Пологові травми новонароджених

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Шлях малюка у світ не устелений трояндами - травми тут не бракує.

Пошкодження органів і тканин, що виникають під час пологів, можуть стати причиною подальшого погіршення функції відповідної системи чи органа дитини. Рання діагностика та лікування, а також адекватна реабілітація значно поліпшують прогноз. Патологія новонароджених є одним із актуальних проблем педіатрії. По статистичних даних різних країн світу захворювання новонароджених займають 1-е місце в структурі дитячої смертності, тому попередження патології новонароджених - це одне з найважливіших етапів у боротьбі зниження дитячої смертності. В Україні багато уваги приділяється антенатальної охороні плоду, попередження захворювань новонароджених, підвищення якості обслуговування хворих новонароджених і недоношених дітей. Здоров'я новонародженого залежить від низки чинників: стану здоров'я матері, течії пологів, умов довкілля у постнатальному періоді, способу вигодовування та інших.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), перинатальним періодом називають період від 28-й тижня внутрішньоутробного життя плоду по 7-му добу життя новонародженого.

Прийнято вважати показником життєздатності термін вагітності 28 тижнів, масу тіла плоду 1 кг., довжину тіла плоду 35 см. З дітей, що народжені живими, але вмирають на 1-ому тижні, понад 40 % кримінальних та вмирають у 1-у добу життя, менш 25 % - через 3 доби. Результат пологів для плоду залежить від віку його матері, і навіть числа попередніх пологів. Вік жінки 20 - 24 років є найсприятливішим для перших пологів, діти народжуються міцними, цілком доношеними. Зазначений вік матері характеризується ще й тим, що в більшості матерів цього віку відсутні серйозні захворювання. Для других пологів оптимальним є вік жінки 25 - 29 років. При перших пологах віком від 30 років і за других пологах старше ніж 35 років збільшується ризик перинатальної патології. Значний процент смертності новонароджених складають їхні пологові травми.

Факторами, що призводять до родової травми, є неправильне положення плода, невідповідність розмірів плода розмірами малого тазу вагітної (великий плід або звужений таз матері), особливості внутрішньоутробного розвитку плода (хронічна внутрішньоутробна гіпоксія), недоношеність, переношеність, тривалість пологів (як стрімкі, так і затяжні пологи). Безпосередньою причиною родового травматизму за частіше бувають неправильно виконувані акушерські допомоги при поворотах та вилученні плода, накладання акушерських щипців, вакуум-екстрактора та при використанні інших інструментів.

Пологова травма - це порушення цілісності та розлад функції тканин і органів новонародженого, що виникають під час пологів. В середньому, біля 2 % дітей отримують під час пологів ті чи інші ушкодження, хоча справжня їх частота не встановлена, оскільки в різних регіонах вона залежить від соціально-економічних, медичних, біологічних та економічних факторів.

Перинатальна гіпоксія і асфіксія часто супроводжують пологові травми, але можуть бути однією з патогенетичних ланок їх виникнення.

1. Поняття „пологової (родової) травми новонародженого” (етіологія)

Поняття пологова (родова) травма має більш широкий ракурс, ніж поняття акушерська травма. Однією з причин пологових травм є акушерська допомога при пологах.

Травматичність під час акушерської допомоги визначається не тільки навиками акушера, але й тим, який плід і як він вступає в пологи. Це може бути - повороти, накладання акушерських щипців, вакуумекстракція та ін. Тривала внутрішньоутробна гіпоксія, тяжка інтранатальна асфіксія збільшують вірогідність пологового травматизму навіть при фізіологічних пологах.

Сприяючими факторами до виникнення пологових травм є:

1. Сідничне та інші аномальні положення плода.

2. Макросомія (крупний плід), переношеність.

3. Затяжні чи стрімкі пологи.

4. Великі розміри голівки плода.

5. Недоношеність, інфантилізм плода.

6. Олігогідроамніон (маловіддя).

7. Аномалії розвитку плода.

8. Збільшення фригідності пологових шляхів (немолоді першородячі, надлишок вітаміну D під час вагітності).

9. Акушерська допомога.

Класифікація пологових травм.

Пологові травми можуть бути різними, як по тяжкості, так і по місцю ушкодження. Умовно їх розділяють по локалізації:

<> Пологові травми шкіри, м'яких тканин.

<> Пологові травми м'язів.

<> Пологові травми кісток.

<> Пологові травми внутрішніх органів

<> Пологові травми периферичної нервової системи.

<> Пологові травми головного та спинного мозку.

2. Пологові травми шкіри і м'яких тканин

Щоб звести ризик до мінімуму, природа постачила дитини вже непохитними й до того ж час дуже еластичними кісточками черепа, з'єднавши їх між собою природними амортизаторами - швами й родничками.

Завдяки такої будови кісточки здатні трохи розходитися чи зближуватися, щоб голівка народжуваної дитини, змінюючи конфігурацію, вписувалася б у вузькі місця таза матері.

Але захисний механізм не завжди може уберегти малюка від появи характерної припухлості - родової пухлини. Зазвичай, вона просто проходить швидко без наслідків зовнішнього вигляду та здоров'я.

Лікарі вважають такі травми природним явищем. Багатьох лякає саме слово „пухлина”, хоч до онкології воно, зрозуміло, відносини немає. Просто під час пологів, тканини тієї частини тіла малюка, яка прокладала дорогу назовні (тім'ячко чи потилиця, інколи ж - личко, чоло, сідниці), набрякли через застій крові й лімфи.

Це викликано, по-перше, перевантаженнями, які малюк відчуває в пологових шляхах, а по-друге, різницею між тиском всередині матки й у зовнішньому середовищі. Через такого перепаду лопаються судини, виникають крововиливи в підшкірну клітковину і шкіру.

Іноді відразу ж утворюються бульки завбільшки з горошину, заповнені прозорою рідиною. Якщо це є природним, то набряк швидко спадає, пухлина розсмоктується.

Вже на другий, максимум - третього дня шкірочка у цій галузі вирівнюється без будь-якого лікування, а багрово-сині синці бліднуть, жовтіють і зникають самі собою до кінця першої початку другого тижня.

Родова пухлина одними авторами вважається транзитним станом, іншими - проявами легкого родового травматизму. Це припухлість м'яких тканин в передлежачій частині. На місці вакуум-екстрактора на фоні родової пухлини можливі петехії, екхімози, які самостійно розсмоктується через 1-3 доби. Лікування не потребується. Діти з локалізацією родової пухлини на голові знаходяться 3-4 доби під спостереженням.

Петехії, екхімози, садна на різних ділянках шкіри - найбільш частий прояв родового травматизму.

Петехія - невелика (1-2 мм) червона або пурпурна пляма на тілі, спричинена дрібними гемораліями (пошкодження капілярів судини).

Екхімози (з грецького ?кчэмщуйт - вилив; від ?к - „из-” та чЭщ - „ллю”) - медичний термін для позначення крововиливу в шкіру або слизову оболонку, діаметр якого зазвичай перевищує 3 мм. У побуті екхімози найчастіше називають синцями, які спочатку мають пурпурове або блакитно-чорне забарвлення, в подальшому колір змінюється до коричневого, жовто-коричневого, при цьому межі пошкодження, як правило, розмиті. Вони можуть бути на передлежачій частині плода в пологах, на місці накладання щипців, вакуум-екстрактора, на місці здавлювання рукою акушера при внутрішньоутробній допомозі. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевого антисептичного лікування.

Петехії та екхімози розсмоктуються самостійно через декілька днів, проте цих дітей кладуть на даний період в палату інтенсивного спостереження і вони не прикладаються до грудей. Це робиться в тому разі, коли петехії та екхімози розміщені на голівці, і тому не виключена можливість наявності подібних крововиливів і в м'яку мозкову оболонку.

Крововилив під апоневроз - припухлість тістуватої консистенції, набряк тім'яної і потиличної частини голови.

Крововилив під апоневроз не обмежений однією кісткою, а на відміну від родової пухлини може збільшуватись після народження, часто інфікується, може стати причиною постгеморагічної анемії в перші дні життя, в подальшому - гіпербілірубінемії через підвищене позасудинне утворення білірубіну. Крововилив розсмоктується через 2-3 тижні.

Підшкірні гематоми можуть наростати з віком у дітей, схильних до кровотечі. Це запрограмоване в генах чи пов'язане з підвищеною проникністю судин, дефіцитом вітамінів D, Р та інших речовин, необхідних для згортання крові. В такому разі дитині вводяться кровоспинні речовини (вітаміни, хлористий кальцій) і, можливо, підключення антибіотиків.

Крововиливи в мозкові оболонки і речовина мозку поділяють на:

? епідуральні;

? субдуральні;

? субарахноїдальні;

? інтрацеребральні.

Епідуральні крововиливи масивні, виникають при ушкодженнях кісток черепа між внутрішньою поверхнею черепних кісток і твердої мозкової оболонки - внутрішня кефалогематома. Спостерігається відносно рідко в області кісток склепіння черепа.

Субдуральні крововиливи частіше виникають при розриві мозочкового намету, серповидного відростка, розривах поперечного і прямого синусів, великої мозкової (так званої галенової) вени. Крововиливи великі, розташовуються на поверхні головного мозку.

Субарахноїдальні крововиливи розташовуються між павутинною і судинною оболонкою. Виникають при розриві дрібних вен, що впадають в сагиттальний та поперечний синуси. При розриві мозочкового намету можуть огортати весь стовбур мозку. Субарахноїдальні крововиливи, як правило, обширні.

Інтрацеребральні крововиливи залежать переважно від розривів термінальних вен, що впадають в основні венозні колектори мозку. Спостерігаються крововиливу в шлуночки мозку, в судинні сплетення, в стінки бічних шлуночків з утворенням гематом.

Інтрацеребральні крововиливи відбуваються при надмірному натягу одного з листків намету при конфігурації голівки. Розрив намету захоплює один або два її листка і супроводжується частіше крупним субдуральним крововиливом в області потиличних і скроневих часток.

Інтрацеребральні крововиливи розсмоктуються з утворенням кіст. Розрив мозочкового намету - самий найчастіший вид внутрішньочерепної родової травми плода, що призводить до смерті.

При відшаруванні окістя тім'яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою може утворитися кров'яний опух голови - кефалогематома.

Кефалогематома (від грецького Kephale - голова) - крововилив під окістя кісток черепа, завжди обмежена межами однієї кістки.

Найчастіше зустрічається зовнішня кефалогематома потиличної або тім'яної кістки. Кефалогематома розсмоктується повільно, частіше піддається організації з оссификацією. При інфікуванні і нагноєнні може бути джерелом гнійного менінгіту.

Виникненню кефалогематоми певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого, спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених.

Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 доби затруднена.

При відсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена.

В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше, внаслідок утворення позасудинного білірубіну, виникає тривала жовтяниця.

На 2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів.

Кефалогематома розташована в однієї або обох тім'яних кістках, рідко на потиличній та лобової, ще рідше на скроневої кістках. Вона вміщує від 5 до 150 мілілітрів крові, що довго залишається рідкою.

Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні нарости.

Під кефалогематомою іноді можна знайти перелом кістки, з якого можливо повідомлення про епідуральну гематому. Пухлина спочатку має пружну консистенцію, іноді флюктуірує, і обмежена валиком по периферії.

З 7-10 днів пухлина починає зменшуватися у розмірах та зазвичай зникає на 3-8 тижні. При значних крововиливах розсмоктування крові затримується і може затягтися на місяці. У таких випадках окістя у сфері гематоми ущільнюється, гематома оссифицирується, що зумовлює деформації чи асиметрії черепа. Кефалогематома зустрічається у 0,3 - 0,5 % новонароджених.

Диференціювати кефалогематому треба від родової пухлини; від крововиливу під апоневроз (kephalo haematoma subaponeuroticum); від мозкових гриж (випинання мозкових оболонок і ті речовини мозку через тім'ячко чи дефекти кістки: пульсує, відбиває дихальні руху).

Ускладненнями кефалогематоми можна зазначити - анемія, внаслідок значної втрати крові; жовтуха, розвиваючись при розсмоктування крововиливу, нагноєння.

З метою зменшення внутрішньочерепного тиску новонародженої дитини, під час лікування кефалогематоми, малюку відмінюється грудне годування. У цей час дитина годується зцідженим материнським чи донорським молоком протягом 3-4 днів. Також назначається вікасол, епсилонамінокапронова кислота, аскорутин, глюконат кальцію, вітамін Д.

Малі кефалогематоми (2-3 см в діаметрі) залишають без втручання. У окремих випадках, якщо кефалогематома велика, проводиться пункція з відсмоктуванням крові, із наступним накладенням гнітючої пов'язки і обов'язковим введенням при пункції антибіотика.

Ця операція здійснюється не раніше 8-го дня життя, бажано на 10-12-й день, коли фібринолітичні процеси роблять кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених судин. Більш рання пункція може привести до повторного утворення кефалогематоми.

3. Пологові травми м'язів

Пошкодження і крововиливи в ґрудинно-ключично-сосковий м'яз переважно бувають при сідничних передлежаннях, часом при накладанні щипців, ручній акушерській допомозі. Пошкодження чи відрив м'язу звичайно виникає в нижній третині (стернальній частині). В ділянці ушкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна чи тістувата пухлина. Не завжди клініка з'являється одразу після народження. Часом вперше цю травму діагностують на 3-4 день чи навіть пізніше, коли розвивається кривошия: голова дитини нахилена в бік ураження, а підборіддя - в протилежний бік.

Диференціювати гематому треба з вродженою м'язовою кривошиєю, при якій дитина народжується з фіброзним переродженням м'яза, яке виникає ще внутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий. Неабияке значення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск на м'яз кістками тазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження кістково-м'язової системи.

Диференціальний діагноз ґрунтується на тому, що при ураженні грудинно-ключично-соскового м'язу під час пологів поворот голови в інший бік не затруджений, в той час як при кривошиї він неможливий через щільність м'язу. Крім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з головою у хворий бік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні ураження.

При повному відриві м'язу в пологах головка дитини нахилена в здоровий бік, а на протилежному боці пальпується щільний валик відірваного м'язу. Повороти голови в цьому разі не болючі.

Лікування полягає в створенні коригуючого положення голови для ліквідації патологічного нахилу голови і профілактики набутої кривошиї, застосуванні сухого тепла, фізіотерапевтичних заходів (електрофорез з KJ, а пізніше масаж). При неефективності - хірургічна корекція в першому півріччі життя. Повний відрив м'язу вимагає хірургічного лікування після 10-го дня життя.

Гематома жувальних м'язів утворюється внаслідок сильного розтягнення м'язів при ручній екстракції плода чи при накладанні акушерських щипців. В цих випадках в ділянці шиї утворюється невелика кругла щільна пухлина, що зникає через декілька днів. Смоктанню дитини це не перешкоджає, тому лікування не потребує. При значних гематомах жувальних м'язів призначається холодний компрес і легкий масаж.

4. Пологові травми кісткової системи

Перелом ключиці - найбільш частий перелом при пологах, утворюється у великих плодів, при тазовому передлежанні з закиданням ручок, зазвичай під-над-кістковий, характеризується значним обмеженням активних рухів, болючої реакцією (плач) при пасивних рухах руки за поразки. При легкої пальпації відзначають припухлість, болючість ікрепитацию над місцем перелому. При цій травмі рух руки за перелому обмежений, є локальний набряк.

Локалізація - в середній третині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими плечима. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу „зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. При пеленанні відчувається немотивований крик дитини, болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.

Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано діагностувати цю патологію. Зразу після народження на місці перелому можна помітити невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний стан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При більш грубих ушкодженнях виражені набряк м'яких тканин, значна деформація за рахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки на боці ураження (псевдопараліч).

Прогноз добрий, особливого лікування не потребує, для швидкого загоєння застосовують іммобілізацію м'якою пов'язкою Дезо з ватно-марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення кісткового мозолю.

Перелом плечової кістки зустрічається дуже рідко, по частоті займає друге місце після перелому ключиці, спостерігається у 2-х на 10 тисяч новонароджених. Частіше локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією може виникнути і при самовільних пологах. Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та тазовому передлежанні плода.

Клінічно спостерігається порушення функції руки (лежить нерухомо вздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається вкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і виявляє крепітацію уламків.

Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не посилити травму.

Діагноз підтверджується рентгенографією.

Лікування полягає в іммобілізації кінцівки на 10 днів, причому повне зміщення уламків не обов'язкове. З часом відбувається повне виправлення кістки. Залишкових змін ця травма не залишає.

Перелом стегнової кістки, як правило, є результатом акушерської допомоги при сідничних передлежаннях (витягання дитини за тазовий кінець) та при кесарському розтині (витягання дитини за ніжку). Клінічні ознаки подібні до тих, що є і при переломі плеча. Лікування полягає в імобілізації на 12-14 днів шляхом лейкопластирного витягнення по Шеде.

Є випадки, коли переломи кісток супроводжуються відшаруванням епіфізу - епіфізеолізом. В таких випадках у віддалені терміни можливі порушення росту кінцівки, формування патологічних суглобів. Тому діти з переломами кісток знаходяться під постійним наглядом ортопедів. Переломи інших кісток у новонароджених можливі, але є казуїстичними випадками.

Діти, що перенесли родову травму кісток, зазвичай, повністю видужують.

5. Пологові травми внутрішніх органів

Пологова травма внутрішніх органів зустрічається рідко й, зазвичай, є наслідком механічних впливів на плід при неправильному віданні пологів, наданні різних акушерських посібників. Найчастіше пошкоджуються печінка, селезінка і надниркові залози внаслідок крововиливу у ці органи. Протягом перших 2-х діб життя малюка явній клінічній картини крововиливу у внутрішніх органах не відзначають (так званий „світлий проміжок”). Різке погіршення стану дитини настає на 3-5-ту добу у зв'язку з кровотечею внаслідок розриву гематоми і наростанням крововиливу. Клінічно виявляється симптомами гострої постгеморрагической анемії і порушенням функції того органу, куди виник крововилив. При розриві гематом часто відзначають здуття життя й наявність вільної рідини в черевної порожнини. Виражену клінічну картину має крововилив в надниркові залози, яке часто зустрічається при сідничному передлежанні. Воно проявляється різкій м'язової гіпетонією (до атонії), гнобленням фізіологічних рефлексів, парезом кишечника, падінням артеріального тиску, упертими зригуваннями, блювотою.

На підтвердження діагнозу родової травми внутрішніх органів виробляють оглядову рентгенографію і ультразвукове дослідження черевної порожнини, і навіть дослідження функціонального стану ушкоджених органів.

При крововиливі в надниркові залози та розвитку гострої надниркової недостатності необхідна замісна терапія глюкокортикоїдними гормонами. При розриві гематоми, внутрипорожниної кровотечі виробляють оперативне втручання.

Прогноз родової травми внутрішніх органів залежить від обсягу й рівня тяжкості поразки органів. Коли дитина не гине в гострий період родової травми, її наступний розвиток багато чому визначається збереженням функцій враженого органу. В багатьох новонароджених, які перенесли крововилив в надниркові залози, надалі розвивається хронічна надниркова недостатність.

6. Пологові травми периферичної нервової системи

Частіше всього травма периферичної нервової системи включає травму корінців, сплетень, периферичних нервів і черепних нервів. Найчастіше спостерігається травма плечового сплетіння, діафрагмального, лицьового і серединного нервів.

Травма плечового сплетіння (акушерський парез) відзначається переважно в дітей із великий масою тіла, народжених у сідничному чи ножному передлежанні.

Акушерський парез - це порушення функції верхніх кінцівок дитини при пологах, обумовлене пошкодженням нервових шляхів дитини. Цьому сприяють важкі і затяжні пологи, невідповідність розміру плода родовому каналу, патологічне передлежання плода, застосування різних методів акушерського втручання. Найчастіше причиною аномалії є травма плечового сплетення, вона також може призвести до паралічу. При акушерському парезі спостерігається значне зниження тонусу м'язів (м'язова гіпотонія). Як правило, уражена кінцівка звисає уздовж тулуба, всі суглоби розігнуті. М'язова гіпотонія в паретичній руці яскраво виражена. Активні рухи повністю відсутні, можливі лише легкі рухи в наділених положенні. Шкіра ураженої парезом руки бліда і холодна на дотик. Ранній розвиток м'язової атрофії, особливо в дистальних відділах. Знижено больовий поріг і температурна чутливість у всій кінцівки. Сухожильні рефлекси відсутні. У руці відсутні хапальний рефлекс.

Основною причиною травми є акушерські посібники, надані при закиданні верхніх кінцівок плоду, утрудненому виведенні плічок і голівки. Тракція і ротація голівки при фіксованих плечах і, навпаки, тракція і ротація плічок при фіксованою голівці призводять до натягу корінців нижньошийних і верхнегрудих сегментів спинного мозку над поперечними відростками хребців. Найчастіше акушерські парези виникають і натомість асфіксії плоду.

Залежно від локалізації ушкодження парези плечового сплетіння поділяють на верхній (проксимальний), нижній (дистальний) і тотальний типи. Верхній тип акушерського парезу (Дюшенна-Эрба) виникає й унаслідок ушкодження верхнього плечового пучка плечового сплетіння чи шийних корінців, беруть початок з сегментів CV - CVI спинного мозку. Через війну парезу м'язів, що відводить плече та ротирує його зовні, піднімаючих руку вище горизонтального рівня, згиначів і супінаторів передпліччя порушується функція проксимального відділу верхньої кінцівки. Рука дитини приведена до тулуба, разогнута, ротирована всередину в плечі, пронирована в передпліччя, голівка нахилена до хворого плеча.

Нижній тип акушерського парезу (Дежерина-Клюмпке) виникає й унаслідок поразки середньої та нижньої первинних пучків плечового сплетіння чи корінців, беруть початок від CVThI сегментів спинного мозку. Через війну парезу згиначів передпліччя, пензлі і пальців порушується функція дистального відділу руки. Зазначається м'язова гіпотонія; руху на ліктьовому, лучезап'ястному суглобах і пальцях різко обмежені; пензель звисає, у плечовому суглобі рухи збережені.

Тотальний тип акушерського парезу обумовлений ушкодженням нервових волокон, бере початок від CV-ТhI сегментів спинного мозку. В'язова гіпотонія різко виражена переважають у всіх групах м'язів. Рука дитини пасивно звисає вздовж тіла, її легко можна оповити навколо шиї - симптом шарфа. Спонтанні рухи відсутні чи незначні, сухожилкові рефлекси не викликаються, шкіра бліда, рука холодна навпомацки. Наприкінці періоду новонародженості, зазвичай, розвивається атрофія м'язів.

Акушерські парези частіше бувають односторонніми, але можуть і двосторонніми. При важких парезах поруч із травмою нервів плечового сплетіння й утворюють їх корінців в патологічний процес втягуються відповідні сегменти спинного мозку.

Лікування слід розпочинати з перших днів життя і проводити постійно з профілактики розвитку м'язових контрактур і тренування активних рухів. Руці надають фізіологічну ситуацію з допомогою шин, лонгет, призначають масаж, лікувальну фізкультуру, теплові (аплікації озокериту, парафіну, гарячі укутування) і фізіотерапевтичні процедури (електростимуляцію), лікарський електрофорез. Лікарська терапія включає вітаміни групи У, АТФ, дибазол, проперміл, алое, прозерин, галантамін.

При своєчасно розпочатому і правильному лікуванні функції кінцівки відновлюються протягом 3 - 6 місяців; період відновлення при парезах середньої важкості триває до 3 років, але часто компенсація буває неповною, важкі акушерські паралічі призводять до стійкому дефекту функції руки.

Парез діафрагми - обмеження функції діафрагми внаслідок поразки корінців CIII - CV чи діафрагмального нерва при надмірної бічний тракції під час пологів. Клінічно проявляється задишкою, прискореним, нерегулярним чи парадоксальним диханням, повторними нападами ціаноза, вибуханням грудної клітини за парезу. У 80 % хворих малюків уражається права сторона, двостороннє поразка не перевищує 10 %. Парез діафрагми який завжди виражений клінічно і найчастіше можна знайти лише за рентгеноскопії грудної клітини. Шатро діафрагми за парезу стоїть високо і малорухоме, що у новонароджених може сприяти розвитку пневмонії. Парез діафрагми часто узгоджується з травмою плечового сплетіння.

Лікування залежить від забезпеченні адекватної вентиляції легких до відновлення самостійного дихання. Дитину вміщують у так зване хитне ліжко. За необхідності проводять штучну вентиляцію легких, через шкіряну стимуляцію діафрагмального нерва. Більшість дітей одужує протягом 10-12 місяців.

Парез лицьового нерва - ушкодження під час пологів стовбура та (чи) гілок лицьового нерва. Виникає внаслідок стискування лицьового нерва мисом хрестця, акушерськими щипцями, при переломах скроневої кістки.

Клінічно відзначаються асиметрія особи, особливо в лементі, розширення очної щілини („заячи очі”). При лементі очне яблуко може зміщатися вгору, а через неплотно зімкнуту очну щілину видно білкову оболонку. Кут рота опущений стосовно іншому, рот зрушать на здоровий бік. Грубий периферичний парез лицьового нерва може ускладнювати процес сосання. Відновлення часто протікає швидко і специфічного лікування не потребує. За більш глибоку поразку проводять аплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури.

Травма серединного нерва у новонароджених можлива у антекубитальній ямці й у зап'ясті. Обидва види пов'язані з черезшкіряній пункцією артерій (плечовий і променевої відповідно).

Клінічна картина в обох випадках подібна: порушено пальцеве схоплювання предмета, що залежить від згинання вказівного пальця і відведення і протиставлення великого пальця пензля. Характерна позиція пензля, обумовлена слабкістю згинання проксимальних фаланг перших трьох пальців, дистальній фаланги великого пальця, і навіть пов'язана з слабкістю відведення і протиставлення великого пальця. Спостерігається атрофія вивищення великого пальця. Лікування включає накладення лонгети на пензель, лікувальну фізкультуру, масаж.

Травма променевого нерва відбувається за зламі плеча зі удавленням нерва. Це може бути викликане неправильним внутрішньоутробним становищем плоду, і навіть важким плином пологів. Клінічно проявляється жировим некрозом шкіри вище над мищелка променевої кістки, що він відповідає зоні компресії, слабкістю розгинання пензля, пальців і його великого пальця (звисання пензля). Найчастіше функція пензля швидко відновлюється.

Травма сідничного нерва у новонароджених відбувається внаслідок неправильного проведення внутрішньом'язових ін'єкцій в сідничну область, і навіть під час введення гіпертонічних розчинів глюкози, аналептиків, хлориду кальцію в пупкову артерію. У результаті можливий розвиток спазму чи тромбозу нижньої сідничної артерії, яка постачає кров'ю сідничний нерв. Виявляється порушенням відведення стегна і обмеженням руху на колінному суглобі, інколи можна бачити некроз м'язів сідниці. Лікування включає накладення лонгети на стопу, масаж, лікувальну фізкультуру, теплові процедури, лікарський електрофорез,електростимуляцію.

Лікування дітей із церебральними паралічами і вираженими руховими порушеннями після травми плечового сплетіння проводиться безупинно багато років до максимальної компенсації дефекту та соціальній адаптації. Батьки беруть активну що у лікуванні дитину поруч із перших днів життя. Їм слід пояснювати, що лікування дитини із поразкою нервової системи - тривалий процес, не обмежується лише певними курсами терапії; цей процес вимагає постійних занять із дитиною, під час яких стимулюється руховий, мовленнєвий і психічний розвиток. Батьків слід навчити навичок спеціалізованого догляду за хворою дитиною, основним прийомам лікувальної гімнастики, масажу, ортопедичного режиму, які мають виконуватися вдома.

Психічні розлади в дітей, які перенесли родову травму нервової системи, виражаються різними проявами психоорганічного синдрому, якій у віддаленому періоді родової черепно-мозкової травми дітей відповідає органічному дефекту психіки. Вираженість цього дефекту, як і неврологічної симптоматики, пов'язані з вагою і локалізацією ушкодження мозку (переважно крововиливів). Він залежить від інтелектуальної недостатності, судомних проявах і психопатоподібних особливостей поведінки. В усіх випадках обов'язково виявляється церебрастеничний синдром. Можуть також спостерігатися різні неврозоподібні розлади, зрідка виникають психотичні явища.

Інтелектуальна недостатність при родової травмі, пов'язаною поразкою нервової системи, проявляється, передусім, у вигляді олігофренії. Особливість такий олігофренії полягає у поєднанні психічного недорозвинення з ознаками органічного зниження особистості (більш грубих порушень пам'яті й, виснаженість, благодушність і некритичність), досить часті судомні напади та психопатоподібні особливості поведінки. У легких випадках інтелектуальна недостатність обмежується вторинною затримкою психічного розвитку з картиною органічного інфантилізму.

При енцефалопатії з величезним переважанням судомних проявів спостерігаються різні епілептичні синдроми, астенічні розлади, і зниження інтелекту.

Загальна відмінна риса психічного розладу при родової черепно-мозкової травмі (крім олігофренії) полягає у лабільності симптоматики і відносній оборотності хворобливих зрушень, із чим пов'язаний загалом сприятливий прогноз, особливо в адекватному лікуванні, що є переважно симптоматичним ті включає дегідратаціонну, розсмоктуючу, седативну і стимулюючу терапію.

7. Пологові травми центральної нервової системи (головного та спинного мозку)

Родова травма центральної нервової системи є найбільш важка й небезпечна для життя дитини. Вона об'єднує різні по етіології, патогенезу, локалізації і рівня тяжкості патологічні зміни нервової системи. Родова травма головного та спинного мозку є найменш вивченою родовою травмою нервової системи. Тяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і до високої смертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш еластичний, ніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до 5 см, в той час як максимальне розтягнення спинного мозку складає 0,5 - 0,6 см. Розтягнення хребта може вести до опущення стовбура мозку та вклинення його в великий потиличний отвір. Враховуючи це, слід пам'ятати, що спинний мозок у дитини може бути розірваним, а хребет цілим, і на рентгенограмі нічого не виявляється. Дислокація чи переломи хребців одразу вказують на тяжке ураження спинного мозку.

Травма спинного мозку в ділянці СІ - СІI частіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною ротацією. Пошкодження сегментів СVI - ТI частіше буває результатом сильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто (25 %) і діти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.

Ступінь прояву клінічних симптомів буває різним і залежить від тяжкості ураження. При легкому ураженні спостерігається непостійна перехідна м'язова гіпотонія, ослаблений крик, нерізко виражені дихальні розлади. У випадках більш тяжких уражень симптоматика характерна для спінального шоку: яскравий синдром дихальних розладів, адинамія, м'язова гіпотонія, арефлексія, ноги розігнуті і відведені в стегнах, нерухомі, часом з рідкими спонтанними рухами. Якщо тримати дитину горизонтально обличчям вниз, вона „звисає”. Часом виявляється двобічний (рідше однобічний) параліч Дюшена-Ерба, Керера, параліч діафрагми, симптом Горнера. Рефлекс відсмикування виражений різко, не подавляється. Тому у відповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах (осцілує), що є патогномонічним симптомом ураження спинного мозку. У випадках найтяжчого ураження відсутня больова чутливість і є парез сфінктера сечового міхура, що виявляється пасивним витіканням сечі, якщо новонародженого тримати в вертикальному положенні.

У недоношених малюків клінічна симптоматика може з'являтись через декілька днів після травми, тобто є латентний період від моменту травми до її клінічних проявів. В умовах активної життєдіяльності (смоктання, рухи) на фоні фізіологічної гіпопротромбінемії кровотеча з судин посилюється.

В діагностиці допомагають такі методи обстеження, як люмбальна пункція, мієлографія, рентгенографія хребта, комп'ютерна томографія.

Якщо дитина не загинула в гострому періоді (7-10 днів), призначають тривалу відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапія, електростимуляція, медикаментозні препарати - алое, АТФ, пірогенал, дібазол, вітаміни групи В, галантамін, прозерин, енцефабол, ліпоцеребрин та ін.).

Внутрішньочерепна пологова травма новонароджених об'єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості пошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, що внутрішньочерепна пологова травма - це не однорідне поняття з внутрішньочерепним крововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних пошкоджень судин мозку значна роль належить тяжким функціональним розладам мозкового кровообігу з порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової тканини і вторинними змінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок механічних ушкоджень дитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна травма виключається.

Внутрішньочерепна пологова травма - це тяжке захворювання з багаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності новонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають органічними і функціональними захворюваннями нервової системи.

Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, частота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності неонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає перше місце, складаючи 24-54 % з усіх травмованих малюків. За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн. дітей, 1 % яких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300.000 з них помирають і така ж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного відставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх глибоку інвалідизацію.

Висновок

пологовий травматизм новонароджений екхімоза

Пологовий травматизм, особливо внутрішньочерепна травма, може стати причиною смерті під час або після пологів, а якщо вдається врятувати новонародженого, наслідком можуть бути різноманітні порушення.

Приблизно 2 % новонароджених отримують під час пологів травматичні пошкодження. Пологові травми виникають спонтанно під час проходження через пологові шляхи чи при ускладнених пологах, які потребують відповідних заходів (поворот плода, накладання акушерських щипців, хірургічні втручання та ін.).

Саме тому серед жінок необхідно проведення допологової профілактики, необхідно здійснювати своєчасну госпіталізацію жінок з патологічною вагітністю. Необхідне розширення показань до кесаревого розтину та забезпечення умов для його здійснення, що значно зменшило б число запущених випадків і, таким чином, майже усунули б необхідність застосування методів екстракції, що травмують плід.

Крім зазначеного необхідно звернути увагу, що значна кількість травм новонароджених під час пологів визначається професійними навиками акушерів. Саме тому, в масштабах країни, необхідно велику увагу приділяти навчанню будучих акушерів та лікарів, щоб уникнути травмування малюків під час акушерської допомоги при пологах.

Знаючи причини розвитку пологового травматизму, необхідно вміти запобігти йому при виникненні екстремальних умов під час пологів, а в разі його виникнення - вміти надати ургентну допомогу новонародженому, призначити адекватну терапію і визначити прогноз захворювання.

Размещено на Allbest.ru