Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

В большинстве стран мира, и Россия в этом смысле - не исключение, расходы граждан, связанные с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обязательного или/и добровольного медицинского страхования [25, c. 54].

Рассмотрим систему медицинского страхования с точки зрения деятельности ее участников и субъектов. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели - предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ №41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе [30, c. 78].

Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат [21, c. 90].

Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи - юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного [26, c. 33].

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. [38, c. 71]

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:

а) по классификации отраслей:

1) обязательное медицинское страхование - один из видов социального страхования;

2) добровольное медицинское страхование - один из видов личного страхования (по законодательству Российской Федерации);

б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

1) для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий,

2) массовый охват;

3) для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер. и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

в) по признаку инструментов правового регулирования: обязательное медицинское страхование регламентируется в основном законом об

1) обязательном страховании;

2) добровольное медицинское страхование регулируется действующим

3) гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

г) по субъектному составу:

1) обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;

2) добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;

д) по порядку установления условий страхования: в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;

1) в добровольном медицинском страховании условия страхования,

2) полисные условия, тарифы и т.п., определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;

е) по источнику финансирования:

1) в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет;

2) в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;

ж) по объему страхового покрытия:

1) обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;

2) в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;

з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:

1) в обязательном медицинском страховании система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти;

2) в добровольном медицинском страховании система контроля качества устанавливается договором страхования. [43, c. 179]

Бюджетный источник финансирования участия государства в обязательном медицинском страховании при уплате взносов за определенные категории населения (неработающее население: пенсионеры, дети и некоторые другие) формируется за счет налогов. Средства по этой статье бюджетных расходов аккумулируются в специальном государственном фонде, который распределяет средства среди тех страховых компаний, которые обладают правом на осуществление обязательного медицинского страхования. Страховые компании, в свою очередь, являясь посредниками между государством и медицинским учреждением, занимаются экономической экспертизой медицинских услуг учреждений и решают проблему эффективности использования выделенных средств [45, c. 115].

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.

Чтобы определить и проанализировать задачи социального страхования необходимо отметить его основные функции и виды. К важнейшим функциям социального страхования, как составляющей социальной политики относятся:

- защитная функция заключается в поддержании сложившегося материального уровня застрахованного, если обычный источник дохода становится для него недоступным, а также, когда ему предстоят дополнительные непредвиденные расходы, не предусмотренные в его привычном бюджете;

- компенсирующая функция состоит в возмещении ущерба утраты трудоспособности и ущерба здоровью с помощью материального возмещения утраты заработка, а также оплаты услуг в связи с лечением и реабилитацией;

- воспроизводственная функция заключается в том, что социальное страхование призвано обеспечивать застрахованным (и членам их семей) покрытие всех расходов, достаточных для нормального протекания воспроизводственного цикла (что охватывает практически весь жизненный цикл) в случае болезни, старости, инвалидности, безработицы, беременности;

- перераспределительная функция определяется тем, что социальное страхование значительно влияет на общественное распределение и перераспределение. Социальные выплаты увеличивают долю вновь созданной стоимости, направляемой на потребление застрахованным. Сущность функции заключается в разделении материальной ответственности за социальные риски между всеми застрахованными, всеми работодателями и государством;

- стабилизирующая функция заключается в согласовании интересов социальных субъектов по ряду принципиальных для жизнедеятельности наемных работников вопросов - уровню социальной защиты; кругу лиц, подлежащих социальному страхованию; распределению финансовой нагрузки между социальными субъектами; участию в управлении социальным страхованием [16, c. 238].

В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.

а) Всеобщий характер.

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

б) Государственный характер.

Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

в) Некоммерческий характер.

Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

г) Общественная солидарность и социальная справедливость.

Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного») [13, c. 311].

Финансовый механизм функционирования медицинского страхования.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ - базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. Базовой программой ОМС гарантируются:

- первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

- первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

- восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;

- стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе. [2, c. 24]

Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении - за счет личных средств граждан.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. [11, c. 248]

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом. [15, c. 313]

Принципиальная схема движения финансовых средств и организации страховых отношений в системе ОМС представлена на рисунке 1. [18, c. 119]

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор ОМС содержит: наименование сторон; обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг на момент его заключения и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса; обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представление в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику; программу ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе; размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов; момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия; ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам; порядок разрешения споров; юридические адреса и банковские реквизиты сторон.

Договоры об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между СМО - страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420-453 ГК РФ и указанным выше законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень. [29, c. 208]

В соответствии с разработанными в 1993 г. ФФ ОМС «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан» применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по смете расходов на оказание медицинских услуг по перечню, включенному в программу ОМС;

- по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;

- за пролеченного больного;

- за число койко-дней;

- комбинированный способ.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями. [31, c. 311]

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях - медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

В системе ОМС страховщику отводится ведущая роль в организации страхования граждан на случай болезни, повреждения здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

СМО при необходимости создают экспертные медицинские комиссии, которые проверяют правильность поставленного диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур, медикаментов. При наличии ошибок, низкого качества оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, поставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС. [44, c. 233]

Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализованно - непосредственно страховщиками.

Принципиальная схема движения финансовых средств и организации страховых отношений при ДМС представлена на рисунке 2. [18, c. 123]

ДМС проводится, как и ОМС, на основании двух видов договоров: договора ДМС между страхователем и страховщиком и договора на предоставление медицинских услуг по программе ДМС, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.

Содержание договора ДМС практически одинаково с договором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:

- объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;

- страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;

- срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как ОМС действует бессрочно;

- при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос. [51, c. 19]

Страховой полис ДМО, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами - субъектами ДМС.

Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

1.2 Теория и практика функционирования медицинского страхования за рубежом