В настоящее время уже проведены исследования, доказывающие, что после одного срока пребывания в стационаре только у 10% алкоголиков наблюдается ремиссия в течение года, при последующей работе психолога - длительностью около 3-х месяцев - ремиссия около года наблюдается у 10-15% алкоголиков, а при работе с больными около года - у 30%. Это доказывает эффективность психотерапии и психокоррекции Анонимные Алкоголики. Рассказ о том, как многие тысячи мужчин и женщин вылечились от алкоголизма. - Нью-Йорк, 1989.- с.154. .

В последнее время многие специалисты в области медицины и других смежных наук начали понимать необходимость такой работы. Возникают реабилитационные центры, общины, дневные стационары, полустационары, где сотрудники используют весь накопленный опыт работы, имеющийся в этой области к настоящему времени. Продолжают проводиться исследования в области зависимостей от алкогольных напитков, в области медицины, психологии, социологии, педагогики и т.д. Даже разрабатываются специальные методы и техники, которые успешно применяются в работе с лицами, страдающими от алкогольной зависимости.

Это положение обусловлено рядом проблем, которые являются общими для алкоголиков и членов их семей.

Но никакое лечение не даст результата, если человек не восстановит своего статуса и тех отношений с окружением, которые он имел до болезни. Вот почему необходим этап реабилитации. Здесь важно участие человека в работе различных антиалкогольных клубов, сообществ и групп самопомощи, где он найдет единомышленников из тех, кто сумел преодолеть алкогольную или наркотическую зависимость и вновь обрел достоинство и интерес к жизни.

Одно из таких общественных объединений - сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) с их программой «12 шагов». Это сообщество существует уже более 72 лет, на данный момент функционирует в 150 странах и насчитывает 150 тысяч групп, объединяющих около трех миллионов людей Статья врача-нарколога, к.м.н. Девельтовой И.В. «Третья беда», ж. «Крестьянка», №11, М.: ООО «Издательский дом Родионова»,2007 г. - с.17.. Начальным и главным в этой идеологии является признание самим человеком наличие у него алкогольной зависимости, которая разрушила его психологию, физическое здоровье, отношения с окружающими. Шаг за шагом больной признает собственную эмоциональную незрелость и неспособность контролировать свое отношение к алкоголю, из чего вытекает единственная альтернатива - прекратить его употребление. Помочь в этом больному призвана высшая духовная сила, обладающая более могущественной волей. Работая так над преодолением зависимости, люди меняют не только стиль своего поведения, но и систему жизненных ценностей.

К сожалению, в нашей стране интерес к этим группам не высок в силу их иноземного происхождения и особой специфики. Однако имеются данные, что у подобных групп отмечен высокий терапевтический потенциал. В 2007 году отметило 20-летие «Содружество Анонимных Алкоголиков» России. Его представительства есть уже более чем в 100 городах страны, где работают около 300 групп, объединяющих почти 50 тысяч человек.

Я вынужден повториться, но, к сожалению, в этих группах остаются не все, а только 11% от того числа людей, которые приходят в группы Анонимных алкоголиков. Однако у этих 11% наблюдается качественная стойкая ремиссия. Люди, работающие по программе 12 Шагов нередко способны самостоятельно грамотно оказывать помощь и поддержку тем людям, которые попали в зависимость от спиртного, проводить профилактические мероприятия.

Если программа «12 шагов» пришла к нам из Америки, то всероссийское объединение клубов «Оптималист» строит свою деятельность исключительно на российской идее, положенной в основу метода психологического самопрограммирования, разработанного кандидатом биологических наук Г.А. Шичко. Валентина Ефимова. Статья «Мистерия «Зеленого змия». ж. «Вокруг света», вып.5, 2004.- с. 214-220. Беспристрастная откровенная информация о разрушающем действии алкоголя на организм больного и на все наше общество производит впечатление шока, с которого начинается переосмысление годами устоявшихся стереотипов мышления. Этот процесс усиливают специальные настрои, произносимые после пробуждения или перед засыпанием, что усиливает их действие на подсознание, а также написание дневников и сочинений, которые руководитель занятий корректирует с позиций абсолютного неприятия алкоголя. Общение с людьми, придерживающимися здорового и трезвого образа жизни, участие их в массовых мероприятиях помогает больному начать новую жизнь.

Между тем таких, безусловно, необходимых организаций не хватает, чтобы охватить большое количество нуждающихся. Да и сами то алкоголики не очень-то стремятся туда попасть, равно как и к врачам-наркологам. Поэтому эффективность лечения алкоголизма весьма низка.

Существуют ли вообще какие-то перспективы к улучшению?

Вот как ответил на этот вопрос заместитель главного психиатра Департамента здравоохранения города Москвы по наркологии Е.А. Брюн:

«Эффективность существующих наркологических программ низка от того, что лечение строится по принятым в здравоохранении стандартам, в то время как к нашим пациентам необходимо применять особые методы воздействия.

Сейчас Департаментом здравоохранения столицы предпринята попытка впервые поставить наркологию на базу единой общепринятой концепции личности, что поможет направить усилия на восстановление и развитие больных алкоголизмом и наркоманией. Это предусматривают новые стандарты оказания наркологической помощи, основанные на антропологическом принципе в анализе наркологических проблем» Валентина Ефимова. Статья «Мистерия «Зеленого змия». ж. «Вокруг света», вып.5, 2004.- с. 214-220..

«Антропологический принцип - это интегративный инструмент, который позволяет рассмотреть проблему химической зависимости через осмысление материалов медицины, психологии, этнологии, культурологии, социологии и информатики».

По мнению антропологов, первобытные люди стали использовать психоактивные вещества, к коим относится и алкоголь, с целью удовлетворить еще одно присущее им, кроме голода и продолжения рода, природное стремление - потребность менять свое психическое состояние.

Следовательно, надо стремиться научить человека удовлетворять врожденную потребность изменять сознание, улучшая свое психосоматическое состояние без применения алкоголя и наркотиков. Поэтому к каждому больному должен быть глубоко индивидуальный подход. Так, у одних людей преобладает телесная компонента, у других - аффективная, у третьих - идеаторная. Оценив структуру психических реакций пациента в особом состоянии сознания, врач в ходе индивидуальной длительной работы помогает ему изменять систему ценностей, формировать мировосприятие без применения алкоголя. Так медицина впервые пытается рассмотреть глубинные корни зависимости от спиртных напитков и научить человека освободиться от нее, духовно возродившись.

В силу всего перечисленного становится очевидным, что лечение алкоголика требует широкого, комбинированного подхода. Однако те, кто сталкивался с этой проблемой, знают, как трудно побудить человека пьющего, но не признающего себя таковым, обратиться к врачу. Между тем без его добровольного, осознанного согласия лечение невозможно. В целом, по мнению наркологов, для исцеления человека требуются два условия: его признание себя больным и понимание того, что алкоголь ему принимать недопустимо.

Роль социального работника на данном этапе очень значима, по моему мнению. Помочь человеку, страдающему алкоголизмом, разобраться в причинах пьянства, объяснить и предупредить все возможные последствия, к которым может привести алкоголизм: - потерю семьи, работы, душевного и физического состояния, а главное - социального статуса человека - это задача грамотного социального работника, разбирающегося во всех аспектах этого недуга общества.

Социальные Центры, куда все чаще и чаще приходят люди со своими нуждами и проблемами, могут объединить усилия медиков, педагогов и социологов в профилактике алкоголизма.

В этих центрах, при работе с людьми, необходимо решать задачи по В.И. Курбатова. Социальная работа. Ростов-на Дону; «Деникс».-1999 - с.73 (576 с.):

1. Повышению самооценки человека.

2. Определению значимых личностных ценностей.

3. Развитию навыков распознавания и выражения эмоций.

4. Развитию навыков обдуманного принятия решений.

5. Формированию способностей справляться со стрессом.

Целью решения этих задач должны стать:

1. Повышение устойчивости к различным социальным влияниям, в том числе к употреблению алкоголя.

2. Повышение индивидуальной компетентности, путём обучения личностным и социальным навыкам (коммуникация, налаживание социальных контактов, уметь отказывать, отстаивание своей позиции).

3. Информирование и повышение социальной компетентности в рассматриваемом вопросе.

Социальный работник, обладая всеми необходимыми знаниями в области психологии, конфликтологии, социальных норм и прав, а также, зная все социальные законы, принимаемые в стране, может стать той «духовной» силой, которая приведет человека, больного алкоголизмом, пересмотреть свой образ жизни и поверить в себя и в общество.

Необходима мобилизация сил и возможностей всех специалистов в осуществлении целенаправленного антиалкогольного воспитания всех категорий населения и, прежде всего, молодежи.

Работники социальной службы решают такие вопросы, как получение паспорта, восстановление на работе, бытоустройство и т.п. Амбулаторная наркологическая служба решает вопросы, касающиеся также профилактического приема, работы психотерапевтических групп.

Такое распределение сил и средств помогает осуществлять целенаправленное реабилитационное воздействие на больных алкоголизмом, облегчает управление реабилитационным процессом.

Алкоголизм, как правило, приводит к социальной изоляции больного алкоголизмом, нарушаются семейные, трудовые и другие общественные отношения, что приводит к укреплению контактов больных между собой, основой которых служит совместное пьянство. В связи с этим, раньше за рубежом, а сейчас и у нас предпринимаются попытки создания особых учреждений, именуемых переходными домами, общежитиями. Такие учреждения создаются для того, чтобы облегчить переход от круглосуточного наблюдения за алкоголиками в специальных больницах к их самостоятельной жизни в обществе.

Еще одна разновидность социальной реабилитации - психотерапевтическое сообщество под названием «Поворотный пункт» (1978г). Оно было создано с целью оказания лечебно-реабилитационной помощи больным алкоголизмом. По уставу сообщества, проводимые медико-социальные мероприятия преследуют цель возвратить больных к нормальной и полноценной жизни путем изменения, в первую очередь, их поведенческих стереотипов (патологических).

Распространенной формой социальной адаптации больных алкоголизмом являются организации колоний, у которых есть собственные школы, лечебницы, различные производственные мастерские и т.д. Колонии, как правило, расположены в пригородах, имеют подсобные хозяйства, животноводческие фермы, парники и т.д. Сейчас в этих целях используются многие заброшенные деревни.

Теперь рассмотрим основные принципы деятельности службы социальной реабилитации и адаптации.

Они делятся как на общепедагогические, так и на специальные, направленные на деятельность с людьми, нуждающимися в социальной реабилитации.

К общепедагогическим относятся принципы природосообразности, культуросообразности и принцип гуманности.

Суть принципа природосообразности заключается в том, чтобы ведущим звеном воспитательных отношений и педагогических процессов в службе сделать человека с его конкретными особенностями, проблемами и уровнем развития. Здесь главное - сама природа данного, конкретного человека, его физическое и психическое здоровье, его физиологическое и социальное развитие.

Суть принципа культуросообразности заключается в максимальном использовании и воспитании культуры той среды, в которой находится данная служба реабилитации.

В целях реабилитации и адаптации социальные работники используют материальную и духовную культуру, развивают творческие способности и установки на потребление, сохранение и создание новых культурных ценностей.

Принцип гуманности для социальных работников является ведущим, определяющим. Его суть исходит из идей гуманистической психологии. Ученые этого направления утверждают, главное в личности - ее устремленность в будущее, к свободной реализации своих возможностей и способностей.

Следующим мы рассмотрим специальные принципы.

Первый принцип последовательности мероприятий по социальной реабилитации состоит из шести этапов:

I) Диагностический этап. Он заключается а анализе проблем конкретного человека, в выявлении и формулировке противоречий, нуждающихся в немедленной ликвидации с помощью каких-либо методик, технологий, структур.

2) Прогностический этап. Он включает в себя постановку конкретной программы действий. Это формулирование гипотезы, продумывание системы мер, структур, методик; а также прогнозирование ожидаемых положительных, а возможно и негативных последствий.

3) Организационный этап. Состоит из составления и организации всех мероприятий, направленных на достижение поставленных службой целей.

4) Практический этап. Этап реализации новых технологий, отслеживание процесса, корректировка реализуемой технологии, контрольные срезы.

5) Обобщающий этап. Обработка данных, полученных результатов, их анализ, корректировка гипотезы, описание хода и результатов деятельности.

6) Внедренческий этап. Распространение новых методик, направленная организация опыта по реализации разработанного другими работниками службы.

Второй принцип приоритета индивидуально-личностного подхода в решении проблем реабилитации и адаптации.

Он подразумевает осуществление процесса реабилитации с учетом индивидуально-личностных особенностей человека (его характера, темперамента, мотивов, интересов, способностей и т.д.). Гибкое использование различных форм и методов воспитательного воздействия помогают человеку осознать свою индивидуальность, научиться управлять своим поведением, эмоциями, адекватно оценивать сильные и корректировать слабые стороны.

Третий принцип приоритета участия. Он рассматривается в двух планах.

В широком плане - это помощь в любой затруднительной ситуации, когда человек стоит перед необходимостью выбора, принятия решения, в узком - процесс оказания помощи личности в самопознании и познании окружающего мира.

Реализация этого принципа имеет два механизма.

Первый механизм формирования называется «снизу вверх». Он заключается в том, что в специально организованных работниками службы реабилитации и адаптации условиях жизнедеятельности избирательно актуализируются положительные побуждения, которые затем постепенно переходят в устойчивые положительные мотивационные образования.

Второй механизм («сверху вниз») заключается в усвоении побуждений, целей, идеалов, содержания направленности личности, которые по замыслу работника службы должны у него сформироваться, и которые сам человек должен превратить из внешне принимаемых во внутренне принятые и реально действующие.

Четвертый принцип защитно-охранительных мер на создание условий для развития личности с внутренней саморегуляцией и самоконтролем.

Из психологических исследований известно, что мотив деятельности может, сдвигаясь, переходить на предмет (цель) действия. В результате этого действие развертывается в деятельность. При некоторых условиях результат действия оказывается более значительным, чем мотив, реально побуждающий это действие. Данное направление для практических работников службы является основополагающим.

Важным моментом в этом принципе выступает фактор саморегуляции, а в нем - самооценка.

Пятый принцип ориентации на помощь семье как традиционному эффективному институту социализации личности.

Исходя из данного принципа работники службы социальной реабилитации и адаптации стараются развивать у родных и близких черты воспитателей, помощников. В связи с этой целью можно выделить две основные задачи: это накопление необходимых, в том числе педагогических, знаний родными реабилитируемого и их самовоспитание, саморазвитие.

Шестой принцип своевременности подразумевает оказание реальной помощи клиенту в тот момент, когда в дальнейшем можно осуществлять целенаправленную педагогическую помощь. Для своевременной профилактики и коррекции отклоняющегося поведения клиента необходима правильная диагностика как особенностей такого, так и причин его отклонения.

Методы и методики диагностики сегодня достаточно распространены: анкетирование, наблюдение, беседа, тестирование и т.д.

Своевременно и правильно поставленный диагноз - важнейшее условие успеха реабилитационной paбoты.

Реализация вышеперечисленных принципов позволяет вести реабилитационную работу в таких службах наиболее эффективно.

2.2 Профилактика предупреждения заболевания алкоголизмом. Социально-психологическая работа с больными алкоголизмом

Рассмотрим основные принципы профилактики и социально-психологической работы с больными, страдающими алкогольной зависимостью.

Профилактика - это система комплексных - государственных и общественных, социально-экономических и медико-санитарных, психоло-педагогических и психо-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, на всемерное укрепление здоровья населения.

Все профилактические мероприятия можно подразделить на социальные, социально-медицинские и медицинские, которые различают по частным целям, средствам и эффекту воздействия.

Все профилактические мероприятия делятся на три типа: первичная, вторичная и третичная профилактика (терминология Всемирной организации здравоохранения).

Первичная, или преимущественно социальная, профилактика направлена на сохранение и развитие условий, способствующих здоровью, и на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной среды.

Первичная профилактика алкоголизма состоит в предупреждении негативного влияния алкогольных обычаев микросоциальной среды, формирование у населения (тем более у подрастающего поколения) таких нравственных и гигиенических убеждений, которые бы исключали и вытесняли саму возможность любых форм злоупотребления спиртными напитками.

Основой первичной профилактики алкоголизма является здоровый образ жизни. Ведущая задача первичной профилактики состоит в уменьшении частоты появления новых проблем, связанных с употреблением алкоголя, прежде всего предупреждение их возникновения.

Вторичная профилактика алкоголизма состоит в выявлении групп населения, наиболее уязвимых по отношению к алкоголизму, и больных, максимально ранним, полным и комплексным осуществлением лечебных мероприятий, оздоровлении микросоциальной почвы, применением всей системы мер воспитательного воздействия в коллективе и семье.

Третичная профилактика алкоголизма 'направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и его осложнений, реализуется в противорецидивной, поддерживающей терапии, в мероприятиях по социальной реабилитации.

Все мероприятия по искоренению пьянства и алкоголизма могут быть подразделены на два ведущих направления.

1) Корригирующее направление.

Оно заключается в прямом воздействии на питейные обычаи среды и алкогольное поведение отдельных лиц, на политику в отношении цен и организации торговли спиртными напитками, на административно-правовое регулирование мер предупреждения алкоголизации. Содержанием этого направления является разрыв звеньев цепи развития алкоголизации от алкогольных обычаев до признаков алкогольной болезни, создание условий для воспитания трезвого образа жизни.

2) Компенсирующее направление.

Оно связано с изменением всей плоскости обыденных общественных отношений, на которой находятся алкогольные обычаи, вытеснением и заменой их более совершенными, здоровыми. Это направление проявляется формированием у подрастающего поколения таких нравственных качеств, которые противодействуют возникновению социальных отклонений в их сознании, деятельности и поведении.

Социальный опыт показывает, что проблема алкоголизма в целом решается не посредством лечения, а с позиций профилактики, которая должна осуществляться комплексом законодательных, административных, правовых и организационных мероприятий.

Хотелось бы обратить отдельное внимание на комплекс психотерапевтических мероприятий.

Психотерапия является основой любой программы реабилитации, и особую роль она играет в реабилитации больных алкоголизмом.

Она осуществляется в нескольких формах и представляет собой комплексное лечебное воздействие с помощью психологических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Существует несколько методов психотерапии Гримак Л. Резервы человеческой психики. - М.: Политиздат, 1989 - с.54.:

1) Гипноз - погружение пациента в гипнотическое состояние - привычный психический прием, позволяющий повысит действенность лечебного внушения.

2) Рациональная психотерапия - отличается от гипноза обращением к сознанию и рассудку человека, его лoгике.

3) Аутогенная тренировка - метод самовнушения, самоуспокоения.

4) Наркопсихотерапия - внушение в гипноидном состоянии, вызванном введением лекарственных препаратов, вызывающих эйфорию. На входе и выходе из этого состояния психотерапевт проводит свои словесные воздействия.

5) Коллективная и групповая психотерапия - базируется на использовании социального в человеческой психике. Объединение пациентов в лечебную группу с целью взаимопомощи.

6) Игровая психотерапия и психотерапия творчеством (арттерапия) - лечебные методы, в которых научное представление о человеке в значительной меры связано с бурным развитием психологических наук, социальной психологии, психологии личности. Методические приемы очень разнообразны.

7) Эмоционально-стрессовая психотерапия - система активного лечебного вмешательства, которое заставляет больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть и даже радикально изменить отношение к себе, к своему болезненному состоянию и окружающей микросоциальной сфере.

В зависимости от целей, которые ставятся психотерапевтом, психотерапия может быть патогенетической, то есть направленной на реорганизацию, восстановление структуры личности пациента, при которой устранение болезненных признаков-симптомов ожидается как важное, но побочное действие, и симптоматической, преследующей цель устранить отдельные болезненные признаки.

Типичные проблемные ситуации, которые могут привести к употреблению алкоголя и методы профилактической работы Кабанов М.М., Гузиков Б.М., Зобнов В.М. Принципы построения современных психотерапевтических программ в наркологии // Новые подходы к лечению алкоголизма, наркомании и токсикомании: Междунар. Симп. Тез. докл. - Гагра, 1989.- с.42-57.

а) ОДИНОЧЕСТВО

Преодолев физическую зависимость от алкоголя, человек временно оказывается в одиночестве: старые знакомые - алкоголезависимые и общение с ними на первых порах чревато срывом, возвратом к старому образу жизни, однако и новых знакомых пока тоже нет.

Когда алкоголик прекращает прием спиртного и приходит в себя, то неожиданно для него выясняется, что он остался один. В подобной ситуации и члены семьи иногда не являются подмогой, а даже наоборот, если алкогольная зависимость - это семейная болезнь, и члены семьи часто провоцируют срывы у алкоголезависимых, отказываются понимать суть этой болезни, считают, что все уже позади, и начинают вести образ жизни, который и был в семье до начала лечения.

Таким образом, алкоголезависимым приходится заново налаживать социальные контакты, менять образ жизни, привычки, приобретать новые интересы и увлечения, заниматься поиском работы. В ряде случаев ситуацию усложняют и болезни, сопутствующие алкоголизму (цирроз печении, язва желудка, личностные изменения и т.д.).

Способы оказания воздействия

Консультант вырабатывает совместно с клиентом стратегию знакомства с новыми людьми, помогает выбрать тех людей, с которыми может и хочет общаться клиент и вырабатывает тактику и стратегию поведения с ними. С клиентом также можно обсудить проблему одиночества с экзистенциальных позиций психологического консультирования, поговорить о том, что значит одиночество, что это такое. Объяснить, что все люди по-своему одиноки, особенно в ситуации экзистенциального кризиса.

Возможна также проработка личностных проблем клиента, если позиция одиночества несет для него вторичную выгоду.

b) ПРОБЛЕМА ОТКАЗА ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНОГО

Алкоголикам часто приходится попадать в ситуации, когда им предлагают попробовать спиртное. Здесь можно говорить об особой специфике этого факта. Алкоголики часто сталкиваются с этими проблемами на работе, в семье, когда алкоголезависимые вынуждены присутствовать при распитии спиртных напитков, подвергаться провокациям и быть постоянным объектом шуток, порой из-за этого им приходится отказываться от посещения праздников.

Одной из основных причин срывов являются контакты с алкоголиками. Эти контакты фактически представляют из себя непрекращающееся давление алкогольной среды. Огромное количество проблем связано с существующей с древних времен в нашей культуре органической неспособностью человека сказать «нет» в ответ на просьбы и притязания торговцев. Вся система продаж любого товара с помощью распространителей построена на этой неспособности отечественного потребителя отказать человеку, который тратит на него усилия. Продавцы и распространители алкоголя умеют использовать эти свойства человеческой психики особенно хорошо.

Для диагностики установок клиента на лечение возможно использовать тест аддиктивных установок Мак-Маллина - Гейлхар (МGАА) (см. Приложение 2)

Способы оказания воздействия

В этой ситуации полезно научить клиента определенным приемам, которые можно использовать для того, чтобы ответ-отказ прозвучал убедительно и не вызвал желания продолжить уговоры. Возможна выработка определенных приемов поведения. При этом консультант может пользоваться поведенческими методами работы с клиентом.

Если клиент ищет подобных ситуаций сам, то консультант может разобрать с клиентом последствия такого поведения и поговорить о действительных желаниях клиента и об ответственности за свои действия.

Консультант может использовать следующие техники при работе с клиентом в данной ситуации ролевую игру, моделирование, техники гештальттерапии (якорение, «горячий стул»), репетиция поведения, ранжирование ситуаций, вызывающих страх или высокую вероятность согласия на употребление с последующей проработкой.

c) СРЫВ ИЛИ ПРЕДСРЫВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Очень часто перед срывом алкоголик находится в фазе зависимости, которая называется предрецедив. Здесь появляются так называемые предвестники срыва, порой алкоголезависимый сам стремится создать ситуации, в которых возможен срыв.

С проблемой срыва тесно связана еще одна проблема: механизмы психологической защиты.

Как известно, защитные механизмы личности существуют для того, чтобы ограждать от болезненных переживаний, с которыми люди сталкиваются, когда узнают, что в чем-то несостоятельны.

Защитные механизмы напоминают определенные фильтры, через которые проходит неприятная, травмирующая информация, становясь более-менее приемлемой для сознания. Возникая во фрустрирующих ситуациях, защитные механизмы закрепляются в психике при повторении сходных ситуаций.

При алкогольной зависимости используется множество защитных механизмов, играющих роль препятствий для выздоровления и имеющих свою специфику.

Отрицание - это ранний способ справляться с неприятностями, отказавшись принять их существование. Когда человек узнает, что действительно болен алкоголизмом, он пытается, как можно дольше отодвигать от себя это знание, отрицать его, как и мысли о возможных последствиях для себя.

Порой алкоголик убежден сам и убеждает окружающих, что в любой момент может остановиться, употреблять умеренно. Иногда подобное происходит, когда человек, страдающий алкогольной зависимостью, продолжительное время не употребляет спиртное. За период благополучия он способен забыть, что болен, способен поверить в то, что сможет употреблять умеренно.

Отрицание выражено и в других ситуациях, уже не связанных именно с признанием своего диагноза, а касающихся, скорее, признания опасности ситуаций, провоцирующих на возобновление употребления во время ремиссии.

У некоторых алкоголиков отрицание приобретает более тонкие формы. Покладистый алкоголик периодически признается своим родным и близким, что он «ничтожество», что у него «нет силы воли», и просит помощи и понимания. Порой он обещает никогда больше не употреблять. Порой просит, чтобы его любили и понимали, несмотря на его, вполне человеческие, слабости.

Вытеснение - еще один механизм психологической защиты - у алкоголиков носит частичный характер. Они хорошо помнят, что употребляли, дозировки, частоту, и т.д., рассказывают об этом живо, часто смакуют. А травматичные последствия исчезают из памяти. Также вытесняются и поведенческие изменения, появившиеся с началом алкоголизации и ранее не присущие человеку.

Рационализация и интеллектуализация (поиск объяснений своего поведения, употребления). В целом, это многочисленные логически обоснованные и морально приемлемые ответы на вопрос: «Почему я употребляю алкоголь?» Часто больные оправдывают свое поведение тем, что живут среди пьющих, что другие пьют и ничего, принимаются рассуждать о том, что живут в такой стране, что эти вещества употребляются испокон веков. Так, например, от людей, употребляющих пиво и слабые алкогольные напитки, часто можно услышать рассказы о их безобидности, о том, что они не вызывают привыкания, а в некоторых случаях даже об их полезности и незаменимости при некоторых болезнях.

Проекция. Иногда человек приписывает негативное поведение, качества, побуждения и желания, которых не замечает или не хочет замечать в себе, другим людям. При помощи этого защитного механизма, носящего название проекция, происходит самооправдание, снижение чувства вины и чувства страха.

Минимизация - приуменьшение проблемы, того, что невозможно отрицать. Приуменьшается ущерб здоровью, нанесенный употреблением, проблемы с близкими, сложности в работе, учебе.

Регрессия. Иногда, будучи измучен страхами и переживаниями по поводу своего заболевания (в начале алкоголизации, в предчувствии срыва, в разгар скрываемого рецидива), человек начинает рассказывать своим близким или тем, кому доверяет, о ком-то из своих знакомых, попавших в подобную ситуацию (имея в виду, конечно, свою собственную). Здесь есть значительная часть проекции, однако сам образ действий достаточно регрессивен.

Регрессия также может выражаться в попытках переложить ответственность на кого-либо другого: «Пусть жена за мной проследит, чтоб я не употреблял», «Мне нужно кодироваться, сам я не смогу», «Пусть мне вырежут центр удовольствия» Мелоди Битти. Алкоголик в семье, или Преодоление созависимости. - М., 1997, с.38..

Больной втайне или явно желает, чтобы о нем заботились, контролировали, сдерживали, удовлетворяли его желания. Очевидно, однако, что, не давая ему столкнуться с последствиями употребления и начать проявлять самостоятельную активность для собственного выздоровления, близкие только укрепляют его в роли требовательного и слабого ребенка.

Кроме того, в среде алкоголиков существует устойчивый миф о том, что на свете существуют люди, которые могут употреблять алкоголь время от времени, не попадая при этом в «систему» (в зависимость). Этот миф за долгие годы не смогли победить ни врачи, ни книги, ни фильмы…

Большая часть алкоголиков приходят в клиники и в реабилитационные программы не для того, чтобы прекратить употребление спиртного. Они приходят туда с тайной мыслью научиться употреблять редко, без зависимости. Не зависимо ни от чего, большинство таких пациентов считает, хотя и не признается в этом, что «употреблять алкоголь ему нельзя, но разочек можно…» Этот миф поддерживают и развивают алкоголеторговцы всего мира. Разочек - их главный аргумент для уговоров тех, кто пытается прекратить принимать алкоголь. Причем системе пропаганды спиртного, практически, никто не противостоит. Мысль о «разочке» является одной из главных причин рецидива после лечения.

Для выявления преобладающих механизмов психологической защиты можно использовать метод наблюдения, а также используется опросник Плутчика-Келлермана-Конте (см. Приложение 2) для определения преобладающих типов защитных механизмов личности и их напряженности: вытеснение, регрессия, замещение, отрицание, проекция, компенсация, гиперкомпенсация, рационализация.

Способы оказания воздействия

Работа психолога, социального работника заключается в этом случае в том, чтобы показать больному ошибочность его суждений, дать возможность увидеть реальное положение вещей, по возможности, скорректировать поведение больного и, что также важно, помочь больному изменить что-то в себе, способствуя его личностному росту.

Психолог-консультант (социальный работник) здесь может проработать тему «Предвестники срыва», рассказать о фазах развития зависимостей, помочь определить ситуации, которые могут спровоцировать употребление алкоголя, проанализировать опыт предыдущих срывов, проанализировать установки и убеждения клиента, существующие в его сознании мифы.

Так, в данном случае может использоваться метод десенситизации, который заключается в том, что психолог-консультант (социальный работник) просит клиента проранжировать все ситуации, которые могут спровоцировать употребление, по полученным данным составляется программа работы. Консультант может рассказать клиенту о практических приемах сохранения трезвости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, КОТОРЫЕ ПОЛЕЗНЫ В ПЕРВЫЕ НЕДЕЛИ ТРЕЗВОСТИ Дьячкова И. Материалы семейного психолога центра «Выздоровление», с.37.

Сознательно выберите питательную диету и питайтесь регулярно. Ешьте сладкое. Если вы не любите сладкое, то стремитесь перейти на морковь, фрукты. В сочетании с регулярными физическими упражнениями, соответствующими состоянию вашего здоровья (даже просто прогулки несколько раз в неделю) хорошее питание будет способствовать просветлению в голове, одновременно укрепляя ваше здоровье.

Ведите календарь вашей трезвости. Яркими цветами отмечайте даты (вехи), зачеркивайте дни или обводите в кружочек каждый трезво прожитый день.

Если по веским причинам нужно идти на пирушку, помните, что всегда там есть выбор безалкогольных напитков, соков. Перекройте проблему тут же, сразу по прибытию, взяв в руку бокал с безалкогольным напитком. Обычно само наличие бокала предупреждает возникающие вопросы. Если все-таки кто-то действительно настаивает на выпивке, попробуйте варианты типа: «Мне уже хватит», «Попозже», «Не сегодня».

Помните, что вы не участник компании борьбы за трезвость, вы храните трезвость исключительно для себя.

Не лезьте на минное поле. Если не хотите подорваться. Избегайте мест, которые связаны у вас с выпивкой в прошлом. Если вы выпивали дома, избавьтесь от запасов. Если вы не можете избавиться от наличия алкоголя у вас дома, уйдите из дома, если возникнет соблазн. Сходите в библиотеку, на собрание Анонимных Алкоголиков, в гости, прополите огород, подметите дорожки - все, что угодно, но уйдите от соблазна.

Если все вышеперечисленное не помогает, поспите. Вы не можете одновременно спать и выпивать.

Выпишете все на бумаге. Ведите дневник в толстой общей тетради. Процесс изложения на бумаге помогает привести в порядок мысли и чувства, заполняя одновременно ваше время. Храня ваши записи в одном месте, вам легче отметить прогресс.

Превратите коробку от туфель в коробку, куда вы складываете все ваши беспокойства. Когда вы мучаетесь от чего-то такого, что вы не в силах решить напишите это на листочке бумаги, опустите листочек в коробку и забудьте о беспокойстве. Пообещайте себе, что вы позже достанете этот листок и уберите коробку с глаз долой. Когда же вы, в самом деле, позже откроете коробку и возьмете в руки тот лист бумаги, вы будете удивлены, как мало осталось в памяти тех проблем, которые вы там описали.

Если у вас существуют трудности с тем, чтобы доводить дела до конца, составьте список дел, которые вам необходимо закончить. А затем просто как робот, начинайте методично выполнять пункт за пунктом, не позволяя себе никаких отступлений. Ваш ум постепенно перестроится и избавится от сковывающих страхов.

Психолог-консультант (социальный работник) должен научить клиента основным правилам безопасности, среди которых постулат о занятости - в минуты, когда человек занят, гораздо меньше шансов на посещение его сознания мыслей о возобновлении увлечения алкоголем.

d) ВОЗНИКНОВЕНИЕ НОВЫХ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Часто случается так, что алкоголик, избавившись от одной зависимости, может пристраститься к другому алкоголю, а в последнее время в нашей стране (даже на периферии) появился новый вид зависимости - увлечение азартными играми.

Есть основания утверждать, что все зависимости имеют общие корни - патологическое развитие личности. Появление новой зависимости связано с неразрешенными личностными проблемами, это может вызвать возврат первоначальной зависимости, срывы.

Способы оказания воздействия

Работа психолога-консультанта (социального работника) заключается и в просветительской работе: клиенту следует объяснить, что механизмы действия алкоголя сходны, что часто срывы происходят в состоянии алкогольного опьянения, когда в алкоголезависимом человеке «просыпается» больная личность - когда измененное сознание не в силах придерживаться законов логики. В этом случае психолог может рекомендовать чтение антиалкогольной литературы (библиотерапия), написание сочинений на противоалкогольные темы, противоалкогольную работу.

e) ЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Часто злоупотребление алкоголем связано с низкой самооценкой и большим самолюбием (болезненное самолюбие - это один из способов защиты личности от саморазрушения), поэтому значительная часть работы психолога-консультанта (социального работника) должна быть направлена на выработку адекватной самооценки, Я-концепции, уровня притязаний, понижение тревожности, снижение мотивации готовности к риску, выработку уверенности в себе и т.д.

Алкоголезависимый человек принимает любые советы родных или старых друзей «в штыки», с раздражением и обидой. Любые слова в его адрес воспринимаются, как оскорбление чувства его достоинства и самолюбия. Личность начинает прятаться от реальной жизни в позу обиженного всеми и никем не понятого человека. «Всеми обиженный» алкоголик очень легко убеждает себя в том, что только алкогольная среда его понимает, что только в ней он чувствует себя человеком.

Он возвращается в компанию алкоголиков изначально не для того, чтобы принять алкоголь, а для того, чтобы пообщаться с людьми, которые «все понимают» и не давят на его самолюбие.

Способы оказания воздействия

При данных запросах психолог-консультант (социальный работник) может работать с клиентом с помощью экзистенциальных методов консультирования, может использовать следующие техники: ролевая игра, моделирование, когнитивно-поведенческое консультирование, логотерапию Франкла и др.

g) СОПУТСТВУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ

Часто зависимостям от алкоголя сопутствуют различные соматические заболевания: цирроз печени, язвенная болезнь желудка и многие другие. Эти заболевания, как известно, отличаются неблагоприятным прогнозом, осложнениями, психическими проблемами, душевными и физическими страданиями.

Узнавание о том, что у человека неизлечимое заболевание, связано с проживанием горя.

Стадии развития горя протекают в определенном порядке. Если их рассматривать по классификации Линдеманна, то можно выделить такие, как оцепенение, торг, депрессия, принятие.

Способы оказания воздействия

Задача психолога-консультанта (социального работника) в этом случае состоит в проработке экзистенциальных проблем, в сопровождении умирания, в работе со стадиями переживания горя. При этом консультант может использовать экзистенциальный подход и методы работы, применяющиеся при ПТСР (посттравматическом стрессовом расстройстве), когнитивно-поведенческий подход.

f) СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ

Наряду с другими формами зависимости алкоголизм рассматривается как вариант саморазрушающего поведения человека. Не случайно его связь с самоубийствами более чем очевидна. Уровень суицидов среди больных алкоголизмом очень высок. Так, среди тех, кто кончает с собой, по различным данным, 18-30% злоупотребляли спиртными напитками, 15-25% больных алкоголизмом в итоге сводят концы с жизнью. Однако алкоголизм не определяет целиком суицидальный риск. При этом заболевании жизнь является хаотической, наполненной личными драмами, оно негативно влияет на работу, социальные связи и физическое здоровье, очень частыми являются различные утраты. Самоубийства чаще всего характерны для больных зрелого возраста и пожилых. В это время появляется ряд утрат, связанных с болезнью: распад семьи, серьезные сложности на работе, явная утрата здоровья.

Непосредственная связь алкоголизма и аутоагресии проявляется в следующем:

алкоголизм как форма саморазрушающего поведения мотивируется желанием избежать жизненных проблем, кажущихся невыносимыми;

депрессия, являющаяся фактором риска суицида, очень характерна для алкоголизма и бывает причинно связана с ним: так называемую алкогольную меланхолию описал еще в 1911 г. знаменитый швейцарский психиатр Эуген Блейлер;

большинство социально-психологических последствий алкоголизма (например, утраты) способствуют возникновению аутодеструкции;

употребление больших количеств алкоголя, характерное для развернутой стадии болезни, усугубляет риск фатального исхода суицидальной попытки.

Прием алкоголя также связан с повышенным риском аутоагресии, чаще всего с суицидными попытками. Большие дозы алкоголя могут быть использованы для достижения состояния (эйфории), в котором суицидные попытки легко реализовать. Самой высокой их частота является у лиц моложе 30 лет.

h) ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Очень опасными в отношении срыва являются подавленные чувства алкоголезависимых. Особо выделяют такие: тоска, тревога, злость, гнев, депрессия.

Способы оказания воздействия

Психолог-консультант (социальный работник) может помочь клиенту научиться идентифицировать свои чувства и правильно на них отреагировать. Важность идентификации и правильного отреагирования своих чувств доказывает тот факт, что даже существует такой официальный термин, как алекситимия (от а - отрицающая приставка и греч. слово lexis - слово, речь). Как правило, многие люди, страдающие алкогольной зависимостью, испытывают большие трудности в отслеживании, отреагировании, правильном выражении и распознавании чувств. Для работы с чувствами применяют следующие методы:

ПРАВИЛА ДЛЯ РАБОТЫ С ЧУВСТВАМИ Коттлер Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. - СПб, 2001.-197 с.

Называя ваши эмоции, вы избавляетесь от того неясного, мистического и пугающего, что иногда окружает их. Когда вы называете ваши чувства, гораздо менее вероятно, что они ошеломят вас.

Чувства могут быть сведены к простым словам. Более того, есть всего четыре базисных (основных) чувства: радость, гнев, грусть и страх. Для начала вы можете просто выбирать, которое из них вы сейчас чувствуете. Если это не покажется очевидным с первого взгляда, прислушайтесь к намекам, которые может дать ваше тело. Если ваши кулаки сжаты, челюсти стиснуты, сердце колотится, вы, вероятно, в бешенстве. Бели ваши глаза большую часть времени опущены, ваши плечи сгорблены, вы говорите и двигаетесь медленно, вы, вероятно, грустите. Если вы просто не уверены в том, что вы чувствуете, сделайте» предположение и посмотрите, оправдается ли оно.

Консультант может использовать при работе с данной проблемой техники самоконтроля, «прививку» против стресса Мейхенбаума ролевую игру, моделирование, техники гештальттерапии (якорение, «горячий стул», тренинг преобразования агрессии Лазаруса и т.д.

i) ПРОБЛЕМЫ В СЕМЬЕ

Часто у лиц, страдающих алкогольной зависимостью наличествуют проблемы в семье. Мы знаем, что многие алкоголики вышли из так называемых дисфункциональных семей, поэтому даже если у алкоголезависимого есть своя семья, то, скорее всего, в нее будут перенесены паттерны поведения, приобретенные в родительской семье, поскольку ребенок, выросший в дисфункциональной семье прочно усваивает стереотипы поведения, характерные для таких отношений, он просто не умеет общаться по-другому. Как правило, в дисфункциональных семьях культивируются закрытые «товарные» отношения, запрет на чувства и т.д., поэтому не удивительно, что в таких семьях страдают все члены семьи.

Признаки дисфункциональной семьи

ь Отрицание проблем и поддержание иллюзий

ь Отсутствие доверительных отношений

ь Замороженность правил и ролей

ь Конфликтность во взаимоотношениях

ь Недифференцированность «Я» каждого члена семьи

ь Сокрытие от окружающих имеющихся в семье проблем и поддержание мифа благополучия

ь Склонность к полярности чувств и суждений

ь Абсолютизирование воли, контроля

ь Воспитание детей в дисфункциональной семье подчиняется определенным правилам

Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на стрессовую ситуацию в семье в виде алкогольной зависимости у одного из членов было бы неверно. Здесь уместно напомнить о неслучайности выбора супруга, о выборе по наличию определенных и значимых характерологических признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Семьи созависимых супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных зависимостью. Известно, что дочери больных алкоголизмом отцов выходят замуж за тех мужчин, которые уже больны алкоголизмом или вероятность заболеть им в будущем высока. Неслучайностью выбора супруга объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается также «алкогольным», как и первый.

Часто в литературе употребляется термин «созависимость» Москаленко В.Д. Созависимость: характеристики и практика преодоления / Под ред. члена-корреспондента РАМН, проф. Н.Н. Иванца. - М., 2000, 27-29 с.. Это значит, что члены семьи прочно включены в систему алкоголика и играют определенную роль в развитии и поддержании его болезни, а часто сами страдают от неврозов.

В наркологии и других смежных науках такие заболевания, как алкоголизм принято для удобства обозначать термином «химическая зависимость». Однако люди, страдающие химической зависимостью, не живут отдельно, они существуют рядом с нами, у них есть семьи, родственники. Болезнь одного члена семьи оказывает влияние на всю семейную систему, поэтому зачастую от химической зависимости страдают тем или иным образом все люди, живущие рядом с алкоголиком. И эта зависимость накладывает отпечаток на личность человека, его поведение, эмоциональную сферу, здоровье.

Некоторое время назад за рубежом был принят даже специальный термин «созависимость» для обозначения этого явления. Вначале комплекс симптомов, характеризующих непьющих жертв алкоголизма, назывался «пара-алкоголизм», но со временем, когда алкоголизм стал рассматриваться как частный случай общей химической зависимости (наркомания, пристрастие к препаратам, вызывающим изменения сознания, токсикомания и так далее), он был заменен на «созависимость» (приставка «со» обозначает совместность действий, состояний).

Иными словами, человек, близкий алкоголику, зависит от алкоголя опосредовано через самого непосредственно зависящего от вещества человека, то есть алкоголик зависит от алкоголя, а близкий ему человек - от самого алкоголика. Зависимость, о которой мы говорим, отличается от других зависимостей и имеет свои специфические черты, которые носят болезненный характер. Итак,

Созависимость - любое поведение или отклонение, которое помогает уменьшить или минимизировать последствия употребления алкоголя для химически зависимого или болезненно вовлеченного человека. Это закрепленная патологическая реакция на длительно проявляющийся стресс.

Это особое состояние, которое характеризуется озабоченностью и повышенной зависимостью (эмоциональной, социальной, и иногда физической) от человека (или предмета). По существу, эта зависимость от другого человека становится болезненной и влияет на все другие отношения созависимого.

Так или иначе, но созависимость - это хроническое, прогрессирующее заболевание, это фактор риска рецидива химической зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний, депрессии, химической зависимости, суицида, различных нарушений в потомстве.

СХОДСТВО ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАВИСИМОСТИ И СОЗАВИСИМОСТИ

Некоторые авторы считают созависимость болезнью, как и химическая зависимость. Москаленко В.Д. Москаленко В. Д. Предсказуем ли алкоголизм? - М., 1991.- 143 с. считает ее патологическим развитием личности. Созависимость зеркальное отражение зависимости, поскольку оба эти состояния:

ь представляет собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания;

ь приводят к физической, психической, эмоциональной и духовной деградации;

ь при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти;

ь при выздоровлении требуют системного сдвига, как в физическом, так и в психологическом плане.

Способы оказания воздействия

Выработка совместно с психологом-консультантом (социальным работником) поведенческих правил и стратегий поведения при общении с родными. Возможно семейное консультирование как групповое, так и индивидуальное.

В подобном случае особенно актуальными оказываются методики семейной психотерапии. Дело в том, что семья, которая смогла осознать свои беды и трудности, объединившись, способна создать внутри самой себя «реабилитационную программу» для попавших в беду сына или дочери, мужа или жены. Однако для этого члены семьи должны увидеть как бы со стороны свои семейные проблемы. Должны осознать собственную созависимость, научиться правильно строить отношения внутри семьи.

При работе с проблемами, связанными с употреблением алкоголя возможно использование и других форм работы. Например:

§ Индивидуальное и групповое консультирование;

§ Групповая работа (психодрама, символдрама, сказкотерапия, семейная констелляция);

§ Семейное консультирование

Кроме того, социальному работнику и психологу-консультанту следует сотрудничать с группами самопомощи (анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы, Анонимные Созависимые и др.).

Глава 3. Проведение и анализ социологического исследования и практическая деятельность в области реабилитации больных алкоголизмом