Операция уретростомии при мочекаменной болезни кобелей и котов

2

РЕФЕРАТ

Операция уретростомии при мочекаменной болезни кобелей и котов

1. Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Уролитиазом называется болезнь с образованием мочевого камня в почках или мочевыводящих путях. Образование камней может быть следствием или причиной хронических воспалений мочевыводящих путей. Частота возникновения мочекаменной болезни различается у каждой породы и в каждом регионе и варьирует от 0,4 до 6%. Она зависит от генетических, метаболических факторов, факторов окружающей среды и кормления.

Камни мочевого пузыря - наиболее частые мочевые конкременты. Они раздражают слизистую оболочку и приводят при выделении через мочеиспускательный канал к закупорке мочевых путей у кобелей и котов. Вид и относительная частота: камни, содержащие магний и фосфат аммония (70-90% всех камней); камни, содержащие оксалат кальция (5-8%); камни, содержащие фосфат кальция (1-3%); уратные камни (2-4%, очень зависти о породы); цистиновые камни (2-22%, зависти от породы, 95% случаев у кобелей); силикатные камни (1-3%) и смешанные камни (5-10%).

Симптомы

В зависимости от локализации и пола симптомы различаются. Закупорки мочеиспускательного канала встречаются в основном у кобелей и котов (длинная, изогнутая узкая уретра, кость пениса у кобелей). При этом наблюдается частичная невозможность мочеиспускания, болезненное, каплеобразное мочеотделение (странгурия) или увеличение мочевого пузыря и брюшной полости при полной закупорке. Если закупорка мочеиспускательного канала не устраняется, то в течение 48 часов развивается постренальная почечная недостаточность. Разрывы мочевого пузыря вследствие уролитиаза бывают редко.

У самок не бывает закупорки и поллакиурии из-за короткой, широкой уретры. На передний план выступают гематурия в начальной или конечной порции мочи, странгурия, дизурия, боли при пальпации и, возможно утолщение стенок мочевого пузыря. Камни в мочевом пузыре долго могут оставаться незамеченными и обнаруживаются случайно. Трипельфосфатные камни у пород с предрасположенностью к уролитиазу (шнауцеры) наблюдаются уже в раннем возрасте. Кроме этого, предрасположенность к образованию камней характерная для кобелей такс и бассет-хаундов (цистиновые камни), далматинов (уратные камни). У котов какой-то породной предрасположенности не выяснено, однако у кастратов частота уролитиаза встречается немного чаще, хотя это и не дает права говорить о склонности кастратов к мочекаменной болезни.

Анализ мочи

Микрогематурия вплоть до самой тяжелой гематурии, признаки воспаления; часто, хотя и не всегда, щелочной уровень рН и кристаллургия.

Верификация диагноза

Обзорный снимок мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является главным средством обнаружения камней, непроницаемых для рентгеновских лучей (фосфаты, оксалат кальция). В неясных случаях и при малой минерализации конкрементов (ураты) можно делать цистограмму мочеиспускательного канала с применением положительных контрастных веществ или рентгенограмму с двойным контрастированием (пузырьки воздуха могут выглядеть как камни; они имеют шестиугольную форму и держаться около слизистой оболочки, в то время как камни видны в основном в центре мочевого пузыря). Большие камни удается пальпировать. Камни в мочеиспускательном канале можно обнаружить с помощью катетера или зонда через кость пениса или седалищную вырезку. Хорошим диагностическим методом является ультразвуковая диагностика, позволяющая в большинстве случаев точно диагностировать не только объемные камни в мочевом пузыре, но и мелкую взвесь, которая может травмировать уретру.

Предрасположенность и причины

Предрасположенность и причины не вполне выяснены. Достоверными факторами являются:

Перенасыщенность мочи минералами при определенных условиях рН способствует выпадению кристаллических субстанций.

Дефицит факторов, стабилизирующих состав мочи, наличие очагов кристаллизации (неправильно зашитый мочевой пузырь при цистотомии).

Эндогенное или вызванное повышенным кишечным всасыванием увеличение выпадения кристаллоидов.

Усиленное деятельностью бактерий образование фосфатов или уратов in situ.

Застой мочи, большие интервалы между опорожнением мочевого пузыря.

Генетически обусловленные аномалии обмена веществ (цистиновые камни, уратные камни). Действие других факторов, таких как недостаток витамина А, неясно.

Различаю инфекционные камни (фосфатные камни) и метаболические камни (цистиновые, уратные, силикатные и оксалатные).

Осложнения

Нефролитиаз (образование камней в почках), уретрит и пиелонефрит, гидронефроз, азотемия, хронических гипертрофический цистит (мочевой пузырь с выраженной гипертрофией мышц) при хронической частичной закупорке мочеиспускательного канала мочевыми конкрементами, почечная недостаточность.

Прогноз

Кроме как в осложненных случаях, благоприятный. Без профилактики образования камней рецидивы неизбежны.

Лечение

Следует различать экстренные меры, хирургическое или консервативное удаление камней и профилактику образования камней.

Экстренные меры

В зависимости от общего состояния сначала берется проба крови и устанавливается наличие азотэмии и почечной недостаточности или сразу же приступают к устранению зукупорки уретры и опорожнению мочевого пузыря. Для этого можно использовать:

ретропульсионный метод;

введение тонкого катетера для опорожнения мочевого пузыря;

дробление камней с помощью ультразвукового аппарата;

цистоцентез.

Ретропульсионный метод: возвращение камней в мочевой пузырь, откуда они могут быть удалены путем цистотомии или растворены консервативными методами.

а) Мочевой катетер ввести до достижения камня.

б) Сделать инъекцию смазывающего вещества, разбавленного в соотношении 1:1, для уменьшения трения, возможно введение местного анестетика (2%-ного лидокаина).

в) Сопротивляющимся животным следует ввести болеутоляющее, спазмолитическое средство или наркотическое вещество короткого действия, например тиобарбитурат или средство для ингаляционного наркоза.

г) Ввести в пенис подходящую сосковую канюлю или катетер. Подсоединить к канюле или катетеру шприц с 20-60 мл теплого стерильного раствора хлорида натрия. Указательным пальцем сдавить мочеиспускательный канал per rectum, вводить раствор хлорида натрия до тех пор, пока уретра не растянется, затем либо в дистальной части быстро удалить сосковую канюлю или катетер, в результате чего камень должен сдвинуться в направлении мочеиспускательного отверстия, либо в проксимальной части, отпустив указательный палец, снять компрессию, в результате чего камень должен быть смыт в сторону мочевого пузыря. Для смывания камня в мочевой пузырь катетер Фолея подходит лучше, чем сосковая канюля.

д) Повторять до тех пор, пока камень не попадет обратно в мочевой пузырь (примерно в 80-90% случаев это возможно).

Опорожнить мочевой пузырь и позднее оперативно удалить камни.

Опорожнение мочевого пузыря. Тонкий мочевой катетер, хорошо смазанный, через который под давлением впрыскивается раствор хлорида натрия, иногда можно провести мимо камня в мочевой пузырь. Таким образом можно опорожнить мочевой пузырь.

Дробление камня с помощью специального зонда, подключенного к ультразвуковому прибору для последующего удаления осколков камня.

К цистоцентезу (проколу мочевого пузыря) прибегают в крайнем случае, когда быстро не удается устранить закупорку уретры, а животное следует подготовить к длительному хирургическому вмешательству.

2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение мочекаменной болезни сводится к удалению камней из мочевого пузыря и созданию уретростомы, в широком месте уретры, либо выше камня или стриктуры.

Удаление камней из мочевого пузыря (цистотомия) - это главный метод при удалении камней, которые не поддаются растворению. Операцию не следует проводить только в том случае, если риск, связанный с наркозом, несоизмеримо высок, или если хозяин против операции. В этих случаях можно проводить консервативное лечение в сочетании с созданием постоянного уретрального свища (уретростомией).

Техника операции - цистотомия

Лапаротомия проводится у сук и котов по белой линии или по околосерединной линии у кобелей. Во время операии следует вставить постоянный катетер для оттока мочи и для продвижения камней в мочеиспускательном канале. Мочевой пузырь натянуть с помощью нитей и перед открыванием изолировать от брюшной полости. Камни удалить с помощью ложечки. Песок вымыть. Перед двухслойным закрыванием мочевого пузыря тщательно проверить наличие камней в шейке мочевого пузыря. Сравнить количество удаленных камней с количеством камней, различимых на рентгеновском снимке, и в сомнительных случаях провести рентгенографический контроль.

Техника операции - уретростомия

В зависимости от конкретного случая кобелям проводят три вида уретростомии-дистальную, скротальную и перинеальную. У котов проводят периненальную уретростомию с ампутацией полового члена.

Дистальная уретростомия (у собак)

Показания

Наличие конкремента в мочеиспускательном канале у каудального конца кости полового члена. Стоит отметить, что в большинстве случаев конкременты локализуются именно в этом месте.

Техника

Внешний покров натягивают каудальнее кости полового члена и приподнимают вместе с половым членом. Как правили, через кожу пальпируется камень или пуговчатый конец зонда. Разрез ведут по шву над местом закупорки ровно по средней линии, при этом периодически контролируя пальпацией положение камня или головки зонда. При этом на 2-3 см разрезаю кожу, а также после рассечения парной мышцы, тянущей половой член назад - губчатое тело полового члена и слизистую оболочку. Уретральные камни, находящиеся каудальнее места разреза, часто самопроизвольно вымываются под давлением наполненного мочевого пузыря. При необходимости их удаляют петельным катетером. Распложенные краниально камни выдавливают при помощи зонда. Прочно сидящие конкременты можно удалить при помощи небольшой ложечки, соответствующей просвету мочеиспускательного канала.

Введением эластичного уретрального катетера и промыванием холодным раствором электролита до мочевого пузыря проверяют проходимость мочеиспускательного канала.

Если не накладывать шов, заживление разреза уретры происходит, как правило, без стенонизаци в течение нескольких недель. Однако для предотвращение значительного кровотечения из пещеристого (кавернозного) тела и подкожной инфильтрации мочи рекомендуется временно пришить край слизистой оболочки мочеиспускательного канала к краю раны кожи тонкими атравматическими нитями по типу кругового шва.

При уретростомии в целях создания постоянного свища нити оставляют до полного завершения рубцевания.

Иногда в последующем возникает необходимость закрытия искусственного наружного свища мочеиспускательного канала. Для этого уретру как можно ровнее отделяют от кожи. При этом важно, чтобы при захвате стенки уретры не повреждались ткани. Свободный край зашивают над введенным уретральным катетером рассасывающимися атравматическими нитями (толщиной 1-2) по типу узлового шва. При этом стараются не проколоть слизистую оболочку. Затем зашивают кожную рану.

Катетер (желательно жесткий) фиксируют на брюшной стенке для обеспечения мочевыделения в течение нескольких дней.

3. Скротальная уретростомия (у собак)

Показания

Стриктура дистальной части мочеиспускательного канала, уролитиаз.

Техника

После кастрации кожу мошонки иссекают в форме эллипса вокруг шва мошонки, таким образом, чтобы можно было без натяжения и образования мешковидного расширения совместить оставшуюся часть края разреза. В каудальной части раны уретру открывают тупым путем и делают на ней разрез длиной около 3 см. Край слизистой оболочки пришивают к коже атравматическим нерассашивающимся шовным материалом. В краниальной части края кожи сшивают.

Перинеальная уретростомия (у собак)

Показания

Конкременты в мочеиспускательном канале в области промежности.

Техника

Задний проход закрывают кисетным швом или пришитым сверху тампоном. Кожу разрезают по средней линии на уровне выреза седалищной кости. При этом можно прощупать уретру, выделенную при помощи катетера. Доступ к уретре открывают посредством препарирования тупым путем между парной мышцей, тянущей половой член назад, и такой же парной луковично-губчатой мышцей. После этого делаю разрез уретры длиной около 3 см, а затем удаляют камни промыванием или с использованием ложечки или петельного катетера. Уретральный катетер вводят до мочевого пузыря.

Края разреза слизистой оболочки пришивают к краям раны кожи атравматическими нерассасывающимися нитями.

Перинеальная уретростомия с ампутацией полового члена (у котов)

Показания

Закупорка мочеиспускательного канала.

Техника

Кожу разрезают по кругу вокруг отверстия крайней плоти. По шву мошонки делают разрез до точки, расположенной на расстоянии около 15 мм вентральнее заднего прохода. Затем, если кот не кастрирован, производят кастрацию при закрытых семенниках и закрытом семенном канатике. После этого половлй член обнажают до участка, расположенного проксимальнее бульбоуретральных желез. Сначала по обеим сторонам рассекают седалищно-кавернозную мышцу вместе с седалищно-уретральной мышцей и останавливают кровотечение из кровеносного сосуда на культе мышцы. Затем рассекают мышцу, тянущую половой член назад, непосредственно дистальнее вентральной петли прямой кишки, а также рядом с головкой и разрезают мочеиспускательный канал над катетером. Ножницами расширяют отверстия примерно до 25 мм до места, расположенного проксимальнее бульбоуретральных желез, и с обеих стон на края разреза мочеиспускательного канала накладывают по одному зажиму «москит».

Если до этого катетер невозможно было ввести, теперь, после удаление конкремента небольшой тупой ложкой, его продвигают до мочевого пузыря. При этом необходимо внимательно следить за тем, чтобы моча не стекла в рану. Затем края разреза мочеиспускательного канала пришивают к краю кожной раны (медленно рассасывающаяся синтетическая нить).

Первый стежок делают в проксимальном углу раны. Иглу проводят через кожу, под углом к краю разреза и перпендикулярно, через стенку мочеиспускательного канала снаружи внутрь, а с другой стороны - изнутри наружу через стенку мочеиспускательного канала, а также под углом через кожу в обратном направлении. Затем стенку мочеиспускательного канала пришивают прерывистым узловым швом к коже по длине разреза. Во избежание неравномерного натяжения краев раны стежки накладывают поочередно с одной и другой стороны.

На периферийном крае разреза мочеиспускательного канала половой член перевязывают (рассасывающиеся нити) и отделяют. Затем накладывают обратные стежки на проксимальный угол раны мочеиспускательного канала.

Закрытие раны

Края раны поверхностной фасции и подкожного слоя сшивают над культей полового члена узловыми стежками (рассасывающийся шовный материал). Затем накладывают кожный шов.

4. Последующее лечение и профилактика образования мочевых камней

Антимикробное лечение цистита до тех пор, пока имеются камни.

Уменьшить провоцирующие моменты, такие как перенасыщенность мочи камнеобразующими кристаллоидами, путем увеличения потребления воды и уменьшения поступления минеральных веществ с пищей. Для этого дается жидкий корм 3 раза в день с добавлением 1-10 г соли в день в течение неограниченного времени (желательно достичь удельного веса мочи 1,020). При наличии цистиновых и оксалатных камней соли давать не следует. Животное всегда должно иметь свежую воду в неограниченном количестве.

Специфические меры (в зависимости от вида камней). Для этого надо исследовать мочевые камни или мочевой осадок. Химический анализ мочевых камней проводится легко и без особых затрат, но дает не очень точную информацию. При всех случаях рецидивов или осложнений рекомендуется направлять пациентов на более дорогое обследование рентгено-дифракционным методом или методом инфракрасной спектроскопии. Если нет образцов камней для исследования, можно попробовать выявить типичные кристаллы в мочевом осадке или проводить лечение как при фосфатных камнях, так как этот вид камней встречается в 90-95% случаев у всех собак кроме долматинов и пород с предрасположенностью к образованию цистиновых камней.

После определения характера камней, можно подобрать специальную диету Вашему питомцу, которая будет способствовать растворению существующих камней и предотвращению появления новых. Механизм действия диетотерапии прост: определенные корма способны менять уровень ph мочи, а для образования камней требуется определенный уровень кислотности или щелочности (в зависимости от характера камней). В продаже существует разнообразные лечебные диеты премиум и суперпремиум класса, созданные для профилактики и лечения мочекаменной болезни. Наличие данных диет Вы можете уточнить в ближайшем к Вам зоомагазине.

Литература

1. Х.Г. Ниманд, П.Б. Сутер «Болезни собак», Москва, «Аквариум», 2001

2. Х. Шебиц, В. Брасс «Оперативная хирургия собак и кошек», Москва, «Аквариум», 2001

3. А. Кузьмин «Советы Айболита или здоровье вашей собаки», Харьков, «Паритет», 1996

4. Ф. Барр «Ультразвуковая диагностика собак и кошек», Москва, «Аквариум», 2001

5. Michelle Bambrger “The quick guide to first aid for your cat”, New York, 1995