Аутизм. Детский аутизм

Такое совместное переживание достаточно быстро помогает взрослому обратить внимание ребенка на себя, подтолкнуть его к контакту, зафиксировать взгляд и улыбку, оформить контакт вербально. Усложнение форм контакта с детьми 2-ой группы Сюда входит: развитие простых игр; развитие эмоционального сопереживания; постепенное введение речевого контакта; постепенное введение эмоционального смысла в сюжетную игру; работа по расшатыванию стереотипов (нужно попытаться сделать их более адекватными эмоциональным требованиям); провоцирование спонтанности во взаимодействии. В целом: Комментирование стереотипных действий ребенка, превращение их в игру (цифры, буквы их проговор). Постепенное расшатывание механического стереотипа и наполнение его смыслом (бытовыми ситуациями, сюжетом). Выстраивание устойчивой картины мира. Следующий этап -- делаем связки между отдельными впечатлениями. Следующий этап -- новизна, вносим спланированную новизну (поход в зоопарк, отмечание праздников с фиксацией их как ярких событий путем прорисовывания, проговаривания, создания альбома и т.п.). Это позволяет выработать временную организацию. Еще позже, выработка механизма экспансии: получения радости от нарушения стереотипа и, тем самым, переход на третий уровень. 3-яя группа Аффективную адаптацию обеспечивает третий уровень. Стимуляция идет в основном стереотипными впечатлениями, связанными с переработкой страшного и неприятного. Коммуникация с ними затруднена в силу выраженной захваченности такого ребенка собственными аффективными переживаниями. Внешне может казаться, что они активно ищут контакта, однако этот контакт формален (при развернутом монологе диалог практически невозможен): ребенок просто ловит человека, чтобы развернуть перед ним сюжет своей фантазии. На первых этапах важно: закрепить избирательную направленность детей 3-ей группы на контакт с нами; дать опыт комфорта в общении, проявив интерес к ребенку. Однако не следует сосредотачиваться на аффективном сюжете этого ребенка и сопереживать ему, дополняя сюжет своими деталями, т.к. делая это мы можем слишком прочно связать себя со стереотипом данной аутостимуляции и в дальнейшем ребенок будет ждать от нас только воспроизведения полученного удовольствия. Мы только принимаем правила ребенка. Важно на этом этапе суметь остаться благожелательными, но в большей мере нейтральными слушателями.

На этом фоне уменьшиться тревога ребенка данной группы, появятся спонтанные попытки вступить с нами в контакт, заинтересованность во взрослом. Усложнение форм контакта с детьми 3-ей группы К сожалению приняв игру-фантазию такого ребенка мы не можем дать сразу освобождение от навязчивого возвращения к страшным и агрессивным сюжетам, т.к. наше прямое подключение и развитие темы только усугубит дело. Но есть другой путь: в сюжет агрессивной фантазии мы можем ввести неконтролирующие и не противоречащие ее прямому смыслу дополнения, дать примитивной агрессии эмоциональное героическое содержание, параллельно развивая и закрепляя целую сеть эмоциональных переживаний, основанных на повседневном опыте общения с бытовыми ситуациями, которые, по мнению авторов, вытеснят агрессивные. В целом: оттягивание стремления ребенка пережить конечный результат (для ребенка важно конечная цель -- например, попасть на остров к разбойникам и всех разорвать) и наполнение его конкретными деталями (что берем с собой, например), плюс -- цель (ребенок герой, подвести его к положительной развязке, полечить жалкого Бармалея и т.п.). 4-ая группа Аффективную адаптацию обеспечивает 4-ый уровень. Установление контакта с детьми этого уровня больше похож на процесс приручения очень робкого, застенчивого, ранимого ребенка, который чрезвычайно зависит от своих близких: нуждается в постоянной их эмоциональной поддержке, побуждении, похвале, одобрении. Первые контакты с этими детьми лучше строить опосредованно, т.е. через контакт с близкими. Лучше, если беседа будет строится вокруг того, что может быть значимо, интересно такому ребенку и его маме: о том как жили на даче летом, как ездили на поезде к бабушке, как провели новогодние праздники. Происходит постепенное привыкание ребенка к незнакомому человеку, уменьшается его тревога и напряжение.

Усложнение форм контакта с детьми 4-ой группы Постепенно, если вы чувствуете, что ребенок немного привык к общению, заинтересован вами, можно попробовать предложить ему общаться напрямую, используя совместную игру (причем сюжетную, на основе жизненного опыта ребенка, которая бы отражала его собственные переживания), рисование (очень хорошо идут рисуночные проективные методы). Похвала, одобрение, поддержка собственной активности ребенка позволит простимулировать нам его дальнейшую активность. В целом: Подчеркивание сильных сторон ребенка. Проигрывание жизненных ситуаций. Поощрение собственной активности. Возникшая привязанность ребенка любой группы, проявление у него способности к непосредственному эмоциональному заражению позволяет нам не только поддерживать его удовольствием от непосредственной сенсорной стимуляции, но и подключать к сопереживанию более сложных жизненных смыслов: в социально-бытовом поведении. Это открывает для него новые возможности мобилизации, обретения устойчивости во взаимодействии с миром.

Преодоление страхов

Специалистами данного подхода страхи не всегда расцениваются как отрицательные. Так, например, если страх препятствует адаптации ребенка к окружающему, порождает неадекватное поведение, является тормозом в развитии, то это расценивается как патологический способ реагирования, требующий коррекции. Если же проявления страха возникают у ребенка до этого не имевшего чувства края, не реагировавшего на боль, на уход матери, то это, несомненно, является прогностически благоприятным признаком развития, свидетельствующим о большей возможности осознания ребенком происходящего вокруг, большей его включенности в окружающее. Уменьшению страхов способствуют занятия по "установлению" относительного контакта, поднятию его активности, уверенности в себе. Целесообразны и специальные игры, в которых взрослый может помочь ребенку освободиться от пугающего его конкретного страха либо смягчить его. Эффективным способом смягчения, а часто и преодоления устоявшихся страхов является игра "психодрамма", которая позволяет ребенку почувствовать себя выше того, что его пугает. Конечно, справиться со страхами удается далеко не сразу. Это, как правило, очень длительный процесс. Игротерапии вполне доступна задача постепенного формирования большей эмоциональной устойчивости ребенка в отношении к травмирующим факторам.

Работа с необычными пристрастиями, влечениями, специфическими интересами аутичного ребенка

С помощью этих особых действий аутичный ребенок заглушает неприятные впечатления, успокаивает себя, взбадривает, регулирует внутреннее состояние активности. Необходимо помнить, что такого ребенка нельзя просто лишать тех впечатлений которые он ищет. Сначала необходимо привести его к возможности получать положительные впечатления извне. В то же время взрослый может искать возможность связать внутренние ощущения ребенка с внешним миром, пытаться преобразовать примитивную активность ребенка в игру. Так для аутичных детей характерны стремления к воде и свету. На их основе можно организовать эмоционально-тонизирующие игры, радость от которых укрепит контакт с близкими людьми, поможет преодолеть тревожность, робость. Нередко влечения ребенка проявляются в форме извращенных интересов: к грязному, страшному, в виде сексуальных влечений. Такое поведение часто вызывает гнев и смущение родителей. Но их угрозы как бы нравятся ребенку, он начинает делать все "назло". Пока можно предположить только одно средство смягчить эти тенденции -- стараться не подкреплять их собственной эмоцией. Лучше если ребенок не будет осознавать своих влечений, тогда его легче будет отвлечь от них, переключить на что-то другое.

Работа с агрессией у аутичных детей

Агрессия -- явление неоднозначное. Она может быть проявлением влечений, формой защиты, примитивным способом взаимодействия с окружающим, а также интуитивным методом разрядки напряжения. При агрессии как проявлении влечения (потребности причинить близким боль) не следует ребенка ругать, нужно перехватить его руку, отстранить от себя, занять чем-то другим. Если пресечь агрессивные действия не удается, взрослый не должен внешне реагировать на боль, так как его эмоциональная реакция может доставить ребенку удовольствие и закрепить этот неприемлемый тип поведения. Агрессия как средство обороны возникает как сопротивление ребенка попыткам взрослых нарушить его аутистическую отгороженность, привычный порядок жизни. За ней стоит страх перед окружающим миром. Здесь нужны осторожность и терпение, постепенное приучение ребенка к новым впечатлениям, объяснение ему смысла происходящего вокруг. Эта агрессивность проходит сама. Глубоко аутичный ребенок нередко прибегает к самоагрессии: начинает плакать, бить себя, кусать себе руки. Проявления самоагрессии легко снимаются в комфортных условиях, если требования взрослого не превышают возможностей ребенка. Агрессивные действия как форма общения с окружающим миром возникают на фоне усиления психической активности ребенка, поднятие его эмоционального тонуса, появления направленности вовне. Дело в том, что в момент установления контакта с ребенком его внутреннее напряжение начинает разряжаться вовне. В этом случае взрослому следует предложить ребенку игру, которая позволила бы ему осуществить агрессивно насыщенные действия в социально приемлемой форме: стрелять из пушки, воображать фейерверк и т. д. Отношение взрослого к агрессивным действиям ребенка должно строиться в зависимости от их природы. И если одни формы агрессии следует игнорировать либо подавлять социальной организацией форм поведения, то другие являются необходимым этапом адаптации ребенка к социальным формам отношений.

Развитие целенаправленного поведения

Необходимо, во-первых, подобрать для ребенка занятия, не требующие больших усилий, точных движений, речевого взаимодействия и в то же время быстро дающие эмоционально яркий эффект; во-вторых, нужно незаметно для ребенка облегчить осуществление даже этих простых заданий. Далее, опираясь на удовольствие, которое ребенок получает от результата своей работы, взрослый ставит его перед необходимостью совершать все новые необходимые для достижения результата подготовительные действия. Усвоение ребенком в ходе совместной игры новых навыков предметного действия позволяет взрослому все более усложнять взаимодействие.

Работа по развитию речи

Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, в свою очередь еще более усугубляют затруднения в контакте с окружающим. Поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте и проводиться с учетом варианта речевого развития детей с РДА. Независимо от вариантов речевых расстройств необходимо выполнять следующие условия: 1) много разговаривать с ребенком, объяснять происходящее вокруг, говорить новые слова, не требуя немедленного их повторения; 2) постоянно вовлекать ребенка в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривать их в процессе исполнения, затем оценивать прошедший день; 3) постепенно переходить к составлению планов на более длительные сроки; 4) давать возможность детям регулировать свои действия с помощью речевого планирования.

Обучение бытовым навыкам

Эмоциональное освоение происходящего вокруг, формирование активного отношения, заинтересованности в окружающем необходимы для адекватного приспособления аутичного ребенка к жизни семьи, преодоления его негативизма, капризов, обучения самым простым навыкам бытового поведения, самообслуживания, следования распорядку дня. Освоение таким ребенком необходимых бытовых навыков происходит в длительном взаимодействии с близкими и требует от них большого терпения.

Обретение окружающего мира

Смягчение тревоги, страхов аутичных детей, формирование эмоционально положительного отношения к окружающему, возможности взаимодействия со взрослыми позволяют обогатить знания ребенка об окружающем мире, умение активно ориентироваться в нем. Необходимо организовать совместное активное обследование привычных предметов обихода, любимых игрушек. При этом задачей является не столько обогащение сенсорного опыта, сколько соединение внутренних впечатлений с функциями реального предмета исследования, его значением в жизни ребенка, закрепление этих связей в речи. Необходима постоянная работа, обеспечивающая развитие у ребенка навыка ориентировки в окружающем. Игры, занятия с ребенком должны отражать смену природных условий. Наблюдая за жизнью птиц, животных, растений, ухаживая за ними, ребенок подходит к осознанию и выделению "живого", сопереживанию живому, ответственности за него. Необходимо, хотя это, вероятно, труднее всего, знакомить аутичного ребенка с жизнью других детей. Для того чтобы обогатить эмоциональный опыт аутичного ребенка, целесообразно приобщение его к детским праздникам, походам в зоопарк, цирк, на просмотр мультфильма. Все эти мероприятия, помогают аутичному ребенку лучше ориентироваться в окружающем мире, эмоционально тонизируют его, формируют разнообразные связи, социальные интересы, помогают постепенно преодолевать его аутистическую изоляцию, позволяют включить его в процесс дальнейшего школьного обучения.

Вспомогательные подходы в коррекции РДА

Как уже говорилось ранее в настоящий момент насчитывается более 70-ти различных подходов в коррекции РДА. Основные мы назвали, однако существует и ряд подходов, которыми можно пользоваться как вспомогательными, дополнительными. Рассмотрим некоторые из них. Холдинг-терапия Метод был разработан в 1983 году доктором M.Weich (New York, USA). "Холдинг-терапия" (от английского "hold" -- держать). C 1989 года эта методика стала применятся и у нас. Специалисты из московского РАО опробовали данный метод в работе с 18-ю глубоко аутичными детьми (1-2 группа по классификации О.С.Никольской) и получили положительные результаты (Лебединская К.С., Никольской О.С. и др., 1989). Структура терапии: состоит из повторяющихся процедур холдинга --удержания ребенка на руках у родителей до его полного эмоционального и физического расслабления. Выглядит это так: мать берет ребенка на руки (на колени) и крепко прижимает его к своей груди, так, чтобы была возможность установить контакт глазами; не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит ему о своих чувствах и своей любви к нему, и о том, как она хочет совместно с ним преодолеть ту или иную проблему. В основе метода лежат представления о том, что: во-первых, нормальное развитие и социализация ребенка невозможны без установления тесного эмоционального (визуального, кинестетического, аудиального) контакта с матерью; во-вторых, нарушение связи с матерью чревато тяжелыми физическими и психическими последствиями для ребенка (исследования по депривации); в-третьих, желание обнять и удержать при себе ребенка, чтобы разобраться в том, что с ним происходит, утешить и попробовать наладить взаимоотношения с ним -- это естественное инстинктивное желание любой матери. Задача родителей: удержать ребенка не только физически, но и эмоционально, уговаривая его не уходить, не покидать маму и папу, объясняя, как важно быть всем вместе. Стадии терапии. Автор метода выделяет три стадии в процедуре холдинга и еще одну стадию добавляют московские специалисты:

· Конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга. Может находить любые поводы, чтобы избежать начала данной "процедуры".

· Активное отвержение. Наступление данной фазы говорит о том, что терапия проходит нормально. Здесь важным моментом выступает подготовленность родителей: нельзя поддаться жалобному плачу ребенка или испугаться и отступить под его физическим натиском (ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать различными обидными словами); правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но она ни за что не отпустит его именно потому, что любит.

· Стадия разрешения. Ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность; мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви (M.Welch "Holding-Time". N.Y., 1988).

· Развивающая стадия. Отработка необходимых аутичному ребенку форм позитивного эмоционального воздействия, что позволяет холдинг-терапии длительно сохранять свою эффективность. По мнению московских авторов холдинг должен работать в двух направлениях (второе из них и является основанием для введения четвертой стадии терапии):

· преобразование негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма;

· разработка новых форм эмоционального контакта, что способствует развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла, стимулирует развитие речи.

· Требования к специалисту. Опыт коррекционной работы с аутичными детьми; знание закономерностей аффективного развития детей с РДА.

· Задачи специалиста, ведущего холдинг-терапию:

· подготовка семьи к терапии (подробно информировать семью о сути и технике холдинга и убедиться в эмоциональной готовности родителей проводить терапию);

· поддержка родителей во время фазы активного сопротивления (вдохновение матери, сдерживание ее гнева и отчаяния, организация правильной поддержки отца, передача родителям сигналов от ребенка, которых они не поняли или не заметили, помощь в подборе нужных слов, коррекция родительских реакций в тех или иных ситуациях);

· определение основных задач развивающей фазы холдинга (опираясь на настоящий уровень развития ребенка) и, попутное, обучение родителей способам-навыкам коррекционного и эмоционального взаимодействия с их ребенком во время выполнения этих задач (подбор материала для рисования, чтения, игры, ИЗО и т.д.; работа с речью -- разнообразные "заражения" и "провокации" ребенка; аффективной сферой -- преодоление агрессии, самоагрессии, страхов, влечений, чрезмерным возбуждением; навыками самообслуживания и т.д.

· Противопоказания:

· тяжелые соматические (острые или хронические) заболевания родителей и ребенка. Изучая историю развития ребенка, следует, например, обращать внимание на наличие судорожных приступов в анамнезе. В таких случаях следует отказаться от холдинга и воспользоваться другими, более щадящими методами эмоциональной коррекции;

· ситуация неполной семьи (причем, когда в семье нет отца, также исключает возможность терапии, как и при его отказе, когда он есть);

· сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность (нельзя заставлять родителей начинать терапию "через силу", т.к. этот метод далеко не панацея).

· Авторы считают главным в данном методе то, что он, стимулируя развитие ребенка, дает семье возможность по-новому наладить взаимоотношение с ним, преодолевая при этом как сам аутизм, так и связанную с ним задержку психического развития.

· Арт-терапия

· Занятия по изобразительной деятельности с детьми, страдающими РДА, являются как уроками (выработка навыков рисования), так и -- в первую очередь -- великолепным арт-терапевтическим методом (Бардышевский Н.В., Бардышевская М.К., 2001).

· Задачи:

· развитие потребности ребенка в общении;

· обогащение форм контакта, включая развитие навыков совместной деятельности;

· развитие стереотипов взаимодействия со взрослыми и сверстниками, придание этим стереотипам большей гибкости, социальной адекватности за счет постепенного насыщения их эмоциональным опытом;

· развитие воображения и способности к децентрации, т.е. возможности взглянуть на мир глазами другого, способность учитывать точки зрения других людей на те или иные явления и предметы.

· Показания к применению

· Приемы оказались особо эффективными с детьми дошкольного и младшего школьного возраста, у которых отмечаются относительно легкие варианты детского аутизма, сохранено понимание речи, нет глубокой задержки интеллектуального развития.

· Этапы работы:

· 1) установление контакта с ребенком (выработка первоначальной мотивации к рисованию, преодоление негативизмов, развитие интереса к изобразительной деятельности);

· 2) развитие навыков рисования:

· овладение основными графическими схемами;

· расширение репертуара техник рисования.

· 3) использование рисования как средства для развития символического (образного, эмоционально насыщенного) мышления;

· 4) использование рисования как способа выражения и переработки эмоционального опыта ребенка с опорой на сформированные ранее стереотипы.

· Требования к материалу

· Специалисты выяснили предпочтения аутичных детей, исходя из их гиперчувствительности. Для начинаний в рисовании подойдут: толстые фломастеры с различными фруктовыми запахами; толстые восковые карандаши (предпочтительно оранжевого, красного цветов); большие плотные листы бумаги с легкой зернистой фактурой, постепенно можно переходить на акварель и более тонкие восковые мелки, их сочетание.

· Музыкотерапия

· В основе подхода лежат представления о том, что у аутичных людей отмечается "зависание" на первичном языке -- языке чувств, света, запаха, вкуса и, ранее всего -- звука. В онтогенезе слуховой анализатор включается в работу на 20 - 22 неделе беременности (раньше, чем зрительный): он помогает дифференцировать звуки по высоте, силе, темпу, тембру, т.е. во внутриутробном периоде формируется частотно-тональный слух. Дальнейшее созревания определенных структур головного мозга и развитие частотно-тонального слуха создают предпосылки для развития речевого слуха. При обычном развитии ребенка это многозвучное пространство неречевых (доречевых) звуков постепенно заменяется смыслом речевых высказываний. В отличии от этого, у аутичного ребенка в большей степени сохраняется ориентация на акустическую сторону речи, чем на семантическую. Этим объясняются бесконечные речевые стереотипии, игры фонетикой, жонглирование словами, тогда как вторичный язык -- язык смыслов уходит у детей с аутизмом на второй план.

· Музыкотерапия -- это терапия контакта при помощи музыкальных средств, который ведется на первичном языке, языке доступном аутичному ребенку. Это совместное исследование звукового пространства, основными задачами которого являются: установить контакт с аутичным ребенком; помочь ему структурировать информацию, поступающую извне; развить способность к коммуникации (Шарова Г.В., 2001).

Цели музыкотерапии в работе с аутичными детьми по Г.В.Шаровой: 1. Создание и развитие контакта. 2. Создание возможности перехода от замкнутости на своих переживаниях (доминирования внутренней психической жизни личности) к восприятию внешней реальности, осознанию себя в этой реальности. 3. Создание возможности творческой самореализации аутичного человека. 4. Помощь в выработке оптимальных (адекватных для окружающих и комфортных для самого аутичного человека) способов реагирования на внешние события.

Перечень некоторых дополнительных методов

По данным справочника Национального аутистического общества Великобритании (Подходы к коррекции аутизма, 1995) на сегодняшний день насчитывается более 70 разнообразных подходов к коррекции аутизма. Вот некоторые из них: THERAPY WITH ANIMALS -- терапия с помощью животных: лошадей, дельфинов и др., четких теоретических обоснований нет; TEMPLE GRANDING (1990); VERONICA SHERBORNE (1980) -- терапия через развитие моторной сферы, осознание ребенком своего тела, постепенное освоение окружающего пространства, осознание того, что есть другие; ТЕРАПИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНЬЮ Др. Катахара (ЯПОНИЯ, 1970); СЕНСОРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ Джон Айрес (1970); ТЕРАПИЯ ИГРОЙ А.Спиваковская (МОСКВА,2000).

Ребенок с подозрением на аутизм на первичном приеме

Основной целью первичного приема является составление примерной картины психического состояния ребенка. Более полное обследование для установки диагноза и уточнения его формы, а также осуществления дифференциальной диагностики, как правило, достичь на первичном приеме, по ряду причин не представляется возможным. Эта цель достигается в дальнейшем на специальных диагностических занятиях. Основными задачами первичного приема являются:

· наблюдение за свободным поведением ребенка;

· сбор анамнестических сведений в беседе с родителями;

· сбор информации, которая позволит наметить в дальнейшем пути проведения более досконального обследования, подготовить ребенка к прохождению им серии направленных диагностических шагов (нейропсихологическое, логопедическое, психологическое и необходимые медицинские функциональные обследования).

При проведении диагностического приема с аутичным ребенком возникает ряд проблем, мешающих обследованию:

· повышенная пресыщаемость и истощаемость такого ребенка;

· трудности установления контакта;

· особенности внимания;

· проявления поведенческих проблем ребенка в силу повышенной чувствительности.

Чтобы повысить объективность получаемых в ходе обследования данных, специалистами московского центра помощи аутичным детям «Добро» был разработан ряд мероприятий по подготовке к первичному приему и требований к его проведению.

Подготовка к обследованию

Предварительная беседа Это, как правило, беседа по телефону во время которой специалист собирает необходимы сведения о ребенке, характере его поведения, других индивидуальных особенностях, учет которых повысит качество проведения первичного приема, и, возможно, позволит уже на этом этапе сделать некоторые «пометки» относительно общей картины нарушений у данного ребенка.

· Цель: получение предварительных сведений о ребенке и характере нарушений в его развитии.

· Задачи:

· произвести предварительное отсеивание “не своих” пациентов;

· подготовиться к первичному приему основываясь на данных о ребенке, полученных в предварительной беседе.

Приблизительный список вопросов:

· С какими проблемами обращаются родители, что их тревожит (беспокоит) в развитии их ребенка. Если нарушен контакт, то попросить вкратце описать особенности этих нарушений.

· На что обращает внимание их ребенок, что ему более близко, какие предметы. Есть ли такие предметы, на которых ребенок может «запасть».

· Нет ли страхов каких-либо предметов, действий, явлений (для дальнейшего контакта с ребенком).

· Не было ли госпитализаций.

· Как ребенок реагирует на новое помещение.

· Следует проговорить перечень того, что вам может понадобится на первичном приеме (медицинская карта из поликлиники; заключения по обследованиям, если таковые имеются; дневник первых лет жизни ребенка, если родители его вели; фотографии ребенка в разные возрастные периоды; если школьник, то тетради по математике, русскому языку; результаты проявления творческих способностей ребенка -- рисунки, поделки, аппликации и др.).

Требования к помещению Помещение должно в первую очередь вызывать у ребенка чувство комфорта, не казаться ему опасным. Для этого необходимо исключить предметы, игрушки, другие материалы, наличие которых может вызвать у ребенка дискомфорт и знание о которых мы можем получить на предварительной беседе. Сама комната должна быть не слишком просторная, чтобы не провоцировать рассторможенность в поведении ребенка. Если ребенок крайне тревожен, то желательно заранее выяснить какая деталь обстановки может заинтересовать и успокоить его. Как правило, многих аутичных детей привлекают: аквариум, картина или панно с нарисованными на них поездами, вагонами, автобусом, облаками и т.п. Желательно, чтобы комната, в которой будет проводиться первичный прием, была оснащена следующими предметами:

· Домик с дверью и окошком, который поможет аутичному ребенку почувствовать себя уютнее, защищеннее, создаст у него ощущение безопасности, поспособствует установлению контакта (благоприятствует раскрепощенности, ребенок скорее раскроется, заинтересуется самим помещением и взрослым, а не спрячется за «ширму» аутизма).

· Стол со стульями. Можно заранее приготовить и разложить на столе бумагу, карандаши, паззл (желательно транспортного сюжета), пирамидку.

· Ковер, на котором можно расположить коробку с игрушками. Используется для свободной игры ребенка и для подключения взрослого к его игре.

· Батут (если у ребенка нет расторможенности в поведении).

· Грифельная доска.

Требования к специалистам На первичном приеме специалисты не должны быть слишком активными. Не следует задавать прямых вопросов ребенку, настойчиво искать его взгляда, вмешиваться в его деятельность и прямо предлагать те или иные формы активности. На этом этапе директивное управление деятельностью ребенка недопустимо, специалисты должны занять скорее позицию наблюдателя, стать для ребенка частью общей комфортной обстановки, позитивное отношение ребенка, к которой распространяется и на них. Требования к выбору игрушек С аутичным ребенком легче всего найти контакт, если ему интересно наблюдать за тем, что происходит, если игрушка его привлекает. Поэтому специалисты выделяют процесс подбора игровых материалов для проведения первичного обследования как один из особо важных. Выбор игрушек должен отвечать следующим требованиям:

· Предоставление выбора. Необходимы разнообразие, большой спектр игровых материалов.

· Эмоциональная нейтральность. Важно учитывать информацию, полученную в ходе предварительной беседы. Необходимо исключить игрушки вызывающие у ребенка тревогу, страх, эмоциональное или моторное возбуждение, сверхзависимость.

· Безопасность. Никакие действия с игровым материалом не должны наносить травмы ни самому ребенку, ни окружающим.

· Материалы и игрушки выбираются с учетом возраста ребенка.

Авторы предлагают следующий список игрушек, который зарекомендовал себя в их практике работы с аутичными детьми:

· лошадка-качалка;

· мыльные пузыри, неваляшка, юла;

· две-три куклы;

· две-три традиционных мягких игрушки (кошка, собака, мишка);

· матерчатые куклы для надевания на руку;

· мягкие паззлы;

· простое крупное лего (с не очень большим количеством деталей);

· игрушечный транспорт;

· разноцветные мячи разного размера;

· детская баскетбольная корзина на стене;

· музыкальные инструменты (колокольчик, бубен);

· предметы обихода (игрушечные кровать, стол, плита, посуда и т.п.)

Проведение обследования

Медицинское обследование

Цели:

· установка диагноза -- определить, что происходит с данным конкретным ребенком (полностью клиническая картина, структура нарушений). Проводят опытный психиатр и невропатолог (дополняют друг друга);

· контроль за состоянием здоровья (в психоневрологическом и общесоматическом планах).

Задачи: 1. Предварительная дифференциальная диагностика. В самых легких и самых тяжелых случаях трудно диагностировать сразу, поэтому по результатам обследования делаются альтернативные выводы, которые в дальнейшем проверяются путем диагностических занятий (ребенок входит в группу диагностического обучения). При первой встрече желательно приблизительно определиться по схеме:

нет аутизма	неизвестно	может быть аутизм	с большой вероятностью аутизм
-	0	++	+

Сбор анамнеза

Анамнез собирает врач, либо специалист имеющий большой опыт работы с детьми и семьей (желательно 5 лет и более). Один специалист работает с родителем, другой -- с ребенком. Третий человек, если ребенок школьного возраста -- педагог. Если ребенок маленький, то третий специалист также необходим в качестве наблюдателя. Таким образом прием должны вести три специалиста, минимум -- два. Консультативный прием проводится в двух комнатах. В случае страха госпитализации или симбиоза с родителем нужно создать обстановку, чтобы ребенок не слышал, что о нем говорят. Если ребенок 8 лет и старше обследование должно проводится в два этапа: сначала наблюдение за ребенком, а затем пригласить маму на отдельную встречу без ребенка. Можно разработать карточку, которая ускорит и упростит сбор информации и повысит качество ее досягаемости. Приведем выдержку из созданной московскими специалистами структуры банка данных (С.А.Морозов, 2002):

· Анамнестические сведения

o Масса тела при рождении

o Длинна тела при рождении

o Возможные этиологические факторы

§ Наследственность

§ По отцовской линии

§ По материнской линии

§ Наследственные синдромы

§ Наследственные стигмы

§ Течение беременности

§ Наличие вредностей

§ Доношенность

§ Перинатальные особенности

§ Постнатальные экзогенные вредности (и время воздействия)

§ Развитие в первый год жизни

§ Моторное развитие

Задержка

Искажение

Другое

§ Речевое развитие

§ Задержка

§ Искажение

§ Другое

§ Коммуникативное развитие

§ Задержка

§ Искажение

§ Другое

§ Развитие социального взаимодействия

§ Задержка

§ Искажение

§ Другое

§ Другие особенности развития

Время и форма манифестации

Некоторые комментарии авторов по сбору анамнестических данных. 1. Вопрос о жалобах можно задать следующим образом: “Что вас тревожит в ребенке сейчас, в настоящее время?” Если родители пускаются в длительные рассказы, лучше их аккуратно остановить, объяснив как важна вам эта информация, попытаться сконцентрировать их на ваших вопросах, сказав фразу: “Мы обязательно поговорим о том, как развивался ваш ребенок с раннего детства”. 2. Вопрос о наследственности. Решает каждый специалист самостоятельно. Подумайте, стоит ли задавать этот вопрос при первой встрече. Можно воспользоваться альтернативным вопросом: “Нет ли по вашей линии или по линии отца родственника, который развивался бы в детстве подобно вашему ребенку?” 3. Вопросы о ходе беременности. Не было ли токсикоза (если да, то в какой половине). Резус конфликт. Заболевания (грипп, краснуха). Прием лекарств. Психотравмирующие ситуации. 4. Как протекали роды. Своевременно ли. Стимулировали или нет. Когда приложили к груди и как взял грудь. Когда выписали. Если не как обычно, то вопросы: “Почему?”; “Связано это с вами или с ребенком?” Вес, рост при рождении. Если есть карта можно посмотреть выписку из роддома. 5. Раннее развитие ребенка (можно пользоваться картой К.С. Лебединской и О.С. Никольской, 1991). Реакция на приезд домой. Крайне спокоен/беспокоен; выдерживает/не выдерживает режим сна бодрствования. Комплекс оживления (улыбка при виде родителей, отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители). Реакция на мокрые пеленки (насколько ребенок чувствителен, сенситивен). Как принимал прикорм. Когда начал различать своих/чужих. Реакция на смену обстановки (поликлиника, магазин - кричал ли, что трудно было успокоить, переключить). Моторное и речевое развитие по этапам (подробно). Важными моментами, на которые следует обратить внимание: отмечался ли гипотонус или гипертонус; насколько велик разрыв между ходьбой с внешней опорой и самостоятельно. Важно знать как ребенок реагировал на окружающее: хватал ли или был пассивным (созерцатель). Как вел себя на улице в коляске, как наблюдал за окружающим миром. Чем болел на первом году жизни. Не было ли тяжелых травм. Не было ли специфических движений руками, раскачиваний. 6. Второй год жизни Как стал проявлять свою активность: “Труднее ли вам стало жить?” (был ли он спокойным или гиперактивным). Как начал играть, какими игрушками, предметами. Были ли стереотипные игры, занятия. Насколько поглощен, одержим стереотипными действиями с предметами. Речевое развитие. Спрашивать подробно о качестве речевого развития. Были ли вовремя сформированы навыки опрятности. Самостоятельность: в еде (была ли избирательность), одевании (отношение к новой одежде, проблемы со сменой одежды при переходе от теплой к легкой). Прогулка: как ведет себя; находился рядом с детьми или играл с ними; какими игрушками играет на улице; как контактирует с детьми; не было ли каких-либо страхов (резких звуков, чужих людей, животных, птиц и т.п.). Отношение ребенка к чтению книг. Отношение к телевизору. Подражание: пытался ли подражать кому-либо из семьи. Проблемы в поведении (истерики, негативизмы, нецеленаправленность). Как ребенок реагировал на новые места. 7. Третий год жизни Интеллектуальные предпосылки. Когда научился воспринимать цвет, форму, как реагирует на книги (что с ними делает). Игра (важно знать как играл ребенок и спрашивать по каждому году). Как реагирует на боль (есть ли реакция вообще, реагирует чрезмерно и надолго фиксируется). Если начал читать, то как. 8. Общие вопросы Когда впервые родители увидели, что что-то не так. К какому врачу или каким врачам обращались. Как ребенка лечили. Помещали ли ребенка в детсад, другое дошкольное учреждение (клуб и т.п.). Что из этого получилось: был ли ребенок там успешен или нет и почему.

Назначение дополнительных обследований

Обследования, которые могут понадобиться в дальнейшем: ЭЭГ, Эхоэнцефалографическое исследование, ЯМРТ. Ребенка необходимо соответствующим образом готовить к этим исследованиям. При ЭЭГ, например, можно поиграть с ребенком в “космонавта”, научить надевать специальную шапочку, лежать. На ЭЭГ можно: посмотреть зрелость различных структур головного мозга; соответствует ли a-ритм возрасту; нет ли знаков эпиактивности; активность подкорковых стволовых структур; изучить активность слуховых и зрительных знаков. В случае грубой органики (олиго+аутизм и т.д.) большую информацию могут дать: ЭхоЭГ, ЯМРТ, ЯМР. Биохимическое обследование: - общий анализ крови; - наличие или отсутствие вируса краснухи и т.д. (это очень дорогостоящее обследование);

· на явных показаниях кровяного обмена пролантин, тиротропин, соматомидин

Более широкое обследование -- гармональное: - знаки ожирения; - нарушение влечений; - нарушение полового созревания. Наследственный фактор в этиологии аутизма играет очень большую роль. Генетическое обследование помогает родителям решить вопрос семьи, проливает свет на некоторые другие проблемы. Если возникает подозрение на нарушение обмена веществ, то можно провести онтогенетическое обследование.

По результатам выполнения предыдущих задач составляется план лечения ребенка

Назначается или не назначается медикаментозное лечение; решаются вопросы воспитания и обучения (посещение дошкольных учреждений или школ -- помощь в выборе учреждения, определение допустимого объема нагрузки и др.). Психологическое обследование Цели: составление примерной картины психического состояния ребенка на основе наблюдения за свободным поведением ребенка; определение для данного ребенка варианта организации психологического процесса. Задачи:

· Дифференциальная диагностика аутизма с нарушениями органического круга, ДЦП, олигофрении, шизофрении, речевыми отклонениями и т.д.

· Дать рекомендации родителям по оптимальной организации с ребенком домашних занятий.

· Ответить на вопросы родителей (консультирование)

· Если ребенок поступает в группу динамического наблюдения, то необходимо собрать информацию о ребенке для построения индивидуальной программы коррекции.

Основным методом является наблюдение

При наблюдении за свободным поведением ребенка следует обращать особое внимание на следующие моменты:

· особенности установления контакта: взгляд, реакция на обращение, реакция на уход матери, наличие тревоги, страхов, сопротивления , игнорирования;

· реакция на попытки установления невербального взаимодействия;

· реакция на словесные обращения: отсутствие отклика на имя, «парадоксальный слух», избирательность ответных реакций на речь (в чем выражается);

· отношение к окружающему: необычность первого объекта фиксации, индифферентность, «полевое» поведение, эпизоды «ухода в себя» и другие особенности;

· фон настроения: эйфоричный, депрессивный, колеблющийся и др.;

· особенности психомоторики: двигательная расторможенность, возбудимость, вялость, или заторможенность, медлительность, угловатость, порывистость, вычурность движений;

· особенности мимики: гипомимичность, напряженность, неадекватность;

· особенности бега и походки;

· наличие стереотипий, их характеристика;

· способность к подражанию;

· наличие культурно заданных жестов;

· особенности зрительного восприятия;

· сенсорная гиперсинзитивность;

· особенности концентрации внимания;

· преобладание интереса к абстрактным свойствам предметов, игнорирование их функций, особые интересы;

· особенности речи;

· выбор игрушек и характер манипуляций с ними;

· особенности игры.

Не всегда на первичном приеме необходимо выдерживать позицию наблюдателя. Так, например, если ребенок подходит к взрослому, проявляет малейшие знаки заинтересованности происходящим в кабинете и производимыми взрослым действиями, манипуляциями, то это может расцениваться как хорошая возможность для установления контакта. Если относительный контакт установлен, то можно попытаться немного усложнить взаимодействие, заинтересовав ребенка игрой, занятием за столом или просто закрепить зачатки контакта совместным переживанием приятных действий (мыльные пузыри, верчение юлы и т.д.) Требования к психологу: не формировать конфликт и не ставить большие требования (не создавать отрицательный опыт); не спешить к сближению, посмотреть за спонтанной активностью ребенка, и только затем постепенно подстраиваться, смотреть зону ближайшего развития; отмечать как реагирует ребенок на “шаги-предложения” психолога; какую дистанцию держит; насколько пресыщаем в контакте, не убегая, не уходя от совместной игры; понаблюдать появляется ли зрительный контакт; как реагирует ребенок на телесные прикосновения к нему; активен или пассивен ребенок в совместной игре (ждет инициативы от психолога или предлагает занятия сам); уменьшает ли ребенок дистанцию, становится ли расслабленнее в контакте. Какие формы контакта ребенок воспринимает легче (чтобы использовать дальше в работе): тактильные, слуховые, визуальные. Какие доступны ребенку формы организации себя: игровая деятельность, совмещение игровой и учебной: садится ли ребенок за стол или подбежит, изобразит что-либо и убежит. Если полевое поведение: реагирует ли на обращения; может ли воспринимать простейшую инструкцию и удерживать ее до конца выполнения задания. На каком уровне игра ребенка: манипулятивная, элементы сюжета, психодрамма, ролевая. Речь: есть ли спонтанные высказывания, фразовая речь; с точки зрения грамматической правильности; есть ли обращения в речи (использует ли жесты, например, тянет за руку, показывает); есть ли эхолалии (какие); насколько возможно специальное повторение. Когнитивная сфера проверяется в игре. Ориентирован ли ребенок в пространстве (построение железной дороги). Имеет ли представление о количестве, величине, форме, цвете (паззлы, доски Сегена, матрешки, кубики, пирамидка). Важно знать какие опоры помогают ребенку улучшить выполнение заданий: ритм, вербальное описание правильного решения, наглядный пример. По результатам обследования составляется заключение, в котором можно качественно описать особенности развития ребенка. На основании результатов наблюдения нужно предварительно предположить структуру нарушений. Если специалист склоняется к наличию в структуре дефекта синдрома аутизма, то следует отметить форму ухода ребенка от общения с окружающим, обосновать свои выводы. Если дефект сложен, то необходимо вынести варианты-гипотезы относительно его структуры и наметить дальнейшие шаги по проверке выдвинутых предположений.

Размещено на Allbest.ru