Организация медицинского страхования в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Содержание

Введение

1. Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования

2. Организация медицинского страхования в России, проблемы его развития

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении. Четыркин Е. Медицинское страхование на западе и в России. - 2008. ? №12. ? С. 17.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Цель данной работы касается медицинского страхования в РФ и проблем его развития. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности, чем и являются задачи этой контрольной работы.

1. Необходимость перехода к страховой медицине. Значение

медицинского страхования

договор медицинский страхование полис

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

Основные принципы организации страховой медицины:

- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

- разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

- обеспечение равных прав застрахованных;

- бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного». Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. ? М., 2010. ? С. 187.

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

- системы страховой организации;

- учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

- предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования.

Условия договора медицинского страхования регулируются ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия. Шихов А.К. Страхование.? М., 2008. ? С. 210.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов. ? 2011. ? №19. ? С. 11.

2. Организация медицинского страхования в России, проблемы его

развития

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность, высокое качество медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения. Семенков А. Медицинское страхование. ? 2010. ? №30. ? С. 3.

Важным аргументом в пользу медицинского страхования является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года №1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов. ? 2011. ? №15. ? С. 9. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Рассмотрим проблемы развития медицинского страхования. В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

Объем платных медицинских услуг населению с 1993 г. по 2001 г. увеличился с 1,7 до 4,6% от общего итого платных услуг населению в стране.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта. Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов. ? 2011. ? №19. ? С. 11.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан - так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины - это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ. ? 2008. ? №8. ? С. 16.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов - сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы - т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи. Федеров Т.А. Основы страховой деятельности. ? М., 2010. ? С. 119.

Заключение

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования - создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т.д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Список используемой литературы

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Собрание законодательства РФ. - 2011. - №4. ? Ст. 445.

2. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: ФЗ №1499-1 от 28 июня 1991 года в ред. Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ. // Консультант Плюс: Высшая школа. - 2011. - №15.

3. Федеров Т.А. Основы страховой деятельности: учебник. / Т.А. Федоров. - М.: БЕК, 2010. - 410 с.

4. Ковалева А.М. Финансы: учебное пособие: 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Проф. А.М. Ковалевой. - М.: Финансы и статистика, 2008. - 249 с.

5. Шихов А.К. Страхование: учебное пособие для вузов. / А.К. Шихов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2008. - 210 с.

6. Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. / Под ред. Э.А. Нечаева. - М.: Медицина, 2010. - 315 с.

7. Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов. / О. Андреева // Медицинский вестник. - 2011. ? №19. ? С. 11.

8. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ. / Ю. Лаврова. // Финансы. - 2008. ? №8. ? С. 16.

9. Литовка П.И. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития. / П.И. Литовка. // Экология человека. - 2009. ? №9. ? С. 10.

10. Семенков А. Медицинское страхование. / А. Семенков. // Медицинский вестник. - 2010. ? №30. ? С. 3.

11. Таранов А. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов. / А. Таранов. // Медицинское обозрение. - 2011. ? №15. ? С. 9.

12. Четыркин Е. Медицинское страхование на западе и в России. / Е. Четыркин. // Мировая экономика и международные отношения. - 2008. ? №12. ? С. 17.

13. Беспалова Т. Страховая деятельность. / Т. Беспалова. // Региональный экспресс. - 2010. ? №12. ? С. 11.

14. Маскина Н. Медицинское страхование. / Н. Маскина. // Медицинский вестник. - 2011. ? №10. ? С. 14.

Размещено на Allbest.ru