Сімейна та страхова медицина в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основні форми та складові медичного страхування

Медичне страхування - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Страхова медицина - це система організації фінансування охорони здоров'я за допомогою коштів, що накопичуються у резервах спеціалізованих страхових компаній, які здійснюють медичне страхування. Завдяки страховій медицині забезпечується економічна і соціальна захищеність середньої і малозабезпечених верств населення, гарантованість їх прав на медичну допомогу.

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги, а також залучити в охорону здоров'я додаткові фінансові кошти, у тому числі і на профілактичні заходи.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Об'єктом страхування є здоров'я громадян. Воно здійснюється на випадок хвороби чи травми як в обов'язковій, так і додатково в добровільній формі через державні та недержавні структури. Страхувальниками можуть бути: держава (з бюджету), підприємства, організації й установи та громадяни (за рахунок власних доходів). Страхове відшкодування здійснюється у формі оплати лікування.Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Обов'язкове медичне страхування покликане забезпечити усім громадянам незалежно від їх віку, соціального положення, місця проживання, рівня прибутків і т. п. рівні можливості в отриманні певного рівня кваліфікованої медичної допомоги, при виникненні потреб в ній, а також забезпечення лікарськими засобами, що передбачені програмою обов'язкового медичного страхування.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я. Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

У системі соціального страхування об'єктами страхування є працездатність і працевлаштування. Страхування працездатності здійснюється на випадок її постійної чи тимчасової втрати, а страхування працевлаштування -- на випадок безробіття. Соціальне страхування має обов'язковий і добровільний характер. Обов'язкове страхування реалізується через загальнодержавні цільові фонди: пенсійний, соціального страхування, страхування на випадок безробіття. Функції страховика тут виконує держава в особі уповноважених органів, страхувальників -- роботодавці й працюючі за наймом громадяни, застрахованими є громадяни. Страхові платежі здійснюються у формі внесків до пенсійного фонду, фонду соціального страхування і фонду сприяння зайнятості населення. Страхове відшкодування здійснюється у формі пенсій -- при повній чи частковій втраті працездатності; допомог -- при тимчасовій втраті працездатності та при безробітті. Добровільне страхування здійснюється через недержавні та відомчі пенсійні фонди і має додатковий характер.

Для розуміння порядку медичного страхування при будь-якій формі страхування необхідно ознайомитися з визначенням термінів, що використовуються в страховій медицині.

Об'єкт медичного страхування- життя і здоров'я громадян.

Складові суб'єкти медичного страхування - страховик, страхувальник, застрахований та надавачі медичної допомоги.

Страховики - юридичні особи, цільові страхові фонди, які здійснюють керівництво та управління окремими видами загальнообов'язкового державного соціального страхування, провадять збір та акумуляцію страхових внесків, контроль за використанням коштів, забезпечують фінансування виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням та здійснюють інші функції згідно з затвердженим статутам.

Страхувальник - роботодавець та застраховані особи, якщо інше не передбачене законами України.

Застрахований - фізична особа, на користь якої здійснюється страхування.

Страховий випадок -подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи та/або членів її сім'ї на отримання матеріального забезпечення або соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Страховий ризик - обставини, внаслідок яких громадяни та/або члени їх сімей можуть втратити тимчасово або назавжди засоби до існування і потребують матеріальної підтримки або соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Страховий платіж - плата за страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести страховику, згідно з договором про страхування.

Страховий стаж - період (строк), протягом якого особа підлягає страхуванню за певним видом і за який сплачено страхові внески.

Угода (контракт) - правовий механізм організації діяльності, утому числі медичної.

Страховий медичний поліс - документ, що видається страховою організацією (страховиком) на ім'я страхувальника і засвідчує угоду про страхування.

Обов'язкове медичне страхування - форма страхування, яка здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавством і базовою програмою обов'язкового медичного страхування.

Добровільне медичне страхування - форма страхування, що виникає на основі добровільної угоди між страховиком і страхувальником.

Основні відмінності обов'язкової і добровільної форм медичного страхування

Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогузавдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Обов'язкове медичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування.

Джерела фінансування. За умов обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

Восновупроведення обов'язкового медичного страхування закладаютьсяпрограма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплюємінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи. У разі більш централізованої системи медичного страхування до його субєктів належить і фонд охорони здоров'я.

До страхувальників у галузі обов'язкового медичного страхування належать юридичні особи і держава. Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками для працюючого, а держава - для непрацюючого населення.

Страховики - це незалежні страхові організації(компанії), які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції.

Добровільне медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування. Добровільне медичне страхування в умовах відсутності нормативно-правової бази, необхідної для запровадження загальнообов'язкового державного соціальногомедичного страхування, відіграє допоміжну роль у забезпеченні населення медичною допомогою.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. Ним передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від:

· переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);

· контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);

· переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування;

· від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування обмежені.

Джерела фінансування. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.Розміри страхових внесків по добровільному медичному страхуванню встановлюються страховими медичними організаціями самостійно (на основі договорів) і залежать від якості страхованих ризиків, правил страхування, прийнятих конкретним страховиком, вартості медичних і інших послуг, числа застрахованих і т. п.

Хто відноситься до суб'єктів медичного страхування?

Громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа, фонди обов'язкового медичного страхування (державний і територіальні).

Громадяни України в системі обов'язкового медичного страхування матимуть право на:

- обов'язкове і добровільне медичне страхування;

- вибір страхової медичної організації (при індивідуальному страхуванні);

- вибір медичної установи і лікаря у відповідності до угод обов'язкового і добровільного медичного страхування;

- отримання медичної допомоги на усій території України

- отримання медичних послуг, що відповідають за об'ємом і якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;

- пред'явлення позову страхувальникові, страховій медичній організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їх вини збитку, незалежно від того, чи передбачено це в договорі медичного страхування;

- зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

На страхувальника покладаються наступні обов'язки:

- укладати договір на обов'язкове медичне страхування із страховою медичною організацією;

- вносити страхові внески в порядку, встановленому законодавством і умовам договору медичного страхування;

-в межах своєї компетенції, вживати заходи по усуненню несприятливих чинників дії на здоров'я громадян;

- надавати в страхову медичну організацію інформацію про стан здоров'я контингенту, який підлягає страхуванню.

У системі обов'язкового медичного страхування створюються фонди на державному і територіальному рівнях.

Слід відмітити, що ні вся система охорони здоров'я фінансується за рахунок засобів обов'язкового медичного стрхування, значна частина фінансується за рахунок засобів державної і муніципальної системи охорони здоров'я.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльністьна основі договорів про співробітництво із медичними установами. Договорівукладається:

- між страхувальником і страховою медичною організацією;

- між страховою медичною організацією і медичною установою.

- між страховою медичною організацією і територіальним фондом обов'язкового медичного страхувания.

Договір медичного страхування - угода, відповідно до якої страхова медична органи¬зация зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного об'єму і якості або інших послуг, передбачених програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування повинен містити:

- найменування сторін;

- терміни дії договору;

- чисельність застрахованих;

- розмір, терміни і порядок внесення страхових внесків;

- перелік медичних послуг, що відповідають територіальним програмам обов'язкового або добровільного медичного страхування;

- права, обов'язки, відповідальність і інші умови, що не суперечать законам України.

Взаємовідносини страхувальника і страхової медичної організації при обов'язковому медичному страхуванні:

- взаємини визначаються договором;

- договірукладається на термін не менше 1 року;

- договір передбачає зобов'язання страхової медичної організації при настанні страхового випадку;

- максимальна відповідальність страховика по індивідуальному ризику (вартість медичної допомоги, наданої конкретній особі впродовж терміну дії договору) не визначається;

- договір страхування може бути розірваний сторонами достроково на підставах і в терміни, передбачених в договорі, а також при розірванні договору між страховою медичною організацією і фондом обов'язкового медичного страхування;

- сторони попереджаються про намір розірвати договір страхування не менше, ніж за 30 днів до передбачуваного терміну розірвання договору, якщо договором не передбачене інше.

Що представляє собою договір між страховою медичною організацією і медичною установою?

Договір на надання лікувально- профілактичній допомоги ( медичних послуг) - це угода, за якою медична установа зобов'язується надавати застрахованому контингенту медичну допомогу визначеного об'єму і якості в конкретні терміни у рамках програм медичного страхування.

Договір між страховою медичною організацією і медичною установою повинен містити:

- найменування сторін;

- чисельність застрахованих;

- види лікувально- профілактичної допомоги (медичних послуг);

- вартість робіт і порядок розрахунків;

- порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів;

- відповідальність сторін і що не інші умови, що не суперечать законодавству України.

Договірвизначає основні зобов'язання сторін між страховою медичною організацією і територіальним фондом обов'язкового медичного страхування. Фонд обов'язкового медичного страхування перебирає на себе зобов'язання по фінансуванню діяльності страхової медичної організації, а остання зобов'язується використовувати отримувані грошові кошти відповідно до їх цільового призначення і умов договору.

Договір між страховою медичною організацією і фондом обов'язкового медичного страхування повинен містити:

- найменування сторін;

- предмет договору;

- відповідальність сторін;

- терміни дії договору;

- права, обов'язки і інші умови, що не суперечать законодавству України.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які є самостійними суб'єктами господарювання, з будь-якими, передбаченими законодавством України формами власності, що мають необхідний для здійснення медичного страхування статутний фонд, ліцензію на цей вид страхування і організовують свою діяльність відповідно до законодавства України.

Ліцензія видається окремо на кожен вид медичного страхування (обов'язкового і добровільного).

Основним завданням страхової медичної організації, що здійснює обов'язкове медичне страхування, є проведення обов'язкового медичного страхування шляхом оплати медичної допомоги, що надається відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування і договорів обов'язкового медичного страхування, здійснення контролю за об'ємом, термінами і якістю медичних послуг.

Страхова медична організація має право :

а) вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і послуг з договорів медичного страхування;

б) брати участь в ліцензуванні і акредитації медичних установ;

в) встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

г) брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

д) пред'являти в судовому порядку позов медичній установі або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної чи (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їх вини.

е) здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальникові або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

ж) контролювати об'єм, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору.

Страхова медична організація зобов'язана:

а) здійснювати діяльність по медичному страхуванню на некомерційній основі;

б) укладати договори з медичними установами про надання медичної допомоги застрахованимобов'язковим медичним страхуванням;

в) створювати в установленому порядку страхові резерви;

г) захищати інтереси застрахованих;

д) видавати усім застрахованим страхові медичні поліси.

Страхові резерви, що утворюються страховою медичною організацією, не підлягають вилученню в відповідні бюджети.

До витрат страхової медичної організаці по обов'язковому медичному страхуванню відносяться:

- оплата медичних послуг на основі пред'явлених медичною установою документів;

- відрахування в резерв фінансування попереджувальних заходів по обов'язковому медичному страхуванню;

- відрахування до фонду оплати праці працівників страхової медичної організації ( по нормативу, встановленному територіальним фондом обов'язкового медичного страхування);

- витрати на ведення справи по обов'язковому медичному страхуванню;

- інші витратив т.ч., пов'язані з інвестуванням засобів резервів.

Медичними установами в системі медичного страхування є: лікувально- профілактичні, що мають ліцензії і сертифікати установи, науково- дослідницькі і медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу населенню.

Фонди обов'язкового медичного страхування

Фонди обов'язкового медичного страхування - самостійна державна некомерційна фінансово- кредитна установа - призначені для акумуляції фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Страховий медичний поліс - іменний документ, що видається страховою медичною організацією громадянину і що засвідчує узаключення між ними договору про обов'язкове або добровільне медичне стрхування. У полісі вказується номер договору страхування, термін його дії і амбулаторно-поліклінічні медичні установи, де громадянин отримуватиме медичну допомогу.

Обов'язки громадянина відносно страхового медичного полісу:

- при зверненні по медичну допомогу пред'являти поліс разом з документом, що засвідчує особу;

- при працевлаштуванні громадянин зобов'язаний отримати поліс у роботодавця або в страховій медичній організації;

- непрацюючі громадяни при зміні постійного місця проживання, повинні повернути отриманий ними поліс і отримати інший по новому місцю постійного проживання;

-у випадку втрати страхового медичного полісу застрахований зобов'язаний особисто або через представника страхувальника сповістити про це страхову медичну організацію в письмовій або усній формі з вказівкою обставин втрати полісу.

При звільненні працюючого громадянина з постійного місця роботи адміністрація підприємства, установи, організації зобов'язана отримати у нього страховий медичний поліс і повернути в страхову медичну організацію, що видала цей поліс.

Відповідальність суб'єктів медичного страхування:

а) За відмову підприємств, установ і організацій і інших господарюючих суб'єктів незалежно від формвласності від реєстрації в якості платників страхових внесків, за приховання або заниження сум, з яких повинні начислятися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.

Сплата штрафу і (чи) позову не звільняє страхувальника від зобов'язань по медичному страхуванню.

б) Медичні установи відповідно до законодавства і умов договору несуть відповідальністьза об'єм і якість медичних послуг, що надаються, і за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Уразі порушень медичною установою умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати по наданню медичних послуг.

Медичні установи здійснюють свою діяльністьна підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль заякістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога всистемі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Які системи є у світі

медичне страхування медицина поліс лікар

У США переважає приватна медицина. Тут допомогу людина може отримати лише за наявності страховки. Левову частину витрат покриває роботодавець, ще якусь -- вираховують із зарплати працівника. Якщо ж страховка відсутня, то у разі хвороби лікування може обійтися у тисячі доларів. Та й наявність страховки не гарантує належного медичного обслуговування. Адже як лікувати, якими препаратами і т.д., визначає лікар, найнятий страховою компанією. В основі системи охорони здоров'я США приватний бізнес і великі гроші. Мабуть тому реформа медичної галузі -- один із пріоритетів президента Барака Обами. Після неї планується, що частка державного фінансування охорони здоров'я збільшиться (нині вона становить 50%).

У Великобританії, Данії, Норвегії, Канаді охорона здоров'я фінансується з бюджету. У Великобританії, наприклад, усі медпослуги фінансуються державою через Національну службу охорони здоров'я. Основні види медичної допомоги, у тому числі й ліки, безкоштовні абсолютно для всіх. На медицину тут виділяють приблизно 15% валового внутрішнього прибутку. Безплатною є медицина і в Канаді. На її потреби сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Згідно з канадським законом про охорону здоров'я («Canada Health Act»), гарантії безкоштовного медичного обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг. Тобто медичне обслуговування канадців фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою.

У Франції, Німеччині, Італії й Австрії прекрасно себе зарекомендувала змішана система -- бюджетно-страхова. Майже 90% медичних установ у цих країнах фінансуються з державного страхового фонду, гроші в який надходять від обов'язкових страхових внесків. Ці страховки платять або винятково роботодавці, або роботодавці разом із працівниками, або ж тільки працівники. Також у цих країнах існує добровільне страхування -- це коли сама людина страхує себе на випадок одержання тієї або іншої медичної допомоги. Така система, за оцінками експертів ВООЗ, в останні роки стабільно посідає перше місце в рейтингу систем охорони здоров'я.

Страхова медицина в Україні

Україна на сьогодні перебуває на стадії впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування.

В Україні необхідно створити систему комплексного медичного страхування - бюджетно-страхову медицину. Яка ж роль при цьому відводиться бюджету? Він повинен забезпечити обов'язковий мінімум медичного страхування.

У сучасних умовах найбільшприйнятною для України буде централізована модель з окремимстраховиком - Фондом медичного страхування, який на початкусвого функціонування має підпорядковуватися державі. У подальшому (після відпрацювання усіх функціональних та організаційнихелементів) стане можливим перехід до управління Фондом напаритетних засадах сторонами соціального партнерства, асаме - державою, роботодавцями та представниками застрахованих. Упровадження медичного страхування змінить порядокфінансування закладів охорони здоров'я, бо якщо в умовахбюджетного фінансування кошти виділяються на утримання самихзакладів охорони здоров'я, то при медичному страхуванні вонибудуть адресовані пацієнтам і надходитимуть до закладів охорони здоров'я у вигляді плати за надану медичну допомогу.

Держаний бюджет повинен взяти на себе фінансування соціально значущих медико-санітарних закладів охорони здоров'я,зокрема, фінансування психіатричної, протитуберкульозноїслужб, санаторно-курортних, санітарно-епідеміологічних закладів, пільгове забезпечення громадян лікарськими засобами івиробами медичного призначення, державних цільових програм,державних капіталовкладень тощо.

Діяльність сімейного лікаря в умовах страхової медицини

Запровадження страхової медицини - це не тільки і не стільки зміна кількості джерел фінансування (державний бюджет + відрахування підприємств, організацій + оплата медичних послуг приватними особами у формі додаткових послуг чи страхування здоров'я), скільки перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров'я (колективний підряд, бригадна форма, оренда, приватна практика), оплата праці (згідно зі стандартами надання медичної допомоги та оцінкою якості проведеного лікувально-діагностичного процесу) за обсяг виконаної роботи, зміни пріоритетів у наданні медичної допомоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічну) і високу якість медичних послуг та їх відповідності соціальним гарантіям страхового поліса, вільного вибору лікаря і лікувально-профілактичного закладу пацієнтом, боротьби за пацієнта та ін.

Томусистема страхової медицини вимагає нових форм управління закладами охорни здоровя та організації роботи лікаря.

При розгляді співвідношення між первинною амбулаторно-поліклінічною і стаціонарною допомогою віддаються безумовні переваги первинній ланці і в її особі, лікарю загальної практики (сімейному лікарю).

Перехід від утримання медичних закладів до оплати за об'ємом і якістю їх роботи примушує керівників аналізувати ефективність використання існуючої потужності та кадрового потенціалу, впроваджувати сучасні, ресурсозберігаючі технології. Оплата регулюється тарифною згодою, яка підписується в результаті переговорів між фондом ОМС і тими, хто надає медичні послуги (медичні заклади, органи ООЗ). При цьому найбільший розвиток отримують ті види допомоги, які реально мають запит у пацієнтів.

Право пацієнта вибирати заклад і лікуючого лікаря ставить у більш вигідне положення ті лікарні і поліклініки, де допомога здійснюється найкращим чином і з найкращими результатами.

Головні лікарі можуть стати повноцінними розпорядниками кредитів, отримавши право самостійно приймати рішення про порядок і напрямок використання зароблених коштів ОМС.

Представляє інтерес досвід розвитку сімейної медицини в м. Комсомольськ Полтавської області (Комсомольська модель СМ). Створені амбулаторії сімейної медицини «з частковим фондовим фінансуванням». На основі договірних взаємовідносин влада через органи управління охорони здоров'я визначає, який об'єм і рівень медичної допомоги повинен надаватися приватною медичною діяльністю лікаря. Якщо він виконує умови угоди - отримує виділені кошти, а саме: суму, яка закладена у місцевий бюджет для ПМСД на одного жителя, помножену на кількість пацієнтів, що обслуговується. У такому поосібному нормативі були передбачені кошти на проведення часткових взаєморозрахунків за консультації спеціалістів і стаціонарне лікування в центральній міській лікарні при плановій госпіталізації. Сімейний лікар реєструється як підприємець і вже сам повинен вирішувати, як раціонально використовувати ці кошти. Місцева влада виділила безкоштовно приміщення для амбулаторії, провела ремонт и забезпечила медичним обладнанням, надала матеріальну допомогу при оформленні ліцензії (створила стартові умови для роботи сімейного лікаря).

Размещено на Allbest.ru