Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение

Нормальный ребенок разрабатывает гибкую самооценку возможности справиться с неопределенными обстоятельствами, которая формируется в опыте реальных достижений и неудач, в ходе освоения и обследования мира, и при этом ему доставляют удовольствие новизна, риск, процесс борьбы с обстоятельствами. Для аутичного ребенка третьей группы важен не процесс, а прежде всего результат, подтверждение своей доминирующей позиции над обстоятельствами, поэтому реально он никогда не обследует среду, принимает лишь ограниченное число доступных ему задач и стереотипно проигрывает их разрешение. Все другие задачи отвергаются.

Так развивается особый тип аутостимуляции: ребенок однообразно возвращается к одним и тем же ситуациям, связанным с прошлым испугом. Теперь эти ситуации находятся под контролем, он сам дозирует «страшное»: например, с хохотом на секунду заглядывает в темный подвал или подходит постоять рядом с работающим отбойным молотком. Характерны стереотипные фантазии на темы страшного. Как известно, в фантазиях ребенок получает относительный контроль над испугавшими его впечатлениями и наслаждается этим ощущением. Годами такой ребенок продолжает проговаривать, проигрывать, прорисовывать одни и те же сюжеты: пожары, кладбища, крысы, бандиты, автомобильные катастрофы и т. п. Часто эти дети испытывают удовольствие, когда их ругают. Они как будто специально дразнят своих близких, провоцируя их на выражение отрицательных эмоций, взрывы гнева. Как правило, это происходит на людях, когда это приключение наиболее безопасно для ребенка.

Адаптация таких детей к реальной жизни значительно более успешна, чем в случаях двух предыдущих групп. Они также испытывают огромные трудности в диалоге с обстоятельствами, но способны к монологу: их собственное активное обращение к миру уже развернуто и не является односложным блоком, как это было характерно для детей второй группы. Такие дети более нормальны в своих привычках, менее избирательны в еде, система их запретов не так тщательно разработана, они меньше страдают от нарушения постоянства в окружающем. Для них непереносимо нарушение собственной логики поведения, здесь они неспособны на компромиссы.

Эти дети осваивают больший набор житейских ситуаций, более успешны в усвоении бытовых навыков. Часто они имеют не только хороший запас слов, но и правильную, развернутую фразовую речь, которая производит впечатление блестящей, хотя и слишком взрослой, фонографической. При желании можно проследить происхождение многих ее блоков, используемых ребенком без самостоятельной трансформации.

Интеллектуальное развитие таких детей часто производит блестящее впечатление. Они могут рано проявить интерес к отвлеченным знаниям и накопить энциклопедическую информацию по астрономии, ботанике, электротехнике, генеалогии, не имеющую никакой связи с их реальной жизнью. Они получают удовольствие от самого выстраивания информации в ряды, ее систематизации. Такие стереотипные умственные действия становятся для них родом аутостимуляции. Дети могут производить впечатление «ходячих энциклопедий», однако без специальных коррекционных усилий эти знания никак не используются в реальной жизни.

Главную проблему для них представляют гибкое взаимодействие со средой, диалог с людьми. Произвольное сосредоточение возможно только на очень короткий срок. В раннем возрасте они оцениваются как сверходаренные, но затем обнаруживается, что научить их чему-то направленно очень трудно, они предпочитают учиться сами.

Внешне дети также выглядят достаточно характерно: они несколько спокойнее и менее напряжены, чем дети второй группы, их движения не так судорожны, а мимика отражает уже не отрешенность или страх, а какой-то особый энтузиазм. Характерны застывшая улыбка, блестящие глаза, экзальтированные жесты и громкая, быстрая, захлебывающаяся речь. Они могут смотреть прямо в лицо собеседнику, но не отслеживают его реакцию, и их аффективно напряженный монолог разворачивается вне учета реакции слушателя.

Эти дети не столь витально зависят от близких, как лети второй группы, но с трудом устанавливают эмоциональные контакты. Их стремление неуклонно следовать своей логике поведения затрудняет организацию произвольного взаимодействия и приводит к частому возникновению конфликтов, стойкой недоброжелательности по отношению к определенным людям. Они часто начинают дразнить родителей (специально совершают неправильные поступки, ругаются) и получают удовольствие от их аффективного взрыва; становятся искусными провокаторами. Отрицательные переживания близкого становятся для них постоянным средством аутостимуляции. что часто вызывает большие проблемы в семье.

Аутизм детей четвертой группы наименее глубок. Он выступает уже не как защитная установка, а как трудности организации общения. Такие дети не развивают и активных изощренных средств аутостимуляции, им доступны нормальные способы поддержания активности, они нуждаются в постоянной поддержке, одобрении и ободрении близких. Среди всех аутичных детей только они пытаются вступить в диалог с миром и людьми (действенный и речевой), но испытывают огромные трудности в его организации.

Парадоксально, но кажется, что основной адаптационной задачей этих аутичных детей является именно поддержание взаимосвязи с близкими. Патологические условия, однако, и здесь ведут к сверхрадикальности в ее разрешении. Ребенок стремится строить свои отношения с миром только опосредованно, через взрослого человека. С его помощью он пытается и защититься от окружающего мира, и контролировать свои сенсорные контакты со средой, и обрести устойчивость в нестабильной ситуации. Аутостимуляция зависит от готовности близких к эмоциональному донорству, к постоянному ободрению, подтверждению правильности действий ребенка. Если дети второй группы зависимы от близких примитивно-симбиотически, то в этом случае ребенок нуждается в непрестанной эмоциональной поддержке.

Понятно, что в этих условиях ребенок особенно чувствителен к нарушению контакта, отрицательной оценке взрослого. Потеряв связь с эмоциональным донором, «переводчиком» смыслов происходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и может регрессировать к уровню, характерному для второй группы.

Психическое развитие таких детей идет с более равномерным отставанием. Характерны неловкость крупной и мелкой моторики, некоординированность движений, трудности усвоения навыков самообслуживания; задержка становления речи, ее нечеткость, неартикулированность, бедность активного словарного запаса, поздно появляющаяся, аграмматичная фраза; медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности.

В целом, по сравнению с «блестящими», интеллектуально заинтересованными детьми третьей группы, они производят неблагоприятное впечатление: кажутся туповатыми, рассеянными, растерянными. Педагогическое обследование часто обнаруживает у них состояние, пограничное между задержкой психического развития и умственной отсталостью. Однако необходимо учитывать, что дети четвертой группы находятся в невыгодном положении: они в меньшей степени используют готовые стереотипы поведения - пытаются говорить и действовать спонтанно, вступать в речевой и действенный диалог со средой. В этих прогрессивных попытках общаться, подражать, обучаться они и проявляют свою неловкость. При адекватном коррекционном подходе именно эти дети имеют наилучший прогноз психического развития и социальной адаптации.

Хотя отношения такого ребенка с миром тоже остаются чрезвычайно косными, они имеют качественно иной характер. Контакты ребенка со средой строятся уже с помощью не индивидуальных аффективных стереотипов, а эмоциональных правил-ритуалов контакта с миром, усвоенных в готовом виде от близких людей. Обычно эти сверхправильные, педантичные дети производят тяжелое впечатление своей пунктуальностью. Они стремятся ригидно воспроизводить знакомые программы поведения и страдают от малейшего вынужденного отступления от них.

Внешне это несколько заторможенные, патологически застенчивые дети. Они почти не могут смотреть в глаза, стараются отвернуться, закрыться, но, тем не менее, очевидно и их особое внимание к людям, интерес, с которым они иногда сами смотрят на человека. Эта принципиальная возможность инициативы в установлении глазного контакта говорит об их некоторой активности в организации общения. Поражает пронзительная младенческая открытость этих коротких взглядов.

Движения их скованны и неровны, моторные стереотипии минимальны, появляются только в особенно напряженных ситуациях и исчезают в комфортной обстановке; они не изощренны, не вычурны, как у детей второй группы. Обычно это простые покачивания, перебирание случайно подвернувшихся предметов, подергивание плечами, некоторая излишняя суетливость в движениях. Выражение лица часто застывшее или растерянное, в то же время возможны минуты адекватной мимики, хотя и немного утрированной, механистической. Голос тихий, интонации затухающие, но иногда приобретающие характер скандированной эмоциональной выразительности.

Завершая описание выделенных групп, мы должны еще раз подчеркнуть, что при самобытности каждой из них они не изолированы друг от друга. Мы не раз имели возможность видеть, например, как ребенок первой группы, устанавливая избирательные контакты со средой, приобретал и модель поведения ребенка второй группы. У него появлялись страхи, активные формы аутостимуляции, более выраженным становилось стремление к сохранению постоянства в окружающем, но в то же время он оказывался в состоянии выработать устойчивые типы адекватного приспособительного поведения, использовать речевые стереотипы.

Понятно, что каждый ребенок, в том числе и аутичный. находится в развитии, поэтому описанные паттерны нужно рассматривать не как застывшие формы, а скорее как основные ориентиры, к которым тяготеют типичные образцы его поведения. Важно отметить при этом, что при переходе к более сложным способам взаимоотношения с миром аутичный ребенок прежде всего осваивает активные приемы защиты и аутостимуляции. Так, например, у ребенка первой группы при этом можно отметить появление более выраженного негативизма и активных моторных стереотипии, а у ребенка второй группы в дополнение к простым моторным и речевым стереотипным действиям добавляется стремление к игровому воспроизведению пугающих впечатлений, прежде вызывавших у него только страх. Только вслед за этим начинается освоение сложных способов реальной адаптации к миру: появляются возможность установления стереотипного контакта или, во втором случае, способность быть более гибким, дозированно принимать новизну.

Выделение групп-ориентиров очень помогло нам в практике психокоррекции. Стало легче диагностировать тяжесть нарушения развития, выделять доступные для ребенка формы контакта. И, самое главное, перед нами отчетливо предстала перспектива рабочих задач, решая которые, мы можем вести ребенка к более сложным отношениям с миром: от выработки избирательности, через попытки впустить в жизнь неопределенность - к установлению произвольного взаимодействия.

Таким образом, выделенные группы представляют не только разные по тяжести степени аутизма и разные уровни дезадаптации, но и ступени включения детей в активное взаимодействие со средой, шаги постепенного углубления контактов с миром, овладения более сложными формами организации адаптивного поведения, способами саморегуляции.

Возрастные особенности психического развития при аутизме

Как обсуждалось выше, детский аутизм является особым типом нарушения психического развития, возникающего в результате биологической дефицитарности ребенка. С самого рождения такой ребенок развивается в особых условиях, и специалисты предполагают, что периода нормального развития он практически не имеет. Известно также, что трудности психического и социального развития проявляются не только в детстве, и человек с последствиями детского аутизма нуждается в специальной поддержке на протяжении всей жизни.

Для организации такой помощи необходимо определить динамику становления проблем развития ребенка. Рассмотрим подробнее возрастные характеристики нарушения психического развития при детском аутизме и прежде всего ранний возраст такого ребенка, период, когда при всех угрожающих тенденциях синдром еще не сформирован полностью и особенно продуктивна профилактическая работа психолога с ребенком и его близкими.

Ранний возраст

Картина синдрома детского аутизма формируется в результате особого нарушения психического развития ребенка и проявляется в различных вариантах, отражающих глубину этого нарушения и соответствующие ей степени приспособления ребенка к окружающему миру.

Те проблемы, которые с очевидностью встают перед родителями аутичных детей в период уже явной выраженности синдрома (после 2--3-летнего возраста) и заставляют их обратиться к специалистам, обычно не возникают внезапно. Однако достаточно часто у близких ребенка создается впечатление, что на первом-втором году жизни он развивался вполне нормально. И дело не в том, что родители бывают недостаточно внимательны.

Если ориентироваться на наиболее известные формальные показатели психического развития, касающиеся становления психических функций ребенка, как это обычно делают не только родители, но и большинство педиатров, то оказывается, что в младенчестве они действительно часто укладываются в границы нормы, а иногда по некоторым параметрам и превышают ее. Например, как уже упоминалось, в ряде случаев у аутичных детей отмечается раннее речевое развитие, характерными являются выраженная способность к различению геометрических форм, цветов, особый интерес к книгам.

Как правило, тревога возникает в конце второго - начале третьего года жизни малыша, когда оказывается, что он мало продвигается в речевом развитии либо начинает постепенно терять речь. Тогда же становится особенно заметным, что он недостаточно реагирует на обращения, с трудом включается во взаимодействие, не подражает, его нелегко отвлечь от поглощающих его, не всегда понятных родителям, занятий, переключить на другую деятельность. Он все больше начинает отличаться от своих сверстников, не стремится общаться, а если и возникают попытки контакта, то обычно они оказываются неудачными.

В других случаях задержка развития, прежде всего моторного и речевого, может наблюдаться уже на первом году жизни. Ребенок проявляет себя малоактивным: мало двигается, мало гулит, активно не требует взаимодействия с близкими. Иногда это воспринимается близкими как особенности характера малыша - флегматичного, деликатного, сверхосторожного. В ряде случаев данные особенности поведения могут быть выражены достаточно сильно, что, естественно, настораживает родителей и заставляет их обратиться к специалистам.

Проанализировав многочисленные сведения о первых месяцах жизни аутичных детей различных групп, мы увидели наличие специфических черт, отличающих аутистическое развитие от нормального. И прежде всего это своеобразие касается раннего аффективного развития ребенка.

В чем же состоит качественное своеобразие аффективного развития при раннем детском аутизме?

Как уже упоминалось, у аутичного ребенка в раннем возрасте отмечается выраженный дискомфорт, прежде всего повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам. Это может выражаться и в непереносимости бытовых шумов обычной интенсивности (звука кофемолки, пылесоса, телефонного звонка и т. д.); и в нелюбви к тактильному контакту - как брезгливость при кормлении или даже попадании на кожу капель воды, как непереносимость одежды; и в неприятии ярких игрушек. Неприятные впечатления не только легко возникают у такого ребенка, но и надолго фиксируются в его памяти.

Особенность реакций на сенсорные стимулы проявляется одновременно и в другой, очень характерной тенденции развития, типичной для детей первых месяцев жизни. При недостаточной активности, направленной на обследование окружающего мира, и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными определенными впечатлениями - тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получить вновь и вновь. Часто отмечается длительный период увлечения каким-то одним впечатлением, которое потом сменяется другим, но таким же устойчивым. Например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может стать шуршание целлофановым пакетом, листание книги, игра с пальчиками, наблюдение за движением тени на стене или отражением в стеклянной дверце, созерцание орнамента обоев. Создается впечатление, что ребенок не может оторваться от очаровывающих его впечатлений, даже если он устал.

Известно особое внимание нормально развивающихся детей к ритмически повторяющимся впечатлениям. В поведении ребенка до года доминируют так называемые «циркулирующие реакции» (Ж. Пиаже), когда малыш с увлечением повторяет многократно одни и те же действия ради воспроизведения определенного сенсорного эффекта - стучит игрушкой, ложкой, прыгает, лепечет и т. д. Однако ребенок с благополучным аффективным развитием с удовольствием включает взрослого в свою активность. Он получает больше радости и дольше занимается подобными манипуляциями, если взрослый помогает ему, подыгрывает, эмоционально реагирует на его действия. Так, он скорее предпочтет прыгать на коленях у мамы, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием будет гулить, повторять звуки в присутствии взрослого, манипулировать какой-либо игрушкой или предметом, привлекая тем самым его внимание.

Принципиальным отличием аутистического типа развития является тот факт, что близкому человеку практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок захвачен ими, тем сильнее он противостоит попыткам взрослого вмешаться в его особые занятия, предложить свою помощь, а тем более переключить его на что-либо другое. Он часто может выдержать лишь пассивное присутствие кого-то из близких (а в ряде случаев и настоятельно этого требует), но активное вмешательство последнего очевидно портит ему удовольствие от совершаемых манипуляций и получаемых ощущений.

Обычно в эти моменты родители начинают думать, что они действительно мешают своему малышу, что предлагаемые ими занятия не так интересны ему, как собственные, не всегда понятные, однообразные манипуляции. Так, многие внимательные и заботливые близкие ребенка, не получая от него необходимого подкрепления в своих попытках наладить с ним взаимодействие - положительного эмоционального отклика на их вмешательство, становятся менее активными и чаще оставляют ребенка в покое.

Таким образом, если при нормальном эмоциональном развитии удовольствие от сенсорной стимуляции подкрепляет и активизирует контакт ребенка с близким взрослым, то в случае раннего нарушения этого развития увлечения малыша (его сенсорная аутостимуляция) поглощают его и отгораживают от взаимодействия с близким, а значит препятствуют развитию и усложнению связей с окружающим миром.

Особенности взаимодействия с близкими людьми, прежде всего матерью, обнаруживаются уже на инстинктивном уровне и проявляются в наиболее этологически значимых реакциях младенца. Остановимся на них подробнее.

Одна из первых адаптивно необходимых форм реагирования маленького ребенка - приспособление к рукам матери. По воспоминаниям матерей многих аутичных детей, младенец затруднялся в принятии в этих случаях естественной, комфортной, позы. Он мог быть аморфным, как бы «растекался» на руках, либо, наоборот, чувствовалась его чрезмерная напряженность, негибкость, неподатливость - «как столбик». Напряженность могла быть так велика, что, как рассказывала одна мама, у нее после держания малыша на руках «болело все тело». Бывало трудно найти и какую-то удобную для обоих позицию при кормлении, укачивании ребенка.

Другая форма наиболее раннего приспособительного поведения младенца - фиксация взгляда на лице матери. Как известно, в норме у младенца очень рано обнаруживается интерес к человеческому лицу, этологически это самый сильный раздражитель. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является, как известно, основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.

При аутистическом развитии сложности установления глазного контакта и его непродолжительность отмечаются достаточно рано. По многочисленным воспоминаниям близких аутичных детей, трудно поймать взгляд ребенка не потому, что он вообще его не фиксировал, но потому, что смотрел как бы «сквозь», аккуратно мимо. Иногда можно было поймать на себе мимолетный острый взгляд. Как показали экспериментальные исследования аутичных детей старшего возраста, человеческое лицо является для них притягательным объектом, однако они не могут долго фиксировать на нем свое внимание, наблюдается чередование фаз короткой фиксации лица и отвода взгляда.

Естественной приспособительной реакцией младенца является также принятие антиципирующей позы - протягивание ручек ко взрослому, который наклоняется к ребенку. У многих аутичных детей эта поза была не выражена, что соответствует отсутствию стремления быть на руках матери и неловкости положения на руках.

Признаком благополучного аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее направленность близкому. Практически у всех детей с аутизмом она появляется вовремя, но может быть адресована в равной степени близкому человеку и возникать в связи с рядом других приятных ребенку впечатлений (тормошением, музыкой, светом лампы, красивым узором на халате матери и т. д.). У части детей раннего возраста не возникало известного феномена «заражения улыбкой» (когда улыбка другого человека вызывает ответную улыбку ребенка).

Этот феномен в норме наблюдается в возрасте трех месяцев и развивается в «комплекс оживления» - первое направленное коммуникативное поведение младенца, когда он не только радуется при виде взрослого (повышается двигательная активность, гуление, удлиняется продолжительность фиксации лица взрослого), но и активно требует общения, расстраивается, если взрослый недостаточно реагирует на его обращения. При аутистическом развитии часто наблюдается чрезмерное дозирование ребенком такого непосредственного общения, он быстро пресыщается, отстраняется от взрослого, который пытается продолжить взаимодействие.

Поскольку ухаживающий за младенцем близкий человек постоянно опосредует физически и эмоционально его взаимодействия с окружающим миром, ребенок уже с раннего возраста хорошо дифференцирует его выражение лица. Обычно такая способность обнаруживается в 5--6-месячном возрасте, хотя существуют и экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что она есть у новорожденных.

При неблагополучном аффективном развитии у ребенка отмечается затруднение в различении выражения лица близких, а в ряде случаев - неадекватная реакция на эмоциональное выражение другого. Например, ребенок может заплакать при смехе взрослого или засмеяться при плаче другого человека. По-видимому, при этом происходит ориентация не на качественный критерий знака эмоции (отрицательный или положительный), а в большей степени на интенсивность раздражения, как это бывает в норме на самых ранних этапах развития. Поэтому аутичный ребенок и в более старшем возрасте может испугаться, например, громкого смеха близкого человека.

Умение выражать свое эмоциональное состояние, делиться им с близким в норме формируется уже после двух месяцев. Мать прекрасно понимает настроение своего ребенка и поэтому может управлять им: утешить его, снять дискомфорт, развеселить, успокоить. В случае с аутичными младенцами даже опытные мамы, имеющие старших детей, часто затруднялись в понимании оттенков эмоционального состояния малыша.

Как известно, одним из показателей нормального психического развития ребенка является феномен привязанности. Это тот основной стержень, вокруг которого налаживается и постепенно усложняется система отношений ребенка с окружением. Признаками формирования привязанности является выделение младенцем на определенном возрастном этапе среди окружающих людей «своих», очевидное предпочтение одного ухаживающего лица, чаще всего матери, переживание разлуки с ней.

Грубые нарушения формирования привязанности наблюдаются при отсутствии на ранних этапах развития младенца одного постоянного близкого, прежде всего при разлуке с матерью в первые три месяца после рождения ребенка. Это так называемое явление госпитализма, наблюдавшееся Р. Спитцем у детей, воспитывавшихся в доме ребенка. У них имелись выраженные нарушения психического развития: тревога, перерастающая постепенно в апатию, снижение активности, поглощенность примитивными стереотипными формами самораздражения (раскачивание, мотание головой, сосание пальца и др.), возникновение индифферентности к взрослому человеку, который пытается восстановить с ним эмоциональный контакт. В тяжелых случаях наблюдалось возникновение и нарастание расстройств на соматическом уровне.

В отличие от госпитализма, когда причина, вызывающая нарушение формирования привязанности, является внешней (реальное отсутствие матери), при раннем детском аутизме мы встречаемся с особым типом психического, прежде всего аффективного, развития ребенка, который не подкрепляет естественную установку матери на формирование привязанности. Иногда это настолько неявно, что родители могут даже не замечать какого-то неблагополучия в складывающихся с малышом отношениях. Например, по формальным срокам он может вовремя выделять близких и узнавать мать, предпочитать ее руки, требовать присутствия. Таким образом, привязанность вроде бы налицо, однако ее качество и динамика развития в более сложные и развернутые формы эмоционального контакта с матерью тоже особые.

Рассмотрим характерные особенности формирования привязанности при аутистическом дизонтогенезе.

Возможно формирование сверхсильной привязанности к одному лицу - на уровне примитивной симбиотической связи. При этом складывается впечатление, что ребенок неотделим от матери физически. Такая привязанность проявляется как негативное переживание отделения от матери. Малейшая угроза разрушения этой связи может спровоцировать у ребенка катастрофическую реакцию на соматическом уровне. Например, у семимесячного ребенка при уходе матери на полдня (при том, что он оставался с постоянно живущей с ними бабушкой) поднималась температура, возникали рвота и отказ от еды.

Известно, что в этом возрасте обычный малыш тоже тревожится, беспокоится, расстраивается при уходе матери, но реакции его не столь витальны, его можно отвлечь, заговорить, переключить на общение с другим близким человеком, на какое-то любимое занятие. Вместе с тем, при такой сверхсильной реакции младенца даже на непродолжительную разлуку с матерью, он может не демонстрировать своей привязанности в комфортных условиях - когда мама рядом, он не вызывает ее на общение, совместную игру, не пытается поделиться с ней своими положительными переживаниями, может не откликаться на ее обращения. Часто симбиотическая связь проявляется в том, что ребенок не в состоянии выпустить маму из поля зрения - она не может отойти в другую комнату или закрыть за собой дверь в туалете.

Иногда такая симбиотическая привязанность выражается в выделении на какой-то период одного лица и неприятии остальных членов семьи, затем единственном человеком, которого допускает к себе ребенок, может стать кто-то другой (например, бабушка вместо мамы, и в этот период он уже полностью отказывается от какого-либо взаимодействия с матерью, «не замечает» ее).

Другой характерной формой привязанности является раннее выделение матери, по отношению к которой ребенок проявляет сверхсильную положительную эмоциональную реакцию, но очень дозированную по времени и возникающую только по его собственному побуждению. Малыш может проявить восторг, подарить матери «обожающий взгляд». Но такие кратковременные моменты страстности, выражения любви сменяются периодами индифферентности, когда ребенок не откликается на попытки матери поддержать с ним общение, эмоционально «заразить» его.

Может также наблюдаться длительная задержка в выделении какого-то одного лица в качестве объекта привязанности (иногда ее признаки появляются значительно позже - после года, полутора лет), равная расположенность ко всем окружающим. Такого ребенка родители описывают как очень общительного, расположенного к людям, идущего ко всем на руки. Причем это наблюдается не только в первые месяцы жизни, когда в норме формируется и достигает своего расцвета «комплекс оживления», и такую реакцию ребенка может естественно вызвать любой общающийся с ним взрослый, но и значительно позже, когда незнакомый человек обычно принимается с осторожностью либо смущением, со стремлением быть поближе к маме. У аутичных детей часто вообще не возникает характерного для возраста 7--8 месяцев «страха чужого», кажется, что они даже предпочитают чужих, охотно кокетничают с ними, становятся более активны, чем с близкими.

Трудности взаимодействия с окружающими, связанные с развитием форм обращения ребенка к взрослому

В ряде случаев родители вспоминают, что обращения ребенка не носили дифференцированного характера, было трудно догадаться, чего он просит, что его не удовлетворяет. Так, малыш мог однообразно «мычать», подхныкивать, кричать, не усложняя интонационно свои вокализации, не используя указательного жеста и даже не направляя взгляда к желаемому объекту.

У других детей формировался направленный взгляд и жест - протягивание руки в нужном направлении, но без попыток называния предмета желания, без обращения взгляда и вокализации к взрослому. Мы знаем, что так делает любой очень маленький ребенок, и в дальнейшем это развивается в указательный жест, что не наблюдается у аутичного ребенка. Даже потом при выражении своего определенного желания такой ребенок обычно берет взрослого за руку и кладет ее на желаемый объект - чашку с водой, игрушку, пластинку и т. д.

Трудности произвольной организации ребенка

Эти проблемы становятся заметнее после года и к 2-2,5 года ребенка осознаются родителями уже в полной мере. Однако признаки сложностей произвольного сосредоточения, привлечения внимания, ориентации на эмоциональную оценку взрослого появляются гораздо раньше. Это может выражаться в следующих, наиболее характерных, тенденциях:

- отсутствие либо непостоянность отклика малыша на обращение к нему близких, на собственное имя. В ряде случаев эта тенденция настолько сильно выражена, что ребенка начинают подозревать в снижении слуха. Хотя внимательные родители бывают нередко озадачены тем, что при этом ребенок слышит слабый интересующий его звук (например, шуршание целлофанового пакета) или по его поведению понятно, что он слышал не обращенный к нему разговор. Достаточно часто такие дети в дальнейшем не выполняют простейших просьб, типа: «Дай мне», «Покажи», «Принеси»;

- отсутствие прослеживания взглядом направления взгляда взрослого, игнорирование его указательного жеста и слова («Посмотри на...»). В ряде случаев вначале наблюдается слежение за указанием матери, но постепенно оно может угасать, и ребенок перестает обращать внимание на то, что она показывает, если только это не совпадает с объектом его собственного интереса (как, например, лампа, часы, машина, окно);

- невыраженность подражания, чаще даже его отсутствие, а иногда - очень длительная задержка в формировании. Обычно родители вспоминают, что их малыша было всегда трудно чему-нибудь научить, он до всего предпочитал доходить сам. Нередко бывает трудно вовлечь такого ребенка даже в самые простые игры, требующие элементов показа и повторения - типа «ладушек», затруднено обучение жесту ручкой «пока», кивания головой в знак согласия;

- слишком большая зависимость ребенка от влияний окружающего психического поля. В годовалом возрасте практически все нормально развивающиеся дети проходят этап, когда они попадают в плен полевых тенденций, и у взрослых возникают реальные трудности регуляции их поведения. В случае раннего детского аутизма захваченность сенсорным потоком наблюдается гораздо раньше и вступает в конкуренцию с ориентацией на близкого человека. Часто взрослый, не имея эмоционального контакта с ребенком, выступает лишь инструментом, с помощью которого ребенок получает необходимую сенсорную стимуляцию (взрослый может покачать, покружить, пощекотать, поднести к желаемому объекту и т. д.). Если родители проявляют большую настойчивость и активность, пытаясь привлечь внимание ребенка, то он либо протестует, либо уходит от контакта.

Особенности кризиса первого года

В условиях несформированности эмоционального контакта с близкими особенно тяжело проходит момент физического отрыва годовалого малыша от матери. Родители ощущают явное изменение характера ребенка - он полностью теряет чувство края, становится совершенно неудержимым, непослушным, неуправляемым. Он может демонстрировать катастрофический регресс в развитии и потерять тот минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться навыков, в том числе и речевых, которые он сумел приобрести до того, как научился ходить. аутизм ребенок психический нарушение

Таким образом, все перечисленные выше особенности отношений аутичного ребенка с окружающим миром в целом, и особенно с близкими людьми, свидетельствуют о нарушении развития способов организации активных отношений с миром и превалировании уже с самого раннего возраста выраженной тенденции преобладания стереотипной аутостимуляционной активности над реально адаптивной.

На втором-третьем годах жизни

Даже если в это время не происходит каких-то резких потерь в психическом развитии, все больше становится заметным постепенное отставание, очень медленная, а иногда и практически нулевая положительная динамика. Особенно это касается речевого развития, которое в норме в этот период характеризуется особой интенсивностью. У ребенка не усложняется лепет, если появляются отдельные слова, то они не используются активно, не формируется простая фраза. Параллельно с этим не пополняется арсенал невербальной коммуникации.

Довольно часто именно в этом возрасте особенности малыша, признаки неблагополучия его развития могут стать очевидными для близких. Например, разлаживается сон, появляются какие-то выраженные страхи или навязчивые движения, ребенок перестает реагировать на обращения и др. Обычно это привязывают к соматическому недомоганию или к какому-то тяжелому переживанию малыша, к возникновению стрессовой для него ситуации. Например, мама вышла на работу, а ребенок стал оставаться в чужом доме у родителей отца, которых раньше видел редко: или малыш гостил детом у бабушки в деревне («Там вроде бы он был в порядке, но когда привезли домой, почти перестал говорить»); или была неудачная попытка отдать в ясли: или он перенес какое-то серьезное заболевание; или, наконец, просто тяжело резались зубы (например, по воспоминаниям родителей, у девочки в возрасте 1 года 8 месяцев начались сильнейшие крики по ночам, оформились страхи, стала пропадать речь). Выдвигаемые объяснения вполне понятны: ведь формирующаяся детская психика так хрупка, но она и пластична. Однако в данном случае неблагоприятная ситуация проходит, а проблемы не только не уменьшаются, но, наоборот, продолжают нарастать.

К трем годам становятся все более заметными не только отставание и своеобразие в развитии речи, моторики, отсутствие внимания к близким, интереса к другим детям, избегание контакта с ними, трудности произвольного сосредоточения ребенка, но и особенности его поведения, которые превращаются в серьезные проблемы. Все чаще отмечаются проявления агрессии и самоагрессии, негативизм, страхи, непонятные влечения; усиливается выраженная стереотипность поведения. Все более противоречивыми, амбивалентными становятся поведенческие реакции. У одного и того же ребенка могут сочетаться и состояния крайней расторможенности, полной неуправляемости, и предельной пассивности, тормозимости, погруженности; пугливости, тревожности и неосторожности, «бесстрашия» в реально опасных ситуациях; сверхпривязанности к матери и агрессии по отношению к ней и т. д.

Яркая выраженность поведенческих проблем (прежде всего, страхов, негативизма, агрессии) в данном возрасте во многом связана с более интенсивными попытками произвольной организации ребенка со стороны близких, повышения к нему уровня требований. Известно, что и в норме в этом возрасте закономерно возникают временные трудности взаимодействия с малышом, который отстаивает собственное Я и проявляет упрямство, негативизм, бурные аффективные реакции. Однако у ребенка с аутизмом эти проявления связаны с более глубинными причинами - прежде всего низким порогом дискомфорта, трудностями произвольного сосредоточения. Чаще всего они отражают не протест против подавления его самостоятельности (что возникает в связи с выраженной задержкой и трудностями формирования представлений о себе самом значительно позже), а все то же постоянное стремление сохранить неизменность окружающего и своих ограниченных форм взаимодействия с ним.

Стойкий отказ малыша от выполнения каких-то бытовых требований близких, направленных на формирование основных навыков (самостоятельной еды, одевания, приучения к горшку и т. д.), обычно порождается сочетанием реальных трудностей его произвольного сосредоточения и подражания и сильнейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях.

Известно, что и в норме страхи особенно заметно проявляются на завершающих этапах раннего возраста ребенка. Отличие страхов при эмоциональных нарушениях заключается не столько в их содержании, сколько в их интенсивности и прочной фиксации. Однажды возникнув, каждый страх живет и остается актуальным для ребенка на протяжении многих лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (например, собственной босой ножки, высунувшейся из-под одеяла, или зонтика, или капли воды на подбородке, или дырки на колготках и др.), становятся более понятными, если вспомнить, насколько ребенок с аутизмом чувствителен к нарушению завершенной формы, сензитивен к различным сенсорным ощущениям.

Причина страха действительно не всегда ясна; и когда ребенок начинает говорить о том, что его пугает, - это уже большой шаг вперед на пути освоения и начала преодоления опасной, травмирующей ситуации. Чаще, особенно когда ребенок маленький, только по его поведению - особой напряженности, крику, искаженному страхом лицу, замиранию или внезапному «отшатыванию», закрыванию глаз и ушей ручками - можно понять, что здесь его что-то испугало или вызвало сильный дискомфорт. Может также проявляться тенденция, характерная для детей более старшего возраста, - когда ребенок тянется к пугающему его объекту, который превращается в предмет его особого интереса (например, урчащие трубы в ванной или батареи, подвальные окна, в которые он стремится заглянуть, и т. д.).

Многочисленные страхи и тревожность ребенка сильно осложняют его жизнь и жизнь всей его семьи. Возникая в обычных бытовых ситуациях, они превращают в пытку многие режимные моменты, необходимые процедуры ухода за малышом. Таковы уже упомянутые выше страхи горшка, умывания, стрижки ногтей и волос, одевания (связанные, например, с всовыванием головы в горловину свитера или натягивание шапки), страх отпустить от себя маму, нарастание тревожности при изменении каких-то деталей привычной жизни. Из-за возникших и моментально закрепившихся страхов часто становится невозможно выйти на улицу, так как нужно выйти в подъезд, где ребенок чего-то пугается (например, батареи или лифта), можно встретить собак или голубей, которых он панически боится; зайти в магазин, в связи с тем, что он не переносит скопления народа; проехать в метро, где страх вызывает грохочущий и неожиданно выскакивающий из тоннеля поезд и эскалатор; пригласить гостей в дом или самим выбраться в гости, так как пугают незнакомые люди и чужое место; переехать летом на дачу, потому что прочно зафиксировался страх летающих насекомых; вызвать врача и многое-многое другое.

Закрепление стереотипного поведения, в том числе усиление и усложнение моторных и речевых стереотипии, находится в прямой зависимости от нарастания состояний дискомфорта, тревоги. Часто к 2,5--3 годам ребенок с аутизмом демонстрирует достаточно сложные формы ритуального, стереотипного поведения, позволяющие ему пережить эти превалирующие негативные состояния.

Неправильная реакция близких, которые нередко пытаются директивно устранить нежелательный способ поведения малыша, часто лишь его усиливает и закрепляет или приводит к появлению новых «странностей» ребенка.

Признаки формирования разных типов аутизма

Уже на ранних этапах жизни аутичного ребенка появляются тенденции, характерные для формирования той или иной группы раннего детского аутизма.

Ниже мы постараемся представить истории развития, типичные для каждой из четырех групп.

Первая группа. Воспоминания родителей о первом годе жизни таких детей обычно самые светлые. С раннего возраста они поражали окружающих своим внимательным, «умным» взглядом, взрослым, очень осмысленным выражением лица. Такой ребенок был спокоен, «удобен», достаточно пассивно подчинялся всем режимным требованиям, он был пластичен, покорно принимал нужную позу у мамы на руках. Он рано начал реагировать на лицо взрослого, отвечать улыбкой на его улыбку, но активно контакта не требовал, на руки сам не просился.

Вот несколько характерных описаний, данных близкими детям первого года жизни: «лучезарный мальчик», «сияющий ребенок», «очень общительный», «настоящая кинозвезда». Такой ребенок легко заражался от любого улыбающегося взрослого, от общения взрослых между собой, от оживленной беседы вокруг. Это - обязательный начальный этап нормального эмоционального развития (продолжающийся обычно до трех месяцев), после которого должны появиться избирательность в общении, ожидание поддержки, поощрения со стороны взрослого, а затем четкое различение своих и чужих. Здесь же на протяжении всего первого года жизни не происходило дальнейшего развития заражения: ребенок мог спокойно пойти на руки к незнакомому человеку, у него не появлялся «страх чужого», и позднее такой малыш мог легко уйти за руку с посторонним человеком.

Такой ребенок до года никогда ничего не тащил в рот, его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на длительный срок, зная, что он не будет протестовать. Он ничего активно не требовал, был «очень тактичен».

Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте отмечалась особая чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам повышенной интенсивности, особенно к звукам. Младенец мог испугаться гудения кофемолки, электробритвы, шума пылесоса, треска погремушки. Однако эти впечатления не фиксировались надолго. И уже на втором-третьем году жизни у него же наблюдались парадоксальные реакции на сильные раздражители, например отсутствие отклика на холод или боль. Известен случай, когда девочка очень сильно прищемила палец и никак не дала об этом знать; отец понял, что произошло, лишь когда заметил, что палец посинел и распух. Другой ребенок выскакивал зимой на даче раздетым на улицу, мог залезть в ледяную воду, и у родителей не было ощущения, что ему когда-либо было холодно. Со временем может пропасть и выраженная реакция на громкий звук, причем настолько, что у близких малыша чаще, чем в других случаях, возникают подозрения о снижении его слуха.

С раннего возраста такие дети выглядели как созерцатели. Они не пользовались активно игрушками, уже до года проявляли особый интерес к книгам, любили слушать чтение хороших стихов, классическую музыку. Часто родители рассказывают о «хорошем вкусе» своего ребенка, предпочтении им талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано проявлялась и особая очарованность светом, движением: ребенок изучал блики, играл со своей тенью.

Тревоги родителей возникали ближе к двум годам. Первые серьезные проблемы обнаруживались, когда ребенок начинал самостоятельно передвигаться. Часто близкие вспоминают, что, встав крепко на ноги, он сразу побежал. Ранее пассивный, спокойный, умиротворенный, малыш становился практически неуправляемым. Он отчаянно карабкался по мебели, залезал на подоконники, на улице убегал, не оглядываясь и совершенно теряя при этом чувство реальной опасности.

При нормальном развитии ребенка данный возрастной период также является критическим: после первого года жизни любой малыш сильно подвержен влиянию окружающего сенсорного поля (всей целостной совокупности сенсорных впечатлений). Именно в этом возрасте он непрерывно выдвигает и задвигает ящики стола или шкафа, не может не влезть в лужу, размазывает еду по столу, бежит по дорожке и т. д. Взрослому достаточно трудно контролировать его поведение в подобных ситуациях. Однако помогает предыдущий опыт совместного переживания общих впечатлений, используя который, близким удается переключать внимание ребенка на какое-то другое значимое для него явление: «Посмотри на...», «Вон птичка полетела», «Смотри, какая машина» и т. п. У аутичного же ребенка подобный опыт не накапливается. Он не реагирует на обращение взрослых, не откликается на имя, не следит за указательным жестом, не заглядывает в лицо маме, и сам все больше отводит взгляд. Постепенно его поведение становится преимущественно полевым.

Вторая группа. Еще в младенческом возрасте с детьми этой группы намного больше проблем, связанных с уходом за ними. Они активнее, требовательнее в выражении своих желаний, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе и с близкими. Если ребенок первой группы пассивно подчиняется обычным ежедневным процедурам кормления, одевания, укладывания спать и т. д., то этот ребенок чаще сам диктует матери, как с ним следует обращаться, даже становится деспотом в своих требованиях соблюдения определенного режима и ухода за собой. Поэтому первые стереотипы взаимодействия малыша с его ближайшим окружением складываются очень рано и очень жестко. Такой младенец рано начинает выделять маму, но привязанность к ней носит характер примитивной симбиотической связи. Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования.

Мы уже рассказывали о семимесячной девочке, у которой при уходе мамы на несколько часов возникала рвота, поднималась температура, хотя она и оставалась с бабушкой, жившей с ними. Конечно, в таком возрасте и обычный ребенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близким человеком, однако он не реагирует столь катастрофически - на соматическом уровне. С возрастом эта тенденция у таких детей не только не сглаживается, а, наоборот, порой усиливается, поскольку они получают большую возможность контролировать маму.

Приверженность к постоянству, стабильности в отношениях с окружением характерна и для нормально развивающегося ребенка первых месяцев жизни (известно, что в возрасте двух месяцев малыш очень чуток к соблюдению режима - особенно привязывается к рукам ухаживающего за ним, тяжело реагирует на перемены). Однако постепенно взаимоотношения с мамой, а через нее - с окружающим миром становятся более гибкими. У аутичного же ребенка этого не происходит.

Особенно характерна для ребенка этой группы ранняя избирательная фиксация не только определенного сенсорного впечатления, но и способа его получения. Так, создается и сохраняется на протяжении долгого времени экстремальная стабильность ограниченного набора его возможных контактов со средой. Выраженная тенденция к поддержанию постоянства у такого ребенка обнаруживается еще до года, а в возрасте 2--3 лет выглядит уже как патологический симптом.

К этому времени накапливается определенный набор ежедневных привычных действий, менять которые он не позволяет - один и тот же маршрут прогулки, прослушивание одной и той же пластинки или книжки, одна и та же еда, использование одних и тех же слов и т. д. Иногда формируются достаточно сложные ритуалы, которые ребенок обязательно воспроизводит в определенных ситуациях, и они могут выглядеть достаточно нелепо, неадекватно. Например, двухлетняя девочка обязательно должна была кружиться в определенном месте книжного магазина, держа в руках длинный огурец или батон.

Ребенок данной группы особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Так, при попытке замены кормления грудью кормлением сцеженным молоком малыш не только отказался от еды, но ежедневно в течение двух месяцев кричал в часы, совпадающие со временем этой неудачной подмены. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма соски, и одна, наиболее удобная и привычная, поза укладывания спать, и любимая погремушка, и т. д. Однако для аутичного ребенка этой группы соблюдение привычек является единственно приемлемым способом существования, их нарушение сопоставимо с угрозой для жизни. Например, потеря любимой пустышки (или тот факт, что она оказалась прогрызенной) превращается в трагедию, поскольку аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску - единственное место, в котором ребенок спал с рождения до трех лет, - приводит к серьезному разлаживанию сна малыша. В дальнейшем часто оказывается существенной проблемой введение прикорма: это дети с наибольшей избирательностью в еде.

С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чувствительность к сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенное внимание к цвету, форме, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребенка иллюзию его хорошего интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывали нам, как ребенок сам замечательно раскладывает по цвету кубики, колечки от пирамидок, карандаши, хотя его вроде бы и не учили этому специально; хорошо запоминает и показывает буквы, цифры, страны на карте мира; демонстрирует прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее интонирование, возможно у ребенка еще до года); прекрасно запоминает стихи и протестует при замене в них какого-либо слова. Не достигнув двух лет, такие дети по каким-то признакам могут безошибочно достать с полки любимую книжку, прекрасно ориентируются в кнопках телевизора и т. д. Чувство формы порой выражено у них до такой степени, что двухлетний ребенок может, например, выделять в обычных, окружающих его предметах скрытую в них форму шара; везде, даже на ткани маминого платья, видеть геометрические фигуры; повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его «трубочки».