Строение тела и характер

Рис. 6. Пикнический тип. Профиль.

Морфологические различия у пикников разных возрастных групп значительно больше, чем при других типах. Пикнический тип приобретает свою характерную форму в более зрелом возрасте, между 30--40 годами, а после 60 лет стирается. Эти различия зависят прежде всего от жирового слоя и отчасти от вторично обусловленного этим изменения формы грудной клетки. Встречаются случаи, когда жирный живот и одновременное с ним расширение нижней апертуры грудной клетки развиваются вскоре после 20 лет. Но это исключения. В большинстве случаев у молодых пикников в возрасте 20--30 лет мы находим следующий габитус (рис. 14 и 15): широкая, нежная форма лица с правильными пропорциями и характерной нижней челюстью, короткая, чаще толстая, но весьма плотная и резко отграниченная от нижней поверхности подбородка шея. Thorax еще не вздут, соблюдена гармония между шеей и плечами, поэтому нет еще кифоза и не отмечается характерного наклона головы вперед между приподнятыми плечами. При таком телосложении молодой пикник на первый взгляд может быть принят за атлетика. Небольшая таблица, в которой приведены средние величины трех главных групп для возраста от 18 до 30 лет, показывает, что полученные данные приближаются к цифрам, характерным для пикника более позднего возраста.

Таблица 4 Средние размеры у мужчин в возрасте между 18 и 30 годами

Здесь мы видим характерные пикнические размеры, и молодые пикники по объему головы, груди и живота занимают первое место и обнаруживают свою предрасположенность к ширине и округленности. На этой таблице представлено столь важное в дифференциально-диагностическом смысле соотношение между шириной плеч и объемом груди, которое выражается в том, что пикник по размерам плеч отстает от атлетика, между тем как по объему груди он его превосходит. Изгиб плеч на внутреннем крае deltoideus можно иногда встретить у молодых пикников.

Жировой слой у них распределяется еще диффузно, его можно заметить прежде всего на лице и на мягких со слабым мышечным рельефом формах торса и конечностей.

В старческом возрасте жирный живот мало заметен, он иногда западает, и тогда грудная клетка не вытягивается кверху. Кожа дряблая и сухая. Существенные признаки строения тела, однако, сохраняются.

Пикническое строение тела у женщин несколько модифицируется. Жир откладывается главным образом на торсе, но его больше на груди и бедрах. Соотношение груди и плеч такое же, как у мужчин. По объему груди и бедер пикнические женщины относительно превосходят атлетических. Низкий рост (меньше 150 см) у них наблюдается довольно часто. Минимальный рост наших пациенток был 145 см. Очень молодых пикнических женщин с изящным строением тела, не имеющих значительного жирового слоя, при первом взгляде можно принять за атлетических. Такой ошибки мы избежим, если уделим должное внимание данным измерения, конфигурации лица, формам, которые и здесь являются более круглыми и полными. Молодые пикнические мужчины с хорошей мускулатурой и свежим тургором кожи на первый взгляд могут казаться атлетическими. Если форма лица и пропорции между грудью и плечами типичны, то их смешать нельзя. В отдельных случаях дифференциальный диагноз может быть довольно сомнительным.

Вообще при сравнении юношеских фотографий пожилых циркулярных больных бросается в глаза, что отдельные мужчины к 20 годам обнаруживали совершенно атипические формы тела, удлиненное лицо, узкое телосложение, которые позже развились совершенно пикнически. Поэтому надо быть весьма осторожным с отрицательным суждением о молодом циркулярном, так как до 40 лет нельзя с уверенностью утверждать, что отсутствуют пикнические компоненты. Вопрос о смене явлений (см. гл. 7) именно при этих эпизодически наступающих пикнических компонентах играет немаловажную роль.

У нас было только двое циркулярных моложе 17 лет; оба при хорошо выраженных, округленных формах обнаруживали явное недоразвитие для своего возраста. Из-за недостаточности наблюдений нельзя утверждать, что в этом проявляется определенная закономерность.

D) Распределение типов строения тела по группам: циркулярной и шизофренической

Прежде чем перейти к более тонкой диагностике строения головы и поверхности тела, следует дать обзор того, как выражаются в цифрах типы строения тела циркулярной и шизофренической групп.

Следует отметить, что, само собой разумеется, не существует резкой разницы между отдельными типами, и, следовательно, отнесение пограничных случаев к той или иной группе не может быть точным. У циркулярных случаи с несомненным преобладанием пикнических структурных элементов мы выделили в отдельную рубрику (58 случаев). Остальные 14 -- это смешанные варианты, которые обнаруживают явные пикнические симптомы строения тела, но вместе с тем и сильные гетерогенные налеты, например пикнически-атлетические (5 случаев) и пикнически-астенические смешанные картины. У шизофреников астенически-атлетические смешанные формы мы также рассматриваем особо. Некоторые черты других типов в деталях строения тела мы, разумеется, сможем установить в большом количестве «чистых» случаев. Им следует уделить должное внимание; в связи с наследственностью, характерологией и психотическим построением симптомов они могут быть весьма интересны. В общем статистическом обзоре они не играют никакой роли.

Картина, которую дает таблица, является показательной и имеет большое биологическое значение. Разумеется, нельзя полагаться на абсолютные цифровые данные. Надо считаться с пограничными случаями и возможностью возникновения ошибок из экзогенных факторов (см. гл. 7). Следует, прежде всего, помнить, что наши исследования хотя и относятся во всех группах к самым разным внешним условиям жизни, профессиям и возрастам, но все же при этом использовано преимущественно швабское население, поэтому необходимо тщательно проверить и сопоставить этот материал с соматическим состоянием других. Наше подробное сравнение портретов различнейших немецких племен и других европейских народов позволяет предположить, что и там можно встретить приблизительно сходные, хотя в деталях не совсем одинаковые, соотношения между строением тела и психической предрасположенностью (см. гл. 13). При всех этих оговорках мы можем установить для швабского населения следующее.

Таблица 5 Строение тела и психическая предрасположенность

Мы находим у циркулярных больных среди большого числа смешанных и неясных картин значительное преобладание пикнических типов строения тела, с одной стороны, при слабом участии классически выраженных астенических, атлетических и диспластических форм тела -- с другой.

Напротив, у шизофреников мы находим среди известного числа гетерогенно-смешанных и неясных картин явное преобладание астенических, атлетических и диспластических типов (или их комбинаций), с одной стороны, при слабовыраженном участии классических пикнических форм тела -- с другой.

Следовательно, мы можем сделать выводы, что между психической предрасположенностью к маниакально-депрессивным заболеваниям и пикническим типом строения тела существует ясное биологическое родство, между психической предрасположенностью к шизофрении и строением тела астеников, атлетиков и некоторых диспластиков существует ясное биологическое родство, напротив, существует незначительное родство между шизофренией и пикническим типом строения тела, с одной стороны, и циркулярным психозом и астенически-атлетически-диспластическим типом строения тела -- с другой.

Глава 3. Строение лица и черепа

Учение Галля о черепе дало анатомическому рассмотрению головы на живом человеке установку, которую мы до сих пор не преодолели: душа локализована в мозге, а череп -- капсула мозга.

Исходя из этой идеи, было положено бесконечно много труда на то, чтобы из объема и формы мозгового черепа сделать заключение о его содержимом и тем самым определить в конце концов интеллект и психическую предрасположенность его носителя. Поскольку психиатрия стояла на той точке зрения, что «душевные заболевания являются мозговыми заболеваниями», постольку черепу, как сосуду мозга, отдавалось исключительное предпочтение в глазах психиатра. Так продолжалось и после того, как фантазмы Галля были отвергнуты. Этим же объясняется, что для измерения черепа уже давно были выработаны тончайшие методики, а краниометрия развилась почти в самостоятельную научную дисциплину, между тем как морфологическому рассмотрению остальных частей тела и даже лицевого черепа не уделялось подобного внимания.

Как только мы стали рассматривать психиатрические проблемы с конституциональной точки зрения, наши анатомические интересы сделались совершенно иными. Мы уже больше не говорим: душевные заболевания -- мозговые заболевания, но наряду с мозгом видим сумму внутренних желез (в конце концов химизм всего тела вообще), которые, хотя и через мозг, решительнейшим образом воздействуют на психические процессы. Затем следует указать, что железы внутренней секреции постоянно параллельно влияют на две грубо распознаваемые вещи: общий душевный habitus и строение тела. Для щитовидной железы это очевидно. Телесной фигуре кретина соответствует определенный психический тип, так что мы, видя такое строение тела, тотчас идем дальше и полагаем: в этом теле находится, вероятно, психика с определенными, клинически известными особенностями. Данная психологическая корреляция не вполне прочна, поскольку телесный и психический типы кретина варьируют и мощному проявлению эндокринной каузальности в росте тела не всегда соответствует столь же сильное проявление в психической области, и наоборот. В большинстве случаев, однако, можно ясно распознать психофизические взаимоотношения. Такую же связь между ростом тела и психическим габитусом мы видим в патологии зародышевых желез у кастратов и евнухоидов. Совершенно аналогичные законы непрочной, но в целом ясной корреляции между общим строением тела и психическим предрасположением мы только что установили у шизофреников и циркулярных. Этим мы хотим сказать, что для психиатра не существует более безразличных вещей в строении тела пациентов. Мы больше не знаем «индивидуальных форм» как чего-то случайного, что нас может не заинтересовать. Как легкий симптом Бабинского, как внешняя деталь, способен вскрыть тончайшие изменения центральной нервной системы, так и каждый сантиметр объема кисти и каждый градус угла изгиба челюсти может сделаться показателем конституциональной формулы исследуемого. Ни один волосок на его голове и ни один вариант кончика носа не безразличен нам.

Однако здесь следует сделать оговорку: морфологическая деталь важна лишь в рамках больших типичных общих картин строения тела. При таком взгляде отпадают всякое мелочное, цепляющееся за отдельный признак, искание и переоценка «признаков вырождения». Таким образом, на задний план отодвигается пользовавшаяся долгое время почетом ушная мочка, занявшая теперь скромную второстепенную роль, каковая и подобает ей. Не всякая деталь одинаково важна. Что более или менее важно, мы можем определить эмпирически, путем сравнения с общей картиной, в зависимости от того, обнаруживает ли такая деталь сколько-нибудь закономерную связь с общим типом. Пока мы не имеем общей картины, вряд ли нам что-нибудь дадут усердно собранные детали. Ведь преступник или дегенерат не является биологическим типом ни в телесном, ни. в духовном смысле. Поэтому преступник не имеет особых, только ему свойственных ушных мочек.

После того как мы в последней главе познакомились с определенными, до известной степени психофизически согласующимися и поэтому в биологическом смысле истинными типами строения тел, мы можем с совершенно измененной и углубленной постановкой вопроса приступить к проблеме анатомического отдельного симптома.

При этом центр тяжести нашего интереса перемещается от мозгового черепа к лицевому. Мозговой череп интересует нас не в его отношении к мозгу, а как деталь строения тела, особенно малорасчлененная и в своих законах роста плохо выступающая, к тому же подверженная вторичным изменениям формы (травма, давление, возникающее при лежании в детском возрасте). Лицевой череп из всех частей тела представляет нам картину самого богатого морфологического развития, которое затушевывается и изменяется вторичными моментами, например статикой и работой, гораздо незначительнее, чем конечности и туловище или какая бы то ни было другая часть тела. Только в небольшом количестве случаев лицо подвергается морфологическому влиянию вторичных моментов, например благодаря резкому выпадению зубов в пожилом возрасте, влиянию погоды и ядов на мягкие части (щеки, нос); относительно костей носа надо особенно иметь в виду люэс, что для наших, преимущественно из сельского населения, пациентов не играет существенной роли.

В общем обнаружилось, что черты лица дают в экстракте значительную часть выявляющихся в общем строении тела анатомических структурных принципов или трофических импульсов, вытекающих из его общего неврохимизма. Лицо -- это визитная карточка общей индивидуальной конституции. В повседневном суждении о людях обыватели пользуются им как показателем на основании двойного ряда фактов, которые следует различать. Во-первых, в выражении лица выступает на ограниченном пространстве психомоторная формула. Это стоит вне нашей темы. Во-вторых, в строении лица выступает конституциональная формула человека, если угодно, его эндокринная формула, и на этом косвенном пути анатомическая структура лица становится по меньшей мере столь же важным показателем психического габитуса, как и мимическая иннервация. Для неспециалиста, если он является знатоком человека, оба компонента сливаются в общее суждение, когда он по первому взгляду на лицо говорит: этот человек мне нравится или не нравится. Анатомические компоненты, как уже указано во введении, также являются решающим фактором Для нашего практически-эмпирического суждения по чувству, между тем в рационалистическом смысле это выясняется в мимических проявлениях.

Здесь мы будем иметь дело лишь с анатомическим строением лица как сжатым выражением психофизической конституциональной формулы.

A) типы лица астенических шизофреников: угловой профиль, профиль с длинным носом, с укороченной формой яйца

Таблица 6 Измерение головы астенических шизофреников

При рассмотрении более тонкой морфологии строения тела нужно соблюдать известную осторожность. Поэтому выше мы говорили о типах лица не у астеников, а у астенических шизофреников. Мы знаем, что у шизофреников, как правило, преимущественно выступают определенные типы строения тела, например астенические, но нам вовсе не известно, является ли шизофреническая, правильнее сказать -- шизотимическая (см. ниже), психика единственной, которая стоит в биологической корреляции с астеническим габитусом. Мы можем это считать вероятным на основании изложенных ниже соображений, но не в состоянии это доказать. Следовательно, нам неизвестно заранее, свойственны ли отдельные признаки строения тела всем астеникам или только шизотимикам среди них. Мы еще не уверены в том, находится ли степень проявления определенных отдельных стигмат во взаимоотношении со степенью лежащих в основе конституциональных особенностей (как это наблюдается при акромегалии); мы не знаем, сильнее ли выражены известные стигматы строения тела у больных или у предрасположенных к болезни шизофреников, чем у здоровых шизотимиков. Такое соотношение степени, разумеется, очень интересует нас в прогностическом смысле. На основании нашего материала мы пока не можем решить вопроса положительно. Кроме того, надо упомянуть, что в некоторых случаях структура лица не развивается параллельно с общей структурой строения тела, и, следовательно, иногда мы можем встретить голову пикнического типа, сидящую на астеническом туловище, и наоборот; однако тогда смешанный тип намечается в строении тела вообще. Особенно среди шизофренической группы мы обнаруживаем отдельные стигматы различных типов, сильно переплетенные друг с другом. Следовательно, здесь, как и всюду в учении о конституции, мы сталкиваемся с тенденцией к сочетанию симптомов, при склонности к вариациям.

Раз и навсегда предпосылая эти соображения о конфигурации лица астенических шизофреников, в резко выраженных случаях нужно сказать следующее: трофическая общая тенденция соответствует остальному телосложению, кожа и мягкие части тонки, бледны, бедны жиром, особенно тонка и гладка при резко выступающих костях кожа на носу. Скелет изящно построен; где он резко выступает, как, например, в скуловой кости и в супраорбитальных дугах, там это объясняется не сильной трофикой костей, а прозрачностью и тонкостью покрывающих их мягких частей. Окружность черепа мала -- 55,3 см, и в общем она является здесь наименьшей по сравнению с другими типами. Астенический череп при сопоставлении с другими типами короток, низок, средней ширины. Прежде всего бросается в глаза его короткость (18 см), между тем шириной (15,6 см) он превосходит атлетический череп. Благодаря этому, а также укороченному сагиттальному диаметру мы часто наблюдаем у астеника оптическую картину высокой головы, причем абсолютный диаметр может и не быть увеличенным. В лице повторяется общий принцип роста астеничных мужчин, который заключается в том, что рост в вышину не нарушается, в то время как рост в ширину отстает. Диаметр ширины астенического лица с 13,9: 10,5 см в общем самый меньший, между тем как высота, по крайней мере средней части лица, с 7,8 см соответствует пикническому.

Для зрительного впечатления астеническое лицо кажется длинным и узким, бледным и худым, но резко очерченным. Из-за своей узости оно воспринимается как более длинное, чем на самом деле.

Если проанализировать много серий астенически-шизофренических лиц, то обнаружится своеобразное соотношение, которое диагностически необычайно важно, -- несоответствие между слишком длинным носом и гипоплазией нижней челюсти. В портретах больных шизофреников данный астенический мотив часто повторяется. Карикатуристам это давно бросилось в глаза: так, Резничек (Resnizek) в известном рисунке «Семья перед катастрофой» привел вариации ее в целой группе родственников. Менцель (Menzel) фиксировал это в профиле старого Фрица, доведя данный мотив до каменной монументальности.

Особенно резко выступает несоответствие между длинным носом и небольшой нижней челюстью в профиле. Возникает форма, которую можно назвать угловым профилем (рис. 7). Верхние контуры лица, особенно при несколько покатом лбе, идут вдоль спинки носа, господствующего надо всем, косо вперед до кончика носа, а от него косо назад до маленького низкого и короткого подбородка, так что у кончика носа линии соединяются под тупым углом. Нос у таких лиц большей частью узкий, тонкий, заостренный и длинный, кончик носа не вздернут, но несколько вытянут, спинка носа прямая или слегка изогнута. В менее чистых, в конституциональном смысле, случаях мы находим намеки углового профиля и при полных лицах с тупым носом. Важно иметь это в виду.

Если мы рассмотрим такое астеническое лицо с фронтальной стороны (рис. 8), то в резко выраженных случаях оно представляет собой укороченную форму яйца, причем контуры нижней челюсти книзу от ушей неожиданно быстро сливаются с кончиком подбородка. Это, прежде всего, объясняется, слабым развитием углов челюсти, которые обычно у более полных людей акцентируют латеральный контур лица, отсутствием жирового слоя боковых частей щек, а кроме того, низким расположением челюстей, их тонкостью и узкой поверхностью дна рта, между ними находящейся. Общий контур нижней челюсти от одного уха через конец подбородка к другому кажется поэтому в фронтальном разрезе сильно изогнутым, угловатым, в то время как при более полных лицах в нем видятся меньший изгиб и закругленность. В не очень выраженных случаях укороченная форма лица выступает нерезко; мы имеем тогда неясно щитовидные формы или вообще нехарактерные очертания. У астеников также наблюдаются выраженные длинные лица с высокой средней частью.

Рис. 7. Угловой профиль. Небольшая астеническая форма черепа. Преждевременная старческая инволюция. (Шизофреник, слабоумный от рождения, 39 лет.)

Рис. 8. Лицо с формой укороченного яйца (шизофрения). Тот же, что на рис. 7, фронтальный снимок.

Описанные пропорции носа и челюсти шизофренических астеников отражаются и в данных наших измерений, при этом средняя длина носа значительна по сравнению с высотой средней части лица (5,8: 7,8; между тем длина носа циркулярных при той же высоте средней части лица равна лишь 5,6). Разница между шириной скуловой кости и шириной нижней челюсти составляет у астеников 3,4, при двух других типах -- 3,2, причем особенная степень гипопластической узости астенической нижней челюсти по сравнению с остальным лицом здесь ясно сказывается; надо помнить, что и сама ширина скуловой кости астеников, в среднем 0,3 см, уже, чем при других типах. Нижняя челюсть астеников в среднем не меньше, чем на 0,5 см, уже таковой пикников и атлетиков. Данные измерения и оптическое впечатление вполне согласуются; по отношению к носу и нижней челюсти наш глаз удивительно хорошо и точно отмечает небольшие различия в пропорции лица, причем гораздо точнее, чем на частях тела.

В остальном наблюдаются очень сильные вариации в лице при выступающей гипоплазии нижней челюсти. Только часть астеников обнаруживает классический угловой профиль, ибо не у всех гипоплазия челюсти именно в сагиттальной оси выступает так сильно и ведет поэтому к оттеснению подбородка в профиле лица. И нос не всегда сильно выделяется -- часто он лишь длинен, тонок и опущен кончиком вниз. Во всех этих случаях получается простой профиль с длинным носом (рис. 2, 16). И подбородок не всегда должен быть низким; при фронтальном разрезе встречается ясная гипоплазия нижней челюсти, но это может быть не замечено в профиле. Обретя некоторый навык, можно получить представление о многих вариантах лица, которые базируются на том же трофическом основном принципе -- длинном носе с гипоплазией нижней челюсти.

Угловой профиль и родственные ему формы лица принадлежат к наиболее частым специальным стигмам строения тела шизофренической группы, но этот мотив иногда также выступает у совершенно иначе построенных лиц -- атлетиков и диспластиков. Если мы, что бывает редко, в пикнических лицах более пожилого возраста встречаем такие признаки, то должны искать в них шизотимические налеты наследственности и часто находим их. Среди моих пациентов у 74 пикнических циркулярных только в 7 случаях наблюдался слишком длинный по сравнению с остальными частями лица, вытянутый нос. Весьма интересно рассмотреть их с клинической и наследственной точек зрения. Случай I (or): не чистый вариант старческой депрессии с параноидным расстройством настроения, со ступором неопрятности и склонностью к слабоумию. Случай II: у матери тяжелая дегенеративная истерия, брат в периоде созревания обнаруживал шизоидные черты и низко пал. Случай III: отец -- эпилептик, жестокий, аутистичный, чудак и изобретатель. Случай IV: сестра матери со странностями, брат матери страдал клинически нечистым циркулярным психозом с обильными идеями преследования и воздействия. Сын сестры страдает неясным психозом, временами напоминающим шизофрению. Случай V: родители отличались ханженством, сестра -- шизофреничка. Случай VI: мать аутистична, замкнута, строга. Случай VII: мать аутистична, молчалива, упряма, недружелюбна, заболела на 60-м году неизлечимым психозом, подолгу сидела в неподвижной позе, временами что-то выкрикивала (поздняя кататония).

Это краткое перечисление говорит само за себя, особенно если знать шизофреническую характерологию и наследственность. Где встречаются длинные носы, там мы часто находим у близких родственников нечистые параноидные психозы, случаи шизофрении, а также шизотимические личности. Этим мы не хотим сказать, что не бывает случаев, когда взаимоотношений нельзя вскрыть, ибо законы наследственности не представляют собой простого арифметического примера.

Что касается вариантов в астенически-шизофренической конфигурации головы, то, наряду с описанными просто маленькими черепами, мы встречаем еще и более характерные формы. Легкие степени пузырчатого черепа наблюдаются нередко. При этом мозговой череп расширяется над ушами и может сильно сужаться по направлению ко лбу. Лицо, построенное в остальном совершенно астенически, расширяется затем несколько кверху, чтобы приобрести связь с более широким основанием черепа. Такой внешний облик, который может быть принят за полное и широкое лицо, не должен нас вводить в заблуждение. Мы пока не можем ответить, является эта форма черепа следствием легкого hydrocephalus или стоит в связи с законами роста костей.

Наряду с высокой головой привходящим моментом астенической морфологии нередко является череп в форме башни, который играет большую роль у некоторых шизофренических диспластиков с длинным ростом. При фронтальном разрезе мы находим, что лоб кверху конически сужается, при изучении профиля обнаруживаем, что затылок круто поднимается, темя идет кверху и так резко падает по направлению ко лбу, что спереди густые волосы резко поднимаются; это придает некоторым лицам своеобразное выражение.

Ладьеобразный череп я нашел во всем моем шизофреническом материале только 2 раза, но очень резко выраженный. При такой резкости его нельзя допустить, что он стоит в прямом внутреннем взаимоотношении с шизофренической группой психозов. Скорее всего здесь играют роль гетерогенные каузальные моменты, вероятно, дегенеративного характера.

Уже упоминалось, что атлетические и в некоторых случаях также гипопластические (см. ниже) формы лица встречаются при астеническом теле; особенно часты здесь смешанные формы.

По строению как лица, так и тела астенические женщины отличаются от мужчин. У женщин оно меньше не только в ширину, но и в высоту. Длина носа такая же, как и у циркулярных женщин, средняя часть лица даже меньше, чем у последних. Поэтому лица астенических женщин при оптическом впечатлении кажутся не столь узкими и длинными, как у мужчин, но уменьшенными и низкими. Узкий остроконечный нос и гипопластическая челюсть совершенно одинаковы как у тех, так и у других. Гетерогенные формы лица гипопластического характера у астенических женщин мы встречаем несколько чаще, чем у мужчин, и у первых, несомненно, гораздо больше нехарактерных, морфологических неточных форм. Некоторые женские астенические лица производят впечатление круглых и мягких, так как нежная узкая структура их костей прикрывается некоторой одутловатостью кожи.

B) типы лица шизофренических атлетиков: вытянутая форма яйца, плотная высокая голова

Таблица 7.Размеры головы шизофренических атлетиков

Об атлетических формах лица мы можем сказать гораздо меньше. Они, как и строение тела, характеризуются в общем повышенной трофикой костей и кожи (мышцы играют здесь незначительную роль). Кожа толста, иногда свежа и с хорошим тургором, а иногда нечиста, с наклонностью к acne, часто пастозна и несколько одутловата. Цвет преимущественно бледный. Костный рельеф во многих случаях пластически вырисовывается, что можно видеть по выпуклым надбровным дугам, компактному рисунку скуловых костей v плотной нижней челюсти; protuberantia occipitalis -- хороший реактив на общую трофику костей, но она никогда у атлетических шизофреников не выступает лопатой, как при акромегалии. Жир на лице незначителен, но я его видел в обильном количестве при пастозных щитовидных формах, особенно в сочетании с диффузным распределением жира на теле известных дисгенитальных типов.

Объем черепа -- средний. Форма черепа в общем высокая, узкая, средней длины. Форма затылка изменчива, то с выступом, то с крутизной. Тенденция к черепу в форме башни наблюдается в отдельных случаях.

Формы профиля атлетиков дают мало характерного, преобладают тупоносые с грубыми костями, с высоким подбородком и слабым изгибом профиля (в противоположность сильному общему изгибу контурных линий угловых профилей). Наряду с этим в большом количестве встречаются формы с угловым профилем и признаки профиля с длинным носом.

Атлетические лица часто очень высоки, особенно средняя часть может достигать значительной высоты (9,09 см). И подбородок в среднем высок, в отдельных случаях шишкообразно выступает. Этим объясняется, почему многие атлетические лица, несмотря на значительную абсолютную ширину, кажутся длинными.

Рис. 9. Вытянутая форма лица Высокая средняя часть лица, высокий подбородок. (Шизофрения.)

Фронтальное очертание лица определяется описанными размерами. При большом диаметре в высоту лицо приобретает вытянутую форму яйца (рис. 9), при этом подбородок сдвинут книзу, а контуры челюсти круто поднимаются к уху. Данный характер яйцевидной формы имеет иную анатомическую основу, чем укороченный астенический овал, поскольку эта форма обусловливается не гипоплазией нижней челюсти, а гипоплазией в длину средней части лица и подбородка. Вся атлетическая голова, мозговой череп и лицо в профиль кажутся высокими, сагиттальный диаметр в оптическом впечатлении отступает на задний план. В общем создается ощущение плотной, высокой головы. Эта картина противоположна форме пикнической головы, которая из-за плоского контура темени, закругленного затылка и несколько выдающейся нижней челюсти кажется длинной и низкой (ср. рис. 10 и 13).

Если развитие лица в длину не доминирует и изгиб нижней челюсти ниже и площе, то получается очертание лица щитовидной формы, которая при чисто морфологическом рассмотрении отличается от плоских пятиугольных форм лица пикников только своей большей высотой; такую форму невозможно резко отграничить от последних. Щитовидное атлетическое лицо представлено в нашем материале вдвое реже, чем лицо с формой вытянутого яйца, которое наиболее часто наблюдается у атлетиков. Наряду с этим мы встречаем морфологически переходные формы между вытянутым и укороченным овалами.

Рис. 10. Плотная высокая голова. Вздутость костей. (Акромегалия.)

У атлетических женщин лица с формой вытянутого яйца также нередки. Кроме того, мы находим у них гипертрофию средней части лица, скорее идущую в ширину, так что получаются массивные широкие лица с некрасивыми костями щек. С этим может сочетаться обильное отложение жира. В противоположность пикническим широким лицам здесь сильно доминирует ширина скуловых костей, так что очертание кажется не пятиугольным, а семиугольным или обнаруживает бесформенную грубую округленность.

Рис. 11. Плотное мужское лицо атлетической шизофренички. (25 лет.)

С) типы лица циркулярных пикников: плоский пятиугольный тип

Таблица 8. Размер головы циркулярных пикников

Словосочетание «пикническое лицо» -- верное отражение пикнического строения тела. Оно имеет тенденцию к ширине, мягкости и закругленности. Над ним большой, круглый, широкий и глубокий, но не очень высокий череп. Кожа лица мягко облегает маловыступающий костяк, кожные сосуды при этом просвечивают, щеки не склонны к красноте. Скелет при хорошем развитии отдельных форм имеет тенденцию к ширине и уплотнению, но не очень груб. Жировой слой обилен, у пожилых людей он особенно концентрируется на боковых нижних частях щек, перед углом челюсти и в подбородочной области (заполнение угла между подбородком и гортанью). При этом рисунок характерных частей лица, лба, носа, скуловой кости, подбородка вовсе не стирается (в противоположность диффузному стушевыванию черт лица некоторых жирных диспластиков), поэтому среди более пожилых циркулярных встречаются нередко очень красивые энергичные и выразительные лица (рис. 12 и 13). У старых пикников обильное отложение жира под кожей способствует оттенению важных для выражения лица линий, особенно носогубных складок, благодаря чему получаются удивительно пластические живописные формы. Молодые пикнические лица не имеют таких резких форм, они кажутся полными, крупными, мягкими и, если окрашены, цветущими, а эта мягкость при известных формах циклотимических темпераментов сочетается с психическими проявлениями добросердечия (рис. 14, 15).

Профили пикников слабо изогнуты, невысоки, в деталях контуров носа, губ и подбородка отчетливы, но не резки и не выступают вперед. Взаимоотношения между лбом и средней частью лица, носом и подбородком, как правило, весьма гармоничны и в своих пропорциях могут служить индексом для средних величин. Об астеническом общем впечатлении мы можем (не касаясь диспластиков) сказать: шизофренические лица интереснее, циркулярные -- правильнее.

Если лица полноценных шизотимиков из культурных семей производят впечатление рельефным строением скелета, оригинальным профилем, резко выступающим вперед носом или благородным спокойствием вытянутого лица, то одухотворенные лица старых цикликов обладают пластическими формами и гармонией между главными частями. Мы лишь попутно упоминаем об этом, имея в виду диагноз изображенных на портретах людей, о чем речь пойдет ниже.

Фронтальные очертания пикнических лиц в резко выраженных случаях варьируют вокруг основной формы плоского пятиугольника (рис. 14). Лица средней высоты широки. Нижняя челюсть при фронтальном рассмотрении плоско изогнута и поэтому производит впечатление более широкой, чем на самом деле (абсолютные размеры ширины не больше, чем у атлетиков). Данное впечатление усиливается отложением жира на боковых поверхностях челюсти, благодаря чему только и получается пятиугольная форма, если сама челюсть не очень пикнически выражена. Поэтому пятиугольная форма у старых лиц отчетливее, чем у молодых. Если turgor кожи слабеет, то богатая жиром боковая часть щек вследствие тяжести опускается. Она совершенно перпендикулярно оттягивает боковые контуры лица, так что от виска до угла челюсти образуется почти прямая линия, которая не прерывается слабовыступающей скуловой костью. На углах челюсти контуры перегибаются в горизонтально идущие с небольшим уклоном к подбородку нижние контуры лица, причем оба контура челюсти слева направо сливаются в тупой угол у подбородка. Так, очертания лица, если их схематизировать, получают форму плоского пятиугольника, который образуется из верхней горизонтальной линии, идущей от обоих висков вдоль верхней границы лба, и двух боковых вертикальных (от угла виска до угла челюсти) и внизу из двух линий, идущих по краям нижней челюсти и соединяющихся в тупой угол.

И у циркулярных молодого возраста можно встретить эту широкую пятиугольную форму, если челюсть широка и плоска. Обычно у молодых боковые границы пятиугольника не образуют перпендикулярной линии, но идут книзу несколько косо, общее оптическое впечатление при этом не особенно изменяется.

Рис. 12. Широкая щитовидная форма лица. (65 лет.)

Рис. 13. Пикническая форма профиля черепа. (Тот же, что и на рис. 12.)

Рис. 14. Плоская пятиугольная форма лица. Пикнический габитус молодого человека. (Эндогенная депрессия.)

Нос, по крайней мере у швабов, средней величины, с прямой или вогнутой спинкой, на корне ясно обрублен, скорее широкий, но не приплюснутый, кончик носа мясистый, толстый, не вздернут и не вытянут, ноздри широко развернуты. У старых пикников довольно часто нос красный, нередко даже доходит до Acne rosacea, иногда до Rhinophyma.

Рис. 15. Пикнический габитус молодого человека. Мягкая поверхность. Слабый изгиб профиля. Гармонические пропорции лица. (Тот же самый, что и на рис. 14, профиль.)

Глаза циркулярных малы и глубоко посажены. В отдельных случаях наблюдается exophtalmus.

Лоб красивый, широкий, выпуклый; череп, как уже сказано, большой, круглый и по объему превосходит (особенно у мужчин) лбы у остальных типов. На рис. 13 представлена красивая пикническая форма черепа, с плоскими теменными контурами и хорошо развитой округленностью затылка. Пикнический череп превосходит сагиттальным и поперечным диаметром остальные, тогда как высота его незначительна.

Сравнение рис. 10 и 13 делает отчетливой разницу между атлетическим и пикническим черепами. У атлетиков в оптическом впечатлении всего черепа доминирует диаметр высоты (прежде всего благодаря высоте лица; сравни на обоих портретах расстояние от нижнего кончика уха к основанию челюсти), у пикников -- диаметр глубины.

О пикнических вариантах лица можно сказать следующее: не всюду ясно выступает плоская пятиугольная форма фронтального очертания. Мы скорее видим просто мягкие, широкие, круглые лица, которые по анатомической структуре и размерам сходны с пятиугольным типом, но не достигают его морфологической четкости.

Ранее упоминалось, что между 17 и 30 годами у типичных пикников также можно наблюдать удлиненные овальные формы лица. Вообще складывается впечатление, что в этом возрасте у пикников яснее всего выступают гетерогенные конституциональные налеты (например, длинная шея, узкое строение, атлетическая мускулатура), в то время как с годами такие чуждые элементы совершенно затушевываются благодаря пикническому слою жира и характерному перемещению пропорции шеи и плеч. Но это касается лишь незначительной части пикников, между тем как у большинства и в юношеском возрасте именно в формах лица уже имеются совершенно типичные отпечатки.

Рис. 16. Фронтальные очертания лица (схематически): а) плоский пятиугольник, b) широкая щитовидная форма, с) удлиненная форма яйца, d) укороченная форма яйца.

Если высота средней части лица больше средней, то плоская пятиугольная форма лица переходит в широкую щитовидную форму (рис. 12), которая у пикников встречается чаще. Все-таки значительная высота средней части лица, а также сужение или иная гипоплазия нижней челюсти всегда будет смущать. Придется думать о гетерогенных наследственных налетах, если ширина лица не в одинаковой степени вызывается нижней челюстью и скуловой костью, а исключительно последней. В этом случае массивно выступающие кости щек нарушают обычно прямые боковые линии контуров лица. Уже шла речь об очень длинных вытянутых носах у циркулярных. Наконец, мне кажется, что правильно будет думать о чуждых конституциональных элементах там, где вместо плоской круглой головы наблюдается тенденция к остроконечной голове.

Формы лица и черепа у пикнических женщин не обнаруживают никаких особенностей, они только благодаря незначительному росту, по абсолютным данным измерения, иногда несколько отстают от атлетичек. Круглые лица молодых циркулярных женщин могут быть довольно небольшими и нежными. В дифференциально-диагностическом отношении следует предостеречь от смешения с атлетическими широкими лицами, тем более что они могут отличаться большим количеством жира. Не касаясь общего строения тела, от такого смешения предохраняет более грубое строение костей лицевого скелета и превалирование ширины скуловой кости.

Глава 4. Поверхность тела

Из констатируемых конституциональных стигм на поверхности тела наиболее важным, особенно у мужчин, является волосяной покров. Затем на очереди стоит: цвет кожи, vasomotorium, состояние сосудов. Консистенцию кожи, ее толщину, плотность, эластичность можно, к сожалению, характеризовать лишь весьма приблизительно, и поэтому эти показатели допустимо использовать лишь при грубых отклонениях. То же касается и влажности кожи, которая во многом зависит от внешних моментов, от движения и комнатной температуры.

А) волосяной покров

Нам хорошо известно по явлениям периода созревания, а затем из патологии половых желез, гипофиза и щитовидной железы, как тесно связан рост волос с эндокринными моментами. Поэтому можно считать, что развитие волос является особенно тонким реагентом на конституциональные предрасположения.

Что представляет собой нормальное развитие волос взрослого человека? Нелепый вопрос. Мы замечаем, что по степени развития волос выделяются различные типы, которые только тогда можно считать ненормальными, когда волосяной покров достигает чрезмерного развития. Чтобы понять эти типы, следует предпослать некоторые сведения о мужской волосистости. Различают первичную волосистость и терминальную волосистость. Первичная волосистость детского возраста состоит из волос на голове, бровей (и ресниц) и слабовидимого пушка на остальном теле. В период полового созревания появляется терминальный волосяной покров в следующем порядке: волосы на половых органах и под мышками, борода (причем вначале усы), волосы на туловище. Одновременно с этими процессами происходит превращение пушка конечностей в более плотные терминальные волосы, причем на ногах сильнее и раньше, чем на руках.

Из этих групп терминальной волосистости наиболее ранние по времени являются вместе с тем и наиболее постоянными. Недостаточное развитие волос на половых органах и под мышками мы встречаем в зрелом возрасте очень редко, и тогда оно связано с серьезными расстройствами развития физической и психической сферы, что следует тол ковать как диспластическую ненормальность. Это же касается длительного отсутствия усов и волос на подбородке, между тем как бакенбарды не постоянны у вполне развитых мужчин. Еще больше касается это развития волос на туловище, на котором у здоровых мужчин они или выступают весьма слабо, или образуют покров на всей поверхности. Важно знать их точную локализацию. Мы находим типичный волосяной центр над нижней половиной грудины. Здесь волосы очень редко отсутствуют даже у мужчин со слабым развитием волос. При благоприятных условиях роста вокруг этого центра группируется треугольная волосистая зона на груди. Оба базальных угла треугольника окружают грудные соски, между тем как острый угол сверху почти касается manubrium. При этом распространении рост волос под ложечкой, как правило, сильнее. Отсюда у более волосатых идет мост к верхушке лобковых волос. Спина у большинства мужчин лишь слабо или вовсе не покрыта волосами. Центр роста располагается между лопатками, откуда у более волосатых через дельтовидные мышцы может идти тонкий мостик к центру груди, так что вокруг лопаток и груди ложится волосяное кольцо. Ниже лопаток волосяной покров теряется без резких границ.

Видимая волосистость ног принадлежит к более постоянным признакам, во всяком случае она значительно постояннее, чем волосистость на туловище. Те случаи, когда в зрелом мужском возрасте она отсутствует или лишь слабо намечена, надо причислить к диспластическим ненормальностям. Гораздо изменчивее и в среднем слабее развита волосистость на руках; все-таки полное отсутствие ее должно обратить на себя внимание.

Следовательно, силу трофических импульсов к волосистости у человека определяют не только по количеству и быстроте роста волос, но и по их групповому распределению; при этом лиц с редкой бородой и со слабой растительностью на половых органах следует отнести к группе с весьма пониженной волосистостью, тех, у которых ноги очень слабо покрыты волосами, надо причислить к группе с просто пониженной волосистостью; наоборот, более выраженный волосяной покров вне вышеописанных центров волосистости на туловище, например на боковых частях живота и поясницы, находят преимущественно у людей с очень сильным волосяным покровом.

Этому соответствует тип терминальной волосистости у женщин, который можно рассматривать как ослабление мужского типа, причем постоянные волосяные части у мужчины (половые органы и подмышечные впадины) имеются и у женщин. На местах, более слабо предрасположенных к волосистости, -- на верхней губе, подбородке и ногах -- часто можно заметить слабые налеты и у женщин, причем известно, что растительность на подбородке появляется после инволюции, между тем туловище и руки, как самые непостоянные области у мужчины, остаются обыкновенно свободными и у женщин. По этой шкале определяется приблизительно степень ненормальной волосистости у женщин.

Время наступления мужской терминальной растительности сильно колеблется, по крайней мере у нашего населения. Только растительность на половых органах и в подмышечных впадинах надо считать законченной к 16--17 годам, между тем как отсутствие растительности на бороде до 22 лет и на туловище до 25 не предполагает чего-то особенного. Одновременно с развитием терминальных волос происходит в общем известная тенденция к обратному развитию первичных волос.

Наконец, надо обратить внимание, особенно в отношении волос на туловище, на атипичную локализацию роста волос вне описанных центров, на их длину, консистенцию и направление роста (прямо стоят или лежат). Как мы увидим, имеет значение и сохранение пушка.

После этих предварительных замечаний мы можем приступить к описанию отдельных типов волосистости, которые обнаруживают ясные взаимоотношения с вышеописанными типами строения тела.

Вначале опишем циркулярных пикников, так как они меньше всего обнаруживают отклонений от только что указанных норм. Нелегко судить о волосах по голове мужчины, поскольку часто они зависят от стрижки и прически. Тем не менее создается впечатление, что и у циркулярных волосы мягки, не очень густы, не щетинисты и не прилизаны, слегка вьются и хорошо расчесываются, когда их много. В моих листах в 26 случаях отмечены мягкие и только в 6 случаях щетинистые волосы. Это, разумеется, субъективная оценка. Пикнические головные волосы не обнаруживают усиленного роста, приближаясь к лицу, скорее они даже несколько отступают; тогда на висках появляется Geheimratzwinkel, тем не менее одинаково часты и горизонтально идущие границы волос на лбу. Склонность к образованию лысины у пикников в среднем несколько больше, чем в шизофренических группах. У шизофреников я отметил лысины у 30 %, у циркулярных приблизительно у 40 %. Характер лысин также весьма различен. Красивая пикническая лысина как бы полирована, кругла, как биллиардным шар. На блестящей поверхности прямо или несколько волнообразно лежат в довольно правильном порядке длинные, нежные вьющиеся волоски. В остальном лысина ясно отграничена от сохранившейся растительности. Она бухтообразно идет от висков или лба к средней части головы или располагается вокруг позвоночной области.

Напротив, лысины, которые часто наблюдаются у шизофреников, своеобразно контрастируют с описанными. Здесь мы находим, например, тип лысины, который производит впечатление изъеденной мышами волосяной поверхности. Лысина не полна, плохо отграничена, полупустые места сменяются сохранившимися низкими, пушистыми группами волос. Поверхность лысины вовсе не блестящая, скорее, матовая и имеет тенденцию к образованию резко очерченных складок, которые в прямом направлении могут пересекать темя и выглядеть издали как ножевые порезы. Затем у шизофреников встречаются совершенно атипичные локализации лысин. Одна из форм, например, захватывает спереди лоб, отделенный от сохранившихся волос прямой поперечной линией, так что возникает впечатление, будто выступ, идущий от углов висков, пересечен прямой линией и удален. Бывают иногда причудливые лысины в центре средней части головы (не сзади, ближе к области позвоночника), в таких случаях спереди, ближе ко лбу, остается узкая полоса или только пушистый пучок волос.

Вернемся к волосяному покрову у циркулярных. Их брови средней величины. Растительность на бороде имеет диагностическое значение, она распределяется довольно равномерно, не отдавая предпочтения какой-нибудь отдельной части, границы ее идут далеко, так что она как бы врастает в лицо и шею. Волоски бороды средней консистенции, скорее мягки и волнообразны. На старых фотографиях из времен моды на длинные бороды можно видеть, что пикники имеют красивые окладистые бороды.

Волосяной покров пикников на половых органах и в подмышечных впадинах имеет характерные особенности. Он очень сильно развит, волосы плотны и столь длинны, что резко выступают из подмышек, а небольшие половые органы почти скрываются в них. Волосяной покров туловища средний и локализуется типично, согласно сделанным в предварительных замечаниях указаниям. Отдельные волоски средней плотности растут, как правило, прямо, завиваясь на кончике. Чрезмерно сильное развитие волос я видел у циркулярных лишь в отдельных случаях, конституциональная чистота которых для меня была не совсем ясна. Слабовыраженное развитие волос на туловище довольно редко. Волосяной покров конечностей у циркулярных в общем средний, развитие терминального волосяного покрова у молодых пикников я нашел скорее запоздавшим, чем преждевременным.

Теперь перейдем к волосяному покрову шизофреников.

У молодых шизофреников до 20 лет, особенно у астенической группы, мы нередко находим чрезмерное развитие первичного волосяного покрова.

Рис. 17. Волосы, напоминающие меховую шапку у астенического шизофреника.

Волосы на голове не только очень густы, но распространяются за пределы своих обычных границ Они врастают в затылок лоб и виски, так что бухта в углу висков стирается и на боковых частях последних соединяется более или менее тонким волосяным мостиком с бровями. Брови разрастаются, они очень широки, густы и сливаются также между собой над корнем носа. Так возникает непрерывное кольцо волос, которое венцеобразно окружает лоб замкнутым кругом, идущим от головы к бровям. Тип волосяного покрова, который мы только что описали, с густой растительностью, далеко захватывающий лицо и затылок, можно назвать меховой шапкой. небольшой астенический череп с резко выступающим угловым профилем при ясно очерченной растительности иногда производит впечатление головы курицы. Нередко в разрастании первичного волосяного покрова принимает участие и пушок, особенно в той форме, в которой от краев волос на затылке идут вдоль позвоночного столба ясно видимые полоски пушка, то же самое наблюдается на наружной поверхности рук и груди.