Особливості змін показників гемодинаміки у постраждалих із мінно-вибуховими проникаючими пораненнями голови під час проведення аеромедичної евакуації

Размещено на http://allbest.ru

Українська військово-медична академія

Особливості змін показників гемодинаміки у постраждалих із мінно-вибуховими проникаючими пораненнями голови під час проведення аеромедичної евакуації

Хитрий Григорій Павлович полковник медичної служби,

д.мед.н., проф.,

начальник каф. анестезіології та реаніматології

Ухач Юрій Дмитрович підполковник медичної служби,

ад'юнкт каф. анестезіології та реаніматології

м. Київ

Анотація

В дослідженні проведено ретроспективний аналіз медичної документації 70 постраждалих із мінно-вибуховими проникаючими пораненнями голови, які були евакуйовані за допомогою аеромедичної евакуації. Основною метою дослідження було встановлення особливостей змін показників гемодинаміки у цій категорії постраждалих. В процесі дослідження нами було виявлено статистично достовірне підвищення значень показників ЧСС на 2 етапі (підйом на висоту) дослідження.

Поряд із підвищенням ЧСС було встановлено зниження показників АТс, АТд та САТ на 2 етапі дослідження (зліт) які статистично значуще відрізнялися від значень цих показників на наземному етапі евакуації (1 етап). У постраждалих із ізольованими проникаючими черепно-мозковими пораненнями (група ЧМП) на 20хв. АМЕ спостерігалося статистично достовірне помірне підвищення показника САТ. Починаючи із 40 хв. польоту показники АТс, АТд та САТ у постраждалих групи ЧМП не відрізнялися від наземного етапу евакуації. У постраждалих із поєднаними проникаючими черепно-мозковими пораненнями та торако-абдомінальними пораненнями (ЧМП+МВП) показники САТ характеризувалися більш виразною варіабельністю протягом перших 40 хв. АМЕ відносно наземного етапу дослідження. В результаті проведених заходів Інтенсивної терапії на борту транспортного судна після 40 хв. польоту та перед приземленням на вертолітний майданчик вдалося досягти показників САТ, які статистично не відрізнялися від наземного етапу евакуації.

Отримані результати дослідження слід враховувати під час прогнозування розвитку змін гемодинаміки у постраждалих із подібними типами бойових поранень. Особливу увагу слід приділяти гемодинамічно нестабільним постраждалим, особливо тим, які знаходяться на вазоресорній підтримці, адже негативні гемодинамічні ефекти можуть посилити декомпенсацію їхнього стану. Дослідження показало, що аеромедична евакуація впливає на показники гемодинаміки через зміни середовища та фізіологічні фактори, такі як вплив висоти, вібрації, каудальних та цефаладних сили прискорення. Результати цього дослідження можуть сприяти більш ефективному управлінню та наданню медичної допомоги у військових операціях з використанням аеромедичної евакуації.

Ключові слова: проникаючі поранення голови, аеромедична евакуація (АМЕ), середній артеріальний тиск (САТ).

Abstract

Features of changes in hemodynamic parameters in individuals with blast-related penetrating head injuries during aeromedical evacuation

Khytryi Grygorii Pavlovych Colonel of the Medical Service, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv

Ukhach Yurii Dmytrovych Lieutenant Colonel of the Medical Service, adjunct faculty at the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv,

In the study, a retrospective analysis of medical documentation was conducted on 70 individuals with blast-induced penetrating head injuries who were evacuated using aeromedical evacuation. The main objective of the study was to determine the specific changes in hemodynamic parameters in this group of patients. During the study, a statistically significant increase in heart rate (HR) values was found in stage 2 (ascent to altitude) of the investigation. Along with increased HR, a decrease in systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and mean arterial pressure (MAP) values was observed in stage 2 (takeoff), which significantly differed from the values of these parameters during the ground evacuation stage (stage 1). In patients with isolated penetrating cranio-cerebral injuries (CCI group), there was a statistically significant moderate increase in MAP values during the 20-minute aeromedical evacuation. Starting from 40 minutes of flight, SBP, DBP, and MAP values in the CCI group did not differ from the ground evacuation stage. In patients with combined cranio-cerebral and thoraco-abdominal injuries (CCI+TAI group), MAP values showed more pronounced variability during the first 40 minutes of aeromedical evacuation compared to the ground evacuation stage. As a result of the intensive therapy measures carried out on board the transport vessel after 40 minutes of flight and before landing at the helipad, MAP values were achieved that did not differ statistically from the ground evacuation stage. The obtained results of the study should be taken into account when forecasting changes in hemodynamics in patients with similar types of combat injuries. Special attention should be paid to hemodynamically unstable patients, especially those who are on vasopressor support, as negative hemodynamic effects can exacerbate their decompensation. The research showed that aeromedical evacuation affects hemodynamic parameters due to environmental changes and physiological factors such as altitude, vibration, caudal and cephalad acceleration forces. The findings of this study can contribute to more effective management and provision of medical care in military operations involving aeromedical evacuation.

Keywords: penetrating head injuries, aeromedical evacuation (AE), mean arterial pressure (MAP).

Вступ

Постановка проблеми. Дослідження особливостей змін показників гемодинаміки у постраждалих із мінно-вибуховими проникаючими пораненнями голови під час проведення аеромедичної евакуації має велику актуальність у контексті військових дій. Воєнні конфлікти часто супроводжуються використанням вибухових засобів, що призводить до появи серйозних поранень у військовослужбовців.

Аеромедична евакуація з військових мобільних госпіталів (Role 2) до спеціалізованих медичних закладів вимагає пристосування постраждалих до транспортування та зміни середовища, що може впливати на показники гемодинаміки, посиливши декомпенсацію органів та систем організму. Аналіз основних показників вітальних функцій, таких як середній артеріальний тиск, серцевий ритм та інші параметри, допоможе прогнозувати та відповідно реагувати на зміни гемодинаміки, налаштовуючи інтенсивну терапію та оптимізуючи управління постраждалими. Дослідження особливостей гемодинаміки у таких умовах важливо для більш ефективного управління та надання медичної допомоги постраждалим у військових операціях.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Аеромедична евакуація (АМЕ) важкохворих пацієнтів є невід'ємною складовою практичної медицини на глобальному рівні. Лікарі та медичні сестри залучають портативне медичне обладнання для транспортування поранених і хворих осіб, які перебувають під постійним медичним наглядом та потребують проведення процедур інтенсивної терапії. Тривалий вплив факторів повітряного середовища негативно позначається як на евакуйованих пацієнтах, так і на членів медичного екіпажу. Оптимальна підготовка та забезпечення безпеки пацієнтів, що перевозяться в ході аеромедичних транспортувань, вимагають розуміння фізіологічних змін та унікальних проблем, що виникають під час авіаційної евакуації [1]. Основною фізіологічною відмінністю між повітрям і землею є висота. При підйомі літака на висоту атмосферний барометричний тиск зменшується через зниження парціального тиску газів, зокрема кисню (O2). Хоча відомо, що гіпоксія має негативний вплив на пацієнтів у стані шоку, вплив гіпобарії на травматичне ушкодження під час авіаційної евакуації недостатньо вивчений. Також важливе значення під час аеромедичної евакуації має вплив прискорення на постраждалих, який виражається кратним силі тяжіння [2]. При підйомі на висоту виникають фізіологічні проблеми, які мають велике значення для пацієнтів під час авіаційної медичної евакуації. Основними проблемами, з якими можуть зустрітися постраждалі є зміни артеріального тиску та церебрального перфузійного тиску, збільшення об'єму крові у нижній частині тіла та розподіл кровообігу [3 ].

У разі дії каудальних сил прискорення, що виникають під час підйому на висоту, кров тягнеться вниз, що призводить до зменшення венозного повернення та серцевого викиду.

У здорових осіб цей ефект компенсується за рахунок барорецепторного рефлексу, проте у важкохворих пацієнтів цей механізм може бути порушений, що призводить до розвитку гіпотензії. Факторами, які впливають на стан пацієнтів, також є гіповолемія та вентиляція з позитивним тиском, які погіршують венозне повернення посилюючи артеріальну гіпотензію. Важливо, щоб нестабільні пацієнти були компенсовані перед переведенням, а вазопресори були доступні під час транспортування [3,4].

Під час зниження або посадки літальних засобів на постраждалих впливають цефаладні сили прискорення, що спричиняють переміщення крові вгору знизу тіла і збільшення венозного повернення. Цей вплив може призвести до перевантаження об'ємом, особливо у пацієнтів із серцевими захворюваннями, такими як серцева недостатність, набряк легенів та аритмії. У постраждалих з черепно-мозковою травмою (ЧМТ), кров і спинномозкова рідина притягуються до черепної порожнини, що може призвести до підвищення внутрічерепного тиску і зниження церебрального перфузійного тиску, що додатково ускладнює ураження головного мозку [3,5]. Вібрація та шум, які притаманні всім транспортним засобам можуть заважати оцінці стану пацієнта та деяким звичайним фізіологічним функціям. Пошкодження головного мозку внаслідок вібрації є кумулятивним процесом, який починається зі звуження судин головного мозку, здавлення ендотеліальних клітин, збільшення кількості вільних радикалів, зниження оксиду азоту, недостатнього кровопостачання мозку та повторного реперфузійного пошкодження нейронів мозку.

У групі досліджуваних щурів, які піддавалася тривалій вібрації, гістологічні зміни головного мозку вказували на хронічний набряк, кількість скорочених нейронів зросла, а цілі нейрони атрофувалися, що сильно корелювало з нервовими функціональними порушеннями [6].

Мета статті - визначити особливості щодо змін показників гемоди- наміки у постраждалих із мінно-вибуховими проникаючими пораненнями голови під час проведення аеромедичної евакуації.

Матеріали і методи. У дослідженні проаналізовано медичну документацію 70 постраждалих із проникаючими мінно-вибуховими пораненнями, які були госпіталізовані та отримували лікування на етапі військового мобільного госпіталя (Role 2) з подальшим переведенням на вищий етап надання медичної допомоги шляхом аеромедичної евакуації. В залежності від локалізації поранення, постраждалих було розподілено на дві групи. До першої ввійшли військовослужбовці які отримали ізольовані проникаючі черепно-мозковими пораненнями (ЧМП) - 40 постраждалих. До другої групи ввійшли військовослужбовці із поєднаними проникаючими черепно-мозковими пораненнями та торако-абдомінальними пораненнями (ЧМП+МВП) - 40 постраждалих.

Всі поранені були чоловічої статі, статистично не відрізнялися за віком. Під час проведення АМЕ дослідження стану гемодинаміки у постраждалих військовослужбовців проводилось у 5 етапів: 1 етап - перед проведенням АЕ (наземний етап), 2 етап - під час підйому на висоту, 3 етап - 20 хвилина польоту, 4 етап - 40 хвилина польоту та 5 етап - приземлення. Статистичне опрацювання даних проводилося в програмному середовищі Microsoft Excel 2016 із використанням стандартного статистичного пакета STATISTICA 6.0. У статті представлено медіану (Ме) та міжквартильний інтервал (QI - QIII) значень досліджуваних показників. Для порівняння застосовано критерій Фрідмана, апостеріорні порівняння проведені за Conover W.J.

Виклад основного матеріалу

Під час аналізу змін показників гемодинаміки у постраждалих із ізольованими проникаючими черепно-мозковими пораненнями (група ЧМП), було встановлено статистично значуще зростання ЧСС на 2 етапі дослідження. На 3 та 5 етапі дослідження показники ЧСС статистично не відрізнялися від вихідних (1 етап), хоча була встановлена статистично значуща відмінність показників 2 та 3 етапів дослідження від 4 та 5 етапів (p<0.05). медичний поранення голова евакуація

Статистично значущі зміни показника систолічного артеріального тиску (АТс) було виявлено тільки на другому етапі дослідження (p<0.05). Щодо динаміки діастолічного артеріального тиску (АТд), то на 2 етапі дослідження нами було також встановлено статистично значущу відмінність (p<0.05) від показників на всіх інших етапах дослідження. Значення САТ статистично значуще відрізнялися (p<0.05) на 2 (зліт) та 3 (20 хв.) етапах дослідження, тоді як показники САТ на 4 та 5 етапі статистично не відрізнялися від вихідних даних (1 етап дослідження) (p>0.05). Отримані в результати дослідження можуть вказувати на те, що найбільш небезпечний період для постраждалих із ізольованими проникаючими черепно-мозковими пораненнями (група ЧМП) є підйом на висоту. Під час підйому на висоту постраждалі, крім дії несприятливих факторів польоту піддаються впливу каудальних сил тяжіння що може мати негативний вплив на показники гемодинаміки. Стабілізація показників вітальних функцій у постраждалих досліджуваної групи спостерігалася при переході на стабільну крейсерську висоту, і починаючи із 20 хвилини польоту до моменту приземлення статистично не відрізнялася від показників, які були отримані на наземному етапі евакуації. Результати дослідження показників гемодинаміки у постраждалих першої досліджуваної групи наведено в таблиці 1.

Таблиця 1.

Зміни показників гемодинаміки під час АМЕ у постраждалих першої досліджуваної групи (N=40)

Примітки: Ознаки представлені як Ме (Qi - Qiii). Для порівняння застосовано критерій Фрідмана, постеріорні порівняння проведені за Conover W.J.:

¹ - відмінність від 1 етапу статистично значуща, p<0.05;

² - відмінність від 2 етапу статистично значуща, p<0.05;

³ - відмінність від 3 етапу статистично значуща, p<0.05;

⁴ - відмінність від 4 етапу статистично значуща, p<0.05;

⁵ - відмінність від 5 етапу статистично значуща, p<0.05.

У групі постраждалих із поєднаними проникаючими черепно-мозковими пораненнями та торако-абдомінальними пораненнями (ЧМП+МВП) під час аналізу змін показників гемодинаміки також було встановлено статистично значуще (p<0.05) зростання ЧСС на 2 етапі дослідження (зліт).

На всіх наступних етапах дослідження показники ЧСС статистично не відрізнялися (p>0.05) від вихідних (1 етап). Щодо динаміки АТс, то нами було встановлено статистично значущу відмінність (p<0.05) на 2 етапі (зліт) та 4 етапі (40 хв.) дослідження від показників на всіх інших етапах дослідження. Показники АТс на 3 (20 хв) та 5 (приземлення) етапах дослідження статистично не відрізнялися від вихідних значень (1 етап дослідження). Показники АТд також статистично відрізнятися на 2 (зліт) та 4 (40 хв.) етапах дослідження (p<0.05). Показники САТ статистично значуще відрізнялися (p<0.05) на 2 (зліт), 3 (20 хв.) та 4 (40 хв.) етапах дослідження, тоді як показники САТ на 1 (вихідні дані) та 5 (приземлення) етапах статистично не відрізнялися від вихідних даних (1 етап дослідження) (p>0.05). Після статистичного аналізу отриманих даних, можна зробити висновок про статистично значущу схильність до підвищення ЧСС під час підойму на висоту у постраждалих другої досліджуваної групи (ЧМП+МВП). Протягом перших 20 хв. польоту у постраждалих спостерігалася схильність до стабілізації показників ЧСС, які на подальших етапах АМЕ статистично не відрізнялися вихідних показників. Щодо змін показників гемодинаміки, в результаті дослідження було встановлено статистично значущу відмінність значень показників АТс, АТд та САТ протягом перших 40 хв. польоту, із вираженою схильністю до зниження на етапі підйому на висоту та наближенням до вихідних значень перед приземленням.

Отримані результати дослідження для постраждалих другої досліджуваної групи наведено в таблиці 2.

Таблиця 2.

Зміни показників гемодинаміки під час АМЕ у постраждалих

Примітки: Ознаки представлені як Ме (Qi - Qiii). Для порівняння застосовано критерій Фрідмана, постеріорні порівняння проведені за Conover W.J.

¹ - відмінність від 1 етапу дані статистично значуща, p<0.05;

² - відмінність від 2 етапу статистично значуща, p<0.05;

³ - відмінність від 3 етапу статистично значуща, p<0.05;

⁴ - відмінність від 4 етапу статистично значуща, p<0.05;

⁵ - відмінність від 5 етапу статистично значуща, p<0.05:

Під час порівняння показників гемодинаміки на досліджуваних етапах аеромедичної евакуації у постраждалих, які отримали бойові поранення та були евакуйовані на вищі етапи надання медичної допомоги (Role 3) нами було виявлено статистично достовірне підвищення значень показників ЧСС на 2 етапі (підйом на висоту) дослідження. Поряд із підвищенням ЧСС було встановлено зниження показників АТс, АТд та САТ на 2 етапі дослідження (зліт) які статистично значуще відрізнялися від значень цих показників на наземному етапі евакуації (1 етап).

Отримані в результаті проведеного дослідження данні вказують на те, що у постраждалих, яким проводиться АМЕ, незалежно від типу та локалізації отриманого поранення слід очікувати слід очікувати зміни показників гемодинаміки із схильністю до їхнього зниження та підвищення ЧСС. Особливу увагу слід приділяти гемодинамічно нестабільним постраждалим, особливо тим, які знаходяться на вазоресорній підтримці, адже негативні гемодинамічні ефекти можуть посилити декомпенсацію їхнього стану. Отримані результати дослідження можуть бути корисними в прогнозування гемодинамічної відповіді постраждалих на влив негативних факторів польоту, які виникають на борту повітряного судна. Разом із достовірною тенденцією зо зниження показників гемодинаміки в усіх постраждалих досліджуваних груп, нами було встановлено, що у постраждалих із ізольованими проникаючими черепно-мозковими пораненнями (група ЧМП) на 20хв. АМЕ спостерігалося статистично достовірне помірне підвищення показника САТ. Починаючи із 40 хв. польоту показники АТс, АТд та САТ у постраждалих групи ЧМП не відрізнялися від наземного етапу евакуації, що вказує на стабільність гемодинаміки та ефективність заходів ІТ що проводилися анестезіологічними бригадами на борту гелікоптера.

У постраждалих із поєднаними проникаючими черепно-мозковими пораненнями та торако-абдомінальними пораненнями (ЧМП+МВП) показники САТ характеризувалися більш виразною варіабельністю протягом перших 40 хв. АМЕ відносно наземного етапу дослідження. В результатів проведених заходів ІТ на борту транспортного судна після 40 хвилин польоту та перед приземленням на вертолітний майданчик вдалося досягти показників САТ, які статистично не відрізнялися від наземного етапу евакуації. Отримані результати дослідження слід враховувати під час прогнозування розвитку змін гемодинаміки у постраждалих із подібними типами бойових поранень.

Висновки

Під час порівняння показників гемодинаміки на досліджуваних етапах аеромедичної евакуації у постраждалих, які отримали бойові поранення та були евакуйовані на вищі етапи надання медичної допомоги (Role 3) нами було виявлено статистично достовірне підвищення значень показників ЧСС на 2 етапі (підйом на висоту) дослідження. Поряд із підвищенням ЧСС було встановлено зниження показників АТс, АТд та САТ на 2 етапі дослідження (зліт) які статистично значуще відрізнялися від значень цих показників на наземному етапі евакуації (1 етап). Отримані в результаті проведеного дослідження данні вказують на те, що у постраждалих, яким проводиться АМЕ, незалежно від типу та локалізації отриманого поранення слід очікувати слід очікувати зміни показників гемодинаміки із схильністю до їхнього зниження та підвищення ЧСС.

Література

1. Maddry, J. K., Savell, S., Perez, C. A., & 59th Medical Wing. (2020). Influence of Time to Transport on Clinical Outcomes Following Evacuation From Theater (LRMC/CONUS).

2. Dayani, Y., Stierwalt, J., White, A., Chen, Y., Arnaud, F., Jefferson, M. A., ... & Scultetus, A. H. (2019). Hypobaria during aeromedical evacuation exacerbates histopathological injury and modifies inflammatory response in rats exposed to blast overpressure injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 87(1), 205-213.

3. Post, J., Maeckelburg, M. C., Jagel, V., & Sammito, S. (2023). Changes in vital signs, ventilation mode, and catecholamine use during intensive care aeromedical evacuation flights. Frontiers in Public Health, 11, 1100832.

4. Arnaud, F. G., Haque, L. A., Barkei, M. E., Morris, M. E., Hubbell, J. N., Coschigano, N., ... & Scultetus, A. H. (2022). Effects of sequential aeromedical evacuations following traumatic brain injury in swine. Injury, 55(11), 3596-3604.

5. Singer, K. E., Wallen, T. E., Morris, M. C., McGlone, E., Stevens-Topie, S., Earnest, R., & Goodman, M. D. (2021). Postinjury treatments to make early tactical aeromedical evacuation practical for the brain after TBI. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 91(2S), S89-S98.

6. Mollan, I. A. (2016). Military Aeromedical Evacuation. In Ernsting's Aviation and Space Medicine 5E (pp. 664-671). CRC Press.

7. Ewington, I. (2016). Aeromedical Evacuation and Transfer of the Critically Injured Patient. Trauma and Combat Critical Care in Clinical Practice, 489-507.

References

2. Dayani, Y., Stierwalt, J., White, A., Chen, Y., Arnaud, F., Jefferson, M. A., ... & Scultetus, A. H. (2019). Hypobaria during aeromedical evacuation exacerbates histopathological injury and modifies inflammatory response in rats exposed to blast overpressure injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 87(1), 205-213.

3. Post, J., Maeckelburg, M. C., Jagel, V., & Sammito, S. (2023). Changes in vital signs, ventilation mode, and catecholamine use during intensive care aeromedical evacuation flights. Frontiers in Public Health, 11, 1100832.

4. Arnaud, F. G., Haque, L. A., Barkei, M. E., Morris, M. E., Hubbell, J. N., Coschigano, N., ... & Scultetus, A. H. (2022). Effects of sequential aeromedical evacuations following traumatic brain injury in swine. Injury, 55(11), 3596-3604.

5. Singer, K. E., Wallen, T. E., Morris, M. C., McGlone, E., Stevens-Topie, S., Earnest, R., & Goodman, M. D. (2021). Postinjury treatments to make early tactical aeromedical evacuation practical for the brain after TBI. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 91(2S), S89-S98.

6. Mollan, I. A. (2016). Military Aeromedical Evacuation. In Ernsting's Aviation and Space Medicine 5E (pp. 664-671). CRC Press.

7. Ewington, I. (2016). Aeromedical Evacuation and Transfer of the Critically Injured Patient. Trauma and Combat Critical Care in Clinical Practice, 489-507.

Размещено на Allbest.ru