Порядок формирования и использования средств территориального и федерального фондов обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание:

Введение

Раздел 1. Сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан

1.2 Основные участники системы обязательного медицинского страхования и их функции

1.3 Задачи и функции Федерального и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования

1.4 Правовые основы обязательного медицинского страхования в РФ

Раздел 2. Специфика работы и структура системы обязательного медицинского страхования РФ

2.1 Взаимодействие Федерального и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования

2.2 Особенности формирования и использования бюджета Территориального и Федерального фонда обязательного медицинского страхования

2.3 Анализ бюджета ФОМС за 2008-2009 годы

Раздел 3. Перспективы развития системы медицинского страхования в Российской Федерации

3.1 Реформирование системы медицинского страхования в Российской Федерации

3.2 Анализ тенденций финансирования обязательного медицинского страхования

Заключение

Библиографический список

Приложения

Введение

Данная тема является актуальной и важной, так как здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства. Пока существует человечество, а соответственно есть и забота о здоровье, вопросы о медицинском страховании, его структуре и усовершенствовании будут являться актуальными.

Целью выполнения работы является закрепить и расширить знания, полученные в процессе освоения дисциплины, провести исследование функционирования обязательного медицинского страхования и проанализировать его роль в социальной и экономической жизни страны.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

Рассмотреть сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования, изучить специфику работы и структура системы обязательного медицинского страхования РФ, проанализировать перспективы развития системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Объектом исследования данной работы является обязательное медицинское страхование в РФ.

Предметом исследования выступает деятельность федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

При написании данной курсовой работы были использованы следующие нормативно-правовые акты:

Конституция РФ как основной закон РФ;

Федеральный закон № 212-ФЗ от 24/07/2009, который регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов

Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», регулирующий деятельность федерального и территориального фондов ОМС, а так же прочие законодательные документы, регулирующие порядок создания, формирования и использования средств фондов ОМС.

Практическая значимость работы заключается в том, что материалы данной курсовой работы могут использоваться как на лекционных, так и на семинарских занятиях по дисциплине «Финансы денежное обращение и кредит», а так же при проведении конференций и непосредственно при защите курсового проекта.

В методологическую основу исследования входят:

метод анализа документов;

хронологический метод;

метод сопоставления и сравнения;

Структура работы включает в себя введение, основную часть, которая представлена тремя разделами, заключение, библиографический список, материалы приложений.

В первом разделе подробно изложены сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования, основных участников системы обязательного медицинского страхования и их функций, во втором разделе характеризуется специфика работы и структура системы обязательного медицинского страхования РФ, в третьем разделе дается описание перспектив развития системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Общий объем данной работы составляет 40 страниц

Раздел 1. Сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Зарождение элементов страховой медицины в России началось еще в 18 - начале 19 вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт - Петербурге.

Развитие и оформление системы медицинского страхования в России проходило несколько этапов.

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991г., который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как особой формой заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за бедного».

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

1.2 Основные участники системы обязательного медицинского страхования и их функции

Федеральный фонд ОМС реализует государственную политику в области медицинского страхования граждан как составной части социального страхования, основными участниками которого являются страхователь и страховщик.

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями в РФ признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователи могут заключать договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). При этом они могут назначать физических или юридических лиц для получения страховых выплат по договорам страхования. Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (страховые премии). Страхователь (в системе ТФОМС) - для неработающего населения - Администрация субъекта федерации, для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке в субъекте РФ. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

Основные функции страхователей-предприятий в системе ОМС:

- уплата страховых взносов на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством;

- заключение договора ОМС работающих граждан с выбранной страховой медицинской организацией.

Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Основные функции страховщиков (страховых медицинских организаций) состоят в том, чтобы:

- осуществлять ОМС путем заключения договоров ОМС со страхователями и договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту с медицинскими учреждениями;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС - это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового договора; представить страховщику данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного.

Кроме того, Правительство республик в составе Российской Федерации, автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, являющиеся согласно ст. 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 « О медицинском страховании граждан в РФ» страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

1) гражданин не должен работать;

2) гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

А прекращается обязанность органа государственного управления как страхователя:

- при поступлении гражданина на работу;

- при перемене гражданином места жительства;

- в случае смерти гражданина.

Следует особенно отметить, что ст. 9 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. [5, стр. 113]

Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования. Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.

1.3 Задачи и функции Федерального и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Основными задачами Федерального и территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования являются:

§ обеспечение реализации Закона РФ “Об обязательном медицинском страховании граждан РФ” ;

§ обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан;

§ достижение социальной справедливости и равенства всех граждан;

§ участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики;

§ обеспечение ее финансовой устойчивости.

Для выполнения этих задач в области финансовой политики и финансирования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

§ осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фонда по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;

§ проводит финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

§ организует разработки нормативно - методических документов, обеспечивающих реализацию вышеупомянутого закона;

§ вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на обязательное медицинское страхование;

§ осуществляет набор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

§ участвует в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

§ осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы;

§ аккумулирует финансовые средства Федерального фонда.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной деятельности и контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:

§ аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

§ осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

§ проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

§ выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

§ совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступление в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

§ согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию.

1.4 Правовые основы обязательного медицинского страхования в РФ

обязательный медицинский страхование федеральный территориальный фонд

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

?Конституция Российской Федерации;

?Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС, в которых определено правовое положение, порядок создания, деятельности, реорганизации и ликвидации некоммерческих организаций как юридических лиц, формирования и использования имущества некоммерческих организаций, права и обязанности их учредителей (участников), основы управления некоммерческими организациями и возможные формы их поддержки органами государственной власти и органами местного самоуправления.

?Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

?Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

Федеральный закон № 212-ФЗ от 24/07/2009

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 2010 года - 3 целых и одна десятая процентов, а с 2011 года пять целых и одна десятая от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

С 1 января 2010 года работодатели вместо ЕСН платят страховые взносы в государственные внебюджетные фонды.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Таким образом. превращение экономики России из планово-распределительной в рыночную привело на практике к децентрализации и ослаблению роли государства, проявлением чего стало реформирование государственной системы финансирования. Переход к рынку изменил как содержание, так и организационные структуры хозяйственного механизма. В ходе этого произошла модернизация финансовой системы, и прежде всего ее центрального звена общегосударственных финансов. Один за одним возникли и выделились из бюджетной системы внебюджетные фонды. В условиях экономического кризиса в России, обусловившего дефицит финансовых ресурсов, у органов власти возникает необходимость ранжировать общественные потребности по степени важности и для удовлетворения наиболее насущных из них образовать целевые внебюджетные денежные фонды, тем самым ограждать эти потребности от значительного недофинансирования.

Раздел 2. Специфика работы и структура системы обязательного медицинского страхования РФ

2.1 Взаимодействие Федерального и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Фонд Обязательного Медицинского Страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Основными задачами Федерального и Территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования являются:

1. Обеспечение реализации Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан РФ";

2. Обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан;

3. Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан;

4. Участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики;

5. Обеспечение ее финансовой устойчивости.

Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования создаются местными органами власти и действуют на основании Положения «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования».

Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования не наделены правом издания каких-либо нормативных документов, обязательных для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

2.2 Особенности формирования и использования бюджета Территориального и Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

· части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

· средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

· доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

· средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

· средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:

1. собирают страховые взносы на ОМС;

2. осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

3. заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

4. осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

5. формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

6. осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

7. разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;

8. организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

9. участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

10. осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.

Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения. Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. [5, стр. 46]

Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. В связи с введением обязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный размер страхового фонда. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Ставка страховых взносов составляет 3,1%, в том числе 1,1% поступает в федеральный фонд и 2,0% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Гарантия бесплатной медицинской помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные операции по управлению средствами обязательного медицинского страхования.

2.3 Анализ бюджета ФОМС за 2008-2009 годы

В соответствии с Федеральным законом « О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год» утвержден бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на 2009 год по доходам в сумме 154 736 501,1 тыс. рублей, по расходам в сумме 172 423 480,5 тыс. рублей.

Установлены источники финансирования дефицита бюджета Фонда на 2009 год [Приложение 1].

Установлено, что доходы бюджета Фонда на 2009 год формировались за счет следующих источников:

1) налогов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) сумм недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в Фонд, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ, в размере, установленном Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2009 год", на:

а) обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей);

б) проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;

в) дополнительную диспансеризацию работающих граждан;

г) финансовое обеспечение государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи;

д) оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами;

4) прочих доходов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации. [1.стр. 24-26]

В течение 2009 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2008 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2009 году. Совместно с субъектами РФ ими был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований [Приложение 2]. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.

В результате к декабрю 2009 года ФОМС смог обеспечить расчеты с субъектами Российской Федерации за фактически отпущенные в 2008 году лекарственные средства отдельным категориям граждан в полном объеме (74,7 млрд. рублей). Значительное содействие при этом, конечно, было оказано Правительством Российской Федерации и руководством Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Благодаря принятым мерам по укреплению финансовой дисциплины в системе ДЛО совокупная стоимость по выписанным и фактически отпущенным в 2009 году лекарственным средствам уменьшилась на 24 млрд. рублей и составила 50,7 млрд. рублей. При этом основные параметры и источники финансовых ресурсов, необходимых для завершения расчетов за отпущенные лекарственные средства, были определены заблаговременно, на уровне Федерального закона от 21.07.2007 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».

Таким образом, в 2008 году расчеты осуществлялись уже в плановом режиме, и к середине июня они также завершены в полном объеме.

Так же обеспечена предельная прозрачность системы ОМС - при распределении средств в регионы больше не принимаются субъективные решения, все финансирование осуществляется в строгом соответствии с федеральными законами, Постановлениями Правительства РФ. Еще один шаг в повышении прозрачности системы ОМС закреплен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 г. № 515 «О порядке использования в 2008 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса», в котором указаны четкие критерии распределения этих денег. ФОМС построил конструктивные и благожелательные взаимоотношения с субъектами Российской Федерации, наладил эффективное взаимодействие с руководителями регионов, обеспечивая растущий уровень финансирования территориальных программ ОМС в субъектах РФ. В 2009 году доходы ФФОМС составили 154 736 501,1 млрд. рублей, что на 27% выше по сравнению с доходами фондов в 2008 г.

В 2007 году в Федеральном фонде ОМС возобновлена деятельность Межрегионального Координационного Совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС.

Федеральным фондом ОМС был восстановлен уровень методического руководства системой ОМС на уровне субъектов Российской Федерации. В феврале прошлого года принят приказ ФОМС № 31 «Об утверждении положения о Совете исполнительных директоров фондов обязательного медицинского страхования», и в настоящее время Совет исполнительных директоров фондов ОМС является эффективно функционирующим консультативно-совещательным органом, коллегиально решающим вопросы по реализации государственной политики в области ОМС.

Большинство решений и предложений Совета исполнительных директоров фондов ОМС нашли свое воплощение в виде реальных мероприятий, продемонстрировав тем самым высокую значимость этого коллегиального органа для системы ОМС, ее дальнейшего развития и совершенствования. [5, стр. 76-78]

В бюджете ФФОМС на 2009 год установлен общий объем средств Фонда, направляемых в 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в сумме 108 726 219,0 тыс. рублей, из них размер субсидий на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в сумме 41 823 300,0 тыс. рублей и объем средств из федерального бюджета на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в сумме 66 902 919,0 тыс. рублей, в том числе на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2008 году отдельным категориям граждан 32 002 668,5 тыс. рублей. Расходы Фонда в 2009 году составили 172 423 480,5 тыс. рублей. [Приложение 3]

Остатки средств на 1 января 2009 года, образовавшиеся в бюджете Фонда в результате их неполного использования в 2008 году направлены в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на завершение расчетов в первом квартале 2009 года по заключенным в 2008 году договорам на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, в случае отсутствия средств на указанные цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации.

Фонд в 2009 году направил средства в сумме 290 600,0 тыс. рублей, выделенные из федерального бюджета, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Фонд в 2009 году осуществляет финансирование проведения в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с ориентацией на конечный результат с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование за счет средств в сумме 4 000 000,0 тыс. рублей, перечисляемых из федерального бюджета, и остатков средств на 1 января 2009 года в сумме 1 434 280,0 тыс. рублей, образовавшихся в бюджетах Фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в результате неполного использования ассигнований на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, после завершения в первом квартале 2009 года расчетов по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2008 году.

В Бюджете Фонда на 2009 год Установлено, что Фонд в 2009 году направляет в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации денежные средства в сумме 18 697 943,3 тыс. рублей на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни на основании документов, формы которых утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития.

Задача повышения качества и доступности медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решение этой задачи в России предполагало существенную модернизацию здравоохранения, в первую очередь путем реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».

Финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009 году осуществлялось через систему ОМС в объеме 41,1 млрд. руб.

Основными направлениями реализации приоритетного национального проекта являются:

1. Финансовое обеспечение дополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена, т.е. финансовое обеспечение расходов и учета средств на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей).

Из бюджета ФОМС в ТФОМС перечислено на указанные цели 18,0 млрд. рублей. По данным ТФОМС, в осуществлении государственного задания по оказанию первичной медико-санитарной помощи в 2009 году участвовали 5145 медицинских учреждений, врачей - 71,4 тыс.человек, медицинских сестер - 82,7 тыс. человек.

2. Проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Из бюджета ФОМС в ТФОМС перечислено на указанные цели 4,4 млрд. рублей.

По данным мониторинга, осуществляемого ФОМС, дополнительную диспансеризацию работников бюджетной сферы в 2009 году проводили 3 168 учреждений здравоохранения.

Численность граждан, прошедших диспансеризацию в 2009 году, составляет 4 609 749 человек. Среди граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2009 году, 68,9 % - это городские жители, 31,1 % - сельские. Следует отметить, что из числа работников бюджетной сферы, прошедших дополнительную диспансеризацию, 4,1 % граждан осмотрены выездными бригадами.

Структура контингента граждан, прошедших диспансеризацию, представлена работниками:

- сферы образования (51,6 %);

- здравоохранения (35,5%);

- социальной сферы (6,6 %);

- культуры, физической культуры и спорта (5,3 %);

- научно-исследовательских учреждений (1,0 %).

Средства, полученные учреждениями здравоохранения за проведение дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы, в соответствии с законодательством Российской Федерации в 2009 году направлялись на улучшение условий оплаты труда врачам-специалистам и соответствующему среднему медицинскому персоналу, а также на приобретение расходных материалов.

Следовательно медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Цель ОМС - обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в системе обязательного медицинского страхования.

Раздел 3. Перспективы развития системы медицинского страхования в Российской Федерации

3.1 Реформирование системы медицинского страхования в Российской Федерации

Попытку создания в Российской Федерации цивилизованной системы социального страхования можно отнести к одним из самых печальных «экспериментов» российского Правительства.

Поменяв источники государственного финансирования здравоохранения, мы не улучшили ни финансового обеспечения медучреждений, ни качества медицинского обслуживания.

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения. Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень медицинской помощи, необходимо расходовать не менее 500 дол. в год на одного жителя. В Российской Федерации расходуется около 80 дол. Государственные расходы на здравоохранение в 2000 г. в России составляли 2,2% к ВВП (по статье «Здравоохранение и физическая культура»), общие затраты на здравоохранение в этом же году -- 2,9% к ВВП [Приложение 4]

При этом сохраняется неутешительная динамика: доля расходов на здравоохранение в Российской Федерации в процентах от ВВП в 2008 г. составила 3,1%, 2002 г. - 3%, 2003 г. - 3,1%, 2004 г. - 2,8%, 2005-2008 гг. - около 3%.

По данным социологических обследований, в настоящее время примерно 60% всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40% составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам. Когда заработки врачей откровенно занижены, у них остается два варианта: либо ухудшать качество лечения (и это постоянно происходит), либо вынуждать пациентов доплачивать за услуги.

Причин, по которым столь расходятся ожидаемые и достигнутые результаты, несколько:

несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с размерами государственного финансирования здравоохранения;

проблема выравнивания регионов по уровню финансирования территориальных программ. В целом по России разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 до 2500 руб. в расчете на одного жителя по регионам, или достигает 60 раз;

разнодоступность медицинских услуг;

рост расходов населения на формально бесплатную медицин
скую помощь, отсутствие социально приемлемых и экономически рациональных форм привлечения личных средств населения для финансирования здравоохранения;

неудовлетворительная координация действий различных органов, осуществляющих финансирование здравоохранения; отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений к более рациональному использованию имеющихся средств;

несовершенство действующей системы ОМС: слабая управляемость системой; неадекватные требованиям рыночной экономики планово-финансовые механизмы; невыполнение субъектами Федерации обязательств по уплате взносов на неработающее население; отсутствие стимулов к повышению эффективности использования средств участниками системы;

недостаточная хозяйственная самостоятельность бюджетных учреждений здравоохранения и др.

В целом государственная система сохранит уравнительный характер, когда богатый платит за бедного, а здоровый за больного. Но будет использоваться зачетный механизм между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Речь идет о том, что застрахованным лицам будет предоставлена возможность получения доплат из средств обязательного медицинского страхования, если они желают получить более качественную и технологически продвинутую помощь или если гражданин не обратился в государственную систему и сэкономил деньги. [8, стр. 44]

Планируется реально реализовать право граждан на выбор страховой организации, поликлиники, больницы, врача.

В целом развитие системы здравоохранения Российской Федерации предусматривает следующие направления:

1) преобразование значительной части медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций и автономных учреждений, обладающих большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающих эти ресурсы за результаты своей деятельности;

2)развитие института врача общей (семейной) практики. Непосредственное развитие врачей общей практики будет проходить по двум направлениям:

организация работы врачей общей практики (семейных врачей) на базе поликлиник;