Договір може передбачати:

-- більш широке право пацієнта на вибір лікарів-спеціалістів та установ для отримання необхідної допомоги, включаючи головні клініки, медичні кооперативи та лікарів індивідуальної практики;

-- поліпшене утримання стаціонарів, та санаторних установ;

-- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших видів профілактики;

-- розвиток системи сімейного лікаря;

-- збільшений за термінами після лікарняний патронаж та догляд удома;

-- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

-- участь у цільовому фінансуванні капітальних вкладень на технічне переозброєння і нове будівництво лікувальних профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування і ліків, препаратів із наданням права першочергового отримання послуг або продукції цих установ і підприємств;

-- страхова допомога з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах.

Громадяни мають право на:

-- вибір форми страхування;

-- вибір страхової організації;

-- вибір лікувальної медичної установи та лікаря відповідно до договору страхування ;

-- отримання медичної допомоги на всій території, незалежно від місця проживання

-- отримання медичних послуг відповідного обсягу та якості, незалежно від розміру виплаченого страхового внеску;

-- пред'явлення позову страховику, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їх провини збитку.

Медичні установи відповідно до законодавства й умов договору відповідають за обсяг та якість наданих медичних послуг та за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою стороною або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування.

Оплата послуг медичної установи страховими організаціями провадиться в порядку і в терміни, передбачені договором, але не пізніше місяця з моменту надання документів на оплату.

Страхова організація має право вимагати від юридичних або фізичних осіб відповідальності за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованому медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкоди заподіяно самим страхувальником.

Страхувальник має право на:

-- участь у всіх видах медичного страхування;

-- здійснення контролю за виконанням умов договору страхування;

-- повернення частини страхових внесків від страхової організації при добровільному страхуванні відповідно до умов договору.

Страхувальник зобов'язаний:

-- укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою організацією;

-- вносити страхові внески в порядку, встановленому законодавством і договором медичного страхування;

-- вживати заходів з усунення несприятливих факторів, які впливають на здоров'я;

-- надавати страховій організації інформацію про показники здоров'я контингенту, який підлягає страхуванню.

Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

· кошти бюджету;

· кошти державних і громадських організацій, підприємств та інших суб'єктів, що господарюють, у тому числі селянських господарств, індивідуальних підприємців, громадян, що використовують працю найманих робітників;

· особисті кошти громадян;

· безоплатні та добродійні внески;

· кредити банків та інші джерела, не заборонені законодавством.

Страховими організаціями в системі медичного страхування виступають юридичні особи, що є самостійними суб'єктами і мають ліцензію на право займатися медичним страхуванням.

Страхові організації не входять до системи охорони здоров'я та є важливою ланкою в системі обов'язкового медичного страхування. Мета страхової організації -- забезпечити оплату медичної допомоги, стежити за повнотою та якістю наданих медичних послуг та захищати право застрахованих осіб.

Для здійснення своїх задач страхова організація має право:

-- вільно вибирати медичні установи для надання медичноїдопомоги за договорами медичного страхування;

-- брати участь в акредитації медичних установ;

-- встановлювати розмір страхових внесків з добровільного медичного страхування;

-- брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги. Страхова організація зобов'язана:

-- здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі;

-- укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим з обов'язкового та добровільного медичного страхування;

-- з моменту укладання договору видавати страхувальнику або застрахованому страхові медичні поліси;

-- здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальнику або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

-- захищати інтереси застрахованих.

Страхові організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Взаємовідносини між страхувальником та страховою організацією реалізуються через страхові внески. Вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність страхової організації.

2. Концептуальні засади розвитку медичного страхування в Україні

Для оцінки сучасного стану охорони здоров'я в Україні та визначення тенденцій розвитку медичного страхування необхідно проаналізувати рівень видатків Державного бюджету України на охорону здоров'я.

Витрати Держбюджету на охорону здоров'я в Україні наведено в табл. 2.

Таблиця 12.2 Витрати Держбюджету України на охорону здоров'я

Як видано з табл. 2, витрати на охорону здоров'я зменшуються, що негативно впливає на розвиток медицини. Враховуючи, що за останні майже 10 років існуюча система фінансування виявилась неефективною, потрібні інші підходи до охорони здоров'я.

Найбільш поширеним є перехід, як в Росії, на систему обов'язкового медичного страхування.

Ще у 1992 році було висунуто одну задачу розробки програми «Здоров'я», яку у Львівській області очолив Богдан Трач. Консультативну аналітичну допомогу в розробці концепції надало інноваційне товариство «Стяг Орлика», яке на добровільних засадах об'єднує соціологів, фінансистів, економістів та представників інших спеціальностей.

За основу концепції національної страхової медицини України покладено досвід Східної Німеччини. У районах з населенням 7-- 8 тис. чоловік було створено центри надання комплексу послуг з розгалуженою мережею магазинів, банків, в тому числі й лікувальних закладів. Для отримання основного набору медичних послуг немає необхідності з одного району їхати в інший: вони надаються на місці. Основною ланкою медичного обслуговування стала домашня медицина, максимально наближена до населення.

Структура закладів національної системи здоров'я повинна бути така, що «хворий іде» за медичною допомогою за оптимальним шляхом: кабінет загальної лікувальної практики, лікувальна амбулаторія, яка забезпечує спеціалізовану кваліфікаційну допомогу першого рівня (педіатрія, терапія, хірургія тощо), регіональні консультаційна поліклініка та лікарня, обласні консультаційна поліклініка та лікарня. Тому в практичній низці національної системи здоров'я пріоритетною має бути домашня й амбулаторна поліклінічна медичні служби. І лікар матеріально зацікавлений надати допомогу здоровому, тому що на наступних етапах пацієнт буде проходити лікування вже за його рахунок.

Авторами концепції було запропоновано створення страхових соціальних медичних фондів, щоб оптимізувати адміністративну надбудову у системі національної медицини.

На основі аналізу вітчизняного та закордонного досвіду страхової діяльності здійснюються маркетингові дослідження кон'юнктури ринку страхових послуг, що дає можливість визначити перспективні напрями та тенденції їхнього розвитку й розвитку страхового сервісу в Україні в цілому.

Висновки

Таким чином, медичне страхування може бути обов'язковим і добровільним. Обов'язкове державне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми, правил надходження та способів використання страхових фондів.

За своїм призначенням медичне страхування є формою соціального захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією витрат громадянам, зумовлених оплатою медичної допомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

-- страхувальники -- окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

-- страховики -- страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

-- медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичну діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

-- добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

-- добровільних страхових внесків різних груп населення;

-- добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

-- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

-- поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

-- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

-- подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

-- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

-- розвиток системи сімейного лікаря;

-- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

-- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т.ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки вірогідності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо. При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.

Використана література

1. Александрова М.М. Страхування: навчальний посібник. 2002.

2. Внукова Н.М. Успаленко В.І. Временко Л.В. Страхування: теорія та практика. 2004.

3. Базидевич В.Д. Базидевич К.С. Страхова справа. 1997.