Медичне страхування

Реферат

На тему

Медичне страхування

План

Загальна характеристика медичного страхування та аналіз основних його систем

Форми медичного страхування

Програми добровільного медичного страхування деяких українських страхових компаній

Колективне медичне страхування

Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон

1. Загальна характеристика медичного страхування та аналіз основних його систем

Медичне страхування - це страхування на випадок утрати здоров'я з будь-якої причини, у тому числі у зв'язку з хворобою та нещасним випадком.

Сутність його полягає в тому, що, сплативши одноразово страховий внесок значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають можливість протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.

Зазначимо, що, мабуть, жодний з видів страхових послуг не викликає в нашій країні таких бурхливих дискусій, як медичне страхування.

Між тим світова практика виробила значну кількість принципів організації медичного страхування.

Зупинимось на деяких аспектах аналізу механізмів фінансування систем організації охорони здоров'я, що існують у різних країнах світу.

Залежно від способу фінансування можна виділити три основні системи: державна (бюджетна), соціальна та приватна.

Системи соціального медичного страхування викликають найбільшу зацікавленість, оскільки вони мають ряд переваг над іншими системами. Передусім, над приватною системою, бо система соціального медичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунок централізовано створеного фонду, забезпечуючи за інших рівних умов однакові соціальні гарантії у наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу «багатий платить за бідного, здоровий - за хворого, молодий - за старого».

У деяких публікаціях, присвячених медичному страхуванню, зазначається, що приватні системи охорони здоров'я мають ряд недоліків, найбільш серйозний з яких - значне обмеження можливостей державного регулювання сфери медичного обслуговування населення країни .

Аналіз зарубіжного досвіду показує, що в країнах із ринковою економікою існує два основних типи систем фінансування охорони здоров'я:

американська - заснована переважно на самозабезпеченні населення у випадку хвороби;

західноєвропейська - заснована значною мірою на суспільних фондах страхування.

Зупинимось більш детально на особливостях західноєвропейської системи.

У Західній Європі обсяг медичних послуг, що надаються тій чи іншій особі, яка є учасником систем страхування, не залежить від розмірів її внеску до страхових фондів. У формуванні фондів охорони здоров'я беруть участь наймані працівники, підприємці та держава. Однак ступінь їх участі різний. Тут можна виділити дві групи країн:

перша група - Англія, Ірландія, Данія та ін. Основна частина фондів формується державою, частка якої становить 50- 90%;

друга група - Німеччина, Франція, Голландія, Бельгія та ін. Суспільні фонди охорони здоров'я формуються переважно за рахунок внесків найманих працівників та підприємців за мінімальної фінансової участі держави.

Але в усіх країнах ці фонди перебувають під контролем держави.

Система медичного страхування забезпечує її учасникам тверду гарантію повернення коштів у вигляді медичних послуг. Робітники та службовці отримують доступне за ціною медичне обслуговування, підприємці ж, які використовують найману робочу силу, мають державну підтримку.

Важливо, що цільові страхові фонди формуються на децентралізованій основі. Тому місцева влада має можливість самостійно визначати умови фінансування та обсяги пільг.

На підставі оцінки місцевих можливостей та потреб у медичній допомозі, органи місцевого самоврядування можуть акумулювати додаткові кошти та розширювати на цій основі набір гарантованих видів медичної допомоги. Крім того, місцеві та регіональні бюджети є основним джерелом фінансування охорони здоров'я у більшості розвинутих країн. Наприклад, уряд Норвегії виділяє лише 15% коштів, Швеції- 14%, Фінляндії - 35%,Німеччини -19% від необхідного обсягу.

Таким чином, система соціального медичного страхування найбільш повно відповідає потребам та можливостям державного регулювання.

Ця система має також ту перевагу, що підприємства беруть пряму, а не опосередковану участь у формуванні страхових фондів. Підприємці матеріально зацікавлені в тому, щоб робітники не страждали від незадовільних умов праці, екологічно шкідливих виробництв та технологій, бо це неминуче призведе до додаткових витрат: посилюється тиск суспільства на користь більш вагомої участі фірм у фінансуванні медичної допомоги, збільшуються ставки страхових внесків тощо.

Щоб уникнути додаткових платежів податкового характеру, компанії вживають заходи, спрямовані на запобігання захворюванню та виробничого травматизму робітників.

Поліпшення умов праці та реалізація екологічних проектів стають засобом економії за іншою статтею витрат - фінансування медичного страхування. Саме ця зацікавленість у здоровому персоналі і відрізняє страхові системи. Більші суми витрат на надання медичної допомоги примушують підприємців порівнювати можливу вигоду від використання шкідливих для здоров'я робітників виробництв з постійними витратами на відновлення їх здоров'я.

Наведемо інші переваги системи соціального медичного страхування.

По - перше, страхові програми, відкриті для всіх зацікавлених підприємств, у тому числі й тих, які не можуть побудувати власні медичні заклади. Це дає можливість не тільки раціонально та ефективно використовувати наявні ресурси, а й залучати додаткові кошти на охорону здоров'я.

По-друге, ці програми не притіняють інтереси незастрахованих, оскільки джерелом додаткових пільг та послуг виступають зароблені кошти, а не бюджетні асигнування, розмір яких багато в чому визначається статусом підприємства.

По-третє, страхові програми забезпечують можливість для проведення єдиної політики охорони здоров'я на місцях, створюють умови для реалізації регіональних медичних програм.

Зараз системи соціального медичного страхування діють у 25 країнах світу з населенням близько 711 млн чол. Це в основному розвинуті країни Західної Європи, Північної Америки, Ізраїль та Японія.

У більшості країн існують змішані системи медичного страхування.

Це означає, що в одних країнах переважає державне медичне страхування, в інших - приватне. Ступінь розвитку добровільного приватного страхування залежить в основному від потреб у додатковому медичному обслуговуванні, яке не забезпечується обов'язковими страховими програмами, а також від того, якою мірою окремі групи населення з високим рівнем доходів можуть віддати перевагу лікарям приватної практики.

Пріоритет тих чи інших форм медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних, демографічних та культурно-історичних умов, які характеризують загальний стан здоров'я населення та існуючий рівень медичного обслуговування.

2. Форми медичного страхування

Медичне страхування може проводитись як у добровільній, так і в обов'язковій формах.

Обом формам властиві свої переваги та недоліки.

У той самий час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу -- воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи тим самим можливість планувати медичну допомогу.

В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах з розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні (комерційні та некомерційні) страхові програми, використовується добровільне медичне страхування.

Так, в Ізраїлі добровільне медичне страхування реалізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різноманітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.

Добровільним також є додаткове медичне страхування в країнах, де діє обов'язкове медичне страхування. Добровільне медичне страхування дуже поширене в Японії, оскільки в цій країні державне страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.

В Україні система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування.

Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страхування". Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування.

Відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки.

Проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування.

Зазначимо, що запропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансуватися за рахунок фондів страхових компаній.

Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, - органи соціального забезпечення.

Як аргументи проти такого варіанта висувались такі: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги.

Але цей аргумент не має вагомого підґрунтя, оскільки держава суттєво контролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

Тим часом, система охорони здоров'я населення України перебуває на дуже низькому та незадовільному рівні.

Частково проблему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діапазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;

страхувальники: фізичні та юридичні особи;

медичні заклади незалежно від форми власності.

Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страхування й містить такі суттєві умови:

· контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи

фізичні особи, діти, дорослі члени сімей);

· об'єкт страхування;

· обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником програмою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;

· тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

· умови та терміни вступу в дію договору, а також припиненняйого дії;

· порядок визначення та виплати страхової суми;

· можливість та порядок зміни окремих умов договору;

· права та обов'язки сторін;

· порядок вирішення спорів тощо.

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати договір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатись застрахованою за цим договором страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу, на який буде поширюватись страховий захист згідно з договором добровільного медичного страхування.

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.

Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.

Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страхування.

Різниці запропонованих страховиком програм відрізняються обставинами, за яких страхувальник буде отримувати медичну допомогу: амбулаторне, в стаціонарі, шляхом виклику медичної допомоги чи лікаря додому.

Крім того, програми можуть бути розрахованими тільки на надання допомоги дітям чи дорослим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залучених до реалізації послуг із медичного страхування. І, нарешті, програми відрізняються вартістю, на яку впливають усі вищеперелічені моменти.

Отже, страховик виступає посередником між страхувальником та медичною установою.

Він бере на себе зобов'язання не лише оплатити, а й організувати застрахованому одержання гарантованої договором медичної допомоги.

Відповідно страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку вартості лікування на розрахунковий рахунок медичної установи на підставі виставлених останньою рахунків.

При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків, передбаченим договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаючи в спірних ситуаціях страхувальника.

3. Програми добровільного медичного страхування деяких українських страхових компаній

Розглянемо програми добровільного медичного страхування акціонерної страхової компанії „Остра", що забезпечують лікування й діагностику в кращих клініках м. Києва та України.

Страхувальникам пропонуються такі програми.

Для дорослих (від 16 до 65 років):

поліклінічне обслуговування (включаючи стоматологічну допомогу);

поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога (включаючи стоматологічну допомогу);

невідкладна медична допомога;

планова та екстрена допомога (включаючи невідкладну допомогу).

Для дітей (від 1 року до 16 років):

поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога (включаючи стоматологічну допомогу);

планова та екстрена стаціонарна допомога (включаючи невідкладну медичну допомогу).

За програмою «Поліклінічне обслуговування» для дорослих

АСК „Остра" організовує та оплачує лікування застрахованої особи в амбулаторних умовах.

Страхова сума за весь період страхування становить 50 000 грн, у тому числі 1500 грн на стоматологічну допомогу.

Згідно з укладеним договором компанія оплачує такі види послуг при наданні амбулаторної медичної допомоги:

консультації та інші професійні послуги лікарів;

проведення діагностичних тестів, у тому числі ультразвук та рентген;

проведення лабораторних досліджень;

надання допомоги в домашніх умовах;

стоматологічна допомога (первинний огляд стоматолога, лікування, рентген, анестезія).

За програмою «Поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога» для дорослих страхова сума становить 30 000 грн у випадку надання допомоги в поліклініці (у тому числі 1500 грн на стоматологічну допомогу) та 2000 грн за невідкладною допомогою на одного застрахованого.

Перелік послуг поліклінічного характеру відповідає вищепереліченим. Крім того, компанія організовує та оплачує медичні послуги невідкладної допомоги при виникненні у застрахованого стану, який загрожує життю, внаслідок захворювання, загострення хронічних захворювань, травм, опіків, отруєння, позаматкової вагітності, який вимагає невідкладного медичного втручання.

Невідкладна медична допомога передбачає виїзд бригади швидкої допомоги додому, первинний огляд хворого, встановлення попереднього діагнозу та надання відповідної допомоги (уколи, первинна обробка ран, хірургічні перев'язування тощо) із подальшим транспортуванням хворого до лікарні.

Наступна програма передбачає надання тільки невідкладної медичної допомоги для дорослих, яка охоплює перелік послуг, наведених у попередньому абзаці.

Страхова сума на весь період страхування становить 2000 грн.

Для дорослих існує також можливість укласти договір страхування за програмою «Планова та екстрена стаціонарна допомога», яка включає й невідкладну допомогу.

Страхова сума, гарантована страховою компанією, становить 35 000 грн в тому числі 2000 грн на невідкладну медичну допомогу.

За цією програмою компанія організовує та оплачує послуги невідкладної медичної допомоги та лікування застрахованого в екстреному порядку в умовах стаціонару при:

позаматковій вагітності;

виникненні у застрахованого гострих захворювань;

загостренні хронічних захворювань;

травмах;

опіках;

6)отруєннях.

Планова стаціонарна допомога також пов'язана з необхідністю лікування гострих захворювань, станів, пов'язаних із загостреннями хронічних хвороб, травмуванням, опіками, отруєннями, якщо таке лікування здійснюється за направленням лікаря.

Програми, що розраховані на дитячий контингент, аналогічні за змістом до відповідних програм для дорослих.

Медичне обслуговування клієнтів страхова компанія організовує через визначені програмами поліклініки та спеціалізовані медичні служби «Борис» і «Дитина».

Комплексна програма медичного страхування МСК „Надра" передбачає оплату та організацію всіх видів медичної допомоги, передбачених окремими програмами:

«Поліклініка» (три варіанти);

«Стаціонар»;

«Невідкладна та швидка допомога»;

«Стоматологія».

Комплексна програма забезпечує:

первинну діагностику стану здоров'я з метою раннього виявлення та попередження захворювання;

послуги сімейного лікаря;

лікувальні процедури та медикаментозне забезпечення поліклінічної допомоги;

стаціонарне лікування з розміщенням у палатах на одну особу з підвищеним рівнем комфорту;

усі види стоматологічної допомоги, в тому числі протезування;

цілодобову та невідкладну медичну допомогу, включаючи транспортування до лікувального закладу за необрідності госпіталізації;

оформлення будь-якої медичної документації: лікарняних листів, довідок для комісії водіїв, санаторно-курортних карт тощо.

Страховим випадком за цією програмою, є будь-яке захворювання (гостре, хронічне, наслідки травми), за винятком венеричних захворювань, захворювань, що передаються статевим шляхом, алкоголізму, наркоманії, безпліддя, штучного переривання вагітності, синдрому набутого імунодефіциту.

Медичні послуги надаються як у договірних лікувальних закладах міжрегіональної страхової компанії «Надра», так і в будь-яких інших лікувальних закладах на території України.

Застрахований має право вибирати лікувальний заклад.

Компанія надає також знижку залежно від кількості застрахованих до 20% від суми страхового платежу.

Отже, добровільне медичне страхування гарантує застрахованим особам високоякісну та кваліфіковану медичну допомогу, але для більшості громадян України ці послуги залишаються недоступними через значну їх вартість.

4. Колективне медичне страхування

У випадку страхування медичних витрат юридичними особами (колективне медичне страхування) об'єктом страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України та пов'язані із здоров'ям застрахованих осіб.

Страховими випадками, з настанням яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування, вважаються випадки звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу, що розташований у будь-якому місті України, у зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням, наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг (зокрема, медикаментів та матеріалів, лікування, реабілітації, діагностичного обстеження тощо) у межах та в обсязі таких Програм медичного страхування.

Програма "А" - "Амбулаторно-поліклінічне лікування". За умовами цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час амбулаторно-поліклінічного лікування, в тому числі лікування в умовах денного стаціонару.

Програма "В" - "Стаціонарне лікування". За умовами цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час стаціонарного лікування (санаторно-курортного лікування, яке є продовженням стаціонарного лікування або пов'язане із загостренням хронічних захворювань) у відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.

Програма "С" - "Швидка медична допомога". За умовами цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загальнопрофільними або спеціалізованими бригадами швидкої допомоги.

Програма "О" - "Стоматологічна допомога". На умовах цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.

Захворювання, що покриваються страховим захистом:

- інфекційні та паразитарні;

- ендокринної системи;

- нервової системи та органів чуття;

- органів дихання;

- органів травлення;

- сечової і статевої системи;

- новоутворення;

- гінекологічні;

- стоматологічні;

- ускладнення вагітності, пологів;

- шкіри та підшкірної клітковини;

- кістково-м'язової системи;

- з'єднувальної тканини;

- системи кровообігу;

- онкологічні.

У разі настання страхового випадку страховик здійснює страхову виплату застрахованій особі через касу страховика або в безготівковому порядку страхувальникові чи медичному закладу (аптеці, асистувальній компанії) шляхом оплати вартості медичної допомоги або медичних послуг в обсязі програм медичного страхування, зазначених у договорі.

Загальна сума страхових виплат за страховими випадками стосовно окремої застрахованої особи не може перевищувати розміру страхової суми (на одну застраховану особу).

Загальна сума страхових виплат за договором не може перевищувати розміру загальної страхової суми.

Якщо в період чинності договору страхування страхові випадки стосовно окремої застрахованої особи виникали неодноразово, то подальші страхові виплати проводяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.

Страхові відшкодування за договором виплачуються на підставі:

заяви про страхову виплату, підписаної страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем);

належним чином завіреного страхового акту за формою, що складається страховиком;

направлення або призначення щодо лікування застрахованої особи (в тому числі підбір оптичних засобів, слухових апаратів або санаторно-курортне лікування);

рецепт або інший документ про призначення медикаментів, завірений печаткою медичного або аптечного закладу (у разі здійснення страхової виплати застрахованій особі для відшкодування витрат на медикаменти та матеріали, в тому числі оптичні засоби та слухові апарати, що придбані самостійно);

рахунок, фіскальний чек, квитанцію до прибуткового касового ордеру або товарний чек медичного закладу або аптеки;

акт виконаних робіт з надання застрахованій особі медичної допомоги та медичних послуг, або зведений звіт виданих медикаментів, або зведений звіт про виконані роботи тощо;

завірений печаткою висновок спеціалізованого лікувального закладу з гістологічним (цитологічним) підтвердженням діагнозу (у разі необхідності лікування онкологічних захворювань застрахованої особи).

При настанні страхових випадків до початку дії договору виплати страхових сум не проводяться.

Виплати страхового відшкодування проводяться на рахунок, зазначений у заяві про страхову виплату, або через касу страховика в національній валюті України.

Страхове відшкодування виплачується не пізніше ніж через 10 діб з дня підписання сторонами страхового акта.

Винятки зі страхових випадків і обмеження страхування.

Не можуть бути застраховані особи, які на час укладення договору:

- онкологічно хворі;

хворі з тяжкими формами захворювання серцево-судинної системи;

ВІЛ-інфіковані;

перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах;

хворіють на остеопороз та гемофілію.

Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення договору та повернення страхових внесків щодо такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.

Страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу, пов'язані з:

- хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору, за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;

- вродженими пороками;

- психічними захворюваннями;

- захворюваннями, які передаються статевим шляхом (в т.ч. ВІЛ та СНІД);

- захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договору;

-захворюваннями, які є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;

- косметологічними операціями, операціями з метою поліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками таких операцій;

- захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);

- особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);

- лікуванням застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати медичні послуги;

- захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб.

Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:

- сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;

- безпосередньо чи якимось чином пов'язані з будь-якими військовими діями;

- сталися під час участі застрахованої особи у громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;

- сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;

- спричинені тілесними пошкодженнями при самолікуванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;

- сталися при здійсненні застрахованою особою самогубства чи спроби самогубства;

- сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.

Страховик не несе відповідальності за договором, якщо страховий випадок стався внаслідок:

надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в Україні;

громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;

впливу ядерної енергії.

Страховик не несе відповідальності у випадках несприятливих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що здійснювалося з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.

Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань ухвалюється страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з дати отримання страховиком усіх необхідних документів та повідомляється страхувальнику у письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати ухвалення такого рішення.

5. Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон

Медичне страхування дає можливість громадянам, що від'їжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Довідка

Асистування - це комплекс послуг з надання негайної матеріальної або фізичної допомоги, спрямованої на задоволення потреб людей, які опинилися в скрутній ситуації.

Асистанс як концепція з'явився півстоліття тому, розвивався та поширювався не тільки завдяки соціально-економічним змінам, а й модернізації та глобалізації невідкладної медичної допомоги та медичного асистування.

Асистанська компанія - це організація, яка на високом професійному рівні здійснює цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролює процес витрат для страхових компаній та корпоративних клієнтів.

З практичної точки зору такі компанії дозволяють страховим організаціям реально реалізувати закладені в страхових полісах механізми захисту застрахованих у таких видах страхування, як медичне, автомобільного транспорту, вантажів тощо.

Тобто для страховика співробітництво з асистанською компанією є засобом підвищення конкурентоспроможності страхових послуг, підвищення їх привабливості для потенційних клієнтів, оскільки клієнт купує не лише фінансову послугу, а й можливість негайно отримати необхідну допомогу в будь-якій точці земної кулі.

Саме необхідність надання такої допомоги у міжнародному масштабі зумовила виникнення асистанських мереж - компаній з розгалуженою системою філій, розміщених у різних країнах світу.

Стосовно економічної основи асистансу необхідно зазначити, що страховим компаніям невигідно створювати у своїй структурі відповідні служби, бо:

- по-перше, функція обслуговування не є власне функцією страхування;

- по-друге, створення такого підрозділу дуже затратне і призводить до збільшення витрат на ведення справи страховика.

У той самий час для асистанської компанії надання оперативної допомоги застрахованим - це основний вид діяльності, що дає можливість співробітничати з декількома страховиками, які потребують цих послуг.

Стосовно медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон, асистанські компанії, як правило, виконують такі функції:

цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою;

укладають договори з медичними та технічними організаціями для швидкого реагування у випадку необхідності;

виступають незалежними експертами при оцінці страхового випадку;

спільно з іноземними партнерами здійснюють моніторинг страхового випадку від початку до закриття справи.

Моніторинг страхового випадку для України має свою специфіку: виникає потреба більш ретельно перевіряти виставлені рахунки, за необхідності вимагаючи додаткову інформацію та суму витрат за страховим випадком;

вчасно проводити аналіз та контроль рахунків щодо орієнтованої суми витрат, виставлених іноземними партнерами за кожним страховим випадком;

сприяти виявленню страхового шахрайства;

накопичувати відомості та формувати базу даних про недобросовісних страховиків та випадки шахрайства.

У правилах страхування є також ряд інших обмежень щодо витрат, які не підлягають відшкодуванню у разі їх виникнення під час перебування застрахованої особи за кордоном.

Крім того, визначено, що застрахована особа зобов'язана протягом 48 годин з моменту настання страхової події звернутися в будь-який час доби в центр невідкладної допомоги асистанської компанії, не перешкоджати лікарям у разі необхідності розкриття лікарської таємниці та надати страховику протягом 7 днів після повернення до місця постійного проживання такі документи:

довідку - рахунок з медичного закладу на фірмовому бланку або зі штампом медичного закладу, де зазначено прізвище лікаря, прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;

у випадку придбання медикаментів за власні кошти - рецепт зі штампом аптеки й переліком назву призначених ліків, вартість кожного препарату, інструменту або матеріалу;

квитанції за перевезення;

направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з даним захворюванням та зазначенням назву й вартості наданих послуг;

документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги (розписка про отримання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою на переказ, рахунок за отримані послуги тощо).

Страхова компанія має право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не погодила із страховиком або асистанською компанією медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних для відшкодування медичних витрат; подала страховикові свідомо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров'я чи надання їй медичних та інших послуг.