Выплаты, осуществляемые через систему страхования

Выплаты, которые осуществляются через систему страхования

Производство страховой выплаты осуществляется страховщиком в соответствии с договором страхования или законом на основании заявления страхователя и страхового акта (аварийного сертификата).

Страховой акт составляется страховщиком или уполномоченным им лицом. При необходимости страховщик запрашивает сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, банков, медицинских учреждений и других предприятий, учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая; он вправе также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.

При этом предприятия, учреждения, организации, банковские, коммерческие и другие образования обязаны сообщать страховщикам по их запросам сведения, составляющие коммерческую тайну. Страховщик, в свою очередь, не должен разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (например, в судебных показаниях).

Основные правовые факторы, определяющие необходимость страховых выплат:

1. Факт страхового случая, происшедшего в период действия договора страхования. Страховая выплата производится либо за сам факт наступления страхового случая, либо за его оговоренные в договоре последствия (например, потеря здоровья в результате несчастного случая).

При страховании на дожитие и на случай смерти (кроме самоубийства) основанием для страховой выплаты является факт дожития страхователя до окончания срока, указанного в договоре, либо факт смерти.

2. Установление причин и обстоятельств наступления страхового случая. Акт о страховом случае составляется страховщиком или его уполномоченным либо иным лицом. При необходимости страховщик запрашивает сведения, связанные со страховым случаем, у представителей правоохранительных органов, пожарных, банковских и других организаций, медицинских учреждений, предприятий и коммерческих фирм, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая. Он также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая. При этом предприятия, учреждения, банковские и другие организации обязаны сообщать страховщикам сведения, связанные со страховым случаем, включая сведения, составляющие коммерческую тайну.

Страховщик не должен разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Соответствие страхового случая установленному объему страховой ответственности. Например, при личном страховании туриста выплата страховой суммы не может превышать оговоренную в договоре сумму лимита страхового покрытия (страховую сумму) для данного вида страхования, а при имущественном страховании - фактическую стоимость имущества, если это не оговорено в договоре.

4. Оговоренные в договоре последствия страхового случая, например, лечение до четырех месяцев с последующим переходом на инвалидность; с репатриацией или без репатриации туриста на родину в случае его гибели (смерти) и др.

5. Выплата страховой суммы или ее части, если на момент наступления страхового случая договор состоял в силе, т. е. на момент наступления страхового случая был уплачен и подтвержден документально (платежным поручением) страховой взнос, а также были соблюдены все требования, оговоренные в условиях страхования.

6. Документальное подтверждение того факта, что страховой случай произошел именно со страхователем или застрахованным и в ситуации, не противоречащей условиям страхования. Указанное подтверждение осуществляется путем анализа представленных документов (акта о несчастном случае, заключения медучреждения, правоохранительных органов и др.).

7. Определение размера страховой выплаты и конкретного ее получателя.

В данном случае решаются вопросы полной или частичной выплаты, кто из наследников должен получить страховую сумму в случае гибели (смерти) застрахованного, есть ли выгодоприобретатель, кто он, где он проживает и др.

Если все семь факторов налицо и подтверждены документально, то принимается решение о производстве страховой выплаты и соответствующего расчета.

Отказ в страховой выплате

Основанием для отказа страховщика произвести страховую выплату являются:

1. Умышленные действия страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, способствующие наступлению страхового случая.

2. Совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор, умышленного преступления (например, чрезмерное употребление алкогольных напитков или наркотиков, участие в уличных или спортивных беспорядках и т. п.).

3. Сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (например, сокрытие хронической болезни, завышение стоимости имущества, представление подложных документов и т. п.).

4. Получение и сокрытие страхователем возмещения ущерба от лица, виновного в причинении этого ущерба, и другие случаи, предусмотренные законодательными актами Российской Федерации и договором страхования.

Если все семь факторов подтверждены документально, то принимается решение о страховой выплате и соответствующем расчете.

К страховщику, выплатившему страховое возмещение по страхованию имущества, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь или иное лицо, получившее страховое возмещение, имеют к лицу, ответственному за причиненный ущерб.

При наступлении страхового случая страхователь обязан незамедлительно уведомить об этом страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в установленный срок и способом, указанным в договоре.

«Неисполнение этой обязанности дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение» (ст. 961 ГК РФ).

Бывают случаи, когда страховщик не производит страховую выплату без прямого уведомления об отказе или производит выплату в ненадлежащем размере. Если страхователь (выгодоприобретатель) считает определенные действия страховщика, связанные с осуществлением страховой выплаты, неправомерными, то на основании ст. 3, 27 ГПК РФ, ст. 4, 23 АПК РФ он вправе обратиться в общегражданский, арбитражный либо третейский суд с иском о защите своего права на получение надлежащей страховой выплаты (рис. 1).

Если фирма заключила договор страхования своего имущества (автотранспортных средств, производственного оборудования, оргтехники и др.), которое используется им для извлечения прибыли в ходе предпринимательской деятельности, споры, связанные с таким договором, должны рассматриваться арбитражным судом. Следовательно, только в арбитражных судах рассматриваются все споры между юридическими лицами.

Говоря об арбитражной практике, следует отметить увеличение числа споров, вытекающих из страховых правоотношений. Большинство из них связано с медицинским страхованием и страхованием кредитов. При обращении в арбитражный суд первое, что надо иметь в виду, - это соблюдение сроков. Общий срок исковой давности (срок для обращения в арбитражный суд за защитой нарушенного права) составляет три года (ст. 196 ГК РФ). Для требований, вытекающих из договора имущественного гострахования, установлен сокращенный срок исковой давности. Иск по этим требованиям может быть предъявлен только в течение двух лет (ст. 966 ГК РФ).

Рис. 3.2 Алгоритм действий (рекомендации) по страховой защите имущественных интересов физических и юридических лиц.

Помимо общих арбитражных судов споры, вытекающие из страховых правоотношений, рассматриваются третейскими судами. Они бывают двух типов: постоянно действующие либо созданные самими спорящими сторонами специально для рассмотрения сути конкретного дела. В этом и состоит назначение третейских судов - рассматривать преимущественно споры специального характера. Специализируются они на какой-либо отрасли (подотрасли) права, создаются при различных союзах, ассоциациях, объединениях, торгово-промышленных палатах и т. п. В качестве третейских судей привлекаются, как правило, известные ученые и практики, высококвалифицированные юристы, иные специалисты, работающие над проблемами в конкретной области правоотношений.

Квалификация и специализация лиц, привлекаемых в качестве третейских судей, - лучшая гарантия вынесения законного и справедливого решения по самому сложному делу. Преимущество этого суда также в том, что третейских судей (либо судью, единолично рассматривающего спор) могут назначить спорящие стороны. Сроки рассмотрения дел в третейских судах не превышают двух-трех недель (в зависимости от сложности дела).

Важным фактором, побуждающим спорящие стороны обращаться в третейские суды, являются низкие судебные издержки. Третейский сбор, как правило, в несколько раз меньше установленной законом государственной пошлины: это либо процент от соответствующей государственной пошлины, либо ставка, не превышающая 1-2% цены иска.

В третейский суд с заявлением о рассмотрении спора можно обратиться только при наличии письменного соглашения участников спора об этом. При отсутствии подобного соглашения страхователь или выгодоприобретатель обращается с исковым заявлением в общегражданский или арбитражный суд.