Медичне страхування за кордоном і в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський Державний медичний коледж

ім. А. Крупинського

Контрольна робота

На тему

«Медичне страхування за кордоном і в Україні»

Львів 2011

План

1. Виникнення та розвиток страхової медицини

2. Зарубіжний досвід медичного страхування

3. Медичне страхування в Україні

4. Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

Список використаної літератури

1. Виникнення та розвиток страхової медицини

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XVIII -- початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в Росії у 1827р. Через епідемію холери 26 серпня 1866р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню, так званої, фабрично-заводської медицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870р. при адміралтейському заводі "Россуд" у Миколаєві. Тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морським шпиталем.

У Росії перший закон " Про страхування на випадок хвороби" був прийнятий у 1912р., який став імпульсом для розвитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичної допомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забезпечення працюючих" 1918р. і Постанова Раднаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" 1918р. стали основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни у березні 1921р. до Непу. Це призвело до відходу від бюджетної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим скороченням фінансування і запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу.

І лише з прийняттям Закону України "Про страхування " (1996 р.), Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говорити про подальший розвиток соціально значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій державі.

В Україні Указом Президента України від 14 листопада 2000 р. № 1223/2000 "Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" передбачено здійснення відповідного експерименту, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут планується впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві -- муніципальній владі).

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним. Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена у країнах колишнього СРСР (Україна, Білорусія, Росія та інші). Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а змішана (бюджетна, соціальна і приватна) -- для США.

2. Зарубіжний досвід медичного страхування

Особливості медичного страхування у Німеччині

Німеччина має найтривалішу історію медичного страхування. Для цієї країни характерна подвійна система страхування здоров'я за участю як приватних, так і державних організацій. Існують два його види: обов'язкове (державне) й добровільне (приватне).

Медичне страхування є провідною ланкою системи охорони здоров'я у Німеччині. 74% населення країни беруть участь в обов'язковому страхуванні, 14% обирають державне медичне страхування на добровільних засадах, 9% обслуговується приватними медичними страховиками, 2% -- не беруть участі у медичному страхуванні (військовослужбовці, поліція, котрим охорона здоров'я гарантується урядом), і лише 1% населення не має медичної страховки.

Головними учасниками системи медичного страхування, які безпосередньо надають страхові послуги, є некомерційні страхові організації -- лікарняні каси. Вони -- центральна складова системи охорони здоров'я -- посідають чільне місце в державному медичному страхуванні Німеччини, їх права та обов'язки регламентовано законодавчо Соціальним кодексом (Social Code Book). На початку XXI століття в Німеччині налічувалося 453 страхові каси і 52 приватні компанії зі страхування здоров'я (7,1 млн. застрахованих). Лікарняні каси диференційовані на 7 різних груп: 17 головних; ІЗ додаткових, відомих як ерзац-каси; 359 заводських і фабричних; 42 ремісничо-цехові; 20 сільськогосподарських; 1 шахтарська (гірничопромислова); 1 морська каса.

Членство у лікарняних касах для найманих працівників є обов'язковим, якщо їхній сукупний дохід не перевищує законодавчо встановленої суми -- близько 40 тис. євро/рік для західної частини країни (у 2000 році -- 77,4 тис. нім. марок) та близько 32 тис. євро/рік для тієї частини Німеччини, що була НДР (63,9 нім. марок). За інших обставин членство у системі обов'язкового медичного страхування є добровільним. Розмір внеску встановлюється у відсотках залежно від доходу застрахованого. При цьому вік, стать і страховий ризик не враховуються (принцип солідарності). Тобто внески у страхові фонди залежать лише від доходу громадянина. Розмір внеску розподілений між роботодавцями і найманими працівниками рівномірно -- кожний сплачує 50%. Якщо дохід працівника менший, ніж встановлена межа, то сплачує внесок лише роботодавець (10% у всі фонди соціального страхування).

Розмір внесків лікарняні каси встановлюють самостійно з таким розрахунком, щоб вони разом з іншими надходженнями покривали передбачені витрати на страхування. Оскільки число застрахованих у різних касах неоднакове, то відрізняються і суми страхових внесків. При середньому в країні страховому тарифі 12% його реальні розміри коливаються у межах від 8 до 16%.

Згідно із Соціальним кодексом, лікарняні каси мають установлений перелік гарантованих послуг:

Ш превентивні заходи;

Ш заходи щодо ранньої діагностики хвороби;

Ш надання лікувальних послуг (амбулаторна медична допомога, стоматологічне лікування, лікарняне обслуговування при вагітності й пологах, догляд за хворими вдома, проведення реабілітаційних заходів, забезпечення лікарськими, допоміжними засобами, лікування у лікарнях і профілактичних або реабілітаційних установах);

Ш транспортування хворого.

Із фінансової точки зору система охорони здоров'я Німеччини є дорогою порівняно з іншими європейськими країнами. Витрати на охорону здоров'я перевищують 10% ВВП і постійно збільшуються.

У Німеччині не існує єдиного бюджету охорони здоров'я, натомість нараховується 17 бюджетів, що ґрунтуються на податках (1 федеральний бюджет і 16 бюджетів земель) й 453 бюджети лікарняних кас (страхових фондів). Основу фінансового забезпечення охорони здоров'я Німеччини становлять кошти медичного страхування. їхній обсяг залишається постійним і дорівнює 66--68% загальних витрат на охорону здоров'я за останні 25 років.

Окрім державного медичного страхування, існує три інших джерела надходжень: податки -- близько 10%, безпосередня плата страхувальників -- майже 11%; приватне медичне страхування -- близько 7%.

Особливою рисою німецької моделі обов'язкового медичного страхування є безпосередня участь застрахованого в оплаті медичних послуг -- 80% вартості лікування сплачує лікарняна каса, 20% -- сам пацієнт. Це плата і за лікування, і за ліки. Вартість ліків єдина по всій Німеччині. За рік житель країни споживає ліків у середньому на 300 євро.

В Німеччині діє механізм багатоканального фінансування охорони здоров'я, найвагомішим джерелом якого є фонди обов'язкового медичного страхування. Наявність інших джерел фінансування має позитивне значення -- зменшує фінансове навантаження на всіх учасників системи (на федеральний і місцевий бюджети, роботодавців, застрахованих), чим зумовлюється ефективність і достатність надходження коштів у цю галузь, сталість системи фінансування охорони здоров'я.

Система охорони здоров'я Німеччини має низку проблем і недоліків:

Ш велика кількість лікарняних ліжок (майже 920 на 100 тис. населення при середній нормі 600 у країнах ЄС);

Ш довготривале перебування хворого у лікарні (16,6 дня);

Ш стрімке зростання вартості лікування;

Ш відсутність соціально гарантованого мінімуму, жорсткого планування ресурсів.

Крім того, у Німеччині фінансування охорони здоров'я ускладнилося у зв'язку із приєднанням східних земель.

З метою розв'язання проблем, пов'язаних із реформуванням системи охорони здоров'я, урядом Німеччини було прийнято й введено в дію нормативні акти, що подано у табл. 1 (додаток 1).

Як видно з табл. 1 (додаток 1) за останні п'ятнадцять років система медичного страхування Німеччини мала багато змін, спрямованих на підвищення якості охорони здоров'я населення.

Система охорони здоров'я Німеччини перебуває в стані реформування й трансформації. Основна увага спрямована на якість надання медичної допомоги і на матеріально-технічне забезпечення лікувальних закладів. При цьому вартість лікування є другорядним фактором.

Медичне страхування Франції

У Франції діє система загального страхування на випадок хвороби, якою охоплено 80% населення. Система обов'язкового медичного страхування регламентується Законом „Про медичне страхування і фінансування охорони здоров'я", який передбачає внесення страхових сум як тими, хто працює, так і роботодавцями; останні сплачують 12,5%, а наймані працівники -- 7%.

На чолі системи лікарняних кас стоїть національна каса (каса страхування найманих робітників), яка перебуває під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці. Національна каса виконує функції визначення розмірів допомоги і внесків, загальний контроль за діяльністю лікарняних кас, контроль якості й вартості медичної допомоги. Вона має 129 місцевих відділень (регіональних кас), кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує з іншими. Страхування в касах здійснюється за територіальним принципом. Клієнти практично позбавлені права вибору страхової організації. Державою забезпечується невисока вартість ліків. Так, державні витрати на медикаменти значно вищі, ніж у Німеччині, і становлять більше 22--24% від загальних витрат на охорону здоров'я.

Фінансування системи охорони здоров'я у Франції здійснюється в основному за рахунок трьох джерел фінансування: загального бюджету, обов'язкового медичного страхування (основне джерело фінансування), особистих коштів громадян.

Розподіл фінансових ресурсів у системі обов'язкового медичного страхування покладено на недержавні структури -- страхові лікарняні каси. Державні органи на основі законів установлюють розміри допомоги і способи фінансування лікарняних кас.

Державне медичне страхування здебільшого фінансується системою внесків, які визначаються на основі середнього заробітку, залежно від специфічності очікуваного ризику.

Франція має розвинуту мережу приватних страхових компаній. У разі отримання страхового поліса остання, як і будь-яка страхова каса, сплачує госпітальні витрати й рахунки пацієнта за прийом лікарями. Шкала додаткових послуг варіюється і є предметом конкуренції приватних страхових компаній.

Перевагою цієї форми організації медичного страхування є відносна простота управління, незначні адміністративні витрати, а недоліком -- обмежені можливості при залученні місцевих ресурсів, недостатньо оперативна реакція на потреби населення.

Особливості бюджетної системи охорони здоров'я у Швеції

Особливості бюджетної системи охорони здоров'я розглянемо на прикладі Великобританії та Швеції, де держава в не явній формі є єдиним страховиком усього населення, що створює державну монополію. Основна частина коштів надходить із державного бюджету і розподіляється згори вниз по управлінській вертикалі. Централізоване фінансування дає змогу стримувати зростання вартості лікування.

У Швеції страхові закони про медичне страхування були прийняті у 1898 році. Загальне обов'язкове медичне страхування було введено у 1955 році. Національна система соціального страхування -- загальна й обов'язкова для всього населення країни.

Власником засобів виробництва у системі охорони здоров'я є держава, тобто органи центрального, місцевого й міського управління. Вони також здійснюють керівництво службою охорони здоров'я, планують і фінансують її діяльність.

Система фінансування охорони здоров'я Швеції має такий вигляд: 18% становлять кошти держави; 51% -- кошти місцевих органів влади; 31% -- кошти роботодавців.

Національна система охорони здоров'я у Швеції має чітке соціальне спрямування. Лікарі як наймані працівники працюють за контрактами. Лікарняна допомога майже повністю фінансується регіональним бюджетом, лікарні перебувають у володінні рад графств. Існує суворе районування лікарняної допомоги. Населення обмежене у виборі лікаря й у можливості госпіталізації.

Особливості системи охорони здоров'я у Великій Британії

Система організації охорони здоров'я Великобританії в основному схожа на шведську модель. У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я, що зумовлює його державний характер із великим ступенем централізації управління. Закон про страхування, що був прийнятий у 1912 році, започаткував принцип обов'язковості й охопив обов'язковим медичним страхуванням третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, що працюють, і службовців за договором найму.

Фінансова основа системи охорони здоров'я Великобританії є такою: 85% фінансується за рахунок загального оподаткування; 12,5% надходжень -- із фондів обов'язкового державного страхування працівників і роботодавців: 2,5% надходить від платежів за послуги.

Усі, хто працює, підлягають обов'язковому страхуванню здоров'я. Непрацюючі жінки у шлюбі можуть приєднатися до страхування за добровільними програмами. У цілому пацієнти сплачують 10% вартості лікування. Частка державних витрат на медикаменти перевищує 60% від загальної суми державних затрат на охорону здоров'я.

Близько 7 млн. громадян Об'єднаного Королівства, крім внесків у національну систему охорони здоров'я у вигляді податків, купують приватну медичну страховку.

Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків і виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті витрат на соціальні потреби.

Особливості медичного страхування у США.

У США, витрати на охорону здоров'я оплачуються із державного бюджету, бюджету штатів, місцевих бюджетів, а також приватними страховими компаніями і самими пацієнтами. Близько 74% населення покриваються приватним медичним страхуванням. Ті громадяни, які не можуть брати участі у приватному страхуванні, отримують медичне покриття за рахунок урядових програм "Медікейд" і "Медікер".

Медікейд --державна програма (фонд) у сфері охорони здоров'я, форма державної участі в охороні здоров'я громадян країни, частина структури соціального захисту населення. Вона заснована у 1965 р. і є основним джерелом медичного забезпечення для малозабезпеченого та бідного населення США. Введена у життя у вигляді розділу американського Закону про соціальне страхування. Доповнює державну програму Медікер. Медікейд знаходиться у юридичному й адміністративному віданні штатів, законодавчі збори і губернатори яких визначають, які саме категорії громадян можуть отримувати медичну допомогу заданою програмою.

Витрати за Медікейд спільно фінансуються федеральним урядом США і владою штатів. Федеральна частина фінансування обернено пропорційна середньому доходу на душу населення в даному штаті, тобто чим бідніший штат, тим більше він отримає коштів.

Умови Медікейд встановлюються владою кожного штату самостійно. Отримання Медікейд не зв'язано з віком чи втратою працездатності застрахованим контингентом. Встановлюється мінімальний рівень доходів який дозволяє отримувати пільги по Медікейду (для бідних), а також критерії обмежень (граничних лімітів) на оплату наданих медичних послуг. До застрахованого контингенту входять вагітні жінки, немовлята, діти до 6 років (із сімей, чиї доходи менше 133% офіційного рівня бідності) тощо. До бідних у США належать ті громадяни, чиї доходи нижчі від встановленої урядом кожного штату межі бідності. В системі Медікейд встановлений набір базових медичних послуг, до яких відносяться стаціонарне й амбулаторне лікування, біохімічні лабораторні і рентгенологічні дослідження та ін. У межах додаткових послуг штати компенсують витрати застрахованого контингенту на оплату виписаних лікарями ліків, окулярів, стоматологічної допомоги, лікуванні у стаціонарі психіатричного профілю. Оплата медичних витрат лікувальним закладам за надання медичної послуги проводиться за цінами, які штат вважатиме розумними. При цьому звичайно використовують ретроспективний (сума платежів визначається після надання медичних послуг і базується на фактичних затратах лікувального закладу) і перспективний (сума платежів визначається раніше до моменту надання медичних послуг) методи виплат. Крім того, встановлюють фіксовані тарифи гонорарів лікарів, визначаючи мінімальну, середню і максимальну межу виплат за кожну процедуру чи послугу Медікер - федеральна державна програма (фонд) у сфері національної охорони здоров'я, форма державної участі в охороні здоров'я громадян країни, частина системи соціального страхування. Здійснюється разом з державною програмою Медікейд. У сучасному вигляді введена законом у 1965 р. Фінансову базу Медікер складають надходження соціального податку, який вноситься рівними частинами підприємцями і найманими працівниками в розмірі 7,65 % від заробітної плати, з якого 1,45 % (у деяких випадках 2,9 %) стягується у фонд.

Медікер орієнтована на оплату наданої медичної допомоги престарілим і людям, які втратили працездатність.

Право на Медікер мають особи, які досягли 65 років і отримують (або мають право отримувати) допомогу за соціальним забезпеченням чи за його еквівалентом, працівники залізничних доріг, а також особи, які пропрацювали певну кількість років в урядових закладах США. Заявнику на Медікер необхідний трудовий стаж від 5 до 10 років залежно від роду діяльності чи професії.

Програма Медікер складається із двох частин: лікарська допомога (А) послуги лікуючого лікаря (В). Кожна частина має окремі траст-фонди, що гарантують застрахованому контингенту доступ у медичні стаціонари (частина А) і до лікуючих лікарів (частина В).

Частина А забезпечує страхове покриття, за яким оплачуються рахунки за перебування в лікарні, кваліфіковані медичні послуги на дому (після виписки із стаціонару) і в хоспісі (спеціалізованому медичному закладі, де забезпечується догляд і симптоматичне лікування для безнадійних хворих, переважно онкологічного профілю). За рахунок Медікеру оплачуються препарати імунодепресантів після пересадки органів протягом 12 місяців (середня річна вартість складає понад 5 тис. дол. при щоденному прийомі). Оплаті підлягають 12 пунктів медичних і зв'язаних із ними послуг: перебування в палаті (2-4 чол.); харчування, втому числі спецдієта; використання спеціальних медичних інструментів (наприклад, техніки інтенсивного лікування коронарних судин); звичайний медичний догляд; лікарські препарати на строк перебування у стаціонарі; лабораторні аналізи; вартість крові для переливання; рентген; медичне обладнання (наприклад, хірургічні перев'язочні матеріали); використання операційної і післяопераційної палати; реабілітаційні послуги (фізіотерапія тощо).

У частині В компенсуються 5 видів лікарських послуг: лікарські, у тому числі послуги хірургів на дому, в лікарні, у кабінеті лікаря; амбулаторне лікування при лікарнях і хірургічних центрах, клініках; амбулаторна фізіотерапія; допомога у мовній патології, медична допомога на дому тощо. Разом з тим, у частині В за Медікером не оплачуються витрати застрахованого контингенту за такими напрямами: протезування і лікування зубів, порожнини рота (десен, нервових закінчень); загальні медогляди, не зв'язані з якимось захворюванням; імунізація і вакцинація (за виключенням тих випадків, коли це необхідно у зв'язку з розвитком певної хвороби); повсякденний догляд за хворим, не пов'язаний з кваліфікованою медичною допомогою; звичайна перевірка гостроти зору і виписування рецепта на окуляри.

Частини А і В передбачають франшизу (звичайно 20 %), тобто власну участь страхувальника в оплаті наданих медичних послуг за розумними цінами. Крім того, на пацієнта повністю покладаються додаткові витрати, зв'язані з підвищенням рівня комфортності (персональними зручностями).

3. Медичне страхування в Україні

Обов'язкове медичне страхування

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я й організацією надання медичних послуг.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Принципи обов'язкового медичного страхування:

Принцип загальності.

Всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності.

Кошти обов'язкового медичного страхування -- це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

Принцип некомерційності.

Базується на тому, що його здійснення і прибуток -- несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики -- це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) -- органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичних установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія -- це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -- страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне.

При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичної страховки свідчить про те, що компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

Ш безперервне страхування здоров'я;

Ш страхування здоров'я на випадок хвороби.

Безперервне страхування здоров'я - це вид страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.

Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид страхування, при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі. Страхові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статистики захворюваності залежно від умов договору страхування та факторів, що впливають на ймовірність страхового випадку.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.

Головна мета асистансу -- негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення, екстрену стоматологічну допомогу тощо.

Правила страхування громадян, які виїздять за кордон не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, протезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір франшизи.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.

Страховик установлює ліміти оплати медичних послуг. Розмір страхової суми може коливатися від 1 до 80 тис. дол. США залежно від програми медичного обслуговування, яку вибирає клієнт. Адже можна застрахуватися на випадок екстреної невідкладної допомоги, а можна купити поліс, який забезпечить планове лікування в умовах стаціонару й оплату всіх необхідних медикаментів, матеріалів і послуг. Страховики звичайно пропонують кілька страхових медичних програм. Вартість медичної страховки на нашому ринку коливається від 0,9% до 18% страхової суми (все залежить від вибраної страхової програми, стану здоров'я страхувальника і тарифної політики самої страхової компанії).

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма «Поліклінічного обслуговування»

Ш амбулаторно-поліклінічну та консультативно-діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

Ш хірургічні операції;

Ш виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

Ш лікування в амбулаторних умовах і на дому;

Ш повну оплату медикаментів;

Ш видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

Ш повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти.

Програма «Стоматологічної допомоги»

Ш стоматологічний огляд і консультацію;

Ш функціональну діагностику;

Ш анестезуючі маніпуляції;

Ш терапевтичну стоматологію (лікування гострої зубної болі);

Ш хірургічну стоматологію (в тому числі лікування загальних захворювань щелепно-лицевої частини);

Ш повну оплату медикаментів;

Ш протезування, яке зв'язане тільки з нещасним випадком.

Програма «Швидка допомога»

Ш виклик бригади недержавної швидкої медичної допомоги чи спеціалізованої допомоги через диспетчерський центр;

Ш консультацію лікаря, встановлення первинного діагнозу, складання програми невідкладної допомоги;

Ш надання швидкої і невідкладної медичної допомоги до госпіталізації;

Ш повну оплату необхідних медикаментів;

Ш проведення заходів щодо профілактики шоку та іншого загрозливого стану;

Ш госпіталізацію до лікувально-профілактичних закладів.

Програми "Стаціонар "

Ш планова і екстрена госпіталізація (при наявності направлення довіреного лікаря);

Ш проведення діагностичних тестів, у т.ч. УЗД, рентген, томографію і лабораторне дослідження;

Ш лікування у стаціонарі терапевтичного, хірургічного профілю, відділення інтенсивної терапії;

Ш лікування у денних стаціонарах, повну оплату вартості медикаментів, анестезію, надання комфортної палати, триразове харчування;

Ш догляд молодшого і середнього медперсоналу;

Ш надання разового інструментарію;

Ш проведення фізіотерапії і ЛФК (за призначенням лікаря).

Розмір страхової суми залежить від обраної програми, в межах якої страхова компанія оплачує лікування свого клієнта. Страхова сума може коливатися від 1 тис. дол. до 80 тис. дол. США. При цьому тарифи у медичному страхуванні становлять від 3% до 10% страхової суми. Це зв'язано з тим, що вартість якісної медичної допомоги досить висока, а обсяги медично-і о страхування незначні і не дають змоги розподілити ризик великих затрат між великою кількістю застрахованих.

Договори добровільного медичного страхування здоров'я укладаються з юридичними особами та дієздатними фізичними особами у віці від 18 років і гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допомоги певного переліку та якості.

Договори ДМС не укладаються з громадянами, які перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкіровенерологічних диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі Снідом; інвалідами І--ІІІ груп, осіб у віці до одного року та старше 60 років, якщо інше не передбачено договором страхування.

Медико-санітарна допомога може здійснюватися через асистуючу компанію, з якою страховик має договірні стосунки щодо обслуговування договорів ДМС у частині організації та фінансування медико-санітарної допомоги в обсязі страхових медичних програм.

Страховим випадком вважається отримання застрахованою особою у закладі охорони здоров'я медико-санітарної допомоги у межах, передбачених договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.

Страховим випадком визнається звернення до медичного закладу та отримання застрахованою особою медико-санітарної допомоги під час дії договору страхування.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

Ш замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

Ш вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

Ш перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння;

Ш спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;

Ш управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

Крім того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше не передбачено договором страхування) у випадках:

Ш венеричних захворювань, Сніду незалежно від терміну виявлення (за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання ними своїх професійних обов'язків і це передбачено договором страхування);

Ш особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська виразка): алкоголізму, наркомани, токсикоманії -- незалежно від терміну виявлення;

Ш оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;

Ш захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу карантинних заходів (за винятком ОРВІ);

Ш захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів, повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а також радіації.

Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або медико-санітарну допомогу у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.

Мінімальний термін укладання договору медичного страхування становить один місяць.

Страхувальник для укладання договору страхування повинен подати письмову або усну заяву. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кількох осіб, то до заяви обов'язково додається список застрахованих осіб.

На стадії подання заяви до страхової компанії на предмет укладання договору страхувальник на вимогу страховика повинен надати повну інформацію щодо стану здоров'я кожної особи, з якою укладається договір страхування.

Договір страхування складається у двох примірниках, які мають однакову юридичну чинність і зберігаються (по одному примірнику) у кожної сторони.

Дія договору страхування поширюється на територію, обумовлену договором страхування.

Розмір страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком при укладанні договору страхування. Для кожної програми ДМС страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.

Бувають випадки, коли застрахована особа отримала медико-санітарну допомогу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування. Тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.

Якщо вирішено, що виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.

Якщо застрахована особа звернулася до закладу охорони здоров'я, з яким страховик має договірні відносини або до асистуючої компанії у разі захворювання чи нещасного випадку, то вона повинна пред'явити договір страхування (або документ, що підтверджує факт укладання договору страхування) і документ, що посвідчує особу, згідно з якими їй надається медико-санітарна допомога.

При цьому застрахована особа має чітко дотримуватися приписів і призначень лікарів, не порушувати режиму закладу охорони здоров'я, що надає таку допомогу.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування.

Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою компанією.

Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-санітарну допомогу оформив заяву про виплату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.

Звичайно, з метою уточнення і перевірки поданих даних, страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.

Якщо у медичному закладі відсутні деякі необхідні препарати, матеріали, то страховик повинен відшкодувати застрахованій особі вартість придбаних медико-санітарних засобів згідно з рахунками (чеками) аптек чи фармацевтичних установ, або сплатити їх вартість фармацевтичній установі. Загальна сума виплат щодо кожної застрахованої особи за одним або кількома страховими випадками не може перевищувати суми, встановленої договором страхування для цієї особи та/або страхової суми, встановленої договором страхування для відповідної програми ДМС.

Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується пеня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.

Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи.

Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.

4. Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвитком охорони здоров'я і покращенням медичного обслуговування населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної солідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення медичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС). Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпечити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами. Цей законопроект опирається на проект Закону України «Про проведення експерименту в місті Києві та Київській області з загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування», який визначає правові, організаційні та економічні основи проведення експерименту.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою частиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення в сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гарантованого рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Принципи здійснення ЗОДСМС

Ш загальнообов'язковість для населення України;

Ш соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

Ш гарантування органами державної влади рівних можливостей в реалізації застрахованими особами своїх прав на медичну допомогу і профілактичні заходи;

Ш забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

Ш забезпечення застрахованим надання гарантованого Програмами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тому систему ЗОДСМС можна розглядати з двох точок зору: з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням по безробіттю, з іншого боку, це фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що в сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи -- соціального страхування і не є предметом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповідно до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплюють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантованих кожному громадянину. В основах законодавства про обов'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це -- амбулаторне лікування та діагностика, стаціонарне лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснення профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабілітація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально-профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населення виступають юридичні особи -- підприємства, організації, установи, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіонерів, безробітних) -- держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страхування -- самостійну, децентралізовану і некомерційну організацію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відповідно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я -- медичні установи та науково-дослідні інститути, незалежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у встановленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіональних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я населення.

Взаємодія суб'єктів системи ЗОДСМС відображена на рис. 1.( додаток 2).