах, клиниках. Страховая компания платит за лечение члена кассы непосредственно врачу.

Пациент при визите к семейному врачу не оплачивает налог, а при визите к узкому специалисту один раз в квартал отчисляет налог в сумме 4 долл. От уплаты налога освобождаются пенсионеры, получающие пособие по старости с социальной надбавкой; инвалиды; лица, получающие пособие по прожиточному минимуму. Существует компьютеризированная система предварительной записи к узким специалистам на проведение обследований.

Иногда пациентам довольно долго приходится ждать проведения определенных диагностических процедур. Например, очередь на обследование с помощью магнитно-ядерного резонанса доходит до двух месяцев, на маммографию составляет примерно две недели.

При ухудшении состояния здоровья каждый может вызвать скорую медицинскую помощь, но вызов оплачивает сам пациент (примерно 110 долл.). Вызов бригады интенсивной терапии стоит значительно дороже (примерно 200 долл.). Скорая медицинская помощь доставляет больного в приемное отделение больницы. Далее пациент получает лечение и обследование в условиях приемного отделения или, при необходимости, в другом отделении. Счет за пребывание пациента в больнице выставляется страховой кассе и оплачивается ею. Например, сутки лечения в терапевтическом отделении стоят 500 долл. Каждый гражданин, как и граждане других стран, может обратиться в любое время суток в приемное отделение больницы. За обращение в больницу необходимо заплатить стандартную сумму - 200 долл. - за необходимый минимум обследования и лечения. Также пациент имеет право выбора врача и клиники, но за это он должен заплатить. Например, операция по поводу катаракты стоит от 1250 до 2000 долл., в зависимости от ранга врача и клиники.

Особо хочется затронуть вопрос акушерства и гинекологии. Аборты в Израиле выполняются в трех больницах: в больнице Хаддаса в Иерусалиме, в больнице "Теле Шомер" в Тель-Авиве, в больнице Хайфы. Специальная комиссия из трех человек (социальный работник, адвокат и врач) решает вопрос о выдаче разрешения на аборт. Желающая его сделать оплачивает 100 долл. за работу комиссии и 700 долл. за оперативное вмешательство. В этот же день выполняется операция по прерыванию беременности, и через три часа пациентка может уйти домой. Страховая компания не оплачивает аборт застрахованной в больничной кассе. Поэтому многие женщины, прежде чем вступить в интимную связь, думают о последствиях, и большая часть из них предпочитает пользоваться противозачаточными средствами. В Израиле в обиходе многие мужчины используют выражение: "Ты ложишься в постель не с женщиной, а с адвокатом".

Существует в каждой больничной кассе система дополнительных, добровольных страховок. В больничной кассе "Меухедет" страховка называется "Меухедет адиф" и осуществляется при участии страховой компании "Шалиах". Раз в два месяца член кассы оплачивает страховой платеж в одном из отделений почтового банка Израиля, или со своего счета в банке (согласно распоряжению владельца счета о снятии платежа), или непосредственно лично в одном из отделений кассы. Данная страховка возможна только при желании члена кассы, при этом подписывается специальный договор. Через месяц член кассы, оформивший дополнительную страховку, получает специальную магнитную пластиковую карточку. Суммы платежей зависят от возраста застрахованного. Чем старше, тем выше сумма платежей. Так, молодой человек или девушка в возрасте до 30 лет платят примерно 7 долл. в месяц (14 долл. - за два месяца).

Дополнительная страховка дает много преимуществ: получение психологической помощи бесплатно, психиатрической помощи со скидкой 50%, при невозможности выполнения сложнейших оперативных вмешательств в Израиле застрахованный имеет возможность получить помощь за границей. Страховая компания оплатит операцию, лечение, пребывание в гостинице и перелет. Суммы выплат доходят до 150 тыс. долл., их оплачивает страховая компания. Также страховкой предусмотрена оплата 50% стоимости лекарств, не входящих в список лекарственных препаратов (данный список огромен и включает все группы лекарств).

Список литературы

1. Алдаров А.Т., Егоркина Т.Н., Воробьев А.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 48-50.

2. Ананьева Е.А. К вопросу о финансировании здравоохранения в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 1996. - № 6-7. - С. 87-90.

3. Артемова О. Страховым компаниям - поддержку и внимание. //Официальный Ростов, 1999 г. - № 3-4. - С. 44.

4. Герасименко Н. Блеск и нищета медицинского страхования в России // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 1-2.

5. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование в РФ // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 5-7.

6. Дегтярев Г.П. Три проблемы развития обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 37-38.

7. Денисов И.Н. Экономические особенности переходного периода к бюджетно-страховой модели оказания медицинской помощи // Экономика здра-воохр. - 1996. - № 6-7. - С. 45-46.

8. Дэлиева Г.Х., Соловьева О.Г. ОМС - основное направление реформирования российского здравоохранения // Здравоохранение. - 1996. - № 5. - С. 16.

9. Златкис В.И. Матвеева В.И., Филимонов Н.А. и др. Опыт организации экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1998. - № 1. - С. 32-35.

10. Исакова Л.Е. О реорганизации системы обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 1996. - № 6-7. - С. 39-40.

11. Киселев С.В. Медицинское страхование: экономические условия функционирования // Экономика здравоохранения. - 1996. - № 6-7. - С. 72-79.

12. Корчагин В.П. Обязательное медицинское страхование: замысел и воплощение // Экономика здравоохранения. - 1996 - № 6-7. - С. 56-61.

13. Кучеренко В.3. Критический анализ существующей системы ОМС и зарубежный опыт // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 13-14.

14. Лисицын Ю.П. Медицинское страхование - страховая медицина. Нужны ли они? // Экономика здравоохранения. - 1996. - № 6-7. - С. 35-36.

15. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование в зарубежных странах. - М., 1995. - 142 с.

16. Лисицын Ю.П., Шитан Е.H., Случанко И.С. и др. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. - М.: Медицина, 1987. - 432 с.

17. Мжаванадзе Г.О. К пятилетию принятия закона «О медицинском страховании граждан РФ» // Экономика здравоохранения. - 1996. - № 6-7. - С. 10-11.

18. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения, т. II. - СПб., 1998. - С. 224-243; С. 405-438.

19. Мирский М.Б. Медицинское страхование в зарубежных странах // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1993. - № 1. - С. 81-91.

20. Найговзина Н.Б., Лошаков Л.А., Лин А.А. Пути развития обязательного медицинского страхования в сфере лекарственного обеспечения населения // Экономика здравоохранения. - 1996. - С. 66-67.

21. Новокрещенов И.В., Захаров И.А., Захарова Е.А. и др. Основные механизмы обеспечения прав пациентов (застрахованных) при оказании медицинской помощи в зарубежных странах // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1998. - № 1. - C. 70-73.

22. Обязательное медицинское страхование в РФ. Сборник законодательных актов и нормативных документов / Под ред. Гришина В.В., Семенова В.Ю. - М., 1994. - 360 с.

23. Юргенс И.Ю. Проблемы развития национальной системы страхования в зарубежных странах. //Финансы. - 1998. - № 10. - С. 11.

Размещено на Allbest.ru