Медицинское страхование: обязательная и добровольная форма

2

Севастопольский национальный технический университет

РЕФЕРАТ

По дисциплине «Страховые услуги» на тему

«Медицинское страхование: обязательная и добровольная форма»

2006

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1.Добровольное медицинское страхование

2.Обязательное медицинское страхование

3.Перспективы развития в Украине

Заключение

Список использованных источников

ВВЕДЕНИЕ

Страхование - одна из древнейших категорий общественных отношений. Зародившись еще в период разложения первобытно-общинного строя, оно постепенно стало непременным спутником общественного производства. Рост богатства общества и степень удовлетворения его потребностей в значительной мере зависели от страхования. Первый из известных в мировой практике договоров страхования был оформлен в Генуе в 1347 году. В дальнейшем страхование превращается в самостоятельную сферу предпринимательской деятельности, развивается его инфраструктура, расширяется рынок предлагаемых услуг. Формирование на Украине рыночной экономики, создание действенных механизмов хозяйствования для всех субъектов рынка создает необходимость теоретичного изучения страховой деятельности, вместе с развитием рыночных отношений, усложняются взаимосвязи между всеми хозяйственными субъектами. Растет вероятность возникновения непредвиденных осложнений, повышаться степень риска на всех уровнях. Человек в условиях рынка может потерять работу,здоровье, работоспособность и свою собственность. Повышение риска во всех сферах человеческой жизни и предпринимательской деятельности вымогает необходимость защиты граждан от возможных потерь и распределения убытков. В данной контрольной работе, кроме теоретических основ, будет рассмотрен вопрос страхования на случай заболевания. Медицинское страхование имеет наиболее важное и массовое значение в жизни граждан. Государство в первую очередь должно заботиться о здоровье и работоспособности своего населения.

В данной работе будет рассмотрено медицинское страхование и его формы: добровольная и обязательная, а так же будут рассмотрены перспективы развития медицинского страхования в Украине.

1.ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Медицинское страхование -- особая организационная форма страховой деятельности. В Украине оно выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель его -- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория больница. Оно может быть обязательным и добровольным. Обязательное государственное страхование регламентируется законодательством относительно сферы его распространения, механизма определения страховой суммы, правил поступлении и способов использования страховых фондов. В Украине еще не принят закон о медицинском страховании, хотя в Законе "О страховании" оно названо первым в перечне обязательных видов страхования. Ожидается, что обязательное медицинское страхование в Украине приобретет признаки социального страхования, и будет основываться на принципе "богатый платит за бедного, здоровый за больного". [2]

Рассмотрим подробнее добровольное медицинское страхование. По своему назначению медицинское страхование является формой социальной защиты интересов граждан в случае потери ими здоровья по любой причине. Оно связано с компенсацией расходов гражданам, обусловленных оплатой медицинской помощи и других расходов, вязанных с поддержкой здоровья:

- посещением врачей и амбулаторного лечения;

- приобретением медикаментов;

- лечением в стационаре;

- получением стоматологической помощи, зубным протезированием;

- проведением профилактических и оздоровительных мероприятий и тому подобное.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

- страхователи - отдельные дееспособные граждане, предприятия, которые представляют интересы граждане, также благотворительные организации и фонды;

- страховики - страховые компании, которые имеют лицензии на осуществление этого вида страхования;

- медицинские учреждения, которые оказывают помощь на средства медицинского страхования и также имеют лицензию на осуществление лечебно-профилактической деятельности.

Страховые фонды добровольного медицинского страхования образовываются за счет;

- добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

- добровольных страховых взносов различных групп населения;

- добровольных взносов отдельных граждан.

Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным.

При индивидуальном страховании страхователями, как правило, выступают отдельные граждане, которые заключили договор со страховиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств.

приятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховиком о страховании своих работников или других физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и тому подобное) за счет их денежных средств.

Страховые организации заключают соглашения с профилактическими лечебными заведениями (независимо от форм собственности) о предоставлении ими медицинской помощи застрахованным за определенную плату, которую обязывается гарантировать страховик.

Страховой полис по добровольному медицинскому страхованию оговаривает объем предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи и тому подобное.

Программы добровольного медицинского страхования расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор по добровольному медицинскому страхованию может, в частности, предусматривать:

- более широкое право выбора застрахованным пациентом медицинских учреждений, врачей для обслуживания;

- улучшение условий удержания застрахованного в стационарах, санаториях, профилакториях;

- предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики; -удлинение длительности послебольничного патронажа и ухода за пациентом в домашних условиях;

- диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

- развитие системы семейного врача;

- страхование выплат о временной неработоспособности, беременности, родов и материнства на льготных условиях за сроками и размерами денежных выплат;

- участие в целевом финансировании технического перевооружения и нового строительства лечебно-профилактических учреждений, предприятий для производства медицинского оборудования, лекарств, с правом первоочередного получения услуг или продукции (протезы, лекарства, диагностика и др.) этих предприятий и организаций. Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по согласию страховика и медицинского учреждения, которое обслуживает застрахованных. Размеры страховых взносов устанавливаются на договорном основании страховика и страхователя с учетом оценки достоверности заболевания страхователя в связи с возрастом, профессией, состоянием здоровья и тому подобное.[1]

2.ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.). [1]

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, без дефицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.[2]

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают в качестве страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. [3]

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

3.ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УКРАИНЕ

Современное состояние финансирования здравоохранения Украины является крайне недостаточным и не создает предпосылок для осуществления качественной медицинской помощи в необходимых объемах, особенно для социально незащищенных слоев населения. В отличие от других отраслей народного хозяйства, здравоохранение почти полностью находится на бюджетном финансировании, а возможность привлечения других источников финансирования сдерживается как законодательством, так и негативным отношением государственных органов управления здравоохранением к рыночным механизмам в здравоохранении. Медицинская отрасль в Украине не имеет возможности пользоваться преимуществами рыночной экономики. Одного же бюджетного финансирования недостаточно для нормального взаимодействия здравоохранения с другими отраслями, которые уже работают по законам рыночных отношений, поэтому здравоохранение испытывает все проблемы этих отношений.[3]

Сфера медицинской помощи не включена в легальный рыночный оборот, все финансовые потоки идут мимо нее. По некоторым данным около 2/3 рыночного оборота приходится на теневой сектор, эти финансовые потоки не подпитывают бюджет налоговыми поступлениями, что, в свою очередь, ограничивает бюджетные поступления в здравоохранение. Участие сферы медицинской помощи в теневом рыночном обороте рождает коррупцию среди части врачей и не дает возможности обеспечить равную доступность медицинской помощи всем гражданам, оставляет неимущих без медицинской помощи. Происходит развитие практически неконтролируемых государством механизмов приспособления к рыночной среде - легальные и нелегальные платежи населения. Несмотря на конституционные гарантии бесплатности медицинской помощи, значительная часть медицинских услуг стала по сути платной. Пациенты оплачивают необходимые для лечения лекарства и расходные материалы, несут хозяйственные расходы за питание, постельное белье и даже платят за услуги младшего медицинского персонала. Неофициальная оплата услуг врача стала распространенным явлением, ее размер подчас чрезмерно дорог и поэтому недоступен и разорителен для большинства пациентов. Как среди пациентов, так и среди врачей растет недовольство существующим положением дел, врачи по сути стали заложниками двусмысленной ситуации, в которую они поставлены государством и обществом. С одной стороны, реализация властных механизмов центральной власти удерживает сферу медицинской помощи вне рыночных отношений, запрещая непосредственные платежи пациентов, с другой стороны - не обеспечивает ее защиты от рыночной стихии.

Учитывая все вышесказанное, стало очевидным - в медицинской отрасли необходимы кардинальные изменения, которые должны обеспечить доступность медицинских услуг, их функциональность, то есть объективную потребность в их необходимости. Доступная и функциональная медицинская помощь должна быть своевременной и качественной, ее организация должна быть эффективна и обеспечена ресурсами. Ресурсное обеспечение отрасли возможно только при многоканальной системе финансирования. Схема многоканального финансирования предполагает кроме бюджетного финансирования привлечение других внебюджетных источников, которые могут финансировать затраты на медицинскую помощь. Одним из наиболее реальных внебюджетных источников финансирования является медицинское страхование, которое традиционно разделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование регламентируется нормами законодательства, страховые платежи при не носят характер налогов. Обязательное медицинское страхование обеспечивает равное право всех граждан на гарантированный объем медицинской помощи независимо от величины фактически выплаченных сумм страховых платежей. Добровольное медицинское страхование, действуя в правовом поле, базируется на договорных отношениях, страховые платежи при нем определяют объем страховой ответственности при оказании медицинской помощи. Динамика развития добровольного медицинского страхования в Украине наглядно демонстрирует, что популярность его из года в год растет, о чем свидетельствует как рост заключенных договоров так и рост сумм страховых платежей. На сегодняшний день в Украине на рынке добровольного медицинского страхования работает около 60 страховых компаний. Наиболее распространенные страховые продукты в случае наступления страхового события гарантируют выплату страховых сумм непосредственно медицинским учреждениям, при этом обеспечивается выбор медицинского учреждения и лечащего персонала, контроль и экспертиза качества лечения, что обеспечивает чувство защищенности застрахованным лицам. Средний уровень выплат при добровольном медицинском страховании составляет около 60%. Добровольное медицинское страхование может выступать важным звеном в качестве эффективного дополнения к обязательному медицинскому страхованию, обеспечивая оплату затрат на оказание медицинской помощи свыше уровней, определенных программами обязательного медицинского страхования. О Однако, развитие добровольного медицинского страхования требует значительного усовершенствования нормативно-методической базы, изменения налоговой политики, повышения финансовой надежности страховых компаний а также повышения страховой культуры населения и, в том числе, медицинских работников. [3]

Обязательное медицинское страхование в Украине до сих пор не внедрено. Закон об обязательном медицинском страховании в Украине отсутствует, и, к счастью, проект Закона Украины “Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании”, в котором предполагалось создание единого фонда медицинского страхования, на наш взгляд, не имеет никакого отношения к страхованию. В нем отсутствуют теоретические основы, механизмы и принципы страхования и его принятие не изменило бы ситуацию в здравоохранении, а наоборот, привело бы к возврату распределительного принципа финансирования медицинской отрасли в Верховном Совете Украины большинством голосов снят с рассмотрения. Неучастие в предложенном законопроекте профессиональных страховых компаний резко обострило бы противоречия между добровольным и обязательным медицинским страхованием и не изменило бы взаимоотношений врач - пациент и теневой сектор успешно продолжал бы свое существование. Принятие этого законопроекта затормозило бы развитие добровольного медицинского страхования на неопределенно долгое время. Этот законопроект был поддан всесторонней критике, в том числе и экспертами Мирового банка, он не поддерживался в Комитете Верховного Совета Украины по охране здоровья, материнства и детства и, естественно, не поддерживался большинством страховых компаний, в том числе членами ассоциации “Украинское медицинское страховое бюро”.В связи с этим, был подготовлен альтернативный проект Закона Украины “О финансировании здравоохранения”, разработанный с участием представителей комитета по охране здоровья, материнства и детства Верховного Совета Украины, ассоциации Украинское медицинское страховое бюро и представителей страховых компаний - членов Лиги страховых организаций Украины, который принят к рассмотрению в Верховном Совете Украины. Этим Законом утверждается многоканальная система финансирования здравоохранения. Обязательства Государства перед обществом конкретизируются, происходит реализация социальных гарантий и рыночных отношений в медицинской отрасли. Закон сохраняет структуру здравоохранения, не изменяет систему ее бюджетного финансирования и создает условия для дополнительного внебюджетного финансирования за счет обязательного и добровольного медицинского страхования, других поступлений. В представленном проекте четко просматривается совершенно новый концептуальный подход к решению проблемы финансирования здравоохранения. Одной из составляющих многоканальной системы финансирования, является финансирование медицинских учреждений через обязательное медицинское страхование. Этот путь, согласно проведенных экономических расчетов, дает дополнительно к бюджетной части финансирования около 9,0 миллиардов гривен в год. Добровольное медицинское страхование обеспечит около 1,0 миллиарда гривен, другие источники финансирования примерно 500,0 миллионов гривен в год.Реализация предложенного варианта обязательного медицинского страхования предполагается через страховые организации. Причем на первом этапе предполагается создание Государственной медицинской страховой организации, которая должна проложить путь для включения в последующем, на втором этапе, негосударственных страховых организаций, созданных и работающих. Согласно Закона Украины “О страховании”, регулятором этой системы выступает Медицинское страховое бюро Украины, созданное участниками этой системы с участием государства. Это обеспечит условия для государственного регулирования системы обязательного медицинского страхования и, вместе с тем, создаст условия для возникновения конкурентных взаимоотношений, что, приедет к возрастанию значимости роли страхового финансового посредника в виде страховой организации, ее ответственности, гарантий и контроля за финансовыми ресурсами, что позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи всему населению так как финансовые ресурсы будут идти непосредственно за больным. [3]

Страховые организации будут выполнять как финансовые, так и организационно-контрольные функции и при этом будут являться гарантом качества медицинских услуг. Более того, они выведут потребителей и исполнителей медицинских услуг на взаимозависимые отношения и ликвидируют диктат органов управления здравоохранением, заменяя его на равноценное партнерство, обеспечивая социальную и экономическую защищенность в условиях формирования рыночной экономики в здравоохранении. Система обязательного медицинского страхования, в отличие от бюджетного финансирования, обеспечит оплату медицинской помощи за конкретно оказанную медицинскую услугу, создаст условия для развития рыночных отношений в отрасли здравоохранения, даст возможность для развития самоуправления лечебно-профилактических учреждений государственной и коммунальной собственности.

Внедрение регламентации понятия “медицинская услуга”, как профессиональная деятельность в медицинской отрасли, которая имеет стоимостную оценку, плавно снимает многие вопросы, которые поставлены Конституционным судом Украины в решении от 29.05.2002 г. Это дает возможность внедрения гонорарной системы оплаты труда медицинских работников в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, будет способствовать выведению средств из оборота в “теневом медицинском секторе”, который существует за счет оплаты гражданами напрямую за оказание медицинской помощи, существенно повысит оплату труда медицинских работников. [3]

Таким образом, предложенный проект четко определяет Государственные гарантии медицинской помощи, которая предоставляется в государственных и коммунальных лечебно-профилактических учреждениях бесплатно.

Вместе с тем, лечебно-профилактические учреждения смогут осуществлять хозяйственную деятельность, базирующуюся не на бюджетных ассигнованиях, а навнебюджетных источниках, что, безусловно, приведет к улучшению оказания медицинской помощи населению, укреплению медицинской базы, а также к дополнительным поступлениям в Государственные и местные бюджеты. С принятием данного законопроекта будут решены многие вопросы, в том числе увеличение заработной платы медицинских работников, оптимизация использования медицинских ресурсов, развитие медицинской и фармацевтической отраслей, медицинской науки. Переход системы здравоохранения на принципы обязательного медицинского страхования, изложенные в данном законопроекте, направлен на сохранение и укрепление здоровья человека путем закрепления экономической ответственности и заинтересованности граждан, работодателей, предприятий, учреждений и организаций различных форм собственности в охране здоровья населения.[3] Подводя итоги всему вышесказанному, следует констатировать, что система финансирования здравоохранения нуждается в кардинальном изменении. Мы убеждены, что только внедрение экономических, рыночных механизмов с включением варианта обязательного медицинского страхования с участием страховых организаций улучшит ситуацию в здравоохранении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отношения страхования выражают перераспределение денежных средств, связанное, с одной стороны, с формированием страхового фонда при помощи финансовых страховых платежей, а с другого с возмещением с него потерь застрахованным. Учитывая, что при этом происходит движение денежных сумм, страхование включается в финансовую систему государства. Живущим и работающим в нашей молодой демократической стране необходимы гарантии.

Именно страхование позволяет создать замкнутую систему для компенсации убытков от действия негативных факторов в материальном производстве. Потери доходов, вызванные чрезвычайными явлениями, свойственны не только предприятиям, но и отдельным гражданам. Ведь люди болеют, теряют работоспособность вследствие травм на производстве или в быту. Поэтому они также нуждаются в денежной компенсации в результате наступления несчастного случая, а это возможно только тогда, когда заключены договоры страхования

Государство должно заботиться о своих гражданах. Имея мощную инфраструктуру, оно обязано в законодательном порядке оказывать помощь. Медицинское страхование должно стать одним из стратегических направлений государства. Здоровье и обеспеченность является залогом работоспособного потенциала населения. Заботясь о здоровье граждан государство обеспечивает себе будущий прогресс. При сосуществовании обязательного и добровольного медицинского страхования государство должно внедрить механизмы, которые бы обеспечивали невозможность реализации программ добровольного медицинского страхования за счет ухудшения реализации программ по Обязательному медицинскому страхованию.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Заруба О.И. Страхова справа /О.И.Заруба.- К.: «Знання», Київ, 1998 г.

2. Базилевич В.К. Страхова справа/В.К.Базилевич.- К.: КНЕУ, Київ, 1998 г.

3. Антипов В.И. Страхование в Украине / Антипов В. И., И.К. Сахар.- К.: КНЕУ, Киев, 1996 г.