Разработка рекомендаций по совершенствованию системы медицинского страхования

Юридический отдел: помимо знания действующего российского законодательства, должен уверенно ориентироваться в особенностях страхового законодательства. Ему придется делать экспертизу всех страховых продуктов, форм отношений и договоров.

Эффективная деятельность Страховой Компании определяется целенаправленной работой команды, владеющей передовыми технологиями страхового бизнеса.

2.2 ДМС на страховом рынке Санкт-Петербурга

Предметом данного исследования является ДМС. В Санкт - Петербурге работает 210 страховых организаций, филиалов и представительств иногородних страховых компаний. Более 20 из них проводят деятельность по добровольному медицинскому страхованию.

При всех успехах медицинского страхования в России развитие ДМС наталкивается на ряд ограничений. Даже в крупных городах доля застрахованных по договорам индивидуального ДМС достаточно мала. Стратегия решения этих проблем состоит в концентрации на отдельных «прорывных» направлениях. Одним из таких направлений является страхование риска осложнений и обострений пролеченного заболевания, особенно если речь идет о тяжелых болезнях и дорогостоящих методах лечения (прежде всего, хирургического). [7, с. 123]

Медицинское страхование в России за последние 10-15 лет характеризовалось исключительно динамичным развитием. Однако в последнее время количественный рост и качественные преобразования в этой области замедлились, так как практически все резервы развития были выбраны, а новый рывок требует определенной подготовительной работы. Она связана с совершенствованием законодательной базы, структуры управления здравоохранением, улучшением работы страховых организаций и медицинских учреждений. Одним из важнейших направлений следует считать разработку новых, в том числе и нетрадиционных, страховых продуктов, стимулирующих интерес населения к страховой защите от рисков, связанных с потерей здоровья.

Не секрет, что добровольное медицинское страхование (ДМС) в России развито относительно плохо. Что касается индивидуального ДМС, то его объемы пока чрезвычайно малы (2% населения крупных городов в 2006 г., 3% в 2007 г.). Очевидно, здесь имеются большие потенциальные возможности для развития медицинского страхования, которые пока не используются.

Первой причиной такого положения дел является предпочтение населения получение бесплатной медицинской помощи. Платежеспособная часть населения, пользующаяся спросом на ДМС составляет достаточно узкая прослойка населения. Да и не все из них адекватно оценивают свои объективные потребности в медицинской помощи.

Другая причина состоит в том, что страховые организации должны нести большие затраты на развитие индивидуальных программ ДМС, так как в отличие от коллективных схем здесь важную роль играет развитие инфраструктуры (пункты продаж, хорошо налаженный учет, наличие компьютеризированного диспетчерского пункта и т.д.), а также высокий профессионализм сотрудников страховых компаний, в первую очередь, агентов и андеррайтеров. Делать бизнес на корпоративных клиентах проще и дешевле, хотя последний, менее устойчив и в большой степени зависит от взаимоотношений руководства предприятия и страховой компании.

Наконец, определенную роль играет и неготовность медицинских учреждений к быстрому развитию индивидуального ДМС. Это проявляется в следующем:

при наличии мощной системы сбора медицинской статистики и утвержденных форм медицинской документации, обязательной к заполнению, имеется дефицит статистических данных, пригодных для актуарных расчетов (численной оценки риска, страховых премий, резервов и финансовой устойчивости страховщика) и андеррайтинга, то есть мероприятий по индивидуальной оценке риска в момент заключения договора.

Ценовые нормативы также часто не обоснованы;

отсутствует резерв пропускной способности лечебно-профилактических учреждений, так что даже при небольшом увеличении потока пациентов они не всегда могут справиться с предоставлением высококачественной медицинской помощи;

недостаточно хорошо развитые критерии качества лечебно-профилактических услуг и медико-экономические стандарты не позволяют создать единую систему объективной оценки медицинской помощи и обоснования ее стоимости.

Понятно, что все эти проблемы не могут быть решены сразу, хотя определенная работа проводится по всем из упомянутых направлений. Основная задача состоит в том, чтобы при имеющихся условиях ускорить развитие ДМС.

Прежде всего, следует сосредоточиться на медицинских услугах, выходящих за рамки обязательного медицинского страхования (ОМС): избранная некоторыми страховыми компаниями стратегия развития ДМС, которая направлена на замещение услуг, предоставляемых в рамках ОМС, противоречит законодательству и не эффективна с точки зрения расширения страхового рынка. Действительно, ОМС не покрывает расходов связанных с лечением тяжелых больных, так что без дополнительных источников финансирования, как правило, не обойтись.

Относительно быстрое решение основной задачи можно добиться путем концентрации усилий на узких «участках фронта», обеспечивающих быстрый и эффективный прорыв. Очевидно, традиционные целевые группы потенциальных клиентов и предназначенные для них страховые продукты не вполне пригодны при реализации указанной стратегии. Такие группы и стратегии ориентированы, в первую очередь, на медленное экстенсивное развитие, так что здесь, скорее, уместна аналогия с медленным наступлением по всему фронту. [26]

Основу рынка ДМС в России составляет корпоративное страхование: 90-95% полученных премий приходится на взносы от юридических лиц, оставшиеся 5-10% - на взносы от физических лиц, при этом большинство из них являются родственниками сотрудников застрахованных компаний. На сегодняшний момент можно с уверенностью говорить о том, что российский рынок корпоративного добровольного медицинского страхования уже близок к насыщению. Как в компаниях с иностранными собственниками, так и на крупных российских предприятиях ДМС стало неотъемлемой частью социального пакета, инструментом мотивации и повышения лояльности персонала, методом управления финансами компании за счёт сокращения больничных листов и минимизации налогообложения.

Рисунок 5. Доля на рынке ДМС по взносам по Северо - Западу

Как видно из рис. 5 и рис. 6, наибольший удельный вес по взносам (выплатам) принадлежит Группе компаний «Шексна», что составляет 29% (27%). А наименьший удельный вес, всего 2% (1%) принадлежит Государственной СК «Югория».

В десятку лидеров СК «РК-Гарант» не входит, так как в данной компании ДМС занимает очень маленький удельный вес и не является профилирующим видом страхования.

Рисунок 6. Доля на рынке ДМС по выплатам по Северо - Западу

Таким образом, ДМС является не достаточно развитым видом страхования, так как в страховом портфели компании он занимает всего 0,07% по собранным премиям. Это связанно с тем, что в данной страховой компании не уделяется достаточного внимания развитию данного вида страхования, а так же нет достаточного количества квалифицированного персонала.

2.3 Анализ страховой деятельности ДМС в СК «РК-Гарант»

Анализ может быть проведен по сравнению размеров ответственности, сборов, выплат. При этом уровень ответственности в СК «РК-Гарант» практически не меняется. Это из-за того, что дается скидка на коэффициент постоянным клиентам.

Динамика сбора премий и выплат по сегменту продолжает снижаться - максимальные объемы премии собираются в 2005 г., что составляет 1 527 286,58 рублей, резко снижаются в 2006 г. на 52,1% и составляет 731 521,08 рублей, достигают минимальных значений в 2007 г., что составляет 405 383,92 рублей, что на 44,58% меньше, по отношению к 2006 г. В свою очередь, выплаты стабильно возрастают с 2005 г. по 2006 г., после чего в 2007 г. наступает спад.

Графически это можно проследить на рис. 7 «Динамика ответственности, сборов и выплат в личном страховании за период 2005-2007 гг.»

Рисунок 7. Динамика ответственности, сборов, выплат в личном страховании за период 2005-2007 гг.

Если рассмотреть отдельно каждый вид страхования в отдельности, то можно выяснить за счет каких видов происходит тенденция спада.

Из таблицы 4 видно, что сборы по ДМС в 2005 г. составляли 50 973,36 руб., в 2006 г. - 23 800,00 руб., что на 53,31% меньше по сравнению с 2005 г., а в 2007 г. составило всего 13 050,00 руб., что на 45,17% снизилось по отношению к 2006 г. Что касается выплат, то в 2005 г. они составили 4 116,26 руб., за 2006 г. выплат по ДМС не производилось, а в 2007 г. произошел резкий рост выплат и составил 50049,97 руб.

Графически это не возможно представить, так как удельный вес сборов и выплат по сравнению с ответственностью очень мал и на диаграмме не представляется возможности проследить данную динамику.

Таблица 4 - Динамика ответственности, выплат и сборов в ДМС в период за 2005-2007 гг.

Вид страхования	ДМС
Год	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Показатели	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Ответственность	571 500,00	91,21%	1 343 500,00	98,26%	172 000,00	73,16%
Сборы	50 973,36	8,14%	23 800,00	1,74%	13 050,00	5,55%
Выплаты	4 116,26	0,66%	0,00	0,00%	50 049,97	21,29%
Итого	626 589,62	100,00%	1 367 300,00	100,00%	235 099,97	100,00%

В таблице 5 представлены данные по НС за период 2005-2007 гг. Из представленных данных видно, немного другу ситуацию, чем в ДМС. В 2006 г. идет спад сборов по сравнению с 2005 г. на 86,57%, а в 2007 г. по отношению к 2006 г. идет рост на 43,82%. Что касается выплат, то здесь видно, что с 2006 г. по 2007 г. наблюдается тенденция спада.

Таблица 5 - Динамика ответственности, сборов и выплат по НС в период за 2005-2007 гг.

Вид страхования	НС
Год	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Показатели	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Ответственность	342 608 397,67	99,68%	35 140 090,00	98,60%	43 972 140,80	99,20%
Сборы	1 096 388,52	0,32%	147 238,55	0,41%	211 761,50	0,48%
Выплаты	0,00	0,00%	350 134,29	0,98%	141 070,00	0,32%
Итого	343 704 786,19	100,00%	35 637 462,84	100,00%	44 324 972,30	100,00%

Рассмотрим таблицу 6, в которой представлена динамика ответственности, сборов и выплат по ТУР в период за 2005-2007 гг. Видно, что в 2005 г. сборы составляли 379 924,70 руб., что на 47,52% меньше, чем в 2006 г., а в 2007 г. идет спад сборов на 67,78%. Наблюдается спад выплат в 2006 г., а в 2005 г. и 2007 г. выплаты приблизительно равные.

Таблица 6 - Динамика ответственности, сборов и выплат по ТУР в период за 2005-2007 гг.

Вид страхования	ТУР
Год	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Показатели	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Ответственность	51 337 500,00	99,19%	59 770 000,00	99,05%	20 100 000,00	98,95%
Сборы	379 924,70	0,73%	560 482,53	0,93%	180 572,42	0,89%
Выплаты	37 141,38	0,07%	10 965,29	0,02%	32 776,03	0,16%
Итого	51 754 566,08	100,00%	60 341 447,82	100,00%	20 313 348,45	100,00%

Сегмент личного страхования, таким образом, развивается по своеобразной спирали - описанная цикличность сборов и выплат каждый год воспроизводится на более низком уровне сборов и выплат, что и приводит, в итоге, к общему спаду сегмента. Личное страхование демонстрирует некоторое замедление роста сегмента. Во многом снижение темпов роста объясняется техническими причинами - изменением учета договоров отдельными компаниями, также усилилась конкуренция и недостатки данной компании. Реальные показатели сегмента демонстрируют неустойчивое развитие, за счет малого количества индивидуальных и корпоративных программ ДМС и отсутствия необходимого дорогостоящего оборудования для быстрой выписки полисов гражданам выезжающим за рубеж.

личный страхование медицинский ставка

2.4 Методика расчета тарифных ставок ДМС

Для детального рассмотрения ДМС, необходимо определить методики актуарных расчетов для формирования размера премии.

Расчет тарифных ставок проведен исходя из Правил добровольного медицинского страхования ЗАО СК «РК - Гарант» в соответствии с объемами страховых обязательств, принимаемыми Страховщиком по программам: «Амбулаторная помощь», «Стационарная помощь», «Комплексная медицинская помощь» - для коллективной формы проведения страхования.

Базовая тарифная ставка по программам страхования (для коллективной формы) рассчитана для населения трудоспособного возраста г. Санкт - Петербург.

Тарифные ставки по индивидуальной форме проведения добровольного медицинского страхования устанавливаются в зависимости от группы здоровья застрахованных, выявленной в результате предварительного медицинского освидетельствования.

При проведении расчетов использованы статистические данные Департамента здравоохранения г. Санкт - Петербурга и результаты выборочных медицинских освидетельствований (диспансеризации) населения за 2005-2007 гг. Стоимость медицинских услуг, гарантированных условиями страхования, оценивалась экспертами страховой организации на основании договорных цен (по состоянию на 01.04.2007 г.) с медицинскими учреждениями, с которыми страховая организация предполагает сотрудничать при реализации программ медицинского страхования.

При обосновании тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию использована Методика I Росстрахнадзора для расчета тарифов по массовым рисковым видам страхования.

Тарифная ставка включает в себя основную часть нетто-ставки, рисковую надбавку к основной части нетто-ставки и нагрузку. В нагрузку включены расходы на ведение дела и прибыль.

Основная часть нетто-ставки рассчитывалась в соответствии с формулой:

То = q х S' / S х 100, (1)

где: То - основная часть нетто-ставки;

q - средняя частота обращений за медицинской помощью;

S' - средняя стоимость пролеченного больного;

S - максимальная выплата по одному договору (страховая сумма).

Рисковая надбавка к основной части нетто-ставки определялась на основании расчетов по формуле:

Тр = 1,2 х То х () (1 - q) / (n q), (2)

где: Тр - рисковая надбавка к основной части нетто-ставки;

() - коэффициент безопасности; в расчете () = 1,645;

1,2 - коэффициент, учитывающий вариацию выплат;

n - планируемое число договоров страхования в первый год деятельности.

Нетто-ставка рассчитывалась в соответствии с формулой:

Тн = То + Тр, (3)

где: Тн - нетто-ставка.

Тарифная брутто-ставка определялась по формуле:

Тб = Н / 1 - f, (4)

где: Тб - тарифная брутто-ставка;

f - доля нагрузки в структуре тарифной ставки.

Использую, выше перечисленные формулы рассчитаем тарифы, используемые при коллективной форме проведения добровольного медицинского страхования для нашей компании.

Таблица 7 - Исходные данные для расчета тарифных ставок

№ п/п	Наименование показателя	Программа страхования
		Амбулаторная помощь	Стационарная помощь
	Частота обращений за медицинской помощью, ед.	0,824	0,146
	Средняя стоимость пролеченного больного, руб.	1000	4000
	Максимальная выплата по договору (страховая сумма), руб.	2000	6000
	Планируемое число договоров страхования, ед.	400	400

Расчет основной части нетто-ставки при коллективной форме проведения страхования по программе «Амбулаторная помощь»:

То а = 0,824 х 1000 / 2000 х 100 = 41,20 (%);

по программе «Стационарная помощь»:

То с = 0,146 х 4000 / 6000 х 100 = 9,73 (%).

Расчет рисковой надбавки к основной части нетто-ставки при коллективной

форме проведения страхования

по программе «Амбулаторная помощь» при планируемом числе договоров страхования n = 400: Тр а = 1,2 х 41,20 х 1,645 (1 - 0,824) / (400 х 0,824) = 1,88 (%);

по программе «Стационарная помощь» при планируемом числе договоров страхования n = 400: Тр с = 1,2 х 9,73 х 1,645 (1 - 0,146) / (400 х 0,146) = 2,32 (%).

Базовая нетто-ставка при коллективной форме проведения страхования

по программе «Амбулаторная помощь»:

Тн а = 41,20 + 1,88 = 43,08 (%);

по программе «Стационарная помощь»:

Тн с = 9,73 + 2,32 = 12,05 (%).

Базовая тарифная ставка при коллективной форме проведения страхования

по программе «Амбулаторная помощь» (нагрузка установлена в размере 25% от тарифной ставки):

Тб а = 43,08 / (1 - 0,25) = 57,44 (%);

по программе «Стационарная помощь»:

Тб с = 12,05 / (1 - 0,25) = 16,07 (%).

Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторная помощь» и «Стационарная помощь».

Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:

S к = S а + S с = 2000 + 6000 = 8000 (руб.).

Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторная помощь» и «Стационарная помощь»:

41,20 / 100 х 2000 + 9,73 / 100 х 6000 = 1407,8 (руб.).

Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке к основной части нетто-ставки, рассчитан по формуле:

Тр' = (Тра /100x Sa) 2 + (Трс /100xSc) 2 (5)

и составил:

Тр' = (1,88 / 100 х 2000) 2 + (2,32 / 100 х 6000) 2 = 144,2 (руб.).

Нетто-платеж по программе «Комплексная медицинская помощь» составит:

1407,8 + 144,2 = 1552,0 (руб.).

Страховой взнос:

1552,0 / (1 - 0,25) = 2069,3 (руб.).

Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская помощь» составит: Тб к = (2069,3 / 8000) х 100 = 25,87 (%).

Таким образом, при заключении конкретного договора страхования Страховщик вправе использовать повышающие (от 1,0 до 1,5) и понижающие (от 0,3 до 0,99) экспертно определяемые коэффициенты к базовой тарифной ставке в зависимости от степени риска по этому договору страхования (возраста Застрахованных, качества и объема сервисных услуг и т.д.).

Страховая компания «РК-Гарант» работает на российском страховом рынке более 12 лет. Уставный капитал составляет 547,5 млн. руб.

Единственным учредитель ЗАО «РК-Гарант» является ООО «Холдинговая компания «МЕТРОПОЛЬ».

В целях расширения сферы регионального присутствия компанией создана обширная региональная сеть, насчитывающая в настоящее время 35 филиалов.

СК «РК-Гарант» является участником многих профессиональных и отраслевых объединений.

Развитие сотрудничества с государственными и муниципальными предприятиями является для СК «РК-Гарант» одним из приоритетных направлений. Сейчас Компанией накоплен большой опыт работы с различными государственными структурами, филиалы активно взаимодействуют с региональными администрациями. Поэтому лицензирование правил страхования ответственности по государственному или муниципальному контракту является большим шагом, который позволит сделать это сотрудничество еще более продуктивным.

Важнейшими направлениями в страховой деятельности СК «РК-Гарант» является разработка и реализация программ для комплексного страхования клиентов - физических лиц, полноценная защита предприятий малого и среднего бизнеса от всевозможных рисков. Гарантией выполнения обязательств служит надежная защита страхового портфеля копании через перестрахование в ведущих европейских перестраховочных компаниях, а также проведение гибкой инвестиционной политики.

В целях расширения сферы регионального присутствия компанией создана обширная региональная сеть, насчитывающая в настоящее время 35 филиалов. Компания имеет лицензию на осуществление 19 видов страхования.

По мнению экспертов, рост цен на медицинские услуги будет продолжаться. Значит, стоимость ДМС будет расти, что вряд ли будет способствовать массовому притоку индивидуальных клиентов. Емкость же рынка привлечения корпоративных клиентов через сравнительно небольшое время будет исчерпана - в отличие от только начинающего развиваться рынка ДМС физических лиц сегмент корпоративного страхования, наоборот, уже можно считать практически сформированным. Большинство крупных корпоративных клиентов сегодня определились с выбором страховой компании по ДМС.

Таким образом, сегодня сохраняется ситуация, когда в стране в наибольшей степени развито корпоративное страхование. Заключая договоры страхования, предприятия получают определенные льготы по налогообложению: взносы по договорам ДМС в размере 3% от суммы расходов на оплату труда относятся на себестоимость продукции и не облагаются единым социальным и подоходным налогами. Сегодня многие организации располагают определенными средствами для обеспечения своих сотрудников качественным медицинским обслуживанием. При этом очень важно организовать рациональное расходование этих средств. Надо заметить, что застраховать сотрудников по программе ДМС гораздо выгоднее для предприятия, нежели заключить договор на обслуживание с конкретным медицинским учреждением. Это связано с тем, что страховая компания, имея договоры с медучреждениями, получает существенные скидки на медобслуживание. Также не секрет, что многие медицинские учреждения навязывают своим клиентам дорогостоящие процедуры - при этом их необходимость часто остается под сомнением. Сам же клиент, как правило, не в состоянии оценить необходимость той или иной услуги. СК осуществляет контроль над качеством и объемом оказанных услуг; таким образом, клиент может быть уверен в действительной необходимости тех или иных процедур.

Темпы роста рынка добровольного медицинского страхования отстают от среднерыночных показателей. Среди основных проблем рынка ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует развитию этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования. Страховщики со своей стороны пытаются решить эту проблему за счет создания более эффективной системы медицинского обслуживания, например обслуживания по принципу общей врачебной практики.

Рост стоимости медицинского обслуживания во многом вызван дефицитом лечебных учреждений и низким уровнем конкуренции на данном рынке. Ситуация еще более усугубляется с развитием ДМС и ростом спроса на высококачественное медицинское обслуживание. Наиболее сильно этот фактор действует в регионах, где часто на базе одной единственной городской больницы образуются монополии. Страховщики пытаются преодолеть это ограничение, инвестируя в открытие новых медицинских учреждений и развитие старых. Подобная вертикальная интеграция также позволяет страховщикам более четко контролировать качество предоставляемых услуг и разрабатывать эксклюзивные программы обслуживания.

Еще одним фактором, сдерживающим развитие корпоративного ДМС, является существующее ограничение по отнесению на себестоимость расходов на страхование сотрудников в размере не более 3% от фонда оплаты труда, тогда как стандартная программа ДМС предполагает гораздо большие затраты. Кроме этого работодатель помимо взносов на ДМС вынужден платить единый социальный налог, куда входят отчисления на ОМС, которым его работники фактически не пользуются.

ДМС является не достаточно развитым видом страхования в СК «РК-Гарант», так как в страховом портфели компании он занимает всего 0,07% по собранным премиям. Это связанно с тем, что в данной страховой компании не уделяется достаточного внимания развитию данного вида, а так же нет достаточного количества квалифицированного персонала, нет в организационной структуре отдела развития и аналитического отдела, что в свою очередь негативно сказывается на экономических показателях.

Внедрение в проект новых программ страхования и расширение услуг СК будет стимулировать ДМС.

3. Рекомендации по улучшению ДМС в СК «РК-Гарант»

Изучив организационную структуру компании, экономические показатели ответственности, сборов и выплат по личному страхованию автор данной дипломной работы пришел к выводу, что в структуру необходимо внести отдел развития и аналитический отдел.

Введение данных отделов благоприятно отразится на экономическом состоянии компании, так как отдел развития - занимается маркетинговыми исследования рынка страхования, сбором и обработкой информации о событиях на страховом рынке, осуществлять сбор и анализ информации о результатах экономической деятельности конкурентов. Аналитический отдел на основе собранных данных разрабатывает новые, наиболее востребованные программы, просчитывает тарифные ставки по данным программам.

В функции аналитического отдела входят:

1. Осуществление сбора и подготовка к аналитическому исследованию необходимой исходной информации.

2. Проверяет достоверность данных бухгалтерской отчётности и отчётов руководителей предприятий.

3. Проводит анализ финансово-хозяйственной деятельности предприятия для оценки достигнутых результатов, выявления резервов повышения эффективности деятельности предприятий, диагностики риска банкротства.

4. Разрабатывает мероприятия по итогам анализа и готовит предложения по их реализации.

5. Обобщает результаты анализа, составляет отчётность.

6. Постоянно совершенствует методику анализа деятельности на основе достижений науки и передового опыта в области анализа и внедряет её на всех этапах аналитической деятельности.

7. Осуществляет методическое обеспечение работы аналитического отдела.

8. Осваивает программные продукты, применяемые в анализе деятельности предприятия и использует их на практике.

Функции отдела развития включают:

1. Анализ рынка, налаживание контактов с партнерами;

2. Разработка маркетинговой политики;

3. Прогнозирование предложений и спроса;

4. Разработка предложений по конкурентоспособности организации;

5. Сбор и анализ коммерческо-экономической информации, создание банка данных по маркетингу услуг;

6. Разработка тендерной документации инновационных и инвестиционных проектов;

7. Формирование пакета заказов по всем видам деятельности компании;

8. Информационно-рекламное обеспечение деятельности;

9. Разработка стратегии проведения рекламных мероприятий в СМИ;

10. Разработка плана мероприятий по формированию или корректированию имиджа корпоративной культуры;

11. Формирование фирменного стиля компании.

Данное введение приведет к затратам, но не существенным, так как мы не вводим новые рабочие единицы, а производим перераспределение обязанностей внутри компании.

Таким образом, увеличится сумма сборов на 25%, за счет правильно налаженного процесса в организационной структуре, так как новые программы буду вводится своевременно, опережая конкурентов, следовательно доля страхового рынка увеличится.

Следующая рекомендация, которая позволит улучшить экономическое положение в СК «РК-Гарант» ввести обслуживание с помощью общей врачебной практики.

Врач общей практики (ВОП) - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать ПМСП и первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению.

Преимущество данного введения заключается в том, что с одной стороны это контролирующий орган, а с другой - комплексность обслуживания пациента «под одной крышей».

Контроль заключается в том, что врач общей практики будет отслеживать предоставленные счета за обслуживание в медицинском учреждении Застрахованного при наступлении страхового случая, на соответствия данного заболевания предоставленным услугам, проведенному обследованию.

Функции врача общей практики (Семейного врача):

1. Принимает своих пациентов в амбулатории (офисе), на дому, в отдельных случаях - в клинике или стационаре;

2. своевременно ставит диагноз;

3. анализирует физические, психологические и социальные факторы, определяющие уровень здоровья семьи, и использует эти данные в своей повседневной работе;

4. осуществляет постоянное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями и за больными в терминальном состоянии;

5. устанавливает доверительные отношения с членами обслуживаемых семей;

6. назначает и проводит лечение, осуществляет профилактические мероприятия и медико-санитарное обучение пациентов (членов семьи);

7. осознает свою ответственность перед обслуживаемым населением и местными органами власти.

Данное нововведение с одной стороны приведет к затратам на оплату труда врача общей практики (семейного врача) и в среднем составит 20 000 - 25 000 рублей в месяц, так же затраты на оборудование специального кабинета, что составит около 100 000 рублей, а с другой стороны приведет к увеличению страховых премий на 25%, соответственно доход увеличится тоже на 25%.

Как один из вариантов можно попробовать направить свои действия на разработку индивидуального ДМС.

Иными словами, предлагаемая «стратегия прорыва» требует определения новых целевых групп, которые при определенных условиях могли бы быть вовлечены в приобретение полиса ДМС, и новых страховых продуктов, соответствующих особенностям этих условий и потребностей потенциальных клиентов. При реализации такой стратегии следует учитывать интересы всех трех сторон данного процесса (застрахованный (пациент), он же страхователь; страховая медицинская организация; лечебно-профилактическое учреждение), а также их готовность к реализации соответствующего страхового продукта. В некотором смысле речь идет о специально подготовленных «штучных» проектах, а не о массовой технологии всеобщего перехода к новой версии хозяйственного механизма.

Тем не менее, уникальность таких проектов не означает их элитарности или невозможности повторить в других условиях. Речь идет только о всестороннем учете особенностей его реализации, четком контроле за осуществлением его целей, задач и основных этапов, а также постоянном мониторинге финансовых результатов и качества. Только в этом случае такое специфическое страхование будет способствовать развитию ДМС путем вовлечения в ряды застрахованных все новых и новых лиц (в том числе и за счет повышения их интереса к другим, сопутствующим видам страхования), улучшения финансового состояния лечебно-профилактических учреждений, повышения профессионализма сотрудников страховых организаций.

Предлагаемая стратегия, естественно, может быть реализована по-разному. Важно выбрать ключевое звено, которое обеспечивало бы:

реальные потребности потенциальных клиентов, их готовность платить за страховую защиту и соответствие страхового взноса финансовым возможностям страхователей;

предоставление дорогостоящей и высокоспециализированной медицинской помощи застрахованным (основное финансирование должно идти на лечение, а не на гостиничные услуги больниц);

возможность четкого контроля за денежными потоками и управление издержками;

наличие данных о количественной оценке риска, его медицинских последствиях, а также расходах на предоставление комплекса необходимых лечебно-восстановительных мероприятий,

При этом важно сохранять кардинальный страховой принцип солидарной раскладки ущерба между субъектами принимающими участие в страховании. Всем указанным требованиям соответствует страхование риска осложнений и обострений пролеченного заболевания, повторных госпитализаций, особенно если речь идет о тяжелых болезнях и дорогостоящих методах лечения (прежде всего, хирургического). Действительно, пациент, госпитализированный в стационар, четко осознает свою потребность в возможном, дальнейшем лечении. Он понимает, что полис ОМС необходимого объема медицинской помощи не покрывает, вообще убеждается в высокой стоимости платных медицинских услуг и психологически готов приобрести полис ДМС.

В связи с проведенным лечением потенциальный риск и его последствия более или менее понятны. Следовательно, их проще будет оценивать количественно, а также контролировать затраты на их реализацию. Кроме того, при этом больше внимания будет уделяться составу и стоимости необходимых лечебно-реабилитационных услуг, а не размеру страховой премии, то есть заключение договора страхования будет более осмысленным для страхователя.

Иными словами, предлагается разработать и внедрить особый вид индивидуального медицинского страхования, ориентированного на предоставление дорогостоящей и высокоспециализированной медицинской помощи в связи со следующими рисками:

лечение осложнений и обострений пролеченного заболевания в течение года, выполнение оперативного вмешательства.

лечение, осложнений хирургического вмешательства в течение года после его выполнения.

повторное хирургическое вмешательство.

необходимость в повторных консультациях специалистов.

необходимость в медикаментозной поддержке (сверх программы ОМС) при повторных госпитализациях.

Страховой случай наступает, когда возникает необходимость в повторных госпитализациях застрахованного в связи с осложнениями или обострениями заболевания, необходимости в повторных консультациях специалистов и т.д. За счет солидарного распределения ущерба между страхователями премия уменьшается до приемлемого уровня, который будет существенно ниже страховой суммы.

Определенным недостатком проекта будет повышенный риск неблагоприятного отбора, то есть ухудшения структуры застрахованных лиц по сравнению с общей популяцией населения. Особенностью предлагаемого вида ДМС является ориентация именно на тех клиентов, которые имеют проблемы со здоровьем и заведомо настроены на получение медицинских услуг. При традиционном ДМС страховые организации стараются не предоставлять таким лицам страховой защиты. В связи с этим особенно актуальной может стать проблема расчета рисковых надбавок.

Все перечисленные проблемы могут быть решены за счет построения программы ДМС вокруг врача общей практики. Более того, такой прием обеспечит усиление контроля финансовой устойчивости операций страхования. В этой связи предлагаемая схема будет иметь черты не классического коммерческого страхования, а программ управляемой медицинской помощи, например, по типу американских организаций по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organization - HMO) и некоторых других. Как показывает международный опыт, подобные программы управляемой медицинской помощи являются эффективным инструментом снижения расходов и обеспечения платежеспособности страховой компании.

Особенно важно разработать систему управления издержками соответствующего лечебно-профилактического учреждения, которая поможет контролировать расходы, уменьшить риск неблагоприятного отбора и попытки извлечения одной из сторон договора необоснованной выгоды в связи с введением другой стороны в заблуждение. В ее основе должен лежать подробный учет затрат на соответствующие лечебно-реабилитационные услуги в привязке к лечению отдельных пациентов. Такой учет со временем может быть организован на основе медико-экономического стандарта, который стороны согласуют для клинического и финансового анализа рассматриваемого вида страхования.

Больной, страдающий хроническими заболеваниями, имеет тенденцию к повторным госпитализациям в тот же самый стационар. Для корректного проведения актуарных расчетов и андеррайтинга можно воспользоваться большим объемом известной информации: частота повторных госпитализаций, частота и характер осложнений после хирургических вмешательств, стоимость и объем медицинской помощи, необходимой пациенту сверх программы ОМС при повторной госпитализации. Кроме медицинской статистики можно воспользоваться данными отдела платных услуг. Часть информации может быть получена в результате опроса экспертов (врачи с большим опытом работы, признанные авторитеты). Годовая ставка инфляции стоимости медицинских услуг известна (она оценивается в 15-20%). На основании соответствующей информации можно произвести актуарные расчеты, которые позволят разбить пациентов внутри одного профиля на различные подгруппы (3-5 подгрупп), которые будут различаться страховым тарифом. Эти различия связаны с риском, так что лимит страховой ответственности (страховая сумма) - единый.

Суммируя особенности предлагаемой схемы, приведем ее отличия от традиционных страховых продуктов, действующих на рынке индивидуального ДМС:

1. Страховаться будут заведомо больные люди, так как основной риск, подлежащий страхованию - осложнения уже проведенного лечения, повторные госпитализации в стационар, консультативная помощь

2. Актуарные расчеты основываются на больничной статистике, что повышает точность финансового прогнозирования.

3. Число лечебных учреждений, к которым прикрепляются застрахованные, будет ограничено (вплоть до одного). Это позволит повысить степень управляемости расходами на лечение с целью ограничения их быстрого роста.

4. Удельный вес сервисных услуг в страховых программах для физических лиц будет сокращен, что позволит сосредоточиться на рисковых компонентах затрат на лечение.

5. Разрабатываются программы в которые будут включены дорогостоящие виды высокоспециализированной медицинской помощи - кардиохирургическая помощь при расстройствах ритма сердца, аортокоронарное шунтирование или катетерная коронаропластика (сердечно-сосудистая хирургия); эндопротезирование (травматология и ортопедия), медикаментозная поддержка пациента сверх программы ОМС.

6. Страховые программы будут писаться с учетом специфики ЛПУ.

Рассмотрим SWOT - анализ проекта, позволяющий определить новый подход к индивидуальному ДМС, в котором представлены сильные и слабые стороны, а так же возможности и угрозы данного подхода.

Таблица 8 - Матрица SWOT-анализа проекта, позволяющая определить новый подход к индивидуальному ДМС

Анализ внутренней среды	Анализ внешней среды
Сильные стороны	Слабые стороны	Возможности	Угрозы
Повышается точность актуарных расчетов и андеррайтинга	Высокий риск перекрестного субсидирования	Облегчается маркетинг	Процесс согласования новых тарифов со страховым надзором может быть длительным
Упрощается урегулирование страховых случаев	Страховые договора могут заключаться в период заболевания, выздоровления, ремиссии	Потенциальный рынок очень велик. Рост цен на платные медицинские услуги стимулируется развитием рынка ДМС	Оплата дорогостоящей медицинской помощи требует высокой концентрации бизнеса, которого пока нет
Управляемая медецинская помощь и низкие расходы на ведения дела, позволят снизить страховой тариф или увеличить лимит страховой ответственности	Прикрепление застрахованных к ограниченному количеству лечебных учреждений может вызвать обвинения в распространении монополиса	Конкурентов, умеющих работать в этой сфере мало. Страховщики больных страховать не любят	Новое направление в страховании еще не заняло своей ниши и развивается в очень конфликтной сфере
		Низкие тарифы позволят создать конкуренто способный страховой продукт

Предметом исследования данной дипломной работы является ДМС в СК «РК - Гарант», которое в последние 3 года идет на спад и приводит к снижению экономических показателей по сборам. Для того, чтобы улучшить экономическое состояние данной компании автор данной дипломной работы рекомендует ввести новую программу.

Проведя маркетинговое исследование, было выявлено, что в структуре природно - очаговых заболеваний в Санкт - Петербурге ведущая роль принадлежит клещевому энцефалиту и иксодовым клещевым боррелиозам, которые суммарно составляют 80%.

Картина заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом меняется каждый год. В 2006 году, по сравнению с предыдущим, отмечалась более высокая активность иксодовых клещей, соответственно число пострадавших от укусов клещей выросло на 38%. Среди жителей города зарегистрировано 10562 пострадавших от укусов клещей, в том числе 1842 детей. На долю пострадавших от укусов клещей в черте города приходится 9,4%. Наибольшее число пострадавших от укусов клещей зарегистрировано на территории районов: Курортного - 383, Московского - 162, Приморского - 133, Павловского парка и его окрестностей - 142.

Клещевой весеннее - летний энцефалит в структуре клещевых инфекций в 2006 году составил 15,4%, клещевой боррелиоз 84,6%.

Заболеваемость клещевым энцефалитом в 2006 г. по сравнению с 2005 г. выросла в 2,2 раза. Всего зарегистрировано 70 больных клещевым энцефалитом (в том числе 7 детей до 14 лет), показатель заболеваемости 1,52 на 100 тыс. населения. В последние 5 лет максимальный показатель 2,9 был зарегистрирован в 2003 году.

На территории Ленинградской области получили заражение 52 человека (74%), 2 человека (2,8%) на территории города (Пушкинский район: садоводство Александровское, Петродворцовый район: Старый Петергоф), на прочих территориях 16 человек (23,2%).Из общего количества зарегистрированных в 4 случаях отмечался алиментарный путь заражения - употребление сырого козьего молока на территории Ленинградской области, в 51 случае - укус клеща, в 1 случае - раздавливание клеща. Все случаи спорадические. В 29 случаях подтверждена лихорадочная форма заболевания, в 30 - менингеальная, в 11 - менингоэнцефалитическая. В 2006 году зарегистрирован 1 летальный исход от клещевого энцефалита у жителя Ленинградской области.

Программа добровольного медицинского страхования направления «АНТИКЛЕЩ».

Цель программы: своевременное оказание Застрахованным лицам профилактической медицинской помощи при присасывании клеща, обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи в период острой стадии заболевания клещевыми инфекциями, наблюдение и реабилитация после лечения, сверх объема финансирования бюджета и Территориального фонда ОМС.

Объект страхования: имущественный интерес, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым случаем является обращение Застрахованного за специализированной медицинской помощью при присасывании клеща в пункт серопрофилактики для получения экстренной иммунизации и в лечебное учреждение при подозрении на заболевание после проведения экстренной иммунизации.

Содержание программы:

Амбулаторный этап (при присасывании или контакте с клещом):

· Первичный медицинский осмотр и удаление присосавшегося клеща в пункте серопрофилактики;

· Удаленный клещ исследуется на вирус клещевого энцефалита (ВКЭ), в случаях не пригодности клеща для исследования, проводятся забор и исследование венозной крови на антиген ВКЭ ч/з 24 часа после присасывания;

· Введение иммуноглобулина в первые 72 часа при обнаружении ВКЭ в клеще или крови, назначение антибиотика по определенной схеме для профилактики болезни Лайма;

· Забор венозной крови на 14-25 дней после присасывания клеща для исследования на антитела к боррелиям.

Стационарный этап (в случае возникновения острого заболевания, переносимого иксодовыми клещами):

§ Предварительная консультация и выдача направления врачом - инфекционистом лечебного учреждения по месту прикрепления Застрахованного по полису ОМС с последующей госпитализацией в специализированное отделение;

§ Высококвалифицированная медицинская помощь с полным медикаментозным обеспечением.

Реабилитационный этап: Организация наблюдения Застрахованного через 3,6 месяцев после лечения в стационаре. Проведение реабилитационного лечения (по показаниям).

Используем актуарные расчеты при коллективной форме проведения ДМС и рассчитаем возможные сборы при внедрении программы «АНТИКЛЕЩ».

Таблица 9. Исходные данные для расчета тарифных ставок для программы «АНТИКЛЕЩ»

№ п/п	Наименование показателя	Программа страхования
		Амбулаторная помощь	Стационарная помощь
	Частота обращений за медицинской помощью, ед.	0,824	0,146
	Средняя стоимость пролеченного больного, руб.	800	5500
	Максимальная выплата по договору (страховая сумма), руб.	1600	10000
	Планируемое число договоров страхования, ед.	1760	1200

Расчет основной части нетто-ставки при коллективной форме проведения страхования по программе «АНТИКЛЕЩ»

То а = 0,824 х 800 / 1600 х 100 = 41,20 (%);

То а = 0,146 х 5500 / 10000 х 100 = 8,03 (%);

Расчет рисковой надбавки к основной части нетто-ставки при коллективной форме проведения страхования по программе «АНТИКЛЕЩ» при планируемом числе договоров страхования n: 1760

Тр а = 1,2 х 41,20 х 1,645 (1 - 0,824) / (1760 х 0,824) = 0,90 (%);

Тр а = 1,2 х 8,03 х 1,645 (1 - 0,146) / (1200 х 0,146) = 1,11 (%);

Базовая нетто-ставка при коллективной форме проведения страхования по программе «АНТИКЛЕЩ»

Тн а = 41,20 + 0,90 = 42,10 (%);

Тн а = 8,03 + 1,11 = 9,14 (%);

Базовая тарифная ставка при коллективной форме проведения страхования по программе «АНТИКЛЕЩ» (нагрузка установлена в размере 25% от тарифной ставки):

Тб а = 42,10 / (1 - 0,25) = 56,13 (%);

Тб а = 9,14 / (1 - 0,25) = 12,19 (%);

Расчет тарифной ставки по программе оказания комплексной медицинской помощи «АНТИКЛЕЩ» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за амбулаторной помощью и стационарной помощью.

Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:

S к = S а + S с = 1600+ 10000 = 11600 (руб.).

Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам оказания амбулаторной помощи и стационарной помощи «АНТИКЛЕЩ»:

42,10 / 100 х 1600 + 8,03 / 100 х 10000 = 1476,6 (руб.).

Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке к основной части нетто-ставки, рассчитан по формуле (5) и составил:

Тр' = (0,90 / 100 х 1600) 2 + (1,11 / 100 х 10000) 2 = 118,20 (руб.).

Нетто-платеж по программе оказания комплексной медицинской помощи «АНТИКЛЕЩ» составит:

1476,6 + 118,2 = 1594,8 (руб.).

Страховой взнос:

1594,8 / (1 - 0,25) = 2125,33 (руб.).

Отсюда базовый тариф по программе оказания комплексной медицинской помощи «АНТИКЛЕЩ» составит:

Тб к = (2125,33 / 11600) х 100 = 18,32 (%).

При введении данной программы мы будем иметь премию с одного человека в размере 389,57 руб., при условии, что за месяц застрахуются 100 человек, то сумма сборов составит 38957,30 руб., соответственно премия возрастет на 69%. Таким образом, данная программа приведет к увеличению общего объема сборов.

Выводы: 1. Анализ показал, что совершенствование организационной структуры СК «РК-Гарант» и введение отдела развития и аналитического отдела эффективно скажется на страховой деятельности компании. Таким образом, увеличится сумма сборов на 25%, за счет правильно налаженного процесса в организационной структуре, так как новые программы буду вводится своевременно, опережая конкурентов, следовательно доля страхового рынка увеличится.

2. Одним из методов стимулирования ДМС является введение общей врачебной практики (семейного врача), консультации, первую медицинскую помощь которых могут получать Застрахованные клиенты. При семейном страховании за медицинской помощью обращаются реже, чем при страховании отдельных членов семьи. Поэтому полис ДМС при семейном страховании в пересчете на одного человека стоит меньше, чем полис при индивидуальном страховании.

Тариф по семейному полису зависит от количества застрахованных и места их жительства. Например, полис стоит 750 долларов на одного, 1250 - на двух, 1550 - на трех и 1950 долларов на четырех застрахованных в год. При этом состояние здоровья, как правило, не имеет значения. Самые дорогие программы - для семей с детьми до года и взрослыми старше 65 лет. При расчете программы для лиц старше 65 лет применяются повышающие коэффициенты от 1,6 до 2,5. Для клиентов в возрасте от 60 до 64 лет применяется повышающий коэффициент 1,4, а для пожилых людей (от 65 до 69 лет) полис стоит в два раза дороже. Обычно в программах для старшего поколения ряд услуг предоставляется на дому, например забор анализов, консультации специалистов, отдельные процедуры.

Кроме экономии семейные программы имеют и другие преимущества для клиента.

Программа «Семейный доктор» предполагает, что врач курирует семью, изучает наследственные заболевания ее членов, особенности быта, питания, режим труда и отдыха и в дальнейшем координирует весь лечебный процесс. При необходимости семейный доктор приглашает узких специалистов, назначает диагностические процедуры и лечение. Такая медицинская помощь позволяет предотвратить многие заболевания.

Семейный доктор - это врач общей практики, имеющий более широкую квалификацию, чем терапевт или педиатр. Страховщики прикрепляют к семье такого доктора, а уж он определяет, кому, как и от чего надо лечиться.

Обращение к семейному врачу позволяет пациенту не тратить время на согласование процедур, на очереди, на поиски узкого специалиста, ведь сам клиент не всегда знает, к какому именно врачу идти.

3. В связи с тем, что риски во всех регионах различны, необходима разработка индивидуальных программ страхования, так как они способствуют с одной стороны увеличению страховых премий для страховых компаний, а с другой стороны позволяют потенциальным клиентам страховаться от тех болезней, которые их интересуют, по которым риск наиболее велик.

4. Последние исследования показали, что в Санкт - Петербурге в последние годы наибольшее количество заболеваний приходится на клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз. В связи с этим автором данной дипломной работы была разработана программ «АНТИКЛЕЩ», были рассчитаны тарифы, которые позволяют рассчитать возможную прибыль данной компании по ДМС.

5. Все представленные методы дадут возможность развития страхования в данной компании, стабилизировать страховой портфель и улучшить экономическое состояние, как ДМС, так и всего личного страхования в целом.

Заключение

В данной работе мы рассмотрели теоретические аспекты ДМС, как составляющей личного страхования, такие как определение, основные категории, основы классификации, содержание видов личного и добровольного медицинского страхования, а также выявили наиболее значимые проблемы, возникающие на пути развития данной отрасли в РФ, точки зрения учёных и специалистов по этим вопросам, а так же предполагаемые методы их решения.

Основной целью личного страхования является повышения социальной защищённости населения, путём выплат денежных компенсаций в случае потери здоровья, жизни или трудоспособности, повышение объёма пенсий, за счёт выплат рент (аннуитетов), а так же обеспечения населения качественным медицинским обслуживанием и многое другое.