Медицинское страхование

13

РЕФЕРАТ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«СТРАХОВАНИЕ»

Тема: «Медицинское страхование»

ПЛАН

1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

1. Обязательное медицинское страхование

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в.

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу аграрного характера ее экономики и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

В период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования.

Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации, которым по действующему закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика.

В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения.

С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различными категориями страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный ФОМС и 3,4% - в территориальные фонды ОМС.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.

СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляет страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

Второй вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы.

В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя лечебные учреждения.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах, стоматологическом лечении и т. д.

Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями. За счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируются:

- скорая медицинская помощь;

- медицинское амбулаторное и стационарное лечение в специализированных диспансерах и больницах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях, врожденных пороках развития и некоторых других;

- дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются:

- льготное лекарственное обеспечение;

- льготное протезирование;

услуги фельдшерско-акушерских пунктов, хосписов, лепрозориев, центров по борьбе со СПИДом, центров медицинской профилактики и профпатологии, детских и специализированных санаториев, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, станций переливания крови и некоторых других специализированных медицинских учреждений.

В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан.

На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы по ОМС, объем предоставляемых услуг в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Кроме того, в территориальных программах уточняются отдельные базовые позиции.

В территориальных программах помимо нормативов объемов медицинской помощи устанавливаются и стоимостные показатели: территориальные нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования территориальной программы.

Сводные подушевые нормативы финансирования дифференцируются в соответствии с половозрастными коэффициентами потребления медицинских услуг и используются для финансирования СМО.

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС.

Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС.

Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Конкретные условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.

Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования.

Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховая медицинская организация несет ответственность по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам:

- всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финансирования;

- средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов;

- средствами финансовых санкций, применяемых к фонду, страхователям и медицинским учреждениям при нарушении условий заключенных с ними договоров в системе ОМС.

При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступающих на финансирование ОМС, фонд взыскивает с нее штрафы и применяет иные санкции, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер.

В целях получения первичной медицинской помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС.

Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:

- перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;

- правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;

- льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;

- перечне и тарифах на платные медицинские услуги.

2. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:

во-первых, ДМС в отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования;

во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС;

в-третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности;

в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1. Затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2. Потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя причинами.

Во-первых, в РФ потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население.

Во-вторых, во время принятия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным. В частности, для совместителей, которым потеря заработка в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, а потеря доходов индивидуальных предпринимателей во время болезни вообще не компенсируется социальным страхованием.

Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний:

1. С рождения до 15-летия - период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

2. С 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;

3. С 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;

4. После 60 лет - период наиболее высокого риска заболеваемости.

Основная цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи. Исходя из этого, можно выделить несколько частных задач:

- социальные задачи: охрана здоровья населения, обеспечение воспроизводства населения, развитие сферы медицинского обслуживания;

- экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

По экономическим последствиям для человека выделяют 2 вида ДМС:

1. Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

2. Страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения:

1. Амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;

2. Стационарное лечение;

3. Стоматологическое обслуживание;

4. Специализированная диагностика заболеваний;

5. Приобретение лекарств;

6. Посещение врачей-специалистов;

7. Протезирование;

8. Приобретение очков, контактных линз;

9. Расходы, связанные с беременностью и родами;

10. Сервисные расходы;

11. Затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по ДМС различен в отдельных страховых компаниях в зависимости о того, по каким программам ДМС они работают.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

1. Полное страхование медицинских расходов;

2. Частичное страхование медицинских расходов;

3. Страхование расходов только по одному риску.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

1. По полному (комбинированному) тарифу;

2. По тарифу с собственным участием страхователя;

3. По тарифу с лимитом ответственности страховщика;

4. С динамическими тарифами.

Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения;

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

При досрочном расторжении договора страхователю возвращается часть страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Список используемой литературы:

1. Богоявленский С. Б. и др. «Страхование: Учебник», М.: Экономистъ, 2003

2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»