Медицинское страхование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Основные понятия и виды медицинского страхования

2. Обязательное медицинское страхование

2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

3. Добровольное медицинское страхование

4. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

4.1 Структура системы обязательного медицинского страхования РФ

4.2 Финансовая деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования

5. Рынок добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.

6. Реформирование системы медицинского страхования в Российской Федерации

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства. И в настоящее время реализуется национальный проект «Здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных средствах медицинской помощи и др.

О своем здоровье следует заботиться, и чем раньше начать уделять ему внимание, тем лучше. Одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья в странах с развитой рыночной экономикой является медицинское страхование. В настоящее время в нашей стране оно осуществляется путем социального страхования: финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений. медицинский страхование россия

Итак, пока существует человечество, а соответственно есть и забота о здоровье, вопросы о медицинском страховании, его структуре и усовершенствовании будут являться актуальными. Рассмотрим некоторые аспекты данного вопроса: структуру медицинского страхования, результаты деятельности в данной сфере, пути его реформирования.

1. Основные понятия и виды медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании. Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения, уточнившие права и обязанности страховых компаний в России. В настоящее время в России действует способ финансирования медицинских услуг «социальное страхование». При переходе к социальному страхованию ставились следующие основные задачи:

повышение качества медицинского обслуживания (за счет введения элементов конкуренции свободный выбор медицинского учреждения и врача);

улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет
нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг). (7, стр.308)

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;

добровольное осуществляется на основе программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим основные категории и понятия системы медицинского страхования.

Граждане. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

Гражданин имеет право:

на выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, и том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

для работающего населения работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;

для неработающего населения исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

при добровольном медицинском страховании граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия па здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховые медицинские организации. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Они могут иметь статус, как коммерческих страховых компаний, так и некоммерческих организаций (например, обществ взаимного страхования. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. (8, стр. 209)

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации:

работа со страхователями;

работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;

финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам;

работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;

инвестирование временно свободных финансовых средств;

организация и финансирование предупредительных мероприятий;

рекламная деятельность.

Страховая медицинская организация наделена следующими правами:

выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования. (7, стр.310)

Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. (4)

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

2. Обязательное медицинское страхование

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с изменениями и дополнениями от 1 июля 1994 г., обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.(2)

В качестве страховщиков, согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

ОМС имеет государственный характер, и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Но базовая программа страховой медицины не содержит требований по уходу за больными (усиленное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и др.), по соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Вторая причина насущная потребность повышения качества медицинского обслуживания.

Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача, для которого созданы равные условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, это позволило создать условия для развития конкуренции в здравоохранении.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы Федеральный внебюджетный фонд и внебюджетные фонды субъектов РФ (включая филиалы), а потом территориальные фонды ОКК, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда труда страховой взнос в Федеральный фонд ОМС I и 0,2% территориальный фонд). (8, стр. 216218)

Рассмотрим формы взаимодействия между субъектами системы обязательного медицинского страхования. (5)

Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страховании и дающий застрахованным гражданам право па получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок действия Договора обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования; защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи; проводит информационно-разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования. (7, стр.312313)

Фонды обязательного медицинского страхования денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению.

Основное назначение территориальных фондов обязательного медицинского страхования финансовое обеспечение программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирования отдельных мероприятий в области обязательного медицинского страхования. В бюджетном законодательстве фонды обязательного медицинского страхования определены как денежные фонды, в то время как в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» Федеральный и территориальные фонды ОМС определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Деятельность Федерального фонда ОМС как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов в соответствии с положениями о фондах, утвержденными исполнительными органами субъектов РФ.

К правовым актам, регулирующим формирование и использование ОМС (так же, как и другие внебюджетные фонды), относятся Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подзаконные акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении. (9, стр. 459-460)

2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) обеспечивает обязательное медицинское страхование граждан.

Основные задачи ФФОМС:

финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в системе государственного обязательного медицинского страхования:

выравнивает условия проведения обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации;

финансирует целевые программы;

утверждает типовые правила обязательного медицинского страхования;

разрабатывает нормативные и методические документы по обязательному медицинскому страхованию;

участвует в разработке Базовой программы и вносит предложения по размерам тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

осуществляет контроль за использованием средств;

организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе обязательного медицинского страхования;

осуществляет сбор и анализ информации о системе обязательного медицинского страхования;

осуществляет иные функции.

Финансовые средства ФФОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г. по доходам утвержден в сумме 139643350,4 тыс. руб., по расходам в сумме 139573350,4 тыс. руб. (см. приложения 1, 2). (1)

Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:

налоговые доходы:

единый социальный налог по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 0,5 %;

налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 0,5%;

минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 2%;

единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности по нормативу 0,5%;

единого сельскохозяйственного налога по нормативу 0,2%;

неналоговые доходы:

недоимки, пени, штрафы по взносам в ФФОМС;

доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

безвозмездные поступления (межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые ФФОМС; прочие поступления).

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ. (см. Приложение 2). (3)

Временно свободные финансовые средства ФФОМС размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ.

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом правлением и постоянно действующим исполнительным органом директором. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности. (6, стр.560561)

2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Функции Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование;

осуществляет финансирование страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;

осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них средств;

накапливает резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;

разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

совместно с Федеральной налоговой службой осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования страховых взносов;

осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;

согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования;

вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

осуществляет другие мероприятия по организации обязательного страхования граждан. (7, стр.312313)

Доходы бюджетов территориальных ФОМС формируются за счет следующих источников:

налоговые доходы:

единый социальный налог по ставке, установленной налоговым кодексом РФ в части, зачисляемой в ТФОМС;

доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 4,5 %;

налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 4,5%;

минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, по нормативу 18%;

единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности по нормативу 4,5%;

единого сельскохозяйственного налога по нормативу 3,4%;

неналоговые доходы:

недоимки, пени, штрафы по взносам в ТФОМС;

доходы от размещения временно свободных средств ТФОМС;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

безвозмездные поступления:

межбюджетные трансферты из ФФОМС;

межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, передаваемые ТФОМС, в т.ч. поступления в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

прочие поступления. (3)

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

формирование нормированного страхового запаса;

финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;

содержание Фонда и его филиалов;

финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

приобретение медицинского оборудования для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости I оплаченных медицинских услуг; о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям; о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Резерв оплаты медицинских услуг это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации. (6, стр.562564)

3. Добровольное медицинское страхование

В России все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Фонды ДМС образуются за счет:

добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

При внедрении ДМС на региональном уровне (в области, крае
и т.д.) необходимо в соответствующих нормативных документах
указывать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласованию страховщика (страховой организации) и производителя услуг медицинского учреждения). Соответственно и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать:

более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно и клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

развитие системы семейного врача;

увеличенный по срокам после больничный патронаж и уход на дому;

диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные правила ДМС разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил (условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в РФ.

Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств проведение профилактических мероприятий.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис.

Таким образом, граждане Российской Федерации имеют право на:

выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан);

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, а также иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. (8, стр. 218219)

4. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию в 2004 году составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2004 году в среднем по России составил 96,8% (в процентах к постоянной численности населения (данные Госкомстата России).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО 69,7%, Ямало-Ненецкий АО 59,2%, Эвенкийский АО 51,7%, Магаданская область 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС). Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно (т.е. 100%) филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как ТФОМС, так и СМО (таблица 4.1).

Таблица 4.1.

Распределение субъектов Российской Федерации по организациям страховщикам, 19982004 гг.

Организации страховщики	Число субъектов Российской Федерации
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
ТФОМС 100% *	27	30	30	31	29	27	21
СМО 100% *	38	35	35	38	41	40	47
ТФОМССМО	23	24	25	22	21	24	23

*удельный вес лиц, застрахованных организациейстраховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% неработающие граждане.

В 2004 году доходы системы обязательного медицинского страхования в расчете на 1го жителя, застрахованного по ОМС, составили в среднем по России 1408,8 руб. Рост данного показателя по сравнению с прошлым годом составил 129,5%. (таблица 4.2).

Поступление средств единого социального налога в расчете на 1го работающего составили 2042,2 руб. Рост показателя составил 150,5%.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения составили 820,0 руб. в расчете на 1го неработающего. Рост показателя составил 125,6%.



Таблица 4.2.

Динамика обеспеченности населения Российской Федерации

средствами ОМС в 19992004 гг., руб.

Показатель	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Доход системы ОМС в расчете на 1го жителя*	329,2	495,2	641,0	926,7	1087,2	1408,8
Единый социальный налог в расчете на 1го работающего	498,5	930,7	1064,7	1542,4	1357,1	2042,2
Страховые взносы в расчете на 1го неработающего	131,4	190,3	253,8	437,3	652,5	820,0

*20032004 гг. расчет велся на 1 застрахованного жителя.

Анализ обеспеченности населения Российской Федерации средствами ОМС (доход системы ОМС) в разрезе субъектов Российской Федерации показал, что разброс данного показателя колеблется от 448,3 руб. в Чеченской Республике до 7858,7 руб. в Чукотском автономном округе. Колебания данного показателя 17,5 раза.

Финансовое обеспечение населения Российской Федерации средствами ОМС и консолидированного бюджета здравоохранения субъектов Российской Федерации составило 3154,9 руб. в расчете на 1го застрахованного жителя. (11)

4.1 Структура системы обязательного медицинского страхования РФ

На 1 января 2005 года структура системы обязательного медицинского страхования была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 4.3).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 4.3.

Структура системы обязательного медицинского страхования
на 1 января 2005 года

Субъект Российской Федерации	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
Российская Федерация	91	832	378	276	90
Центральный ФО	18	181	13	56	17
Северо-Западный ФО	11	63	23	45	13
Южный ФО	13	166	95	31	14
Приволжский ФО	16	144	116	40	21
Уральский ФО	6	99	49	38	7
Сибирский ФО	16	151	71	45	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	21	5
Байконур	1

Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 4.4).

Таблица 4.4.

Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 19982004 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Филиалы ТФОМС всего	67	69	71	63	63	62	58
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	32	35	39	37	36	35	31
СМО (филиалы СМО)	63	61	61	62	60	64	70

4.2. Финансовая деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Доходы территориальных фондов ОМС.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2004 году составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС 190,9 млрд. руб. 

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления 56,4% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения 33,9% (за 2003 год данные показатели составили 59,0% и 32,9%, соответственно).

Расходы территориальных фондов ОМС

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб. Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС)

Расходы территориальных фондов ОМС и бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения 64,7 млрд. руб.) в 2004 году составили 242 млрд. руб. (Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.). 

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.

Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации 43,7% (в 2003 году 43,0%, в 2002 году 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.



5. Рынок добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.

Рынок ДМС появился в России более десяти лет назад, и сегодня его доля в общем объеме страхования составляет около 11%. Основные покупатели полисов юридические лица, доля которых составляет порядка 85%. При внимательном изучении рейтинга видно, что основные объемы поступлений по ДМС приходятся на коллективное страхование. Во всем рейтинге есть лишь 9 компаний, в чьих портфелях преобладают индивидуальные клиенты, крупнейшие из них Прогресс Гарант, Авест, Росгосстрах, Гармед и Стандарт Резерв. В среднем же доля физических лиц составляет порядка 15%. (см. Приложение 3)

По некоторым данным, в России сейчас около 10 млн. человек имеют полисы добровольного медицинского страхования. Это 6,8% от общего числа проживающих в стране. Примерно столько же россиян имеют доход выше 800$ в месяц на человека (в Москве 1516%). Характерно, что примерно столько же людей в России ездят на новых иномарках и на подержанных, цена которых на рынке выше 7 тыс. долл. Половина от этого числа проводит свой отпуск за границей. Примерно 10 млн. россиян носят в кошельке пластиковые дебетовые карты, а 80% из них обзаведутся в ближайшие два года кредитными картами. Одним словом, ДМС имеют представители среднего и премиум-класса со стабильным доходом, получающие преимущественно серо-белые зарплаты, часть которых уходит на покупку топлива для иномарок.

Большинство же россиян только недавно узнали о ДМС. Но, подавляющее число жителей нашей страны и не нуждаются в этой информации. В ближайшее время позволить себе такую страховку они не смогут. В среднем 1 полис сроком на 1 год со среднедорогим набором услуг стоит $4001500, и о ДМС начинают задумываться лишь люди с доходом от $800 долларов. Большая же часть людей с таким доходом получает ДМС как часть социального пакета на работе.

Интересные наблюдения сделали страховщики в сегменте индивидуальных клиентов: растет спрос на «дешевые» программы с минимумом услуг и на «элитные» программы, где значимым фактором становится высочайшее качество медицины и сервис. По статистике страховых компаний, среди застрахованных каждый третий россиянин в течение года обращается в поликлинику, один из десяти попадает в стационар, более 60% всех выплат по ДМС приходится на стоматологию.

Взносы на ДМС за своих сотрудников сегодня платит около 1,5% российских предприятий и 80% иностранных компаний, работающих в РФ. Тем не менее, в общем объеме страховых взносов, российские компании обеспечивают 55%, а иностранные 45%. Российские компании «берут» численностью, а представительства западных компаний с, как правило, небольшим штатом, ценой. Они покупают значительно более дорогие полисы.

Для крупных компаний, которые стремятся повысить лояльность своих сотрудников, программы ДМС являются обязательной составляющей социального пакета сотрудника, поскольку проще дать сотруднику меньшую чем ему хотелось бы зарплату, но к ней в придачу предложить полис. Для работодателя выходит реальная экономия: сотруднику можно предложит зарплату на пару сотен долларов меньше, чем ему хотелось бы, а расходы компании на ДМС составят порядка 50 долл. в месяц.

Рынок ДМС достаточно концентрированный top20 собрал в первом полугодии 13,2 млрд. рублей, что составляет около 40% всех премий, собранных по ДМС страховыми компаниями. Список лидеров возглавила группа «СОГАЗ» со сборами по ДМС 3,94 млрд. руб.; на втором месте «РОСНО» 2 млрд. руб.; «МАКС» 1,95 млрд. руб. и замыкает четверку «миллиардеров» РЕСОгарантия с 1,1 млрд. руб. (см. Приложение 3). Рост собранных премий по top20 в I полугодии текущего года по сравнению с I полугодием 2003 года составил 64%. Стоит отметить, что частично эта цифра обусловлена значительным ростом цен на медицинские услуги, которые в крупных городах просто бьют все рекорды.

Основные характеристики и тенденции на рынке ДМС: распространенность ДМС зависит и от масштаба компании: среди компаний со штатом более 1000 чел. его уровень составляет 50%, при штате 250400 чел. 45%, в компаниях с 51250 сотрудниками 34%; разделение программ ДМС на ценовые категории; распространение схемы долевого ДМС, при котором работодатель и работник софинансируют медстраховку; усиление контроля со стороны страховщиков за качеством оказания услуг медучреждениями. Довольно распространено также так называемое «семейное» страхование: застрахованные за счет компании сотрудники получают значительные льготы на страхование ближайших родственников. (12)

6. Реформирование системы медицинского страхования в Российской Федерации

Попытку создания в Российской Федерации цивилизованной системы социального страхования можно отнести к одним из самых печальных «экспериментов» российского Правительства.

Поменяв источники государственного финансирования здравоохранения, мы не улучшили ни финансового обеспечения медучреждений, ни качества медицинского обслуживания.

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130м месте по поддержке государством здравоохранения. Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень медицинской помощи, необходимо расходовать не менее 500 дол. в год на одного жителя. В Российской Федерации расходуется около 80 дол. Государственные расходы на здравоохранение в 2000 г. в России составляли 2,2% к ВВП (по статье «Здравоохранение и физическая культура»), общие затраты на здравоохранение в этом же году 2,9% к ВВП (см. табл. 6.1).

Таблица 6. 1

Государственное финансирование здравоохранения, 19982000 гг., %ВВП

Источник финансирования	1998	1999	2000
Федеральный бюджет	0,2	0,2	0,2
Бюджеты субъектов РФ	2,2	2,0	2,0
Взносы работодателей на ОМС	0,7	0,7	0,7
Всего	3,1	3,0	2,9

При этом сохраняется неутешительная динамика: доля расходов на здравоохранение в Российской Федерации в процентах от ВВП в 2001 г. составила 3,1%, 2002 г. 3%, 2003 г. 3,1%, 2004 г. 2,8%, 20052006 гг. около 3%. (10)